NASKAH KASUS

Tn. X (55 tahun) datang dengan keluhan nyeri pada lutut kanan sejak 5 hari yang

lalu, nyeri dirasa sampai ke tungkai kanan yang menyebabkan pasien tidak dapat

berjalan, sering kesemutan dan linu. Ada riwayat asam urat dalam keluarga.

A. PENGKAJIAN

a) Identitas Pribadi

Nama : Eka Yuliana

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Pengkajian : 19 November 2013

b) Identitas Pasien

Nama : Tn. X

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 55 tahun

Alamat : Alian, Kebumen

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Tanggal masuk RS : 18 November 2013

Diagnosa medis : Gout

c) Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama

Nyeri lutut kanan

P = nyeri timbul saat bergerak dan pada saat bangun tidur

Q = nyeri dirasa cekot – cekot

R = nyeri pada lutut kanan

S = skala nyeri 7

T = saat timbul nyeri dirasa selama 3-10 menit

2. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien mengeluh nyeri pada lutut kanan sejak 5 hari yang lalu, nyeri

dirasa sampai ke tungkai kanan yang menyebabkan pasien tidak dapat

berjalan, terdapat bengkak kemerahan pada lutut kanan, saat di raba terasa

hangat. Sering kesemutan, dan linu.

3. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan belum pernah mengalami sakit seperti ini.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Orang tua pasien pernah mengalami sakit yang sama dengan pasien.

d) Pola Fungsional

1. Pola Nafas

Sebelum sakit : Pasien mengatakn sebelum sakit nafasnya normal

tidak ada gangguan

Sesudah sakit : RR 22x/menit, irama nafas teratur, tidak ada

gangguan.

2. Pola Nutrisi dan Metabolisme

Sebelum sakit : Pola nutrisi pasien terpenuhi, makan 3 kali sehari dan

minum sekitar 5 - 6 gelas perhari. Pasien gemar

mengkonsumsi kacang – kacangan dan jeroan.

Sesudah sakit : Pasien mengatakan tidak nafsu makan, sering hanya

menghabiskan ½ porsi, makanan yang dikonsumsi yaitu

dengan diet rendah purin, minum tercukupi.

3. Pola Eliminasi

Sebelim dakit : Pola BAB 2 kali sehari, tidak ada gangguan eliminasi

dan BAK sesuai kebutuhan.

Sesudah Sakit : Pasien mengatakan belum BAB selama di rawat di RS,

dan BAK sesuai kebutuhan, normal.

4. Pola Keseimbangan dan Gerak

Sebelum sakit : Pasien mengatakan aktivitas sebelum sakit dilakukan

dengan mandiri.

Sesudah sakit : Pasien tidak bisa berjalan karena nyeri pada lutut kanan,

nyeri dirasa sampai ke tungkai kanan bawah, pasien hanya

berbaring di tempat tidur. Sering kesemutan dan linu.

5. Pola Istirahat Tidur

Sebelum sakit : Pasien mengatakan jarang tidur siang dan tidak ada

keluhan dalam tidurnya, tetapi sejak 5 hari yang lalu

pasien sering terbangun saat malam hari karena nyeri yang

timbul pada lutut kanannya, nyeri dirasa sampai ke

tungkai kanan.

Sesudah sakit : Pasien mengatakan tidak bisa tidur saat malam hari

karena nyeri pada lutut kanannya, nyeri dirasa sampai ke

tungkai kanan.

6. Kebutuhan Aman Nyaman

Sebelum sakit : Pasien merasa nyaman dengan keadaan sebelum sakit,

merasa nyaman di tempat tinggalnya.

Sesudah sakit : Pasien merasa saat nyeri timbul, nyeri di rasa cekot –

cekot, sering merasa kesemutan dan linu.

7. Pola Mempertahankan Temperatur

Sebelum sakit : Pasien dapat menyesuaikan pakaian dengan suhu dan

lingkungan sekitar.

Sesudah sakit : Pasien mengatakan masih dapat menyesuaikan diri.

8. Personal Hygine

Sebelum sakit : Pasien mengatakan kesehariannya mandi 2 kali sehari

Sesudah sakit : Pasien mengatakan di seka 2 kali sehari selama dirawat

di rumah sakit

9. Pola Komunikasi

Sebelum sakit : Komunikasi dan bahasa jelas secara verbal dan

nonverbal.

