ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

Pembimbing : Dr. Arie Kusumawardhani, SpKK

Nama Mahasiswa : Hesty Mellissa

NIM : G0006199

DERMATITIS NUMULARIS

A. DEFINISI

Dermatitis adalah peradangan kulit (epidermis dan dermis) sebagai respons terhadap

pengaruh faktor eksogen, misalnya bahan kimia (contoh : detergen, asam, basa, oli, semen);

fisik( contoh : sinar, suhu); mikroorganisme (bakteri, jamur) , maupun faktor endogen (dari

dalam), menimbulkan kelainan klinis berupa efloresensi polimorfik (eritema, edema, papul,

vesikel, skuama, likenifikasi) dan keluhan gatal. Tanda polimorfik tidak selalu timbul

bersamaan, bahkan mungkin hanya beberapa (oligomorfik). Dermatitis cenderung residif dan

menjadi kronis.1

Penamaan pada penyakit dermatitis berdasarkan etiologi, morfologi, lokalisasi,

stadium penyakit, dan bentuk. Dermatitis numularis termasuk ke dalam pembagian dermatitis

berdasarkan bentuk. Dermatitis numularis adalah dermatitis berupa lesi berbentuk mata uang

(coin) atau agak lonjong, berbatas tegas dengan efloresensi berupa papulovesikel, biasanya

mudah pecah sehingga basah (oozing). 1

1

Dermatitis numularis juga dikenal dengan nama ekzem numular; ekzem discoid;

neurodermatitis numular. Istilah ekzem numular diperkenalkan oleh Devergie pada tahun

1857.ˡ

B. EPIDEMIOLOGI

Prevalensi penyakit dermatitis numularis di dunia adalah 2 kasus per 1000 penduduk.

Prevalensi yang sama didapatkan di negara Amerika Serikat. Dermatitis numularis lebih

terjadi sering pada pria daripada wanita. Usia puncak awitan terbagi menjadi dua distribusi

usia, paling banyak terjadi pada dekade ke enam dan ke tujuh dan banyak terjadi pada pria.

Kebanyakan pada wanita dengan angka kejadian lebih kecil, terjadi pada dengan dekade

kedua dan ketiga dan sering berhubungan dengan dermatitis atopi.2 Dermatitis numularis

sangat jarang ditemukan pada anak-anak. Bila ada timbulnya jarang pada usia sebelum satu

tahun, umumnya kejadian meningkat seiring dengan meningkatnya usia.1

C. ETIOLOGI

Penyebabnya tidak diketahui, banyak faktor secara sendiri atau bersama-sama telah

dikemukakan sebagai agen penyebab :

:1. Trauma lokal, baik fisik maupun kimia

Patogenesisnya belum diketahui secara pasti. Dermatitis Numularis yang disebabkan

trauma lokal terutama terjadi pada tangan, misalnya gigitan serangga atau terkena bahan

kimia yang menyebabkan iritasi.1

2. Xerosis atau kekeringan kulit

Insiden Dermatitis Numularis meningkat pada musim kering dengan kelembaban

rendah. Lingkungan dengan kelembaban rendah menyebabkan peningkatan hilangnya

kandungan air dalam kulit, selanjutnya terjadi perubahan komposisi lipid sawar epidermis

sehingga kulit menjadi kering atau xerosis.1

2

3. Insufisiensi vena dan varises

Ditemukannya kasus dengan lesi Dermatitis Numularis di sepanjang vena tungkai

menimbulkan dugaan bahwa Dermatitis Numularis mungkin disebabkan oleh adanya varises

dan edema pada ekstremitas bawah, sehingga timbul istilah varicose eczema.1

4. Stres emosional /psikologis

60% kasus eksema dicetuskan oleh faktor stres, bahkan dikatakan  bahwa stres

merupakan faktor pencetus utama pada dermatitis.1

5. Bakteri

Stafilokokus dan mikrokokus ikut berperan ,mengingat jumlah koloninya meningkat

walaupun tanda infeksi secara klinis tak tampak; mungkin juga lewat mekanisme

hipersensitivitas. Eksaserbasi terjadi bila koloni bakteri meningkat diatas 10 juta kuman/cm².1

6. Alkohol

Minuman beralkohol dapat menyebabkan eksaserbasi.3

D. PATOGENESIS

Dermatitis numular merupakan suatu kondisi yang terbatas pada epidermis dan

dermis saja. Hanya sedikit diketahui patofisiologi dari penyakit ini, tetapi sering

bersamaan dengan kondisi kulit yang kering. Adanya fissura pada permukaan kulit yang

kering dan gatal dapat menyebabkan masuknya alergen dan mempengaruhi terjadinya

peradangan pada kulit. Suatu penelitian menunjukkan dermatitis numularis meningkat

pada pasien dengan usia yang lebih tua terutama yang sangat sensitif dengan bahan-bahan

pencetus alergi. Barrier pada kulit yang lemah pada kasus ini menyebabkan peningkatan

untuk terjadinya dermatitis kontak alergi oleh bahan-bahan yang mengandung metal.

Karena pada dermatitis numular terdapat sensasi gatal, telah dilakukan penelitian

mengenai peran mast cell pada proses penyakit ini dan ditemukan adanya peningkatan

3

jumlah mast cell pada area lesi dibandingkan area yang tidak mengalami lesi pada pasien

yang menderita dermatitis numularis. Suatu penelitian juga mengidentifikasi adanya

peran neurogenik yang menyebabkan inflamasi pada dermatitis numular dan dermatitis

atopik dengan mencari hubungan antara mast cell dengan saraf sensoris dan

mengidentifikasi distribusi neuropeptida pada epidermis dan dermis dari pasien dengan

dermatitis numular. Peneliti mengemukakan hipotesa bahwa pelepasan histamin dan

mediator inflamasi lainnya dari mast cell yang kemudian berinteraksi dengan neural C-

fibers dapat menimbulkan gatal. Para peneliti juga mengemukakan bahwa kontak dermal

antara mast cell dan saraf, meningkat pada daerah lesi maupun non lesi pada penderita

dermatitis numular. Substansi P dan kalsitonin terikat rantai peptide meningkat pada

daerah lesi dibandingkan pada non lesi pada penderita dermatitis numular. Neuropeptida

ini dapat menstimulasi pelepasan sitokin lain sehingga memicu timbulnya inflamasi.2

Penelitian lain telah menunjukkan bahwa adanya mast cell pada dermis dari

pasien dermatitis numular menurunkan aktivitas enzim chymase, mengakibatkan

menurunnya kemampuan menguraikan neuropeptida dan protein. Disregulasi ini dapat

menyebabkan menurunnya kemampuan enzim untuk menekan proses inflamasi.2

E. GAMBARAN KLINIS

Penyakit dermatitis numularis biasanya menunjukkan gambaran klinis :

- Lesi berbatas tegas.

- Plak (biasanya berukuran 1-3 cm)berbentuk coin yang merupakan penggabungan

dari papul dan papulovesikel yang eritematosa dan sedikit edematosa, dikelilingi kulit

normal atau terkadang xerotic.

- Basah (oozing) dan krusta biasanya menutupi seluruh permukaan lesi.

- Pruritus bervariasi dari ringan hingga berat.

4

- Penyembuhan dimulai dari tengah lesi.

- Lesi lama cenderung kering, dapat berupa likenifikasi dan skuama.4

- Cenderung kambuh-kambuhan, bila terjadi kekambuhan umumnya timbul pada

tempat semula dan dapat pula terjadi pada tempat yang mengalami trauma (fenomena

kobner).1

- Pada dewasa muda gambaran lesi cenderung simetris.5

Predileksi

Dermatitis numularis paling banyak ditemukan di punggung kaki, punggung tangan, bagian

ekstensor ekstremitas, bokong dan bahu.3

Tiga bentuk klinis dermatitis numular yaitu;

1. Dermatitis numular pada tangan dan lengan. Kelainannya terdapat pada punggung

tangan serta di bagian sisi atau punggung jari-jari tangan. Sering dijumpai sebagai

plak tunggal yang terjadi pada sisi reaksi luka bakar, kimia atau iritan. Lesi ini jarang

meluas.2

2. Dermatitis numular pada tungkai dan badan. Bentuk ini merupakan bentuk yang lebih

sering dijumpai. Pada sebagian kasus, kelainan sering didahului oleh trauma lokal

ataupun gigitan serangga. Umumnya kelainan bersifat akut, persisten dan eksudatif.

