Status Ujian Psikiatri

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR TIPE EPISODIK MANIK DENGAN GEJALA PSIKOSIS

OLEH

Krestina M Tuhalauruw

070 111 138

PENGUJI

Prof. DR. B. H. R. Kairupan, MSc, SpKJ (K)

BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGIMANADO

2013

1

Gangguan Afektif Bipolar, Episodik Kini Manik

dengan Gejala Psikosis ( F31.2)

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn Demsy Karanguan

Umur : 49 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat/tanggal lahir : Sea, 26 desember 1963

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan terakhir : Tamat Diploma III

Pekerjaan : Guru

Suku bangsa : Minahasa

Agama : Kristen katolik

Alamat sekarang : Sea Induk, Kecamatan Pineleng

Tanggal datang ke RS : 22 Februari 2013

Cara datang ke RS : Pasien datang dengan keluarga

Tanggal pemeriksaan : 22 Februari 2013

Tempat pemeriksaan : UGD Jiwa RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang

RIWAYAT PSIKIATRIK

Diperoleh dari : Pasien

Autoanamnesis, tanggal 22 Februari 2013 pukul 10.00 WITA.

Keluhan utama.

- Marah-marah.

- Aktivitas yang berlebihan lebih daripada biasanya

2

Riwayat gangguan sekarang

Keluhan marah-marah dialami pasien sekitar kurang lebih 2 bulan yang lalu

sebelum diantar ke rumah sakit. awalnya pasien marah-marah sampai pasien

sempat melempar kaca jendela rumah pasien. saat ditanyakan alasan yang

mendasari pasien melakukan hal tersebut, pasien mengatakan sikap pasien seperti

ini didasari atas perubahan istri pasien yakni selalu memarahi pasien tanpa ada

penyebab yang pasti. Menurut pasien mungkin istrinya telah berselingkuh di

belakangnya, hal ini membuat pasien merasa tidak nyaman berada di rumah,

bahkan pernah beberapa kali pasien melarikan diri dari rumahnya, dan mengambil

keputusan untuk bercerai dengan istrinya akibat dari tidak tahan terhadap sikap

istrinya yang demikian. Beberapa bulan terakhir ini pasien mengatakan terjadi

penurunan berat badan dari 60 kg menjadi 52 kg, hal ini dikatakan pasien akibat

aktivitas fisiknya yang berlebihan. Menurutnya pola tidurnya menjadi tidak

teratur, yang dahulunya pasien memiliki kebiasaan istirahat yang cukup teratur,

tetapi dalam 4 bulan terakhir ini terjadi peningkatan aktivitas pada pasien yakni

sering bekerja di telaga tepat dibelakang rumah pasien sampai larut malam,

bahkan pernah sampai subuh, dan saat pagi harinya pasien melanjutkan aktivitas

rutinitas seperti biasanya sebagai seorang guru. Sebelumnya pasien tidak pernah

mengalami seperti ini. Saat ditanyakan mengenai pola makan pasien, menurutnya

pola makannya sangat baik dan teratur. Pasien dulu adalah seorang mahasiswa di

Universitas Manado (UNIMA) Diploma III program studi bahasa inggris.

Menurut pasien, dia adalah satu-satunya siswa yang saat itu memiliki prestasi

yang lebih dibandingkan dengan teman-teman pasien lainnya. Karena semenjak

pasien ada di bangku perkuliahan, indeks prestasi pasien selalu 4, sampai setelah

pasien menamatkan perkuliahannya.

Riwayat gangguan sebelumnya

Pasien pernah dirawat di RS Prof. V. L. Ratumbuysang kurang lebih 2 tahun yang

lalu. pasien pernah dirawat akibat adanya aktivitas pasien yang berlebihan

sehingga pasien mengalami penurunan berat badan pasien yang drastis yang

3

awalnya pasien 62 kg tun menjadi 50 kg. hal ini membuat pasien menjadi tidak

nyaman bahkan terjadi hambatan dalam pasien menjalankan aktivitas

kesehariannya.

Riwayat gangguan medis

Tidak ada gangguan medis lainnya.

Riwayat penggunaan zat psikoaktif :

Pasien Pasien tidak pernah menggunakan zat-zat psikoaktif dan alkohol.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI.

Riwayat prenatal dan perinatal.

Pasien lahir normal di rumah dibantu oleh bidan. Pasien lahir spontan dan

langsung menangis, tidak ada kelainan saat kelahiran. Tidak terdapat masalah

pada saat saat kehamilan dan persalinan.

Riwayat masa anak-anak awal (usia 0 – 3 tahun)

Pasien anak ke 2 dari 3 bersaudara (♂,♂,♀). Pasien mendapat air susu ibu (ASI)

dari ibu pasien sampai pasien berusia 1 tahun. gangguan pada saat tidur tidak ada,

mengguncangkan tubuh dan membantingkan kepala tidak dilakukan penderita

jika kebutuhannya tidak terpenuhi. Pasien termasuk anak yang tidak dapat diam.

Riwayat masa kanak pertengahan (usia 3 – 11 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Saat pasien duduk di bangku

sekolah dasar (SD) pasien termasuk anak yang rajin dan pandai.

Riwayat masa anak – anak akhir ( pubertas sampai masa remaja).

Pasien termasuk anak yang rajin di rumah. Hubungan antar keluarga sangat baik.

Pasien merupakan orang yang suka bergaul baik dalam lingkungan keluarga

maupun dalam lingkungan dimana pasien ada. Menurut pasien saat dia ada di

bangku SMA pasien sangat aktif di bidang olahraga khususnya olahraga bola voli.

Saat pasien ada di bangku SMA pasien pernah berkelahi dengan kaka tingkat

pasien akibat kesalahpahaman, tetapi hal itu tidak sampai berdampak dalam

proses hukum. Pasien tidak memiliki riwayat kebiasaan penggunaan narkotika,

dan alkohol, tetapi pasien memiliki kebiasaan merokok. Tokoh yang sangat

4

diidolakan pasien saat masa remaja adalah ibu pasien. Saat pasien duduk di

bangku SMA, pasien sudah pernah kencan dengan teman sekolahnya.

Riwayat masa dewasa.

- Riwayat pekerjaan.

Pasien berprofesi sebagai guru di salah satu sekolah menengah pertama

katolik(SMP Katolik). Hubungan sosial pasien dengan teman-teman

sekerjanya sangat baik.

- Riwayat perkawinan.

Pasien sudah menikah dan memiliki 3 orang anak (♀.♀,♀)

- Riwayat pendidikan

Pasien adalah lulusan Universitas Manado Program diploma III program studi

bahasa inggris, dengan prestasi akademik sangat baik. Menurut pasien, dia

merupakan lulusan terbaik diantara teman-temannya dilihat dari pencapaian

indeks prestasi pasien yang lebih tinggi dibandingkan teman-temannya yakni

IP 4 sejak pasien duduk di bangku perkuliahaan sampai pasien menamatkan

pendidikannya.

Kehidupan beragama.

Pasien beragama kristen katolik. Pasien sangat aktif terlibat dalam kegiatan

agama, dan pernah menjabat sebagai ketua kaum bapak dalam perkumpulan

ibadah.

- Aktifitas sosial.

Pasien merupakan pribadi yang sangat ramah dan aktif dalam kegiatan-

kegiatan sosial di lingkungan tempat tinggal pasien.

- Riwayat pelanggaran hukum.

Pasien tidak pernah terlibat dalam suatu pelanggaran hukum.

Situasi kehidupan sekarang

Pasien tinggal bersama dengan istri dan 2 anak pasien. Anak pasien yang tertua

sementara melanjutkan studi di salah satu universitas di Jakarta.

5

Riwayat keluarga.

Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara, hidup dalam keluarga yang

berkecukupan. Hubungan antara keluarga sangat baik . Tidak ada dikeluarga yang

menderita seperti ini.

Genogram

: perempuan

: laki-laki

: pasien

Faktor herediter : Tidak ada dari keluarga pasien yang merasakan

keluhan yang sama seperti pasien.

PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

Deskripsi umum

- Penampilan

Pasien adalah seorang laki-laki , usia 49 tahun sesuai dengan usia, penampilan

santai, kulit sawo matang, rambut hitam terawat, menggunakan baju berwarna

biru dan celana pendek abu - abu. Ekspresi wajah tampak senang.

- Perilaku dan aktivitas psikomotor

Selama wawancara pasien terlihat hiperaktivitas. Pasien menjawab pertanyaan

tepat, sesuai dengan pertanyaan yang diajukan.

- Sikap terhadap pemeriksa.

Bekerja sama, bersahabat dan menyenangkan.