Sesudah sakit : Komunikasi dan bahasa jelas secara verbal dan

nonverbal.

10. Kebutuhan Spiritual

Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia jarang melaksanakan shalat

5 waktu

Sesudah sakit : Pasien mengatakan selama di rawat di rumah sakit pasien

belum pernah melakukan shalat

11. Kebutuhan Berpakaian

Sebelum sakit : Pasien dapat memenuhi kebutuhan berpakaian dengan

mandiri dan dapat memilih pakaian sesuai kebutuhan dan

keinginan

Sesudah sakit : Kebutuhan berpakaian pasien di bantu oleh keluarga dan

pasien hanya memakai baju yang di bawakan oleh

keluarga

12. Kebutuhan Bekerja

Sebelum sakit : Pasien mengatakan ia mampu melakukan pekerjaannya

sebagai petani.

Sesudah sakit : Pasien merasa tidak mampu untuk melakukan aktivitas

kerja seperti biasanya karena rasa sakit yang membuatnya

tidak bisa berjalan, pasien hanya terbaring di tempat tidur

sambil menunggu keadaannya membaik.

13. Kebutuhan Rekreasi

Sebelum sakit : Saat merasa bosan pasien biasanya menonton TV atau

pergi ke rumah tetangga.

Sesudah sakit : Pasien hanya berbaring karena tidak bisa berjalan dan

kakinya sakit untuk bergerak.

14. Kebutuhan Belajar

Sebelum sakit : Apabila pasien ingin menambah informasai pasien hanya

bertanya kepada anak, teman dan tetangganya atau

menonton televisi.

Sesudah sakit : Pasien mengatakan bahwa ia sudah mengetahui penyakit

yang dialaminya sekarang karena orang tua pasien pernah

mengalami penyakit yang sama dengan pasien dan sedikit

ibformasi dari dokter tetapi masih ingin mendapatkan

informasi lebih banyak.

e) Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : baik

Tingkat kesadaran : compos mentis

TTV : TD 130/80 mmHg, N 80x/menit, RR 22x/menit, S 37,5˚C (via

aksila)

Head to toe

- Kepala : mesochepal, rambut kusam, tidak ada benjolan

- Mata : simetris, konjungtiva tak anemis, sclera tidak ikterik

- Hidung : bentuk simetris, tidak ada polip, ada secret

- Mulut : mukosa bibir pucat, tidak ada sianosis

- Telinga : bentuk simetris, bersih

- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

- Thorax

Pulmo

I : dinding dada simetris kanan da kiri

Pa : tidak ada krepitalisasi, vokal fremitus normal.

Pe : sonor di seluruh lapangan paru

A : bunyi nafas vesikuler

Jantung

I : tidak ada tanda - tanda inflamasi

Pa : tidak teraba massa

Pe : redup di bagian jantung

A : suara jantung I dan II regular, tidak ada bising

- Abdomen

I : tidak ada pembengkakan

A : peristaltik (+) 18x/menit

Pa : tidak ada nyeri tekan

Pe : bunyi timpani

- Ekstremitas

Tangan : pada lengan kiri terpasang infus RL 20 tpm

Kaki : terdapat pembengkakan pada lutut kanan dan ada bunyi

krepitasi saat di gerakan, saat di raba terasa hangat di sertai nyeri

tekan. Kekuatan otot ekstremitas atas kanan dan kiri 4, ekstremitas

bawah kiri 5 dan kanan 1.

- Kulit : turgor kering

f) Pemerikasaan Penunjang

Pemeriksaan Laboraturium

Hari : Senin

Tanggal : 18 November 2013

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi

Haemoglobin

Hematrokit

Eritrosit

Leukosit

MCV

MCH

MCHC

12,2 g/dL

37,3%

4,26.10^6 /uL

12,80.10^3/ uL

87,5 fL

28,6 pg

206.10^3 /uL

14,0-18,0

42,0-52,0

4,70-6,10

4,80-10,80

79,0-99,0

27,0-31,0

150-450

Laju Endap Darah

LED 1 jam

LED 2 jam

23mm

49mm

Glukosa sewaktu

Asam urat

Ureum

Creatinin

129 mg/dL

12,30 mg/dL

30,2%

0,83%

3,4 – 7 mg/dL

10 – 50

L : 0,6 – 1,1

Terapi

Probencid (benemid) 0,5 gram 2 x 1

Sulfinpyrazone (anturane) 400 – 800 mg/hari

Allopurinal (zyloprim) 200 – 600 mg/hari

Colchicine 0,5 – 1,8 mg/hari

B. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem

1 DS :

Pasien mengeluh nyeri pada lutut kanan

sejak 5 hari yang lalu, nyeri dirasa

sampai ke tungkai kanan,

P = nyeri timbul saat bergerak dan pada

saat bangun tidur

Q = nyeri dirasa cekot – cekot

R = nyeri pada lutut kanan

S = skala nyeri 7

T = saat timbul nyeri dirasa selama 3-10

menit

DO :