Dalam perkembangannya, kelainan dapat sangat edematous dan berkrusta, cepat

meluas disertai papul-papul dan vesikel yang tersebar. Pada Dermatitis numular juga

sering dijumpai penyembuhan pada bagian tengah lesi, tetapi secara klinis berbeda

dari bentuk lesi tinea. Pada kelainan ini bagian tepi lebih vesikuler dengan batas

relatif kurang tegas. Lesi permulaan biasanya timbul di tungkai bawah kemudian

menyebar ke kaki yang lain, lengan dan sering ke badan.2

3. Dermatitis numular bentuk kering. Bentuk ini jarang dijumpai dan berbeda dari

dermatitis numular umumnya karena di sini dijumpai lesi diskoid berskuama ringan

5

dan multipel pada tungkai atas dan bawah serta beberapa papul dan vesikel kecil di

bagian tepinya di atas dasar eritematus pada telapak tangan dan telapak kaki. Gatal

minimal yang berbeda sekali dengan bentuk dermatitis numular lainnya. Menetap

bertahun-tahun dengan fluktuasi atau remisi yang sulit diobati.2

Gambaran klinis

Gambar 1. Lesi yang khas berbentuk koin dari dermatitis numularis pada lengan dari

penderita.4

Gambar 2. Lesi yang khas berbentuk koin dari dermatitis numularis pada tangan dari

penderita.2

6

Gambar 3. Lesi yang khas berbentuk koin dari dermatitis numularis pada tungkai

bawah penderita.4

Histopatologi

Pada lesi akut ditemukan spongiosis, vesikel intraepidermal, sebukan sel radang limfosit dan

makrofag di sekitar pembuluh darah. Lesi kronis ditemukan akantosis teratur, hipergranulosis

dan hiperkeratosis, mungkin juga spongiosis ringan. Dermis bagian atas fibrosis, sebukan

limfosit dan makrofag di sekitar pembuluh darah. Limfosit di epidermis mayoritas terdiri atas

sel T-CD8+, sedangkan yang di dermis sel T-CD4+. Sebagian besar sel mast di dermis tipe

MCtc (mast cell tryptase), berisi triptase.1

Gambar 4. Gambaran histopatologi dari dermatitis numularis4

7

F. DIAGNOSIS

Diagnosis dermatitis numularis didasarkan atas gambaran klinis. Sebagai diagnosis

banding antara lain ialah dermatitis kontak, dermatitis atopik, neurodermatitis sirkumskripta,

dan dermatomikosis.1

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Tes laboratorium

Patch test berguna untuk mengidentifikasi kasus kronis yang tidak kunjung sembuh

dan mengenyampingkan dermatitis kontak sebagai diagnosis banding. Pada dermatitis

numularis IgE cenderung normal.4

2. Kultur dan uji resistensi sekret

Untuk melihat mikroorganisme penyebab dan penyerta.3

3. Biopsi

Untuk melihat perubahan histopatologis sehingga dapat menentukan tahapan (akut

atau kronis) dari penyakit dermatitis numularis.4

H. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding dari penyakit ini antara lain :

1. Liken simpleks kronikus (neurodermatitis).

Biasanya jarang, lesinya kering berupa plak yang likenifikasi dengan distribusi

tertentu.

8

Gambar 5. Bentuk lesi dari neurodermatitis pada daerah tengkuk leher, pergelangan

tangan dan punggung kaki.2

2. Dermatitis kontak alergi.

Morfologi klinis primer antara dermatitis kontak dan dermatitis numular sering

sulit untuk dibedakan. Pada dermatitis kontak biasanya lokal, dan ditemukan

riwayat kontak sebelumnya. Untuk membedakan dapat dilakukan pemeriksaan

patch test atau prick test.

Gambar 6. Bentuk lesi dari dermatitis kontak alergi yang lesinya muncul akibat

penggunaan plester dan reaksi sinar matahari.2

9

3. Dermatitis atopik

Umumnya pada pasien dengan lesi pada tangan. Patch test dan prick test dapat membantu jika terdapat riwayat dermatitis atopik.

