GAF BIPOLAR Episode Kini Manik Dg Psikotik

22
LAPORAN PRESENTASI KASUS STASE ILMU KESEHATAN JIWA PSIKOTIK Dosen Pembimbing : dr. Basiran, Sp.KJ Danny Amanati AisyaG4A014037 Atep Lutpia PahlepiG4A014038 Lina Sunayya G4A014039 Rona Lintang HariniG4A014040 Ester Mooryan G1A212140

description

GAF BIPOLAR Episode Kini Manik Dg Psikotik Ilmu Kesehatan Jiwa RSU Banyumas

Transcript of GAF BIPOLAR Episode Kini Manik Dg Psikotik

LAPORAN PRESENTASI KASUS

STASE ILMU KESEHATAN JIWA

PSIKOTIK

Dosen Pembimbing :

dr. Basiran, Sp.KJ

Danny Amanati Aisya G4A014037

Atep Lutpia Pahlepi G4A014038

Lina Sunayya G4A014039

Rona Lintang Harini G4A014040

Ester Mooryan G1A212140

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERANPROGRAM PROFESI DOKTER

2015

LAPORAN PRESENTASI KASUS

STASE ILMU KESEHATAN JIWA

PSIKOTIK

Dosen Pembimbing :

dr. Hilma Paramita, Sp.KJ

Dicky Bramantyo A.P. G4A014033

Fanny Trestanita B. G4A014034

Dhita Hestilana A. G4A014035

Galuh Ajeng P. G4A014036

Danny Amanati Aisya G4A014037

Atep Lutpia Pahlepi G4A014038

Lina Sunayya G4A014039

Rona Lintang Harini G4A014040

Ester Mooryan G1A212140

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERANPROGRAM PROFESI DOKTER

2015

2

IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Ny. W

2. Umur : 40 tahun

3. JenisKelamin : Wanita

4. Agama : Islam

5. Alamat : Balapulang wetan, Tegal

6. Pekerjaan : Asisten rumah tangga

7. Pendidikan : SD

8. Suku : Jawa

9. Status Perkawinan: menikah (bercerai)

10. Masuk RS : 25 Mei 2015

A. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis diperoleh dari allo dan autoanamnesis di Bangsal Bima RSUD

Banyumas, tanggal 09 Juni 2015.

Alloanamnesis diperoleh dari

a. Nama : Tn. W

b. Umur : 25 Thn

c. Jenis Kelamin : Laki-laki

d. Agama : Islam

e. Alamat : Balapulang wetan, Tegal

f. Pekerjaan : buruh proyek swasta

g. Suku : Jawa

h. Hubungan : Adik kandung

i. Lama kenal : Sejak lahir

3

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien seorang wanita, seminggu yang lalu datang ke Poliklinik Jiwa RSUD

Banyumas diantar oleh adik dan anak laki-lakinya dengan keluhan banyak bicara,

gelisah, suka marah – marah, mengamuk, susah tidur, dan sering berbicara sendiri.

Pasien mendapat perawatan di bangsal sadewa selama 3 hari dan telah dilakukan

tindakan Terapi Kejut Listrik (TKL) sebanyak 2x. Setelah keaadan pasien lebih stabil,

pasien dipindahkan ke bangsal Bima.

Saat dilakukan anamnesis, pasien terlihat sangat ceria. Pasien bertingkah laku

hiperaktif dengan senang bercerita dan banyak bergerak. Pasien juga terlihat

mengenakan baju yang mencolok berwarna ungu cerah dengan aksesoris (anting dan

gelang) yang mencolok. Saat ditanya darimana pasien memiliki asesoris tersebut,

pasien mengaku membeli banyak manik-manik dan gelang lalu mengkreasikan

benda-benda tersebut menjadi kalung, gelang, dan anting yang saat ini dipakainya.

Pernyataan tersebut dibenarkan oleh keluarga pasien. Pasien seringkali berbicara

dengan topik yang beragam dan sering mengganti topik secara tiba – tiba. Pasien

awalnya menanyakan kepada pemeriksa mengapa dirinya dirawat di rumah sakit,

kemudian pasien menceritakan bahwa pasien berprofesi sebagai polisi hutan dan

pengawas tanaman-tanaman di hutan, namun tidak lama kemudian pasien juga

bercerita bahwa dirinya bekerja sebagai sekretaris presiden dan seorang dokter yang

sering menolong orang melahirkan dan mengobati orang yang sakit. Menurut

penuturan pasien, sejak 2 bulan yang lalu, pasien sering mendengar suara bisikan

untuk berhati – hati terhadap laki – laki. Bisikan tersebut sering didengarnya

terutama malam hari menjelang tidur. Bisikan tersebut sangat mengganggu tidur

pasien serta membuat pasien menjadi mudah marah dan menyimpan rasa curiga

terhadap laki – laki.

