Skenario 12Seorang wanita berusia 55 tahun, datang ke poliklinik dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara kirinya semakin membesar sejak 1 tahun yang lalu. Menurut pasien, awalnya benjolan tersebut hanya berukuran sebesar 2 cm, akan tetapi semakin membesardan terasa sakit. Pada status lokalis, didapatkan benjolan pada kuadran lateral atas dari payudara kiri berukuran 4x3 cm, konsistensi keras, batas tidak tegas,melekat pada kulit, terdapat retraksi papil, nyeri tekan +. Terdapat pembesaran KGBaksila dan infraklavikularis sinistra.Identifikasi istilah1. Tidak ada istilah yang tidak diketahui.

Mind Map

FisikPenunjang AnamnesisPemeriksaan Prognosis Komplikasi Pencegahan Penatalaksanaan

wanita berusia 55 tahun, dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara kirinya semakin membesar sejak 1 tahun yang lalu

Diagnosis Kerja

Diagnosis banding

EtiologiEpidemiologi Patogenesis Gejala klinis

HipotesisWanita berusia 55 tahun, dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara kirinya semakin membesar sejak 1 tahun yang lalu diduga menderita ca mamae sinistra.

PendahuluanDi Indonesia, kanker payudara masih menjadi masalah besar karenalebih dari 70% pasien datang ke dokter pada stadium yang sudahlanjut. Berbeda sekali dengan negara maju, kankerpayudara stadium lanjut hanya ditemukan 13%. Faktor-faktor yangmenyebabkan keterlambatan deteksi di antaranya penderita tidaktahu/kurang mengerti tentang kanker payudara, kurang memperhatikanpayudara, rasa takut akan operasi, faktor ekonomi, dan rasa malu untuk memperlihatkan payudara. Padahal,penemuan kanker payudara sedini mungkin yang di diagnosis dan diobatisecara benar dan optimal akan menambah harapan hidup dan kesembuhan.Berdasarkan tipenya, tumor payudara dibedakan atas tumor jinak dantumor ganas. Tumor yang bersifat jinak terdiri dari penyakitfibrokistik, sclerosing adenosis, fibro adenoma, dan papilomaintraduktal. Tumor yang bersifat ganas yang berasal dari duktusadalah karsinoma intra duktal, karsinoma pafiler intra duktal,karsinoma schirous, karsinoma medulare, dan penyakit paget, sedangkan yang berasal dari lobus adalah karsinoma lobuler.1AnamnesisAnamnesis merupakan wawancara medis yang merupakan tahap awal dari rangkaian pemeriksaan pasien, baik secara langsung atau tidak langsung. Tujuan dari anamnesis adalah mendapatkan informasi menyeluruh dari pasien yang bersangkutan. Informasi yang dimaksud adalah data medis organobiologis, psikososial, dan lingkungan pasien, selain itu tujuan yang tidak kalah penting adalah membina hubungan dokter pasien yang profesional dan optimal.Anamnesis dilakukan untuk mendapatkan fakta tentang keadaan penyakit si pasien, berikut dengan faktor-faktor yang mempengaruhinya. Wawancara dapat dilakukan dengan pasien sendiri yang disebut auto-anamnesis tetapi dapat juga dilakukan dengan menanyai keluarga atau yang menemani pasien misal pada anak-anak atau bila pasien dalam keadaan gawat atau menderita strok dengan afasia dan disebut allo-anamnesis.Dalam melakukan anamnesis diperlukan teknik komunikasi dengan rasa empati yang tinggi dan teknik komunikasi itu terdiri atas komunikasi verbal dan nonverbal yang harus diperhatikan.Kemudian rahasia harus dipegang kuat karena pasien datang dengan rasa kepercayaan. Bila anamnesis dilakukan dengan baik maka lebih kurang 70% diagnosis penyakit sudah dapat ditegakkan.2Benjolan payudara bisa diperhatikan oleh pasien, tampak dalam mamografi, atau ditemukan saat pemeriksaan klinis. Ada banyak penyebab benjolan payudara diantaranya karsinoma, abses, dan benjolan jinak.Keluhan utama: Kapan pertama kali memperhatikan adanya benjolan? Bagaimana? Sejak saat itu adakah perubahan ukuran? Adakah perubahan siklus menstruasi? Adakah secret dari putting? Adakan nyeri? Adakah gejala lain demam? Penurunan berat badan?.Riwayat penyakit dahulu:Adakah benjolan payudara sebelumnya? Bagaimana riwayat kehamilan? Pernahkah pasien menjalani laktasi atau menarche? Riwayat keluarga: Adakah riwayat kanker payudara atau ovarium dalam keluarga (predisposisi genetic