Klien tampak meringis kesakitan, wajah

tampak kacay, tampak cemas, terdapat

terdapat pembengkakan pada lutut kanan

dan ada bunyi krepitasi saat di gerakan,

saat di raba terasa hangat di sertai nyeri

tekan.

Agens cedera

biologis, proses

penyakit

Nyeri akut

2 DS :

Pasien mengatakan tidak bisa berjalan

karena nyeri pada lutut kanan, nyeri dirasa

sampai ke tungkai kanan, pasien hanya

berbaring di tempat tidur. Sering

Kaku sendi Hambatan

mobilitas fisik

kesemutan dan linu

DO :

Pasien terlihat kesulitan membolak –

balikan posisi tubuhnya, terdapat

pembengkakan pada lutut kanan dan ada

bunyi krepitasi saat di gerakan, saat di raba

terasa hangat di sertai nyeri tekan.

Kekuatan otot ekstremitas atas kanan dan

kiri 5, ekstremitas bawah kiri 4 dan kanan

1.

3 DS :

Pasien mengatakan bahwa ia sudah

mengetahui penyakit yang dialaminya

sekarang karena orang tua pasien pernah

mengalami penyakit yang sama dengan

pasien dan sedikit ibformasi dari dokter

tetapi masih ingin mendapatkan informasi

lebih banyak.

DO :

Pasien tampak cemas, kebingungan saat

ditanya tentang penyakitnya, pasien

bertanya – tanya tentang penyakitnya dan

minta dijelaskan lebih jelas lagi.

Kurang pajanan Defisiensi

pengetahuan

C. INTERVENSI

No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 2x24 jam pasien

dapat mengontrol nyeri,

1. Lakukan pengkajian

nyeri secara

komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi,

1. Untuk mengetahui

perkembangan nyeri

yang di rasakan

2. Teknik non

farmakologi tidak

dengan kriteria hasil:

Mengenali faktor

penyebab

Wajah pasien lebih

rileks

Melaporkan nyeri

sudah terkontrol

Menggunakan metode

non analetik untuk

mengurangi nyeri

Skala nyeri 4-7

kualitas dan faktor

presipitasi

ketidaknyamanan

2. Ajarkan tentang terknik

non farmakologi,

relaksasi distraksi

3. Berikan posisi yang

nyaman, sendi yang

nyeri (kaki)

diistirahatkan dan

diberikan bantalan

4. Berikan kompres hangat

atau dingin yang dapat

memberikan efek

vasodilatasi

5. Kolaborasi dengan

dokter untuk pemberian

analgetik

bersifat

ketergantungan,

pasien dapat

melakukannya saat

dirasa nyeri

3. Istirahat dapat

menurunkan

metabolisme setempat

dan mengurangi

pergerakan sendi yang

terjadi

4. keduanya mempunyai

efek membantu

pengeluaran endorfin

dan dingindapat

menghambat impuls-

impuls nyeri

5. pemberian analgetik

dapat mengurangi

nyeri dengan cepat

2 Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 2x24 jam

gangguan mobilitas fisik

teratasi dengan kriteria

hasil :

aktivitas fisik pasien

meningkat

mengerti tujuan dari

peningkatan mobilitas

memverbalisasikan

perasaan dalam

1. Kaji kemampuan pasien

dalam mobilisasi

2. lakukan latihan ROM

secara hati-hati pada

sendi yang terkena gout

karena bila dimobilisasi

terus menerus akan

menurunkan fungsi

sendi.