Gambar 7. Bentuk lesi dermatitis atopik persisten pada daerah telapak tangan

dan daerah dada.5

4. Dermatomikosis

Dapat terlihat sebagai tinea dengan pinggir aktif, bagian tengah agak menyembuh.

tetapi secara klinis berbeda dari bentuk lesi tinea. Pada dermatitis numularis bagian

tepi lebih vesikuler dengan batas relatif kurang tegas dibandingkan tinea. Pada tinea

dapat dicari hifa dari sediaan langsung.

Gambar 8. Bentuk lesi tinea corporis.5

I. PENATALAKSANAAN

10

Pengobatan ditujukan untuk rehidrasi pada kulit dan perbaikan barrier lipid epidermal,

pengurangan peradangan dan pengobatan infeksi apapun. Berendam air hangat atau dingin

atau mandi untuk mengurangi gatal dan membantu rehidrasi kulit. Pasien harus diinstruksikan

untuk mandi setidaknya 1-2 kali sehari, diikuti oleh aplikasi pelembab atau preparat obat

topikal untuk menahan air di kulit. 2

Obat yang bisa digunakan :

1.Steroid

Steroid terapi yang paling umum digunakan untuk mengurangi peradangan. Steroid

topikal (misalnya pemberian triamcinolone 0,25-0,1%) efektif untuk mengurangi eritematosa.

Gatal dapat diobati dengan steroid potensi rendah (kelas III-VI). Lesi yang sangat meradang

dengan eritema intens, vesikel, dan pruritus membutuhkan steroid potensi tinggi (kelas I-II).

Steroid oral, intramuskular, atau parenteral mungkin diperlukan dalam kasus-kasus yang

parah, erupsi menyeluruh. Jika sangat berat diobati dengan suntikan kortikosteroid intralesi

seperti triamsinolon asetonida 0,1 mg/mg (0,1 ml/suntikan).(2, 3)

2. Ointment dan Emolien

Aplikasi obat pada kulit yang lembab memungkinkan penetrasi yang lebih efektif dan

penyembuhan lebih cepat. Ointment biasanya lebih efektif daripada krim karena mereka lebih

oklusif, membentuk penghalang antara kulit dan lingkungan, dan lebih efektif menahan air ke

dalam kulit. Emolien dan steroid topikal kelas I-III dapat digunakan jangka pendek. Contoh

emollients yang sering digunakan antara lain ; aqueous cream, gliserine dan cetomacrogol

cream, wool fat lotions.2

3. Antiinflamasi topikal lainnya

Penggunaan tar sangat membantu untuk mengurangi peradangan, terutama pada

orangtua, lesi tebal, plak berskuama.2

4. Immunomodulator

11

Immunomodulator topikal (tacrolimus dan pimecrolimus) juga mengurangi

peradangan. penggunaannya sering dimulai beberapa hari setelah steroid topikal untuk

mengurangi risiko sensasi terbakar yang mungkin terjadi bila diterapkan ke kulit yang sangat

teriritasi.2

5.Fototerapi

Ketika erupsi menyeluruh dan berkepanjangan, fototerapi (umumnya UVB) dapat

membantu. UVB spektrum luas dan sempit paling sering digunakan, meskipun PUVA

(Psoralen + UVA) dapat digunakan pada kasus yang berat.2

6.Antihistamin

Antihistamin oral atau sedatif dapat membantu mengurangi gatal dan membantu tidur.

Misalnya hydroxyzine (atarax, vistaril,vistazine) dengan dosis oral 25-100 mg 4 kali per hari.7

7. Antibiotik

Antibiotik oral, seperti dicloxacillin, cephalexin, atau erythromycin , dapat digunakan

dalam kasus-kasus infeksi sekunder. Kultur swab dapat menjadi panduan dalam pemilihan

antibiotik. Biasa digunakan dicloxacillin dosis oral 125-500 mg 4 kali per hari selama 7-10

hari.(2,3)

8.Pelembab lainnya

Setelah erupsi hilang, hidrasi agresif berkelanjutan dapat mengurangi eritem, terutama

di iklim kering. Pelembab yang berat (lebih) atau petroleum jelly yang diaplikasikan pada

kulit setelah mandi dapat membantu.2

9.Immunosupresif

Penyakit bisa bertambah berat dan tidak responsif dengan perawatan di atas. Obat

immunosupresif seperti metotreksat telah dijelaskan aman dan efektif pada pasien dengan lesi

yang lebih berat.2

10. Steroid sistemik

12

Digunakan untuk kasus-kasus dermatitis numular yang berat, diberikan prednilson

dengan dosis oral 40-60 mg 4 kali per hari dengan dosis yang diturunkan secara perlahan-

lahan. Hanya berguna dalam beberapa minggu, dermatitis yang belum sembuh sempurna,

dapat ditangani dengan pemberian krim steroid dan emolilients.2

J. PROGNOSIS

Dari suatu pengamatan sejumlah penderita yang diikuti selama berbagai interval

sampai dua tahun, didapati bahwa 22% sembuh, 25% pernah sembuh untuk beberapa minggu

sampai tahun, 53% tidak pernah bebas dari lesi kecuali masih dalam pengobatan.1

K. KESIMPULAN

Dermatitis adalah peradangan kulit (epidermis dan dermis) sebagai respons terhadap

pengaruh faktor eksogen dan atau faktor endogen, menimbulkan kelainan klinis berupa

efloresensi polimorfik (eritema, edema, papul, vesikel, skuama, likenifikasi) dan keluhan

gatal. Dermatitis numularis termasuk ke dalam pembagian dermatitis berdasarkan bentuk.

Dermatitis numularis adalah dermatitis berupa lesi berbentuk mata uang (coin) atau agak

lonjong, berbatas tegas dengan efloresensi berupa papulovesikel, biasanya mudah pecah

sehingga basah (oozing).

Bentuk dermatitis ini lebih sering mengenai pria daripada wanita dan sering mengenai

remaja, dewasa muda dan umur yang lebih tua serta jarang pada anak-anak dengan riwayat

dermatitis atopi. Penyebabnya tidak diketahui. Bentuk-bentuk infeksi lainnya pada dermatitis,

seperti adanya kolonisasi Staphylococcus aureus, yang mana dapat memperberat kondisi

penyakitnya walau tidak tampak pada gejala klinis. Pada satu studi menunjukkan dermatitis

numularis meningkat pada pasien dengan usia yang lebih tua, terutama yang sangat sensitif

dengan aloealergi. Umumnya prognosis dari penyakit ini adalah baik dan dapat sembuh

dengan pengobatan topikal.

13

DAFTAR PUSTAKA

14

1. Sularsito, S. A., Djuanda, S. Dermatitis Numularis. Dalam : Adhi Juanda. Ilmu

Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Kelima. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. 2007 : 148-150.

2. Miller JL. Nummular Dermatitis. Available at : http://www.emedicine.com. Accessed

on June 17, 2011.

3. Siregar, Dr. Prof. DTM & H. R.S. Atlas Berwarna Saripati penyakit Kulit, Dermatitis

Numularis. Jakarta. EGC. 2005 : 120-121.

4. Janik MP, Heffernan MP. Yeast Infection : Nummular eczema. In : Wolff K,

Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Fitzpatrick TB,eds.

Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th Edition. New York : McGraw-

Hill. 2008 : 1828.

5. Handbook of skin diseases. Available at : http://search.4shared.com/search.html?

searchmode=2&searchName=Handbook%2520of%2520Skin%2520Diseases .

Accessed on June 17, 2011

6. Ardhie, A. M. Dermatitis dan Peran Steroid dalam Penanganannya. Dexa media.

2004 ; 4 (17) : 159.

7. Shimizu, H., MD., Phd. Nummular Eczema. Shimizu’s Textbook of Dermatology.

Japan : Hokkaido University Press. 2007 : 102-103.

STATUS PENDERITA

DEMATITIS NUMULARIS

15

A. ANAMNESIS

1. IDENTITAS

Nama : Nn. P

Umur : 18 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Gendingan, Jebres, Surakarta

Pekerjaan : mahasiswa

Tanggal Periksa : 13 Juni 2011

2. KELUHAN UTAMA

Gatal pada kedua lengan bawah dan tungkai bawah

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Satu tahun SMRS pasien mengeluh gatal pada kedua tungkai dan lengan bawah yang

berbentuk bulat. Awal mula timbul ‘mlenthing’ kecil-kecil kemudian digaruk dan pecah.