Berdasarkan cerita dari keluarga, sejak 6 tahun yang lalu (tahun 2009), pasien

mengalami perubahan tingkah laku. Pasien sering murung di kamar, lebih banyak

diam serta enggan berinteraksi dengan keluarga dan tetangga. Pasien juga malas

berinteraksi dengan orang asing terutama laki – laki. Pasien merasa malas untuk

melakukan pekerjaan rumah, nafsu makan berkurang, sulit tidur, dan perawatan diri

4

kurang. Perubahan tingkah laku ini muncul setelah pasien mengetahui suami pasien

berselingkuh dan sering membawa wanita selingkuhan tersebut ke rumah. Keadaan

tersebut awalnya tidak diketahui oleh keluarga pasien karena pasien tidak ingin

membuka aib suami dengan menceritakan masalah tersebut kepada keluarga,

sehingga pasien memilih untuk memendam masalah tersebut seorang diri. Hingga

kasus perselingkuhan suami pasien terungkap oleh keluarga besar (6 tahun yang lalu),

keluarga menuturkan, pasien tampak semakin depresi, lebih banyak murung dan

menarik diri. Pasien kemudian dibawa ke RS Slawi untuk mendapat pengobatan.

Keluarga pasien telah mengetahui jika pasien mengalami depresi berat. Keluarga

mengakui telah ada banyak perbaikan, setelah pasien dibawa berobat ke RS Slawi,

namun selang waktu beberapa bulan, pasien mengalami gejala depresi beberapa kali

yang timbul dan hilang. Keluarga menuturkan, kadang sikap pasien menjadi pasif dan

seperti hilang minat, namun keluarga merasa heran, terutama sejak 2 minggu

belakangan, pasien kerap menunjukkan sikap yang aneh seperti banyak bicara,

banyak bergerak, dan lebih ceria dari biasanya.

Pasien pada dasarnya memiliki kepribadian yang pendiam dan cenderung

tertutup. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarga lainny serta

tetangga. Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi narkoba dan minuman keras.

Pasien memiliki riwayat mondok di RS Soeselo, Slawi pada enam dan empat tahun

yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Psikiatri

Pasien pernah mengalami gejala depresi sebelumnya. Pasien juga memiliki

riwayat mondok di RS Soeselo, Slawi pada enam dan empat tahun yang lalu.

2. Riwayat medis umum

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit medis sebelumnya.

3. Penggunaan obat-obatan dan alkohol

Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol.

Riwayat Penyakit Keluarga

5

Keluarga pasien ada yang memiliki riwayat gangguan mental yaitu adik

kandung dari kakek pasien.

Silsilah Keluarga

Hal-Hal Yang Mendahului Penyakit

1. Faktor Pencetus

Kondisi rumah tangga pasien diakui sebagai faktor pencetus yang membuat

pasien merasa tertekan. Pasien menikah dengan suaminya dengan cara

dijodohkan oleh kedua keluarga besar. Pasien telah belajar “legowo” untuk

mencintai dan menerima suaminya, namun suami pasien tidak menunjukkan rasa

6

cinta yang sama seperti pasien. Puncaknya, pada saat pasien hamil anak kedua,

suami pasien mulai melakukan tindakan tidak terpuji dengan berselingkuh,

bahkan suami kerap membawa wanita selingkuhan tersebut ke dalam rumah.

Diakui pasien, suami tersebut saat ini telah menikahi wanita tersebut dan rumah

tangganya dengan pasien berakhir dengan perceraian.

2. Faktor Predisposisi

a. Pasien memiliki anggota keluarga yang pernah mengalami gangguan

jiwa.

b. Pasien memiliki kepribadian pendiam dan tertutup.

c. Pasien berpendidikan rendah, pasien belum memiliki manajemen stress

yang baik dalam copyng stress.

Faktor Organik

Pasien tidak mengalami gangguan organik.

Faktor Obat-Obatan Dan Alkohol

Tidak terdapat riwayat penggunaan alkohol.

Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran

Pasien dilahirkan dengan persalinan normal saat umur kehamilan 9 bulan. Ibu

pasien melahirkan dengan bantuan persalinan oleh seorang dukun bayi di Balapulang,

Tegal. Pasien mendapatkan asupan ASI sejak bayi. Pasien dibesarkan dan diasuh

dalam lingkungan keluarga dengan pola asuh yang kurang selaras, dimana ayah

terlalu memanjakan, namun ibu terlalu disiplin. Pasien secara emosional lebih merasa

dekat dengan sang ayahnya. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan sesuai dengan

umurnya. Pada masa kanak-kanak tidak ada riwayat ngompol, menggigit kuku, dan

menghisap jari atau kuku.

Riwayat Perkembangan Seksual

Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan seksual.

7

Perkembangan Jiwa

Semenjak lahir pasien tinggal di lingkungan keluarga sendiri. Pasien adalah

pribadi pendiam dan tertutup, namun pasien masih dapat bersosialisasi dengan orang

sekitar rumah.

Riwayat Pendididikan

Pasien pertama kali masuk sekolah umur 6 tahun dan pendidikan terakhir SD.

Riwayat Pekerjaan

Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai asisten rumah tangga pada seorang

majikan di sekitar rumahnya.

Riwayat Perkawinan

Pasien telah menikah, dikaruniai 2 orang putra. Saat ini pasien sudah

bercerai.

Kegiatan Moral Spiritual

Pasien sebelumnya taat menjalankan shalat lima waktu dan mengaji.

Aktifitas Sosial

Pasien suka berinteraksi dengan tetangga disekitarnya, akan tetapi pasien

memeliki kepribadian yang tertutup dan jarang bercerita kepada keluarga dan orang

disekitarnya. Pasien lebih senang menyimpan rahasianya sendiri.

Kesan Alloanamnesis Dan Autoanamnesis

Dapat dipercaya.

Kesimpulan Anamnesis

8

1. Seorang wanita, usia 40 tahun, beragama Islam, suku jawa, pendidikan

terakhir SD, mantan asisten rumah tangga.

2. Pasien dibawa ke RS Banyumas atas permintaan keluarga dan menunjukkan

tanda gangguan jiwa berupa : perubahan perilaku menjadi hiperaktif, adanya

waham kebesaran, serta halusinasi auditorik.

3. Perubahan perilaku pasien yang mengarah depresi mulai dialami semenjak 6

tahun yang lalu dengan gejala sering murung, menarik diri, jarang berinteraksi

dengan keluarga dan tetangga, malas berinteraksi dengan orang asing

terutama laki – laki, malas untuk melakukan pekerjaan rumah, nafsu makan

berkurang, dan perawatan diri kurang. Sejak 2 minggu belakangan, pasien

mulai banyak bicara, banyak gerak, sulit tidur, dan sering bercerita yang aneh.

4. Pasien pernah mondok di RS dr. Soeselo Slawi sebanyak 2x

5. Faktor pencetus : pasien merasa tertekan dengan skandal perselingkuhan

suami pasien

6. Faktor predisposisi : kepribadian tertutup, riwayat keluarga dengan gangguan

mental (+), pendidikan rendah, manajemen stress buruk.

B. PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum : Tampak sakit jiwa

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

a. Tekanan darah : 110/70 mmHg

b. Nadi : 78 x /menit, regular

c. RR : 20 x /menit

d. Suhu : 36,5 O C

Kepala : Bentuk kepala normal, simetris

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor

Telinga : Bentuk normal, simetris, tidak ada discharge

Hidung : Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada discharge

Mulut : Tidak ada lidah sianosis

9

Leher : Tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan yang terlihat

atau teraba

Thoraks :

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis (IC) tak tampak

Palpasi : IC teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD

Batas jantung kiri atas SIC II LPSS

Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS

Auskultasi : S1>S2 , reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Pulmo

Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada massa, tidak ada jejas

Palpasi : Vokal Fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi : Suara Dasar Vesikular normal, tidak ada wheezing, tidak ada

ronkhi

Abdomen

Inspeksi : Datar, simetris, tidak ada venektasi, tidak ada massa, tidak

ada jejas

Auskultasi : Bising usus normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : Tidak ada defans muskular, tidak ada nyeri tekan, tidak

teraba massa, hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas : Tidak ada oedema, akral hangat

C. Pemeriksaan Psikiatri

1. Kesan Umum : Tampak sakit jiwa

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Sikap : Grandious

10

4. Tingkah Laku : Hiperaktif

5. Orientasi

Orang : Baik

Waktu : Baik

Tempat : Baik

Situasi : Baik

6. Proses Pikir

Bentuk Pikir : Non-realistik

Isi Pikir : waham kebesaran

Progresi Pikir : logorea, flight of idea.