BRAC1/2).2Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik, dapat dilakukan teknik pemeriksaan fisik untuk mendapatkan tanda-tanda penyakit yang diderita pasien. Pemeriksaan fisik sudah dapat dinilai, mulai dari saat pasien masuk ke ruang praktek, melihat bentuk tubuh, cara berjalan, cara bergerak dan keaadaan umum. Sekilas sudah tampak sakit ringan, sedang ataupun berat. Akan terlihat juga kesadaran dan keadaan gizi. Selanjutnya diperiksa tanda-tanda vital yaitu tekanan darah, nadi, frekuensi, napas, dan suhu tubuh. Serta antropometri meliputi berat badan dan tinggi badan.2Pemeriksaan Fisik PayudaraPada pemeriksaan fisik, maka yang kita lakukan adalah inspeksi dan palpasi. Pada tahapan inspeksi, tentunya kita akan meminta persetujuan dari pasien dikarenakan pasien tersebut harus membuka baju dan bra serta pemeriksaan yang dilakukan dengan posisi duduk dan tangan di pinggang. Pada inspeksi, yang kita lihat adalah bentuk payudara pada kanan dan kiri simetris atau tidak, adanya benjolan, kulit pada payudaranya seperti peau dorange, kerutan dan ulserasi. Kemudian kita melihat putingnya apakah normal atau tidak dan adakah sekret yag dikeluarkan.2Setelah inspeksi, maka yang dapat kita lakukan adalah palpasi. Pada palpasi dapat dilakukan dengan posis berbaring dengan menruh bantal di bawah bahu sehingga terlihat seperti membusungkan dadanya. Kita lakkan palpasi dengan bantalan jari 2,3,4 tangan kanan. Meraba payudara searah jarum jam dengan memulai pada angka jarum jam 12 dari perifer ke arah sentral hingga seluruh area payudara teraba. Kemudian kita juga memeriksa adanya cairan yang keluar dari puting susu payudara dengan cara mengurut payudara. Kita juga melakukan palpasi pada aksila dengan cara palpasi aksila kanan pasien dengan tangan kiri dan sebaliknya, dengan bantalan jari 2,3,4. Lakukan juga palpasi pada kelenjar getah beninh pada daerah supra dan infraklavikula, dari leher ke arah belakang pasien, daerah bawah dagu (ventralis/submentalis), daerah submaksilaris, dan daerah servikal sepanjang muskulus sternokleidomastoideus. Yang dinilai pada palpasi adalah terdapat benjolan atau tidak, lokasi, ukuran, bentuk, konsistensi, nyeri tekan, dan juga adakah hubungannya dengan jaringan sekitar.2Pemeriksaan Penunjanga. Mamografi, merupakan metode pilihan deteksi kanker payudara pada kasus kecurigaan maupun kasus kanker payudara kecil yang tidak terpalpasi. Indikasi dilakukannya mamografi antara lain adalah kecurigaan klinis adanya kanker payudara, tindak lanjut pasca mastektomi, dan pasca breast conserving therapy (BCT) untuk mendeteksi kambuhnya tumor promer , adanya adenokarsinoma metastastatik dari tumor primer yang tidak diketahui asalnya, dan sebagai program skrining. Mamograf perempuan yang berusia dibawah 35 tahun sering sulit diinterpretasi karena padatnya jaringan kelenjar payudara. Mamograf perempuan pascamenopause leih mudah diinterpretasikan karena jaringan payudaranya sudah mengalami regresi. Oleh karena itu, mamografi lebih sering dilakukan pada wanita menopause. Temuan mamograf yang menunjukan kelainan ke arah keganasan adalah tumor berbentuk spikula, distorsi atau irregularitas, mikrokalsifikasi (karsinoma intraduktal), kadang disertai pembesaran kelenjar limfe.3b. Duktografi, indikasi utama dilakukan duktografi adalah adanya sekret yang keluar dari puting yang bersifat hemoragik.3c. Ultrasonografi, berguna untuk menentukan ukuran lesi dan membedakan kista dengan tumor solid.3d. MRI, dilakukan pada pasien usia muda karena gambaran mamografi yang kurang jelas, untuk mendeteksi adanya rekurensi pasca BCT, mendeteksi adanya rekurensi dini keganasan payudara yang dari pemeriksaan fisik dan penunjang lain yang kurang jelas.3e. FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy), dengan cara jarum halus sejumlah kecil jaringan dari tumor diaspirasi keluar lalu diperiksa dibawah mikroskop. Jika lokasi tumor terpalpasi dengan mudah, maka FNAB dapat dilakukan sambil mempalpasi tumor. Namun jika benjolan tidak dapat dipalpasi, maka dapat melakukan USG untuk memandu arah jarum.3Diagnosis kerjaKarsinoma