EARLY-ONSET EARLY-ONSET BIPOLAR DISORDERSBIPOLAR DISORDERS

Dr. Ika Widyawati, SpKJ(K)

EPIDEMIOLOGIEPIDEMIOLOGI• NCS (National Comorbidity Survey):

ggn bipolar-I menurut DSM-III-R ± 0,4% pd usia 15-54 thn.

• Peter M.Lewinsohn dkk 1% (terutama ggn bipolar-II) pd remaja usia 14-18 thn.

• Studi retrospektif onset pd usia 12 thn.• Studi berbasis komunitas tdk ada

kasus ggn bipolar-I sblm usia 13 thn.

• Estimasi prevalensi tdk jelas o.k:1. definisi bipolar bervariasi bbrp penulis menggunakan spektrum ggn bipolar (ggn bipolar-I, bipolar-II, hipomanik & siklotimik) & penulis lainnya melaporkan angka ggn bipolar-I (full blown, episode manik akut).2. kontroversi tentang perbedaan antara gbran klinis ggn bipolar masa kanak sbg kondisi kronis & tdk remisi vs ggn bipolar dewasa yg dicirikan dgn periode kambuhan & pemulihan yg jelas.

• Diagnosis yg sesuai utk anak2 prapubertas menunjukkan gejala2 mood yg labil, iritabilitas yg ekstrim, rapid mood cycles merupakan suatu pertanyaan yg tdk terjawab apakah ini sbg bentuk awal dari ggn bipolar atau harus diklasifikasikan berbeda??? kontroversi ini menantang para klinisi dlm memandang ggn bipolar pd anak2 sbg kejadian yg sangat jarang.

• McElroy dkk: mixed mania yg mem-pengaruhi 20-30% orang dewasa dgn manik. Subyek dgn mixed mania cenderung memiliki perjalanan yg kronis, tdk ada episode yg terpisah, onset ggn pada masa kanak & remaja, angka bunuh diri yg tinggi, respons yg buruk terhadap terapi, riwayat defisit neuro-psikologis yg dini yg diduga kuat GPPH. diidentifikasi sindrom manik pada org dewasa yg menunjukkan gbran atipikal ggn bipolar pd anak2.

GANGGUAN BIPOLAR ATIPIKAL GANGGUAN BIPOLAR ATIPIKAL PADA ANAK PADA ANAK

• Gambaran manik masa kanak.• Iritabilitas yg berat, menetap & sering bersifat

kejam/ kekerasan.• Ledakan2nya sering berupa perilaku

mengancam atau menyerang terhadap anggota keluarga, anak2 lain, orang dewasa atau gurunya.

• Diantara ledakan2nya, anak2 ini dapat digambarkan memiliki mood yang mudah tersinggung atau mudah marah yang persisten.

• Sering didiagnosis dgn gangguan tingkah laku (GTK).

• Gejala agresif merupakan alasan utama untuk hospitalisasi angkanya tinggi.

• Perjalanan gangguan manik cenderung kronis & berkelanjutan.

• Cth: penelitian Geller & Joan Luby (1990-an) pada anak2 yg manik menyimpulkan: manik onset masa kanak bersifat non episodik, kronis, rapid-cycling, mixed manic state.

• Carlson dkk: manik onset dini komorbid dgn gangguan perilaku pada masa kanak & memiliki episode remisi yg lebih sedikit dlm periode 2 thn dibanding dgn kasus2 manik onset dewasa.

• Ggn bipolar pada anak2 cenderung memberi gambaran atipikal mood iritabel, manik bercampur dgn gejala2 depresi mayor, perjalanan yg kronis.

• Meski gbran atipikal pd anak2 dgn manic-like symptom memungkinkan utk salah diagnosis, namun ggn bipolar pada remaja lebih dapat diterima.

• Faraone dkk: membandingkan gbran manik pd anak2 dgn diagnosis remaja dgn manik onset masa kanak & remaja dgn manik onset remaja.

• Dgn perkecualian lebih euforia diantara remaja dgn manik onset remaja, frekuensi gejala manik lainnya hampir sama antara anak & remaja dgn manik.

• Gbran klinis manik diantara remaja dgn onset masa kanak jarang yg bifasik; biasanya kronis & bercampur dgn onset yg simultan antara depresi & manik.