6

Pasien

Ayah Ibu

Mood dan Afek

- Mood : euforik

- Afek : sesuai (appropriate affect)

- Kesusuaian : sesuai

Karakteristik bicara

Selama wawancara pasien berbicara spontan, dan terlihat senang berbicara,

Gangguan persepsi

Halusinasi dan ilusi tidak ditemukan pada pasien.

Pikiran

- Proses/bentuk pikiran : koheren

- Isi pikir : waham

Kesadaran dan fungsi kognitif

- Tingkat kesadaran : compos mentis

- Orientasi :

a. Orientasi waktu

Baik, pasien dapat mengingat tanggal lahirnya

b. Orientasi tempat

Baik, pasien dapat mengetahui dirinya sedang berada di RS. Prof. Dr. V.

L. Ratumbuysang

c. Orientasi orang

Baik, pasien dapat mengenali dokter, perawat, anak – anak , ayah dan ibu

pasien

Daya konsentrasi dan perhatian : baik

Kemampuan membaca dan menulis : baik

Kemampuan visuopasial : baik.

Saat pasien di perintahkan untuk menggambarkan sebuah jam dinding, pasien

dengan benar menggambar sesuai dengan yang diperintahkan.

7

Berpikir abstrak : baik,

ketika meminta pasien untuk membedakan antara buah apel dan pir, pasien

dengan benar dapat membedakannya.

Informasi dan intelegensia : baik

Tilikan : Tilikan III

Pasien sadar bahwa dia sakit tetapi melemparkan kesalahan pada orang lain, pada

faktor eksternal dan faktor genetik.

Taraf dapat dipercaya : pasien dapat dipercaya

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Tampak sehat

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital : T : 110/80 mmHg, N : 80x/m, R : 20x/m, S : 36ºC

Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-

Thoraks : Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Datar, lemas, peristaltik (+) normal

Hepar/Lien : Tidak teraba

Ekstremitas : Edema (-), turgor kembali cepat, akral hangat

Pemeriksaan neurologis

GCS : E4M6V5

TRM : Tidak ada

Mata : Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+

Pemeriksaan penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaan

8

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA.

Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien laki-laki berumur 49 tahun, suku

Minahasa agama kristen katolik, pendidikan terakhir diploma III program studi

bahasa inggris. Pasien seorang guru di smp katolik. Pasien datang dengan

keluarga ke UGD Jiwa RS. Prof. V. L. Ratumbuysang dengan keluhan marah-

marah sampai melempar kaca rumah pasien.

Pasien mengalami keluhan seperti ini sejak 2 bulan terakhir sebelum pasien

diantar ke RS. Prof. V. L. Ratumbuysang, menurut pasien perubahan yang

dialami pasien diakibatkan perilaku istrinya yang sering memarahi pasien tanpa

alasan. Selain itu, terjadi peningkatan aktivitas yang berlebihan oleh pasien.

pasien dahulu merupakan seorang yang sangat suka bekerja, tetapi tidak sampai

berlebihan seperti apa yang di alami pasien beberapa bulan terakhir ini. Sejak 2

bulan terakhir, pasien mengaku sudah sering sekali melakukan aktivitas di telaga

tepat dibelakang rumah pasien sampai larut malam bahkan pernah sampai subuh.

bahkan dia mengalami penurunan berat badan sampai 8 kg dalam 2 bulan

terakhir. Awalanya berat badan pasien 60 kg, tetapi sekarang menjadi 52 kg. Pada

pemeriksaan status mental didapatkan mood pasien euforia , afek normal dan ada

kesesuaian. Selama wawancara pasien menjawab tepat sesuai dengan pertanyaan.

Artikulasi jelas, volume besar dan intonasi jelas. Pada pasien ditemukan adanya

gagasan kebesaran . Arus pikiran koheren. Isi pikir tidak ditemukan adanya

waham. Orientasi tempat, waktu dan orang baik. Derajat tilikan III. Tidak

ditemukan kelainan pada pemeriksaan fisik.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan afektif bipolar episodik kini manik dengan gejala

psikosis (F31.2)

Aksis II : Tidak ditemukan

9

Aksis III : Tidak ada kelainan

Aksis IV : Tidak ditemukan

Aksis V : GAF 90 – 81 gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidaklebih

dari masalah harian yang biasa.

PROBLEM

Organobiologi : Tidak ada

Psikologi : Mood euphoria , afek sesua (appropriate affect),

adanya kesesuaian.