mamae. Karsinoma mamae diklasifikasikan menjadi beberapa bagian, yakni:1. Non invasive carcinomaa) Ductal carcinoma in situDuctal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya. Kalsium cenderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker.DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. DCIS kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor jinak. Sekitar 20%-30% kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi. Jika diabaikan dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh.DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel cenderung lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal. Sel ini disebut solid, papillary atau cribiform. Tipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.4b) Lobular carcinoma in situMeskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. Mengacu pada National Cancer Institute, Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang 25% munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai infiltrating ductal carcinoma) sepanjang hidupnya. 2. Invasive carcinomaInvasive ductal carcinomaa. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60% kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang bervariasi.4b. Medullary carcinoma (4%)Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan bilateral. Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1) infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma; (2) inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini mempunyai 5-year survival rate yang lebih baik dibandingkan NST atau invasive lobular carcinoma.4c. Mucinous (colloid) carcinoma (2%)Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik.4d. Papillary carcinoma (2%)Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke KGB aksila yang rendah dan 5- and 10-year survival rate mirip mucinous dan tubular carcinoma.4e. Tubular carcinoma (2%) Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode awal menopause. Long-term survival mendekati 100%.4Invasive lobular carcinoma (10%)Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara. Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma). Seringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.4 Diagnosis Bandinga. Fibroadenoma mamae, merupakan neoplasma jinak yang terutama dijumpai pada perempuan muda. Setelah menopause, tumor tersebut tidak lagi ditemukan. Fibroadenoma teraba sebagai benjolan yang bulat/berbenjol, tidak melekat ke jaringan sekitarnya sehingga sangat mudah digerakkan, konsistensinya kenyal padat, tidak terasa nyeri tetapi terkadang nyeri, kadang fibroadenoma dapat tumbuh multiple. Pada masa remaja, fibroadenoma dapat dijumpai dalam ukuran yang besar dan fibroadenoma dapat sangat cepat tumbuh, kadang ada yang tumbuh banyak dan berpotensi kambuh saat kadar estrogen meninggi.b. Fibrokistik mammae atau dikenal juga sebagaimammary displasiaadalah benjolan payudara yang sering dialami oleh sebagian besar wanita. Benjolan ini harus dibedakan dengan keganasan. Penyakit fibrokistik pada umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (>50%). Kelainan fibrokistik pada payudara adalah kondisi yang ditandai penambahan jaringan fibrous dan glandular. Manifestasi dari kelainan ini terdapat benjolan fibrokistik biasanya multipel, keras,terdapat penebalan, dan rasa nyeri. Wanita dengan kelainan fibrokistik mengalami nyeri payudara siklik berkaitan dengan adanya perubahan hormon estrogen dan progesteron.Biasanya payudara teraba lebih keras dan benjolan pada payudara membesar sesaat sebelum menstruasi. Gejala tersebut menghilang seminggu setelah menstruasi selesai. Benjolan biasanya menghilang setelah wanita memasuki fase menopause. Pembengkakan payudara biasanya berkurang setelah menstruasi berhenti. Kelainan fibrokistik dapat diketahui dari pemeriksaan fisik, mammogram, atau biopsi. Biopsi dilakukan terutama untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis kanker. Perubahan fibrokistik biasanya ditemukan pada kedua payudara baik di kuadran atas maupun bawah. Evaluasi pada wanita dengan