KOMORBIDITAS DENGAN GPPHKOMORBIDITAS DENGAN GPPH

• Gejala yg membingungkan & tumpang tindih antara ggn bipolar dgn GPPH.

• Studi sistematik pd anak2 & remaja menunjuk kan angka GPPH berkisar dari 60-90% pd pasien anak dgn ggn bipolar.

• Meski angka GPPH tinggi pd sampel anak muda dgn ggn bipolar, namun usia onset memodifikasi risiko utk komorbid GPPH.

• Wozniak dkk: 90% anak manik juga mengalami GPPH.

• West dkk: hanya 57% remaja dgn manik komorbid GPPH.

• Meski onset GPPH lebih dini dibanding dgn manik pd anak2, gejala & sindromnya tumpang tindih antara manik pd anak2 & GPPH timbul pertanyaan: apakah anak2 yg menunjukkan gejala manik & GPPH akan mengalami GPPH atau manik atau keduanya??

• Satu metode menguji transmisi ggn komorbid pd keluarga bila GPPH & manik dikaitkan dgn faktor etiologi familial studi keluarga menemukan manik dlm keluarga pasien GPPH & GPPH dlm keluarga pasien manik.

• GPPH & ggn bipolar berbagi kriteria diagnosis.cth: 7 kriteria utk episode manik dari DSM-IV-TR, 3 diantaranya utk kriteria GPPH mudah teralih perhatiannya, hiperaktivitas motorik & banyak bicara.

KOMORBIDITAS DENGAN KOMORBIDITAS DENGAN GANGGUAN TINGKAH LAKUGANGGUAN TINGKAH LAKU

• GTK juga berkaitan kuat dengan gangguan bipolar anak2.

• Wozniak dkk: anak2 praremaja diwawancara terstruktur memenuhi kriteria utk ggn bipolar & sering komorbid dgn GTK.

• Usia onset manik hampir sama pd subyek dgn atau tanpa komorbid GTK.

• Pd ke-2 kelompok ini manik digbrkan dgn mood yg iritabel, perjalanan yg kronis & tercampur dgn gejala depresi mayor.

• Hanya 2 gejala manik yg membedakannya physical restlessness & poor judgment yg umum terjadi pd manik dgn GTK.

• Subyek yg komorbid & nonkomorbid dgn ggn bipolar memiliki angka yg tinggi utk depresi mayor, ggn cemas, ggn menentang & psikosis dibanding dgn anak2 GTK & GPPH.

• Ggn bipolar komorbid GTK dikaitkan dgn fungsi yg lebih buruk & meningkatnya risiko utk dirawat.

• Subyek dgn GTK & ggn bipolar juga memiliki risiko familial & personal yg lebih tinggi utk ggn mood dibanding dgn subyek GTK lainnya yg memiliki risiko personal lebih tinggi utk ggn kepribadian antisosial.

KOMORBIDITAS DENGAN KOMORBIDITAS DENGAN GANGGUAN CEMASGANGGUAN CEMAS

• Cemas sering dilewatkan pada studi ggn bipolar.

• Anak2 dengan ggn panik & anak2 dgn ggn bipolar sering tumpang tindih.

• Wozniak dkk lebih banyak ggn panik & cemas lainnya pada anak2 dengan ggn bipolar.

• L.Trevor Young dkk pasien2 dgn ggn bipolar & angka kecemasan yg tinggi mengalami perilaku bunuh diri, penyalahgunaan alkohol, siklotimik, gangguan cemas & cenderung tidak responsif terhadap lithium.

KOMORBIDITAS DENGANKOMORBIDITAS DENGANGANGGUAN PENYALAHGUNAAN GANGGUAN PENYALAHGUNAAN

ZATZAT• Ggn bipolar onset juvenil faktor risiko

utk ggn penyalahgunaan zat.• Timothy Wilens dkk: ggn bipolar

meningkat secara bermakna utk risiko ggn penyalah-gunaan zat, terlepas dari GTK.

• Risiko utk penyalahgunaan zat dilaporkan pd subyek dgn ggn bipolar onset remaja.

