PBL Blok 14 Kasus B - Gout

download PBL Blok 14 Kasus B - Gout

of 20

  • date post

    18-Jul-2015
  • Category

    Documents

  • view

    242
  • download

    2

Embed Size (px)

Transcript of PBL Blok 14 Kasus B - Gout

Artritis Gout Karina Patricia (102010157/D-1) Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Arjuna Utara No. 6 - Jakarta Barat 11470 Email: leaveyourmailhere@gmail.com

PendahuluanArtritis gout (pirai/asam urat) adalah penyakit yang sering ditemukan dan tersebar di seluruh dunia. Artritis pirai merupakan kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium urat (MSU) pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat di dalam cairan ekstraselular. [1] Gout telah dikenal sejak lama, sekitar abad V SM. Penyakit ini memiliki banyak sebutan, seperti raja segala penyakit (the king of diseases) atau penyakit para raja (the disease of kings). Hal ini mengingatkan kepada penderitanya yang berasal dari kalangan hartawan dan bangsawan. Contohnya Leonardo da Vinci, Benjamin Franklin, dan Ratu Anne. Data terakhir dari Rumah Sakit Umum Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo menunjukkan terjadinya kenaikan penderita sekitar 9 orang dari tahun 1993 samapai 1994 dan sekitar 19 orang dari 1994 sampai 1995. [2]

Anamnesis[3]Biasanya pasien akan datang dengan keluhan sendi kemarahan disertai nyeri akut, seringkali pada ibu jari kaki (MTP 1). Berjalan mungkin sulit karena nyeri atau bahkan jika seprai menyentuh kaki. Episode biasanya berlangsung mulai dari beberapa hari sampai beberapa1|Muskuloskeletal 2 Artritis Gout

minggu. Gout lebih banyak mengenai pria dari pada wanita (10:1) dan paling sering pada usia setengah baya. Onset dini menunjukkan adanya penyakit ginjal dan/atau gangguan enzimatik. Sebelum dilakukan pemeriksaan fisik, tanyakan beberapa hal yang penting. Adakah gejala sistemik (misalnya, demam)? Jika menggigil harus segera dipertimbangkan artritis septik. Riwayat penyakit dahulu Adakah riwayat serangan sebelumnya atau penyakit mieloproliferatif/limfoproliferatif? Atau mungkin ada riwayat kerusakan ginjal, maupun batu ginjal? Obat-obatan Apakah pasien sudah pernah menggunakan allupurinol, OAINS, atau kolkisin untuk terapi? Sebagian obat berhubungan dengan peningkatan insidensi gout (misalnya, siklosporin, diuretik). Riwayat keluarga Adakah riwayat gout turunan pada keluarga yang jarang ditemukan?

Etiologi [2]Penyakit asam urat disebabkan oleh meningkatnya kadar asam urat dalam darah (hiperurisemia). Kadar asam urat meningkat atau abnormal ketika ginjal tidak sanggup mengeluarkannya melalui air kemih. Tubuh juga dapat membuat asam urat yang sangat tinggi karena adanya abnormalitas suatu enzim atau serangan suatu penyakit. Berdasarkan penyebabnya, hal ini dibagi menjadi 2 jenis, yaitu:

Hiperurisemia primer, sebagian besar disebabkan oleh defisiensi enzim hipoxantin guanin fosforibosil transeferase (HGPRT) dan peningkatan aktivitas enzim fosforibosil pirofosfatase (PRPP).

Hiperurisemia sekunder, dapat disebabkan oleh beberapa faktor sebagai berikut: o Intoleransi fruktosa atau ketidakmampuan tubuh untuk memproses fruktosa secara normal. o Kelainan glikogen.2|Muskuloskeletal 2 Artritis Gout

o Penyakit mieloproliteratif akibat terbentuknya sel mielin secara berlebihan. o Anemia hemofilik. o Psiosiaris atau penyakit kulit yang mengerisik, kering, bisa terjadi di seluruh tubuh. Namun kebanyakan terjadi di lengan dan tungkai, terutama siku dan lutut. o Kelainan ginjal. o Kegemukan (obesitas). o Intoksikasi (keracunan) timbal. o Obat-obatan tertentu (diuretika, dosis rendah asam salisilat). Sedangkan berdasarkan patofisiologinya, yaitu diakibatkan oleh:[4] Produksi asam urat berlebih. Salah satu penyebab meningkatnya asam urat dalam darah adalah semakin tinggi asupan makanan yang mengandung purin. Purin adalah salah satu senyawa basa organic yang menyusun asam nukleat (asam inti dari sel) dan termasuk dalam kelompok asam amino, unsur pembentuk protein. Akibatnya, pembentukan purin dalam tubuh akan meningkat. Semakin tinggi asupan purin, semakin banyak pula asam urat yang terbentuk. Akibatnya asam urat dalam darah juga akan semakin meningkat. Asupan purin yang berlebihan berasal dari beberapa sumber, yaitu makanan kaleng (kornet, sarden, dsj), makanan laut (udang, kerang, kepiting), jeroan, kacang-kacangan dan olahannya, emping melinjo, minuman beralkohol, susu dan olahannya, telur, kaldu kental, beberapa jenis buah (durian, avokad, nanas, dan air kelapa), serta sayuran (daun bayam, daun singkong, daun jambu mete, kangkung, asparagus, buncis dan kembang kol). Pembuangan asam urat berkurang. Asam urat dalam darah akan meningkat jika ekskresi atau pembuangannya terganggu. Keadaan ini terjadi akibat kelainan ginjal seseorang. Kelainan ginjal pada seseorang bisa dibedakan sebagai berikut: Penurunan proses filtrasi atau penyaringan di bagian glomerulus ginjal. Peristiwa ini tidak secara langsung menyebabkan hiperurisemia, tetapi berperan dalam peningkatan asam urat pada penderita gangguan ginjal.

3|Muskuloskeletal 2 Artritis Gout

Penurunan proses sekresi di tubulus ginjal. Proses ini menyebabkan terjadinya akumulasi asam-asam organik yang berkompetisi dengan asam urat untuk dikeluarkan melalui tubulus ginjal. Kelainan ini biasanya dialami oleh seseorang yang sedang mengalami kelaparan, asidosis, keracunan asam salisilat dan diabetes.

Peningkatan absorbsi kembali atau reabsorbsi di tubulus ginjal. Kelainan ini biasanya dialami oleh penderita diabetes dan seseorang yang sedang mendapat terapi obat diuretika. Kombinasi produksi asam urat berlebih dan pembuangan asam urat berkurang.

Mekanisme ini disebabkan berkurangnya enzim glukose-6-fosfatase dan konsumsi alkohol yang berlebih. Berkurangnya enzim glukose-6-fosfatase akan memproduksi asam laktat dalam jumlah berlebih. Keberadaan asam laktat ini menjadi kompetitor (pesaing) bagi asam urat, akhirnya pembuangan asam urat akan menurun. Konsumsi alkohol yang berlebihan akan memacu produksi asam urat yang berlebihan juga. Hal ini terjadi karena kandungan purin dalam konsumsi alkohol tinggi, sehingga pemecahan adenosin triphospate (ATP) akan dipercepat. ATP akan meproduksi asam laktat sebagai kompetitor keberadaan asam urat, akibatnya pembuangan asam urat menjadi terganggu. Penyebab Lain[5], yakni:

Suku bangsa atau ras tertentu. Walaupun penyakit ini dapat dijumpai di setiap negara, tetapi dari hasil penelitian epidemiologis menunjukkan bahwa bangsa Maori di Selandia Baru, bangsa Filipina, dan bangsa-bangsa di Asia Tenggara mempunyai kecenderungan terserang penyakit ini. Di Indonesia, suku Tapanuli dan Minahasa juga berpeluang besar dalam hal ini.

Umumnya yang terserang asam urat adalah para pria, sedangkan pada perempuan persentasenya kecil dan baru muncul setelah menopause. Kadar asam urat kaum pria cenderung meningkat sejalan dengan peningkatan usia. Pada wanita, peningkatan itu dimulai sejak masa menopause. Mengapa asam urat cenderung dialami pria? Ini karena perempuan mempunyai hormon estrogen yang ikut membantu pembuangan asam urat lewat urine. Sementara pada pria, asam uratnya cenderung lebih tinggi daripada perempuan karena tidak memiliki hormon estrogen tersebut.

Mongolism (kelainan kongenital).4|Muskuloskeletal 2 Artritis Gout

Patogenesis[6]Gout secara tradisional dibagi menjadi bentuk primer dan sekunder, yang masing-masing membentuk 90 dan 10% kasus. Istilah gout primer digunakan untuk menamai kasus yang kausa mendasarnya tidak diketahui atau yang lebih jarang, jika penyebabnya adalah suatu kelainan metabolik herediter yang terutama ditandai dengan hiperurisemia dan gout. Pada kasus sisanya, yang disebut gout sekunder, penyebab hiperurisemianya diketahui tapi gout bukan merupakan penyakit klinis utama atau dominan. Peningkatan kadar asam urat serum dapat terjadi karena pembentukan berlebihan, atau penurunan ekskresi atau keduanya, seperti yang sudah dijelaskan tadi. Peningkatan sintesis asam urat, suatu gambaran yang sering terjadi pada gout primer, terjadi karena adanya abnormalitas pada pembentukan nukleotida purin. Sintesis nukleotida purin terjadi melalui dua jalur, yang disebut jalur de novo dan jalur penghematan. Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat dari prekursor non purin. Substrat awal untuk jalur ini adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme regulasi yang kompleks. Yang penting dalam pembahasan ini adalah pengendalian umpan balik negatif enzim amidofosforibosiltransferase (amido-PRT) dan 5-fosforibosil-1-pirofosfat (PRPP) sintetase oleh nukleotida purin dan pengaktifan amido-PRT oleh substratmya, PRPP. Jalur penghematan, mencerminkan suatu mekanisme yang basa purin bebasnya, yang berasal dari katabolisme nukleotida purin, pemecahan asam nukleat, dan asupan makanan, digunakan untuk membentuk nukleotida purin. Hal ini terjadi dalam reaksi satu tahap; basa purin bebas (hipoxantin, guanin, dan anenin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat (setiap asam inosinat, asam guanilat, dan asam adenilat). Reaksi dikatalisis oleh dua transferase: hipoxantin guanin fosforibosil transferase (HGPRT) dan adenin fosforibosil transferase (APRT). Asam urat dalam darah difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan hampir seluruhnya di resorpsi oleh tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian disekresikan di nefron distal dan diekskresikan melalui urine. Penyebab biosintesis berlebihan5|Muskuloskeletal 2 Artritis Gout

asam urat tidak diketahui pada kebanyakan kasus, tetapi beberapa pasien dengan defek enzim tertentu memberi petunjuk mengenai regulasi biosintesis asam urat. Hal ini digambarkan oleh pasien dengan defisiensi herediter enzim HGPRT. Ketiadaan total HGPRT menimbulkan sindrom Lesch-Nyhan. Gangguan genetik terkaitX ini, yang hanya ditemukan pada laki-laki ditandai dengan eksresi berlebihan asam urat, kelainan neurologis berat disertai retardasi mental dan mutilasi-diri. Karena HGPRT sama