fibrokistik harus dilakukan dengan seksama untuk membedakannya dengan keganasan. Apabila melalui pemeriksaan fisik didapatkan benjolan difus (tidak memiliki batas jelas), terutama berada di bagian atas-luar payudara tanpa ada benjolan yang dominan, maka diperlukan pemeriksaan mammogram dan pemeriksaan ulangan setelah periode menstruasi berikutnya. Apabila cairan yang keluar dari puting bukanlah darah dan berasal dari beberapa kelenjar, maka kemungkinan benjolan tersebut jinak.3,4c. Kista MammaeKista adalah ruang berisi cairan yang dibatasi sel-sel glandular. Kista terbentuk dari cairan yang berasal dari kelenjar payudara. Mikrokista terlalu kecil untuk dapat diraba, dan ditemukan hanya bila jaringan tersebut dilihat di bawah mikroskop. Jika cairan terus berkembang akan terbentuk makrokista. Makrokista ini dapat dengan mudah diraba dan diameternya dapat mencapai 1 sampai 2 inchi.Selama perkembangannya, pelebaran yang terjadi pada jaringan payudara menimbulkan rasa nyeri. Benjolan bulat yang dapat digerakkan dan terutama nyeri bila disentuh, mengarah pada kista.Walaupun penyebab kista masih belum diketahui, namun para ahli mengetahui bahwa terdapat hubungan antara kista dengan kadar hormon. Kista muncul seminggu atau 2 minggu sebelum periode menstruasi mulai dan akan menghilang sesudahnya. Kista banyak terjadi pada wanita saat premenopause, terutama bila wanita tersebut menjalani terapi sulih hormon. Kebanyakan wanita hanya mengalami kista payudara sebanyak satu atau dua, namun pada beberapa kasus, kista multipel dapat terjadi. Kista biasanya dipastikan dengan mammografi dan ultrasound. Ultrasound sangat tepat digunakan untuk mengidentifikasi apakah abnormalitas payudara tersebut merupakan kista ataukah massa padat. Secara klasik, kista dialami wanita perimenopausal antara usia 45 dan 52 tahun, walaupun terdapat juga insidens yang diluar batas usia ini terutamanya pada individu yang menggunakan terapi pengganti hormon. Kebiasaannya kista ini soliter tetapi tidak jarang ditemukan kista yang multiple. Pada kasus yang ekstrim, keseluruhan mammae dapat dipenuhi dengan kista.3,4Epidemiologi Kanker payudara paling banyak diderita oleh wanita di negara barat, yaitu sekitar 32 % dari seluruh keganasan pada wanita, merupakan penyebab kematian nomor dua pada wanita. Di Indonesia, kanker payudara merupakan kanker pada wanita terbanyak setelah kanker mulut rahim. Insidensi kira-kira 18 per 100.000 penduduk wanita dan kebanyak ditemukan sudah dalam stadium lanjut. Kanker payudara yang mempunyai predisposisi keturunan ini biasanya diderita oleh penderita dengan usia muda, penderita kanker payudara bilateral, penderita dengan riwayat keluarga tumor positif. Karsinoma payudara jarang sebelum umur 25 tahun dan tidak biasa sebelum umur 30 tahun, tetapi insidensinya meningkat dengan cepat setelah umur 30 tahun dengan rat-rata medium age 60 tahun. Penyakit ini terutama mengenai wanita, kanker payudara pada pria hanya sekitar 1 % dari kanker mammae. Eropa Utara, Amerika Utara merupakan area insiden tinggi, Eropa Selatan, Amerika Selatan merupakan area insiden sedang, Asia, Afrika merupakan area insiden rendah. Studi epidemiologi menunjukkan, perbedaan geografis insiden karsinoma payudara tidak sepenuhnya berkaitan dengan suseptibilitas genetik, tetapi juga dipengaruhi factor lingkungan, terutama lingkungan hidup masa kini atau life style.5EtiologiSebagian besar kanker payudara terjadi tanpa penyebab yang jelas, walaupun diketahui terdapat beberapa faktor-faktor yang diperkirakan dapat meningatkan risiko kanker payudara, seperti:a. Usia. Faktor usia paling berperan dalam menimbulkan kanker payudar. Dengan semakin bertambahnya usia seseorang, insiden kanker payudara akan meningkat. Satu dari delapan keganasanpayudara invasif ditemukan pada wanita yang berusia dibawah 45 tahun. Dua dari tiga keganasan payudara invasif ditemukan pada wanita berusia 55 tahun. Pada perempuan, besarnya insiden ini akan berlipat ganda setiap 10 tahun, tetapi kemudian akan menurun drastis setelah masa menopause.3,7b. Genetika. Seseorang dicurigai