Lingkungan dan sosial ekonomi

pasien mengalami masalah dalam keluarga yakni dengan istri pasien.

PERENCANAAN TERAPI

- Psikofarmako

Lithium carbonate 1 x 300 mg

Haloperidol 3 x 1,5 mg

- Psikoterapi dan intervensi psikososial

Dalam bentuk psikoedukasi, yakni terhadap pasien dan keluarga.

Terhadap pasien

- Memberikan edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya lebih

lanjut, efek samping yang muncul, pentingnya kepatuhan dan keteraturan

minum obat, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang lebih

baik.

- Memberikan pengertian bahwa gangguan ini dapt disembuhkan, memotivasi

dan memberi dukungan kepada pasien.

Terhadap keluarga

- Menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai kondisi pasien dan

menyarankan untuk senantiasa memberi dukungan selama masa pengobatan.

10

PROGNOSIS

Dubia ad bonam

ANJURAN

Dianjurkan kepada keluarga pasien agar mengawasi pasien sehingga pasien

mengonsumsi obatnya dengan teratur dan memberikan perhatian yang lebih

kepada pasien.

DISKUSI

Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis. Dari anamnesis

ditemukan gejala-gejala yang berkaitan dengan gangguan afektif bipolar episodik

kini manik dengan gejala psikosis. Berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnostik

gangguan afektif bipolar episodik kini manik dengan gejala psikosis ialah

episodik yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala

psikotik (f.30.2) ; dan harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain

(hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa lampau.

Pada pasien ini ditemukan adanya peningkatan dalam jumlah aktivitas, yakni

kurang lebih 2 bulan terakhir pasien biasanya bekerja di telaga tepat dibelakang

rumah pasien sampai larut malam, bahkan pernah beberapa kali hal ini dilakukan

pasien sampai subuh, dan pagi harinya pasien menjalankan aktivitas rutinitas

pasien sebagai seorang guru. Selain itu pasien juga pernah memliki riwayat

gangguan sebelumnya yakni terjadi peningkatan aktivitas berlebihan sehingga

mengalami penurunan berat badan yang drastis. Hal ini sesuai dengan kriteria

diagnosis episodik manik berdasarkan PPDGJ III yakni adanya peningkatan dalam

jumlah dan kecepatan aktivitas fisik, dan adanya satu episodik afektif dimasa

lampau (manik) Selain gejala diatas, pada pasien juga ditemukan adanya suatu

gagasan kebesaran yang ditemukan yakni menurutnya,dia adalah seorang yang

sangat berprestasi saat dia duduk di bangku perkuliahan , bahkan dalam

pekerjaannya pun menunjukan prestasi yang sangat baik. Menurut pasien beberapa

kali pasien mengikuti beberapa perlombaan dan pasien mendapat prestasi yang

11

terbaik. Berdasarkan PPDGJ III, dasar diagnosis dari mania dengan gejala psikotik

adalah dengan ditemukannya gambaran klinis mania, dan disertai dengan adanya

harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran yang dapat berkembang

menjadi waham kebesaran (delusion of grandeur). Hal ini sesuai dengan gejala

yang ditemukan pada pasien yakni memiliki gagasan kebesaran.

Pada pasien diberikan lithium carbonate 300 mg (frimania)dengan dosis 1 kali

sehari dan haloperidol 1,5 mg dengan dosis 3 kali sehari. Pada pasien diberikan

lithium carbonate dengan alasan karena lithium carbonate merupakan obat anti

mania, dan mekanisme kerjanya yakni mengurangi dopamine reseptor

supersensitivity dengan meningkatkan cholinergic-muscarinic activity dan

menghambat cyclic AMP(adenosine monophosphate) dan phosphoinositides.

Selain diberikannya lithium carbonate, pada pasien juga diberikan haloperidol 1,5

mg dengan dosis 3 kali sehari. Alasan pemberian haloperidol pada pasien ini

adalah karena pada pasien terdapat gejala psikosis sehingga obat pilihan yang

diberikan pada pasien ini adalah haloperidol. Haloperidol merupakan obat anti

psikosis, mekanisme kerja pada haloperidol adalah dengan memblokade dopamine

pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di limbik dan

ekstrapiramidal (Dopamine D2 receptor antagonists) juga terhadap “serotonin 5

HT2 reseptors”.

12