• Biederman dkk: studi keluarga terhadap risiko ggn penyalahgunaan zat yg dikaitkan dgn ggn bipolar & GTK, termasuk adiksi zat psikoaktif & alkohol.

• Perlu utk melihat hubungan antara penggunaan zat & disregulasi mood pd remaja.

• Identifikasi dini & tatalaksana pd anak muda dgn ggn bipolar dpt mencegah onset atau komplikasi ggn penyalahgunaan zat.

GANGGUAN BIPOLAR GANGGUAN BIPOLAR DAN TRAUMA PADA ANAK DAN TRAUMA PADA ANAK

• Pernah diduga bahwa ggn bipolar pada anak2 merupakan akibat dari trauma & hubungan antara trauma & ggn bipolar yg pernah dilaporkan pada org dewasa penelitian masih terbatas.

• Laporan ini menduga masalah perilaku “mencuri, berbohong, membolos, vandalisme (sering merusak), kabur, berkelahi, berkelakuan buruk di sekolah, pengalaman seksual dini, penyalahgunaan zat, diusir dari sekolah, pencapaian akademis yg rendah, & kenakalan” sebelum usia 15 tahun diprediksi kelak akan menjadi PTSD/GSPT.

• Ggn bipolar juvenil sering dikaitkan dgn kekejaman/kekerasan yg ekstrim & disregulasi perilaku yg berat seperti hiperseksualitas, ggn bipolar pada anak2 dapat sebagai suatu reaksi atau suatu faktor risiko untuk pajanan trauma.

• Wozniak dkk: menggunakan data longitudinal dari sampel anak laki2 dengan atau tanpa GPPH mengidentifikasi gangguan bipolar pada anak2 sebagai anteseden yg penting untuk kejadian hidup yang traumatik.

• Hubungan waktu antara gangguan bipolar & kejadian traumatik memiliki arti klinis & implikasi terapeutik yang penting.

• Bila seorang anak yang mengalami trauma menunjukkan mood yg labil & iritabel berat cenderung seorang klinisi akan menambah gejala2 ini sebagai suatu pengalaman trauma.

• Kontrasnya suatu penelitian longitudinal menyebutkan bahwa ggn bipolar merupakan faktor risiko anteseden untuk trauma di masa datang & tidak menunjukkan suatu reaksi terhadap trauma.

RESPONS TERAPIRESPONS TERAPI• Magda Campbell dkk: efikasi mood

stabilizer (lithium carbonate & carbamazepine) untuk tatalaksana GTK yang agresif pada anak2.

• GTK yg dirawat inap pada anak2 yg berat, tidak dapat dikontrol & agresi yg kacau.

• Keuntungan terapeutik yg diamati pd anak2 yg diterapi dgn antimanik dapat disebabkan oleh efek antimaniknya dlm tatalaksana anak manik yg agresif yg memenuhi kriteria GTK.

• Meski terapi dgn mood stabilizer dikaitkan dgn penurunan gejala manik yg bermakna, namun perbaikan ini lambat & dikaitkan dgn seringnya kekambuhan.

• Biederman dkk: 65% anak2 mengalami perbaikan bila diterapi dgn lithium carbonate selama 2 thn.

• Studi retrospektif pd 28 anak muda dgn ggn bipolar 82% menunjukkan perbaikan dlm gejala manik & agresif dgn menggunakan Risperidone.

• Pavuluri dkk: perbaikan pd anak2 dgn ggn bipolar yg menggunakan Risperidone & dikombinasi dgn asam valproat atau lithium.

• Frazier dkk: monoterapi dgn olanzapine perbaikan yg bermakna pd skala Children’s Depression Inventory & Young Mania Rating Scale pd 23 anak manik setelah 8 minggu monoterapi dgn kisaran dosis antara 2,5-20 mg/hari.

• Findling dkk: Risperidone efektif dlm terapi agresi pd anak2 dgn GTK.

• Dilematis pd tatalaksana ggn bipolar komorbid GPPH.

• Rekurensi gejala2 manik setelah stabilisasi awal menghambat respons terapi GPPH hipotesis bahwa stabilisasi mood merupakan suatu prasyarat utk keberhasilan terapi farmakologis GPPH pd anak2 dgn GPPH & gejala manik.

THANK YOUTHANK YOU