3. Ajarkan pasien

bagaimana merubah

posisis dan berikan

1. Mengetahui

kemampuan pasien

dalam mobilisasi

2. Melatih sendi untuk

mengurangi kekakuan

3. Mencegah terjadinya

dekubitus

4. Membantu pasien

untuk berjalan

5. Membiasakan

kembali pasien untuk

memenuhi

meningkatkan

kekuatan dan

kemampuan

berpindah

bantuan jika diperlukan

4. Berikan alat bantu jika

pasien memerlukan

5. Tingkatkan aktivitas

klien bila nyeri dan

bengkak telah berkurang

kebutuhannya dengan

mandiri

3 Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1x20 menit pasien

menunjukkan

pengetahuan tentang

proses penyakit dengan

kriteria hasil :

Pasien dan keluarga

menyatakan

pemahaman tentang

penyakit

Pasien dan keluarga

mendeskripsikan

tanda dan gejala

Pasien dan keluarga

mampu

mendeskripsikan

tindakan untuk

menurunkan

progresifitas penyakit

1. Kaji tingkat pengetahuan

pasien dan keluarga

2. Gambarkan tanda dan

gejala yang bisa muncul

pada penyakit, dengan

cara yang tepat

3. Identifikasi

kemungkinan penyebab,

dengan cara yang tepat

4. Sediakan informasi

tentang kondisi pasien

5. Diskusikan perubahan

gaya hidup yang

mungkin diperlukan

untuk mencegah

komplikasi di masa yang

akan datang dan atau

proses pengontrolan

penyakit

1. Mengetahui

pengetahuan pasien

2. Agar pasien mengerti

saat akan terjadi

serangan

3. Memberi informasi

tentang penyebab

penyakit yang sedang

dialami

4. Memberikan /

menambah informsai

penyakit pasien

5. Agar pasien dapat

mengerti dan

mencegah terjadinya

kekambuhan

D. IMPLEMENTASI

No Dx Implementasi Respon

1 1. Melakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi,

Pasien kooperatif

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

dan faktor presipitasi ketidaknyamanan

2. Mengajarkan tentang terknik non

farmakologi

3. Memberikan posisi yang nyaman, sendi

yang nyeri (kaki) diistirahatkan dan

diberikan bantalan

4. Memberikan kompres hangat atau dingin

yang dapat memberikan efek vasodilatasi

5. Mengkolaborasikan dengan dokter untuk

pemberian analgetik

2 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam

mobilisasi

2. Melakukan latihan ROM secara hati-hati

pada sendi yang terkena gout karena bila

dimobilisasi terus menerus akan

menurunkan fungsi sendi.

3. Mengajarkan pasien bagaimana merubah

posisis dan berikan bantuan jika

diperlukan

4. Memberikan alat bantu jika pasien

memerlukan

5. Meningkatkan aktivitas klien bila nyeri

dan bengkak telah berkurang

Pasien kooperatif, pasien masih

merasa sakit saat dilakukan ROM

3 1. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien dan

keluarga

2. Menggambarkan tanda dan gejala yang

bisa muncul pada penyakit, dengan cara

yang tepat

3. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab,

dengan cara yang tepat

4. Menyediakan informasi tentang kondisi

Pasien dan keluarga kooperatif

pasien

5. Mendiskusikan perubahan gaya hidup

yang mungkin diperlukan untuk

mencegah komplikasi di masa yang akan

datang dan atau proses pengontrolan

penyakit

E. EVALUASI

No Dx S O A P Ttd

1 S : Pasien mengatakan masih merasa nyeri, skala nyeri 5, nyeri timbul saat

bergerak dan saat bangun tidur

O : Wajah pasien tampak lebih rileks, masih terdapat pembengkakan pada

lutut kanan, masih teraba hangat

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi untuk memberikan analgetik dan kolaborasi dengan

dokter untuk pemberian terapi lainnya

2 S : Pasien mengatakan masih merasa sakit saat kakinya di gerakan dan belum

bisa berjalan tetapi sudah bisa memposisikan tubuhnya sendiri

O : Pasien menunjukan kemampuan memposisikan tubuh dengan mandiri,

pasien kooperatif saat dilakukan ROM

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi untuk melatih ROM dan mengajarkan teknik

ambulasi menggunakan walker atau tongkat

3 S : Pasien mengatakan pengetahuannya sudah bertambah dan sudah tidak

merasa cemas lagi tentang penyakitnya

O : Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, mampu

mendeskripsikan tanda dan gejala, menyebutkan tindakan untuk menurunkan

progresifitas penyakit

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

ASUHAN KEPERWATAN PADA TN. X DENGAN GANGGUAN

SISTEM MUSKULOSKELETAL : GOUT

OLEH :

EKA YULIANA

(A01201631)

PRODI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2013/2014