Keluhan hilang timbul, terutama memberat saat pasien hendak ujian nasional dan

berkurang setelah ujian selesai. Pasien sudah berobat ke praktik pribadi dokter spesialis

kulit di Magelang, dan diberi obat minum berupa kapsul (pasien tidak tahu nama obatnya)

dan Lameson®. Pasien merasa keluhan membaik.

Satu minggu SMRS, muncul keluhan gatal disertai ‘mlenthing’ kembali ditempat

yang sama, namun belum memerah, tidak sakit dan tidak perih. Keluhan ini muncul

pertama pada tungkai kiri lalu tungkai kanan, lalu kedua tangan, saat gatal pasien

sering menggaruk. Pasien saat ini mengikuti ujian akhir semester. Keluhan dirasa 16

memberat saat pasien makan bumbu penyedap dan udang. Pasien belum mencoba

untuk diobati maupun diperiksakan ke dokter. Satu hari SMRS pasien merasa keluhan

gatal bertambah berat dan luka membasah. Pasien langsung memeriksakan diri ke poli

kulit dan kelamin RSDM.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

R. alergi obat : disangkal

R. alergi makanan : (+) udang

R. alergi dingin : (+)

R. asma : (+)

R. DM : disangkal

5. RIWAYAT KELUARGA

R. sakit serupa : (+) nenek

R. DM : disangkal

R. alergi obat : disangkal

R. alergi makanan : (+) makanan laut

R. asma : (+) nenek

6. RIWAYAT KEBIASAAN

Penderita biasa mandi 2x sehari dengan air PDAM dan berganti pakaian 2x sehari

dengan bahan pakaian dari katun, berganti pakaian dalam 2x sehari. Penderita

mencuci handuk semingu sekali dan tidak menggunakan secara bersamaan dengan

anggota keluarga lainnya.

B. PEMERIKSAAN FISIK

17

1. Status Generalis

Keadaan umum : baik, compos mentis, gizi kesan cukup

Vital Sign : T : - mmHg Rr : 20 x/menit

N : 92 x/menit T : afebril

Kepala : dalam batas normal

Leher :dalam batas normal

Mata :dalam batas normal

Telinga :dalam batas normal

Thorax :dalam batas normal

Abdomen :dalam batas normal

Ekstremitas Atas :lihat status lokalis

Ekstremitas Bawah :lihat status lokalis

2. Status Lokalis

Regio volar antebrachii dextra et sinistra : tampak papul eritema, vesikel multipel konfluens,

membentuk plakat ukuran bervariasi, disertai erosi yang sebagian tertutup krusta.

18

Regio cruris dextra et sinistra : tampak papul eritema dan vesikel multipel konfluens,

membentuk plakat numular, dengan ukuran dextra 4x5cm dan sinistra 2x3cm disertai

erosi yang sebagian tertutup krusta.

19

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan kerokan kulit dengan KOH 10%. Hasil: (-)

Pemeriksaan Gram. Hasil : (+)

20

D. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tes alergi (Skin Prick Test)

E. DIAGNOSIS BANDING

1. Dermatitis numularis.

2. Tinea corporis

F. DIAGNOSIS KERJA

Dermatitis numularis

G. TERAPI

1. Medikamentosa

Sistemik : Amoxicillin 500 mg 3 x 1 tab

Loratadine 10mg 1x1 tab

Topikal : Kompres NaC l 0,9% 2x15’

Asam fusidat cream 2%

Betamethasone cream 0,1%

21

2. Non Medikamentosa

Mandi dengan sabun bayi agar kulit tidak kering

Kenakan pakaian dari bahan katun yang lembut agar tidak mengiritasi kulit.

Edukasi pasien supaya menghindari faktor pencetus seperti stress, konsumsi

bumbu penyedap dan udang.

H. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad sanam : dubia

Ad fungsionam : bonam

Ad cosmeticum : dubia

22