7. Roman Muka : banyak mimik

8. Afek : Euforia

9. Persepsi : Halusinasi auditorik (+)

10. Perhatian : Mudah ditarik sukar dicantum

11. Hubungan Jiwa : Mudah

12. Insight : Buruk

B. Sindrom-sindrom

- Sindrom Manik : Eforia, Hiperaktif, Logorea, Waham kebesaran.

- Sindrom Psikotik : halusinasi auditorik, waham logis.

C. Diagnosis Banding

Manik dengan gejala Psikotik

Skizoafektif tipe manik

D. Diagnosis Kerja

Axis I : Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini tipe Manik dengan gejala

Psikotik (F31.2)

Axis II : Tidak diketahui

Axis III : Tidak diketahui

11

Axis IV : Masalah dengan primary support group / keluarga

Axis V : 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

E. Penatalaksanaan

1. Terapi Farmakologis

Lithium Carbonat 1x300mg

Risperidone 2x2 mg

2. Terapi Non-farmakologis

- Psikoterapi edukatif

Terhadap pasien :

a. Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai

kondisi pasien, penyakitnya, faktor pencetus, serta rencana

pengobatan selanjutnya dalam bahasa yang mampu dimengerti oleh

pasien.

b. Memberikan informasi mengenai pentingnya manajemen stress dan

hal-hal yang dapat dilakukan untuk mekanisme coping terhadap

stres.

Terhadap keluarga :

a. Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien,

gejala, faktor penyebab dan pencetus, komplikasi, pengobatan, dan

prognosis dalam bahasa yang mampu dimengerti oleh keluarga

pasien.

b. Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses

pengobatan, mengontrol minum obat (sesuai petunjuk dokter, tidak

menghentikan minum obat tanpa seizin dokter), mendampingi

pasien dan menjaga kondisi stabil pasien.

12

c. Menjelasakan kepada keluarga, bahwa faktor genetik juga

merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya suatu penyakit,

maka dari itu penting untuk memberi informasi mengenai

manajemen stress dan hal-hal yang dapat dilakukan untuk

mekanisme coping terhadap stres di keluarga tersebut.

d. Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat secara

teratur dan sesuai petunjuk dokter.

e. Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai

aktivitas yang produktif untuk mengurangi dan mengalihkan beban

pikiran yang selama ini dianggap masalah.

f. Memberikan motivasi kepada pasien untuk belajar mengendalikan

emosi yang dimiliki agar tidak memicu timbulnya gejala-gejala lain.

- Sosioterapi

Meminta keluarga untuk memberikan penjelasan kepada lingkungan

sekitar rumah ataupun teman-temannya agar tidak menjauhi pasien dan

mencegah berbagai masalah yang dapat memancing emosi dan

mencetuskan kekambuhan.

F. Prognosis

PREMORBID PROGNOSIS

Riwayat penyakit keluarga Ada Buruk

Pola asuh keluarga Ketidakselarasan pola asuh

(Ibu terlalu disiplin, dan bapak

terlalu memanjakan)

Buruk

Kepribadian premorbid Tertutup Buruk

Stressor psikososial ada Baik

Sosial ekonomi Sosek menengah kebawah Buruk

Riwayat keluhan gangguan

jiwa sebelumnya

Ada Buruk

13

MORBID PROGNOSIS

Onset usia dewasa Ya Baik

Jenis penyakit Psikotik Buruk

Perjalanan penyakit Akut Baik

Kelainan organik Tidak ada Baik

Respon terapi Membaik Baik

Kesimpulan : Prognosis Dubia ad malam

G. Kesimpulan Kasus

1. Pasien Ny. W, 40 tahun.

1. Sindrom : Sindroma manik dan psikotik

2. Diagnosis Multiaksial :

Axis I : Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini tipe Manik dengan

gejala Psikotik (F31.2)

Axis II : Tidak diketahui

Axis III : Tidak diketahui

Axis IV : Masalah dengan primary support group / keluarga

Axis V : 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita

dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)

Terapi pada pasien ini meliputi terapi farmakologis serta dengan terapi non-

farmakologis (psikoterapi edukatif, psikoterapi suportif, sosioterapi).

14