mempunyai faktor predisposisi genetik herediter sebagai penyebab kanker payudara yang dideritanya jika menderita kanker payudara sewaktu berusia kurang dari 40 tahun dengan atau tanpa riwayat keluarga, menderita kanker payudara sebelum berusia 50 tahun dengan satu atau lebih kerabat tingkat pertamanya menderita kanker payudara atau kanker ovarium, menderita payudara bilateral, menderita kanker payudara berusia berapapun dan dua atau lebih kerabat tingkat pertamanya menderita kanker payudara.Walaupun semua saudara dari penderita kanker payudra mempunyai risiko mengalami kanker payudara, saudara setingkat pertama (saudara sekandung, orang tua, anak) memiliki peningkatan risiko dua sampai tiga kali lipat dibandingkan dengan populasi umum. Beberapa penilitian mengamati adanya risiko lebih tinggi bila dua atau lebih anggota keluarga yang terkena. Berdasarkan hasil pemetaan gen yang dilakukan baru-baru ini, mutasi germline pada gen BRCA1 dan BRCA2 pada kromosom 17 dan 13 ditetapkan sebagai gen predisposis kanker payudara dan kanker ovarium herediter.3,7c. Reproduksi dan hormonal. Faktor reproduksi dan hormonal juga berperan besar dalam menimbulkan kelainan ini. Usia menarke yang lebih dini yakni dibawah 12 tahun, meningkatkan risiko kanker payudara sebanyak 3 kali, sedangkan usia menopause yang lebih lambat, yaknii di atas 55 tahun, meningkatkan resiko payudara sebanyak 2 kali. Perempuan yang pertama kalinya hamil berusia diatas 35 tahun juga mempunya risiko terkena kanker payudara. Penggunaan kontrasepsi oral dapat meningkatkan resiko sbanyak 1,24 kali. Menyusui bayi mengurangi resiko terkena kanker payudara terutama jika masa menyusui dilakukan selama 27-52 minggu.3d. Gaya hidup. Obesitas pascamenopause meningkatkan risiko terkena kanker payudara. Menurut American Cancer Society (ACS) merekomendasikan olahraga 45-60 menit setiap harinya. Merokok dan alkohol juga dapat meningkatkan risiko terkena kanker payudara karena diduga alkohol dapat meningkatkan estrogen endogen sehingga mempengaruhi responsivitas tumor terhadap hormon.3e. Lingkungan. Wanita yang semasa kecil atau dewasa mudanya oernah menjalani terapi penyinaran pada daerah dada, biasanya keganasan limfoma Hodgkin maupun non-Hodgkin, mereka berisiko menderita keganasan payudara secara signifikan. Risiko keganasan payudara terutama meningkat jika terapi penyinaran dilakukan pada usia dewasa saat payudara sedang berkembang.3PatofisiologiSel-sel kanker terbentuk dar sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang teridir dari tahap inisiasi dan promosi. Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalambahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi dan sebagainya. Tetap tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya disebut promotor, yang menyebabkan el lebih rentan terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahun pun dapat menyebabkan sel menjadi peka untuk mengalam keganasan.Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. Karena itu diperlukan faktor untuk terjadinya keganasan.6,7Manifestasi klinisFase awal: kanker payudara asimtomatik (tanpa tanda dan gejala). Tanda dan gejala yang paling umum adalah benjolan dan penebalan pada payudara. Kebanyakan kira-kira 90% ditemukan oleh penderita sendiri. Kanker payudara pada stadium dini biasanya tidak menimbulkan keluhan. Fase lanjut : a. Bentuk dan ukuran payudara berubah, berbeda dari sebelumnya. b. Luka pada payudara sudah lama tidak sembuh walau sudah diobati. c. Eksim pada puting susu dan sekitarnya sudah lama tidak sembuh walau diobati. d. Puting sakit, keluar darah, nanah atau cairan encer dari puting atau keluar air susu pada wanita yang sedang hamil atau tidak menyusui. e. Puting susu tertarik ke dalam. f. Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk (peud dorange).3,4

Metastase luas: a. Pembesaran kelenjar getah bening supraklavikula dan servikal. b. Hasil rontgen toraks abnormal dengan atau tanpa efusi pleura. c. Peningkatan alkali fosfatase atau nyeri tulang berkaitan dengan penyebaran ke tulang. d. Fungsi hati abnormal.

Di Indonesia, kanker payudara masih menjadi masalah besar karena lebih dari 70% pasien datang ke dokter pada stadium yang sudah lanjut dengan berbagai bentuk luka, antara lain tumor melekat pada kulit dan jaringan dibawahnya serta penyebaran pada kelenjar getah bening regional. Gejala lain yang mungkin timbul adalah batuk dan sesak nafas karena metastasis tumor pada paru, sakit di punggung akibat metastasis pada tulang belakang.3,4Stadium Stadium kanker, dinilai dengan sistem TNM merupakan singkatan dari "T" yaitutumor sizeatau ukurantumor, "N" yaitunodeatau kelenjar getah bening regional dan "M" yaitumetastasisatau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut:a. T (tumor size), ukuran tumor: T 0: tidak ditemukan tumor primer T 1: ukuran tumor diameter 2 cm T 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cm T 3: ukuran tumor diameter > 5 cm T 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utamab. N (node), kelenjar getah bening regional (kgb): N 0: tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak/aksilla N 1: ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan N 2: ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan N 3: ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb dimammary internadi dekat tulangsternumc. M (metastasis), penyebaran jauh: M x: metastasis jauh belum dapat dinilai M 0: tidak terdapat metastasis jauh M 1: terdapat metastasis jauhPenatalaksanaan Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif dianjurkan untuk stadium I, II, dan III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan inflammatory carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif diberikan pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis jauh atau untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi. Terapi secara pembedahan1. Mastektomi partial (breast conservation)Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status KGB (kelenjar getah bening) aksilla. Reseksi tumor payudara primer disebut juga sebagai reseksi segmental, lumpectomy, mastektomi partial dan tylectomy. Tindakan konservatif, saat ini merupakan terapi standar untuk wanita dengan karsinoma mammae invasif stadium I atau II. Wanita dengan DCIS hanya memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi adjuvan. Ketika lumpectomy dilakukan, insisi dengan garis lengkung konsentrik pada nipple-areola complex dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae. Jaringan karsinoma diangkat dengan diliputi oleh jaringan mammae normal yang adekuat sejauh 2 mm dari tepi yang bebas dari jaringan tumor. Dilakukan juga permintaan atas status reseptor hormonal dan ekspresi HER-2/neu kepada patologis. Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksilla ipsilateral untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional. Saat ini, sentinel node biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih pada aksilla yang tidak ditemukan adanya pembesaran KGB. Ketika sentinel node biopsy menunjukkan hasil negatif, diseksi KGB akilla tidak dilakukan.42. Modified Radical MastectomyModified radical mastectomy mempertahankan baik M. pectoralis mayor and M. pectoralis minor, dengan pengangkatan KGB aksilla level I dan II tetapi tidak level III. Modifikasi Patey mengangkat M. pectoralis minor dan diseksi KGB axilla level III. Batasan anatomis pada Modified radical mastectomy adalah batas anterior M. latissimus dorsi pada bagian lateral, garis tengah sternum pada bagian medial, bagian inferiornya 2-3 cm dari lipatan infra-mammae dan bagian superiornya m. subcalvia. Seroma dibawah kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering dari mastektomi dan diseksi KGB aksilla, sekitar 30% dari semua kasus. Pemasangan closed-system suction drainage mengurangi insidensi dari komplikasi ini. Kateter dipertahankan hingga cairan drainage kurang dari 30 ml/hari. Infeksi luka jarang terjadi setelah mastektomi dan kebanyakan terjadi sekunder terhadap nekrosis skin-flap. Pendarahan sedang dan hebat jarang terjadi setelah mastektomi dan sebaiknya dilakukan eksplorasi dini luka untuk mengontrol pendarahan dan memasang ulang closed-system suction drainage. Insidensi lymphedema fungsional setelah modified radical mastectomy sekitar 10%. Diseksi KGB aksilla ekstensif, terapi radiasi, adanya KGB patologis dan obesitas merupakan faktor-faktor predisposisi.3,4Terapi non-pembedahanRadioterapiTerapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae. Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada kasus resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi.Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.6Kemoterapi a. Kemoterapi adjuvan: Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukuran kurang dari 0,5 cm dan tidak dianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostik yang tidak menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi adjuvan. Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya negatif dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan cocok untuk diberikan. Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan NSABP B-15, untuk stadium IIIa yang operabel adalah modified radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan dengan doxorubisin diikuti terapi radiasi.4 b. Neoadjuvant chemotherapy: Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy. Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi atau lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi adjuvan, dilanjutkan dengan terapi radiasi. Untuk Stadium IIIa inoperabel dan IIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi.4Terapi anti-estrogenDalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormon ini ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasif yang masih berdiferensiasi baik.Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis terhadap anti-estrogen sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma mammae dengan reseptor hormon yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10% pada reseptor hormonal yang negatif. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang, hot flushes, mual, muntah dan retensi cairan dapat terjadi pada pengunaan tamoxifen. Resiko jangka panjang pengunaan tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen dihentikan setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi merekomendasikan tamoxifen untuk ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor hormonal yang positif. Untuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium IV, anti-estrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal.3Pencegahan Pencegahan primordial yaitu upaya pencegahan yang ditujukan kepada orang sehat yang belum memiliki faktor risiko. Upaya ini dimaksudkan dengan menciptakan kondisi pada masyarakat yang memungkinkan kanker payudara tidak mendapat dukungan dasar dari kebiasaan, gaya hidup dan faktor risiko lainnya. Pencegahan primordial dilakukan melalui promosi kesehatan yang ditujukan pada orang sehat melalui upaya pola hidup sehat.Pencegahan primer pada kanker payudara dilakukan pada orang sehat yang sudah memiliki faktor risiko untuk terkena kanker payudara. Pencegahan primer dilakukan melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Konsep dasar dari pencegahan primer adalah menurunkan insidens kanker payudara yang dapat dilakukan dengan : mengurangi makanan yang mengandung lemak tinggi, memperbanyak aktivitas fisik dengan berolah raga, menghindari terlalu banyak terkena sinar-x atau jenis radiasi lainnya, mengkonsumsi makanan yang mengandung banyak serat Serat akan menyerap zat-zat yang bersifat karsinogen dan lemak, yang kemudian membawanya keluar melalui feses.Mengkonsumsi produk kedelai serta produk olahannya seperti tahu atau tempe. Kedelai mengandung flonoid yang berguna untuk mencegah kanker dan genestein yang berfungsi sebagai estrogen nabati (fitoestrogen). Estrogen nabati ini akan menempel pada reseptor estrogen sel-sel epitel saluran kelenjar susu, sehingga akan menghalangi estrogen asli untuk menempel pada saluran susu yang akan merangsang tumbuhnya sel kanker. memperbanyak mengkonsumsi buah-buahan dan sayuran, terutama yang mengandung vitamin C, zat antioksidan dan fitokimia seperti jeruk, wortel, tomat, labu, pepaya, mangga, brokoli, lobak, kangkung, kacang-kacangan dan biji-bijian. Pemeriksaan Payudara SendiriPemeriksaanpayudara sendiri (sadari) dapat dilakukan oleh wanita siapa pun setelah berusia 20 tahun. Para wanita disarankan untuk melakukannya sendiri, karena merekalah yang sudah familiar dengan struktur payudara normalnya. Oleh karenanya, jika adabenjolanatau hal tidak normal yang lain, maka mereka akan langsung menyadarinya. Saat yang paling tepat untuk melakukanpemeriksaanini adalah pada hari ke 5-7 setelahmenstruasi, dimana payudara tidak mengeras, membesar, atau nyeri lagi. Untuk wanita yang telahmenopause, atau tidakmenstruasilagi, mereka dapat melakukannya kapan saja, dan disarankan untuk memeriksanya sendiri setiap awal atau akhir bulan.Langkah-langkah melakukansadari:1. Mulailah pemeriksaan dengan mengamati bentuk payudara anda di cermin. Pastikan bahu anda lurus sejajar, dan letakkan tangan anda dipinggang. Perhatikan bentuk, ukuran, dan warnanya. Kelainan yang mungkin ditemukan seperti kerutan,benjolan, lekukan, posisiputingyang tidak normal, atau struktur kulit yang tidak normal (merah, kasar, berkerut), atau bahkan nyeri.2. Angkatlah kedualengananda untuk melihat kelainan bentuk payudara anda lagi. Lihatlah apakah kedua payudara terangkat bersama-sama.3. Dengan menggunakan ujung jari, tekanlah perlahan permukaan payudara anda, dan rasakan apakah adabenjolan. Rabalah sesuai dengan pola berikut: melingkar, dari atas ke bawah, dari tengah ke samping, sampai areaketiak. Lakukan langkah ini pada kedua payudara.4. Selain pola melingkar, anda juga bisa melakukan pola diagonal.5. Peraslahputinganda secara perlahan, lihatlah apakah ada keluarcairanberwarna putih, atau kekuningan, atau bahkan darah.Selain dengan berdiri, anda juga dapat memeriksanya dalam keadaan berbaring. Ganjallah separuhpunggunganda (sisi payudara yang mau diperiksa) dengan bantal. Taruhlah tangan anda dibelakangkepala. Lalu gunakan ujung jari tangan anda yang berlawanan untuk memeriksa payudara tersebut.Pencegahan sekunder ditujukan untuk mengobati para penderita dan mengurangi akibat-akibat yang lebih serius dari penyakit kanker payudara melalui diagnosa dan deteksi dini dan pemberian pengobatan.Pencegahan tersier bertujuan untuk mengurangi terjadinya komplikasi yang lebih berat dan memberikan penanganan yang tepat pada penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya untuk mengurangi kecacatan dan memperpanjang hidup penderita. Pencegahan tersier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita, meneruskan pengobatan serta memberikan dukungan psikologis bagi penderita.Prognosis Seperti keganasan pada umumnya, prognosis kanker payudara ditunjukan oleh angka harapan hidup atau interval bebas penyakit. Prognosis penderita keganasan payudara diperkirakan buruk jika usianya muda, menderita kanker payudara bilateral, mengalami mutasi genetik, dan adanya grade tumor yang tinggi.4KomplikasiKomplikasi yang dapat ditimbulkan oleh karena adanya kanker adalah gangguan pada organ yang terkena metastasis seperti pada otak, paru, hati, vertebra dan sebagainya. Dapat juga terjadi fibrosis payudara dan kematian.KesimpulanKanker payudara lebih sering terjadi pada perempuan. Penyebab dari kanker payudara belum jelas tapi terdapat beberapa faktor risiko seperti usia, genetik (pengaruh keturunan), gaya hidup dan sebagainya. Biasanya gejala yang membuat pasien datang ke dokter adalah dengan adanya benjolan pada payudara yang semakin hari semakin membesar dan terdapat nyeri. Pemeriksaan penunjang yang paling baik dilakukan untuk mendeteksi kelainan pada payudara adalah mamografi, tetapi mamografi tidak dapat dilakukan pada usia dibawah 35 tahu karena jaringan payudara yang padat sehingga biasanya dilakukan di atas 35 tahun. Terapi pada kanker payudara daoat dengan cara pembedahan, kemoterapi. Dan pencegahannya adalah dengan melakukan tindakan SADARI sehingga dapat mendeteksi dengan dini kelainan pada payudara.Daftar Pustaka1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Ed 5 (1). Jakarta: Interna Publishing; 2010. h. 25-72. De Jong W, Sjamsuhidajat R. Buku ajar ilmu bedah. Edisi II. Jakarta: EGC; 2005.h. 387-402.3. Gleadle J. Anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga. hal.91.4. Sabiston. Buku ajar ilmu bedah. Bagian 1. Jakarta: EGC; 2000.236-250.5. Moningkey, Shirley Ivonne, 2000. Epidemiologi Kanker Payudara. Medika; Januari 2000. Jakarta. 6. Anderson Silvia, McCarty Lorraine. Patofisiologi. Edisi VI. Jakarta: EGC; 2006.h. 1302.7. Yudha EK, ed. Buku saku patofisiologi. Ed. 3. Jakarta : EGC, 2009. h. 382-3.

1