CA MAMAEDATA FOKUSMASALAHINTERVENSI

DATA SUBJEKTIFKlien mengatakan nyeri pada daerah payudaranya yang bengkak

DATA OBJEKTIF Grimace + Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Nyeri Akut b/d agen injuri fisik

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam tingkat kenyamanan klien meningkat, nyeri terkontrol atau hilang.

Kriteria Hasil: Klien melaporkan nyeri berkurang atau hilang drngan skala nyeri 2-3 Ekspresi wajah tenang & dapat istirahat, tidur. TTV dalam batas normal (TD 120/80 mmHg, N: 60-100 x/mnt, RR: 16-20x/mnt). Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

1. Kaji nyeri secara komprehensif ( Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi ).

2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan.

3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya

4. Berikan lingkungan yang tenang

5. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengatasi nyeri.

6. Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri.

7. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.

8. Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.

9. Kolaborasi pemberian analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

10. Monitor TTV

11. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping.

DATA SUBJEKTIF Klien mengatakan terdapat luka pada daerah payudaranya

DATA OBJEKTIF Prosedur Infasif + Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronikResiko tinggi infeksi b/d tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur invasive.

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam tidak terdapat tanda-tanda infeksi atau infeksi terkontrol atau hilang.

Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain. Anjurkan keluarga untuk cuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan klien. Gunakan sabun anti microba untuk mencuci tangan. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. Gunakan baju, masker dan sarung tangan sebagai alat pelindung. Pertahankan lingkungan yang aseptik selama pemasangan alat. Lakukan perawatan luka Tingkatkan intake nutrisi. & cairan yang adekuat Berikan antibiotik sesuai program.

Proteksi terhadap infeksi Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal. Monitor hitung granulosit dan WBC. Monitor kerentanan terhadap infeksi. Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan. Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase. Inspeksi keadaan luka dan sekitarnya Monitor perubahan tingkat energi. Dorong klien untuk meningkatkan mobilitas dan latihan. Instruksikan klien untuk minum antibiotik sesuai program. Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala infeksi.dan melaporkan kecurigaan infeksi.

DATA SUBJEKTIF Klien mengatakan luka pada payudara terasa panas dan gatal Kerusakan lapisan kulitnya dan teraba kasar.

DATA OBJEKTIFEksternal : Hipertermia atau hipotermia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : luka insisi operasi) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit menurunInternal : Perubahan status metabolik Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit)

Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b/d efek radiasi dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam, integritas kulit terjaga.

Kriteria Hasil: Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

2. Hindari kerutan padaa tempat tidur

3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

5. Monitor kulit akan adanya kemerahan

6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan

7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

8. Monitor status nutrisi pasien

9. pasien dengan sabun dan air hangat

DATA SUBJEKTIFKlien mengatakan tidak enak makan, perut terasa mual, dan rasa ingin muntah setiap kali makan.DATA OBJEKTIF Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Membran mukosa dan konjungtiva pucat Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Tonus otot jelek Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Suara usus hiperaktif Kurangnya informasiKetidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kemotherapi dan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekunsi radiasi, pembedahan.

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam, kebutuhan nutrisi tercukupi.

Kriteria Hasil : Berat badan dapat dipertahankan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

a. Monitor intake makanan setiap hari, apakah klien makan sesuai dengan kebutuhannya.b. Timbang dan ukur berat badan, ukuran triceps serta amati penurunan berat badan.c. Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan pembesaran kelenjar parotis.d. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dengan intake cairan yang adekuat. Anjurkan pula makanan kecil untuk klien.e. Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau bising. Hindarkan makanan yang terlalu manis, berlemak dan pedas.f. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan misalnya makan bersama teman atau keluarga.g. Anjurkan tehnik relaksasi, visualisasi, latihan moderate sebelum makan.h. Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem anoreksia yang dialami klien.Kolaboratifi. Amati studi laboraturium seperti total limposit, serum transferin dan albuminj. Berikan pengobatan sesuai indikasiPhenotiazine, antidopaminergic, corticosteroids, vitamins khususnya A,D,E dan B6, antacidak. Pasang pipa nasogastrik untuk memberikan makanan secara enteral, imbangi dengan infus.

DATA SUBJEKTIFKlien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya dan bagaimana upaya untuk menanganinya

DATA OBJEKTIF Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. Keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.Kurang pengetahuan berhubungan dengan carsinoma mammae dan pilihan pengobatan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 1x24 jam, pengetahuan klien meningkat dengan kriteria hasil : Klien dapat mengatakan secara akurat tentang diagnosis dan pengobatan pada ting-katan siap. Mengikuti prosedur dengan baik dan menjelaskan tentang alasan mengikuti prosedur tersebut. Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam pengo- batan.

1. Identifikasi pengertian klien dan keluarga tentang diagnosa, pengobatan dan akibatnya.2. Beri informasi yang akurat dan faktual. 3. Jawab pertanyaan secara spesifik, hindarkan informasi yang tidak diperlukan.4. Berikan bimbingan kepada klien/keluarga sebelum mengikuti prosedur pengobatan, therapy yang lama, komplikasi. Jujurlah pada klien.5. Anjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal dan mengkoreksi miskonsepsi tentang penyakitnya.6. Informasikan klien /keluarga tentang pentingnya status nutrisi yang optimal.7. Anjurkan klien untuk mengkaji membran mukosa mulutnya secara rutin, perhatikan adanya eritema, ulcerasi.8. Anjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan rambut.

DATA SUBJEKTIF Klien mengatakan dirinya berharap secepatnya akan segera sembuh Klien mengatakan takut seandainya penyakitnya tidak sembuh Klien takut akan kematian

DATA OBJEKTIF Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas

Ansietas berhubungan dengan ketidakpastian tentang hasil pengobatan carsinoma, perasaan putus asa dan tak berdaya dan ketidak cukupan pengetahuan tentang karsinoma dan pengobatan.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, kecemasan klien berkurang Kriteria hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal (TD 120/80, Suhu 36-37,5 C, RR 16-20, Nadi 60-100) Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

1. Gunakan pendekatan yang menenangkan 2. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur3. Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres4. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis 5. Dorong keluarga untuk menemani anak6. Dengarkan dengan penuh perhatian7. Identifikasi tingkat kecemasan 8. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan9. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi10. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi