Nama : Irni Fuzi WNPM : 220110090057

ANAATOMI PAYUDARA

Kelenjar susu merupakan kelenjar kulit atau apendiks kulit yang terletak di fasia pektoralis. Pada bagian lateral atasnya jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah aksila, dan disebut penonjolan Spence atau ekor payudara.Setiap payudara terdiri dari 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papila mammae, yang disebut duktus laktiferus. Di antara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut, mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus tersebut, terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara.Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang A. Perforantes anterior dari A. Mammaria interna, A. Torakalis lateralis yang bercabang dari A. Aksilaris, dan A. Interkostalis.Persarafan kulit payudara oleh cabang pleksus servikalis dan N. Interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri disarafi oleh saraf simpatik. Juga terdapat N. Interkostobrakialis dan N. Kutaneus brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa di daerah tersebut. N. Pectoralis yang mengurus M. Pectoralis mayor dan minor, N. Torakodorsalis yang mengurus M. Latissimus dorsi, dan N. Torakais longus yang mengurus M. Serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila.Pengaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian sentral dan medial dan ada pula pengaliran ke kelenjar interpektoralis. Di aksila terdapat 50 (berkisar dari 10 – 90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakhialis. Saluran limfe dari seluruh payudara mengalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang V. Aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di supraklavikuler.Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke M. Rektus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati, ke pleura dan kemudian ke payudara kontralateral.

Aliran limfe payudara dan sekitarnya

FISIOLOGI PAYUDARAPayudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan pertama adalah sejak masa hidup anak melalui pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.Perubahan kedua adalah perubahan sesuai siklus menstruasi. Sekitar hari kedelapan menstruasi, payudara menjadi lebih besar dan beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimum. Kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada saat itu pemeriksaan mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang.Perubahan ketiga terjadi saat hamil dan menyusui. Saat itu payudara membesar karena epitel duktus lobul dan alveous berproliferasi dan tumbuh duktus baru.Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu (trigger) laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.

DEFINISI Carsinoma mammae adalah neolasma ganas dengan pertumbuhan jaringan mammae abnormal yang tidak

memandang jaringan sekitarnya, tumbuh infiltrasi dan destruktif dapat bermetastase ( Soeharto Resko Prodjo, 1995)

Carsinoma mammae merupakan gangguan dalam pertumbuhan sel normal mammae dimana sel abnormal timbul dari sel – sel normal, berkembang biak dan menginfiltrasi jaringan limfe dan pembuluh darah (Lynda Juall Carpenito, 1995).

Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Jika benjolan itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase dapat terjadi pada kerlenjar getah bening (limfe) aksilla ataupun di atas tulang belikat (clavicula). Selain itu, sel-sel kanker dapat pula bersarang di tulang, paru, hati, kulit dan bawah kulit.

Kanker payudara adalah salah satu pertumbuhan sel-sel abnormal yang cenderung menginvasi jaringan disekitarnya dan menyebar ke tempat-tempat jauh.

EPIDEMIOLOGIKanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi no.2 di Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insiden ini meningkat, seperti halnya di negara barat. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat 92/100.000 wanita per tahun dengan mortalitas uang cukup tinggi 27/100.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. Di Indonesia berdasarkan’’ Pathological Based Registration’’ kanker payudara mempunyai insiden relatif 11,5%. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insiden minimal 20.000 kasus baru per tahun, dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut.

Kurva insidens-usia bergerak naik sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidensi karsinoma mammae pada laki-laki hanya 1% dari kejadian pada perempuan. Insidensi tinggi di negara Barat dan lebih banyak pada populasi kulit putih dibandingkan kulit hitam.

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKOPenyebab spesifik dari kanker payudara sampai saat ini masih belum diketahui. Kuat dugaan hal ini terkait dengan multifaktorial. Faktor yang berpengaruh besar dalam insiden carcinoma mamae adalah genetik (gen BRCA1 dan BRCA2) dan hormonal (estrogen). Berikut ini adalah beberapa faktor resiko dari insiden carcinoma mamae : Riwayat pribadi carcinoma mamae, berpotensi besar menjalaran ke payudara yang sebelahnya Tinggi melebihi 170 cm

Wanita dengan tinggi lebih dari 170 cm, memiliki resiko terkena carcinoma mamae. Hal tersebut karena pertumbuhan lebih cepat saat usia anak dan remaja membuat adanya perubahan struktur genetik (DNA), pada

sel tubuh yang diantaranya berubah ke arahh sel ganas. Berhubungan dengan tingginya kadar growth hormone.

Masa reproduksi yang relatif panjang Menarche pada usia muda, sebelum usia 12 tahun Wanita yang terlambat memasuki masa menopause, lebih dari usia 60 tahun Wanita yang belum memiliki anak, lebih lama terpapar dengan hormon estrogen relatif lebih lama

dibandingkan dengan yang sudah memiliki anak Kehamilan dan menyusui

Terkait erat dengan proliferasi sel-sel kelenjar payudara Riwayat tumor jinak pada payudara Pemajanan radiasi ionisasi setelah masa pubertas dan sebelum usia 30 tahun Pemakaian kontrasepsi oral Obesitas

Dengan menurunkan berat badan, level estrogen tubuh akan berkurang Pemakaian preparat hormon estrogen

Preparat hormon estrogen dapat digunakan untuk keperluan kecantikan, agar lebih terlihat awet muda. Namun, apabila digunakan selama 5 tahun atau lebih, dapat meningkatkan insiden carcinoma mamae.

Faktor genetikKemungkinan untuk menderita kanker payudara 2-3 kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker payudara.

Alkohol Tidak pernah melahirkan anak

Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan oleh para ahli, wanita nulipara (tidak pernah melahirkan) memiliki kadar estrogen lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang sering melahirkan (multipara). Hal tersebut tentunya meningkatkan proliferasi dari sel-sel epitel pada payudara, yang dapat mengakibatkan meningkatknya insiden carcinoma mamae itu sendiri.

DES (dietilstilbestrol)Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah abortus memiliki resiko terkena carcinoma mamae.

Stress hebat

KLASIFIKASIa. Kanker Payudara Non Invasif

1. Karsinoma intraduktus non invasiveKarsinoma intraduktus adalah karsinoma yang mengenai duktus disertai infiltrasi jaringan stroma sekitar. Terdapat 5 subtipe dari karsinoma intraduktus, yaitu komedokarsinoma, solid, kribriformis, papiler, dan mikrokapiler. Komedokarsinoma ditandai dengan sel-sel yang berproliferasi cepat dan memiliki derajat keganasan tinggi. Karsinoma jenis ini dapat meluas ke duktus ekskretorius utama, kemudian menginfiltrasi papilla dan areola, sehingga dapat menyebabkan penyakit Paget pada payudara.

2. Karsinoma lobular insituKarsinoma ini ditandai dengan pelebaran satu atau lebih duktus terminal dan atau tubulus, tanpa disertai infiltrasi ke dalam stroma. Sel-sel berukuran lebih besar dari normal, inti bulat kecil dan jarang disertai mitosis.

b. Kanker Payudara Invasif1. Karsinoma duktus invasif

Karsinoma jenis ini merupakan bentuk paling umum dari kanker payudara. Karsinoma duktus infiltratif merupakan 65-80% dari karsinoma payudara. Secara histologis, jaringan ikat padat tersebar berbentuk sarang atau beralur-alur. Sel berbentuk bulat sampai poligonal, bentuk inti kecil dengan sedikit gambaran mitosis. Pada tepi tumor, tampak sel kanker mengadakan infiltrasi ke jaringan sekitar seperti sarang, kawat atau seperti kelenjar. Jenis ini disebut juga sebagai infiltrating ductus carcinoma not otherwiser specified (NOS), scirrhous carcinoma, infiltrating carcinoma, atau carcinoma simplex.

2. Karsinoma lobular invasifJenis ini merupakan karsinoma infiltratif yang tersusun atas sel-sel berukuran kecil dan seragam dengan sedikit pleimorfisme. Karsinoma lobular invasif biasanya memiliki tingkat mitosis rendah. Sel infiltratif biasanya tersusun konsentris disekitar duktus berbentuk seperti target. Sel tumor dapat berbentuk signet-ring, tubuloalveolar, atau solid.

3. Karsinoma musinosumPada karsinoma musinosum ini didapatkan sejumlah besar mucus intra dan ekstraseluler yang dapat dilihat secara makroskopis maupun mikroskopis. Secara histologis, terdapat 3 bentuk sel kanker. Bentuk pertama, sel tampak seperti pulau-pulau kecil yang mengambang dalam cairan musin basofilik. Bentuk kedua, sel tumbuh dalam susunan kelenjar berbatas jelas dan lumennya mengandung musin. Bentuk

ketiga terdiri dari susunan jaringan yang tidak teratur berisi sel tumor tanpa diferensiasi, sebagian besar sel berbentuk signet-ring.

4. Karsinoma medulerSel berukuran besar berbentuk polygonal/lonjong dengan batas sitoplasma tidak jelas. Diferensiasi dari jenis ini buruk, tetapi memiliki prognosis lebih baik daripada karsinoma duktus infiltratif. Biasanya terdapat infiltrasi limfosit yang nyata dalam jumlah sedang diantara sel kanker, terutama dibagian tepi jaringan kanker.

5. Karsinoma papiler invasifKomponen invasif dari jenis karsinoma ini berbentuk papiler.

6. Karsinoma tubulerPada karsinoma tubuler, bentuk sel teratur dan tersusun secara tubuler selapis, dikelilingi oleh stroma fibrous. Jenis ini merupakan karsinoma dengan diferensiasi tinggi.

7. Karsinoma adenokistikJenis ini merupakan karsinoma invasif dengan karakteristik sel yang berbentuk kribriformis. Sangat jarang ditemukan pada payudara.

8. Karsinoma apokrinKarsinoma ini didominasi dengan sel yang memiliki sitoplasma eosinofilik, sehingga menyerupai sel apokrin yang mengalami metaplasia. Bentuk karsinoma apokrin dapat ditemukan juga pada jenis karsinoma payudara yang lain.

STADIUM

Menurut AJCC VI :Tx : tumor primer tidak dapat ditetapkanTo : tumor primer tidak dapat ditemukan

Tis : Ca in situ (intraduktal Ca, Lobular Ca in situ, penyakit Paget pada Papilla)T1 : tumor berdiameter < 2 cmT1a : diameter <0,5cmT1b : diameter 0,5-1cmT1c : diameter 1-2cm

T2 : diameter 2-5cmT3 : diameter >5cmT4a : infiltrasi pada dinding dada (fascia pektoralis)T4b : infiltrasi pada kulit (edem,ulserasi,lesi satelit)T4c : infiltrasi pada dinding dada dan kulitT4d : Ca inflammatory

Nx : metastase lnn tidak dapat ditetapkanNo : metastase lnn tidak dapat ditemukanN1 : metastase lnn axilla ipsilateralN2a : metastase lnn axilla ipsilateral terfiksir satu sama lain atau perlekatan dengan struktur sekitarnyaN2b : metastase lnn mamaria interna tanpa metastase ke lnn axillaN3a : metastase lnn infraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke lnn axillaN3b : metastasis lnn mamaria interna dengan metastasis lnn axillaN3c : metastasis lnn supraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke lnn axilla

Mx : metastasis jauh tidak dapat ditetapkanMo : metastasis jauh tudak dapat ditemukanM1 : terdapat metastasis jauh

PERKEMBANGAN KANKER Stadium I (Stadium Dini)

Besarnya tumor tidak lebih dari 2-2,25 cm, dan tidak terdapat penyebaran (metastase) pada kelenjar getah bening ketiak. Pada stadium I ini, kemungkinan penyembuhan secara sempurna adalah 70 %. Untuk memeriksa ada atau tidak metastase ke bagian tubuh yang lain, harus diperiksa di laboratorium.

Stadium IITumor sudah lebih besar dari 2,25 cm dan sudah terjadi metastase pada kelenjar getah bening di ketiak. Pada stadium ini, kemungkinan untuk sembuh hanya 30-40 % tergantung dari luasnya penyebaran sel kanker. Pada stadium I dan II biasanya dilakukan operasi untuk mengangkat sel-sel kanker yang ada pada seluruh bagian penyebaran, dan setelah operasi dilakukan penyinaran untuk memastikan tidak ada lagi sel-sel kanker yang tertinggal.

Stadium IIITumor sudah cukup besar, sel kanker telah menyebar ke seluruh tubuh, dan kemungkinan untuk sembuh tinggal sedikit. Pengobatan payudara sudah tidak ada artinya lagi. Biasanya pengobatan hanya dilakukan penyinaran dan chemotherapie (pemberian obat yang dapat membunuh sel kanker). Kadang-kadang juga dilakukan operasi untuk mengangkat bagian payudara yang sudah parah. Usaha ini hanya untuk menghambat proses perkembangan sel kanker dalam tubuh serta untuk meringankan penderitaan penderita semaksimal mungkin.

Stadium IVSudah mengalami metastase jauh, seperti pada paru, tulang, hati ataupun otak.

MANIFESTASI KLINISGejala yang Dirasakan Penyebab yang MungkinNyeri:Berubah sesuai siklus menstruasi

- Rasa nyeri menetap, tidak tergantung siklus menstruasi

Nyeri lebih khas pada infeksi daripada tumorPenyebab fisiologis, seperti pada tegangan pramenstruasi atau penyakit fibrokistikBisa disebabkan oleh infeksi, kadang tumor jinak, atau tumor ganas

Benjolan di PayudaraKeras

KenyalLunak

Permukaan licin pada fibroadenoma atau kistaPermukaan kasar, berbenjol, atau melekat pada kanker atau inflamasi non-infektifKelainan FibrokistikLipoma

Perubahan Kulit

BercawakBenjolan kelihatanKulit jerukKemerahanTukak

Penarikan kulit/dinding dada lebih khas pada tumor daripada penyakit jinakSangat mencurigakan karsinomaKista, karsinoma, fibroadenoma membesarDi atas benjolan: kanker (tanda khas)Infeksi (jika ada tanda panas)Kanker lama (biasa pada usia lanjut)

Kelainan Puting/AreolaRetraksiInversi Baru

Eksema

Fibrosis karena kankerRetraksi fibrosis karena kanker (kadang fibrosis karena pelebaran duktus)Unilateral: penyakit Paget (tanda khas kanker)

Keluarnya CairanSeperti susuJernihHijau

Hemoragik

Kehamilan atau laktasiNormal(Peri) menapousePelebaran duktusKelainan fibrokistikKarsinomaPapiloma intraduktus

PEMERIKSAAN KLINISAnamnesis :Terdapat keluhan diketiak atau payudara berupa benjolan merupakan hal yang sering dikeluhkan oleh pasien. Lalu, ditanyakan sudah berapa lama benjolan tersebut ada. Jika ada kanker payudara yang sudah lama namun belum menunjukkan metastasis. Itu lebih baik walaupun sudan locally advanced. Gejala nyeri juga bisa trerjadi. Namun, biasa terkait dengan lumpy breast syndrome dibandingkan dengan cancer. Dalam satu series penelitian hanya 0,4% orang yang dengan keluahn nyeri meyertai diagnosis kanker payudara. (Gadd NA, Souba VW, 1998)Perubahan ukuran massa juga mengambil peran yang penting dalam mendiagnosis kanker payudara. Benjolan yang cenderung membesar dan meluas dalam jangka waktu yang cepat cenderung kea rah ganas jika dibandingkan dengan lesi yang cenderung membesar seiring dengan waktu haid.Riwayat nipple discharge (ND) juga mengindikasikan kearah keganasan. Lebih signifikan lagi jika ND muncul tanpa harus dipijat, yaitu spontan. ND juga menjadi menunjang kerah ganas jika terjadi unilateral, terlokalisir pada salah satu duktus dan terjadi pada pasien yang sudah tua. ND yang terkait dengan keganasan bisa jernih, darah atau serous. ND yang mengarah ke jinak biasanya bilateral, beradasal dari multiduktus dan biasanya menyerupai susu, kehijauan atau hijau kebiruan7. Lagi, jika ND terjadi dikaitkan dengan orang dengan massa curiga ganas maka 11% dari pasien ND yang terbukti ganas. Sementara itu, ND tidak dikaitnkan dengan massa maka hanya dibawah 1 % yang terdiagnosis sebagai kanker payudara.Riwayat kanker payudara pada lapis pertama dalam keluarga (ibu, anak atau tante dari ibu) meningkatkan risiko tiga kali lipat, namun ada juga yang berkata sampai 5 kali lipat. Faktor ini menjadi sangat penting terutama jika ditinjau dari sisi ibu dan bukan sisi ayah. Jika dari lapis pertama terdapat kanker payudara yang mengenai kedua payudara dan sebelum masa menopause akan meningkatkan risiko sebesar 6 sampai 7 kali lipat, melakukan profilaksis mastektomi bisa dipertimbangkan pada orang tersebut. Adanya riwayat terkena kanker payudara harus membuat para wanita menyadari bahwa kemungkinan terjadi kanker payudara berikutnya di payudara yang tersisa. Lebih kurang 15% pada populasi yang terkena kanker payudara unilateral akan berkembang menjadi kanker yang mengenai payudara yang tersisa. Dan jika terjadinya kanker payudara pada usia yang lebih muda maka persentasenya bisa lebih tinggi sehingga membutuhkan pengawasan yang lebih intens.Untuk penggunaan HRT dan exogen esterogen telah dijelaskan di tajuk factor risiko. Selain riwayat HRT, riwayat mengkonsumsi minuman berakohol juga bisa memicu terjadinya kanker payudara. Dengan mengkonsumsi minimal 3-9 gelas perminggu, insidens terjadinya kanker payudara pernah dilaporkan meningkat 1,3 kali dari rata-rata normal. Konsumsi alcohol lebih dari 15 gram per hari bisa meningkatkan risiko mejadi 1,6 kali.

PEMERIKSAAN FISIK

American Cancer Society mengeluarkan rekomedasi frekuensi pemeriksaan fisik oleh seorang dokter. Yaitu untuk wanita dibawah 40 tahun, satu kali pemeriksaan tiap tiga tahun dan setiap tahun bagi wanita yang berusia 40 tahun.13

Teknik pemeriksaan termasuk inspeksi dan palpasi seluruh area payudara dan kelenjar getah bening daerah yang dilewatinya. Pemeriksa berdiri di depan pasien harus melakukan inspeksi terlebih dahulu. Ada 3 posisi lengan yang harus dinspeksi yaitu dengan lengan disamping pasien, dengan lengan ditekuk ke atas serta lengan diletakkan dipinggang pasien.Yang dinilai adalah bentuk secara umum, ukuran dan simetrisitas dari payudara begitu pula jika terdapat edema (peau d’orange), erythema inverse atau perubahan putting dan retraksi kulit. Area yang dilewati pembuluh limfe termasuk area servikal, suprakalvikular dan infraklavikular serta axial harus diperiksa. Masing-masing region harus dipalpasi secara perlahan. Jika ada nodus yang keras dengan besar lebih dari 5 mm diameternya harus dicurigai. Pemeriksaan dilakukan dalam posisi supine sehingga payudara dalam kondisi sedatar mungkin dan mudah untuk dipalpasi. Pemeriksa harus meraba secara gentle kedua payudara dari arah sternum kea rah infraklavikula dari arah luar ke dalam, sentripetal.Pendataan yang akurat sangat menunjang pemantauan secara berkala terhadap payudara pasien. Banyak para dokter yang menggunakan tulisan untuk mendeskripsikan benjolan namun jika bisa ditambahkan dalam bentuk foto maka akan jauh lebih baik. Evaluasi terhadap benjolan harus termasuk didalamnya ukuran, bentuk, konsistensi, mobile dan tepi.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKA. Non-invasif

1. MammografiDengan menggunakan tehnik dosis rendah 0,1 rad per studi dibandingkan dengan foto thoraks yang hanya menggunakan 0,025 rad per studi14. Berdasarkan hasil observasi, walapun radiasi yang diberikan jauh lebih besar namun, tidak ada laporan kasus yang menunjukkan bahwa terjadi kanker payudara yang diakibatkan karena terpapar oleh radiasi dari mamografi. Walapun secara teori bisa dimungkinkan namun hamper kebanyakan dokter setuju bahwa mamografi merupakan alat yang efektif utuk screening namun hanya 8-15% wanita dengan asimtomatik yang mengikuti evaluasi ini. Sebagai fakta, hanya 15-20% wanita dengan usia diatas 50 tahun yang pernah di mammografi. Data dari studi Health Insurance Plan and Breast Cancer Detection Demonstration Project menyatakan bahwa mammografi (disertai dengan pemeriksaan fisik) efektif dalam mendiagnosis lesi yang non-palpable.Teradapat indikasi untuk mamografi baik skirining ataupun diagnosis. Pasien dengan tumor atau area yang asimetris, ND, retraksi kulit atau adenopati aksila harus dievaluasi dengan mammografi. Studi ini tidak terlalu berguna pada remaja diakibatkan karena densitas payudara tapi diindikasikan jika diduga terjadi proses keganasan. False-negative rate `berkisar antar 10-15%. Untuk itu dokter harus bersungguh-sungguh ketika melakukan pemeriksaan fisik.

2. UltrasoundUltrasound telah digunakan sejak awal 50-an. Alat tersebut sangat berguna dan akurat dalam mengevaluasi densitas payudara dan dalam membedakan antara kista dengan massa padat. Namun, untuk massa yang lebih kecil antara 5-10 mmtidak dapat divisualisasi dan massa pada jaringan lemak payudara sulit dievaluasi. Keuntungannya adalah tidak ada radiasi dan tidak nyeri.

3. Computed Tomography dan Magnetic Resonannce Imaging ScansPenggunaan CT dan MRI untuk scanning untuk mengevaluasi kelainan payudara sekarang sudah mulai diselidiki. Tehnik ini mengambil peran dalam mengevaluasi aksila, mediastinum dan area supraklavikula untuk adenopati dan membantu dalam melakukan staging pada proses keganasan. Publikasi terkini menyatakan bahwa MRI dapat mengidentifikasi secara tepat antara tumor primer atau residual dan secara akurat memprediksi ekstensi penyakit pada pasien dengan diagnosis kanker payudara.

B. Invasif1. Sitologi Aspirasi

Sitologi aspirasi dilakukan menggunakan jarum halus (ukurang 20 atau yag lebih kecil) dengan spuit untuk mengaspirasi sel pada area yang dicurigai, lalu dismear di atas slide dan difiksasi segera dan diwarnai untuk evaluasi sitologi. Jika specimen diambil secara tepat, prosedur ini sangat akurat. Namun, pemeriksaan ini tidak dapat untuk memeriksa gambaran histopatologi jaringan sebab pemeriksaan ini tidak mampu mengambil struktur jaringan sekitarnya. Tehnik stereotaktik untuk sampling lesi nonpalpable sudah menjadi hal umum di Amerika Serikat. Kelemahan tehnik ini adalah ketidakmampuan untuk menentukan secara akurat reseptor esterogen dan progesteron pada specimen yag sangat kecil. Untuk mengetahui reseptor menggunakan tehnik ini sudah dikembangkan namun masih belum merata keberadaannya di laboratorium patologi anatomi . Sudah muncul perhatian dari para ahli untuk melakukan tehnik noninvasive berupa variasi dari sitologi payudara yaitu menggunakan alat suction, yang diletakkan sepanjang kompleks areolar nipple untuk mengambil cairan yag berfungsi utuk megevaluasi sitopatologi. Sebagai tambahan aspirasi cairan payudara bisa dilakukan dan dianalisis

sebagai penanda tumor. Prostate Spesific Antigen (PSA) , dalam keadaan tertentu, berkorelasi lebih baik dengan diagnosis kanker payudara.

2. Core Needle Biopsy (CNB)Biopsi jarum menggunakan jarum bor yang besar sering dilakukan. Hal tersebut lebih invasive dibandingkan dengan aspirasi jarun. CNB lebih akurat dan bisa digunakan untuk menentukan reseptor esterogen dan progesteron serta bisa dilakukan untuk memeriksa gambaran histopatologi. Biopsi ini bisa dilakukan secara stereotaktik atau dengan bantuan ultrasound

3. Biopsi Terbukao Biopsi Eksisi

Istilah biopsi eksisi merujuk pada istilah yang berarti biopsi dengan mengangkat seluruh masa yang terlihat dan biasanya dengan sedikit batas jaringan yang sehat. Hal tersebut perlu direncanakan secara hati-hati dan curiga lesinya bersifat ganas. Secara umum, lebih disukai sikumsareolar atau insisi curvilinear sepanjang garis Langer. Kebanyakan biopsi bisa dilakukan dengan lokal anastesi. Namun, demi kenyamanan pasien biasa dilakukan dengan sedasi intravena. Potong beku biasa dilakukan dan bisa disimpan untuk tes reseptor esterogen dan progesterone.

o Biopsi InsisiUntuk lesi yang besar dan sulit utuk dilakukan biopsy eksisi biasanya dilakukan biopsy insisi dengan hanya mengambil sedikit jaringan. Hal ini bisa dilakukan dalam anastesi local dan cukup nyaman pada pasien poli.

4. Needle-Guided Biopsy (NGB)Skrinning mammografi bisa digunakan untuk melihat lesi yang mencurigakan sebelum muncul secara klinis. Dan haltersebut bisa dijadikan patokan dalam melakukan biopsy jarum dengan bantuan mammografi. Tehnik ini dilakukan atas dasar prinsip menghilangkan lesi secara presisi tanpa mengorbankan jaringan sehat sekitarnya.Pasien dilakukan mammografi yang disesuaikan dengan film aslinya dan dilakukan introduksi berdasarkan gambaran film tersebut. Jadi bisa disimpulkan NGB merupakan biopsy dengan bantuan mammografio Ultrasound-Guided Biopsy (UGB)

Untuk lesi yang tidak teraba namun, terlihat gambarannya melalui ultrasound. Bisa dilakukan biopsy dengan bantuan ultrasound. UGB dilakukan dengan pasien pada posisi supine, dan payudara discan menggunakan transducer. Lalu kulitnya ditandai dengan pensil; lalu dilakukan biopsy secara standard. Aspirasi kista juga bisa dilakukan dengan bantuan ultrasound13

o Nipple Discharge Smear (NDS)Setelah menekan daerah putting maka akan keluar cairan. Cairan yag keluar bisa diusap pada gelas kaca difiksasi dan dilihat untuk dievaluasi secara sitologi. Dilaporkan, sitologi dari NDS memiliki hasil negative palsu sebesar 18% dan positif palsu sebesar 2,5% jadi dibutuhkan ketelitian dan kehati-hatian dalam menginterpretasi hasil tersebut.13

o Nipple BiopsyPerubahan epithelium dari putting sering terkait dengan gatal atau nipple discharge biasa diperbolehkan untuk dilakukan biopsi puting. Sebuah potongan nipple atau areola complex bisa dieksisi dalam local anstesia dengan tepi yang minimal.13

DIAGNOSA BANDING Galaktokel

Merupakan massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya saluran atau duktus laktiferus. Tumor ini terdapat pada ibu yang baru atau sedang menyusui.

MastitisAdalah infeksi pada payudara dengan tanda radang lengkap, bahkan dapat berkembang menjadi abses. Biasanya terdapat pada ibu yang menyusui.

PENATALAKSANAANTerapiPengobatan stadium dini akan memberikan harapan kesembuhan dan harapan hidup yang baik. Secara umum, pengobatan pada penderita kanker meliputi 2 tujuan, yaitu :a. Terapi Kuratif

Terapi kuratif adalah tujuan utama terapi pada pasien kanker untuk menghilangkan kanker tersebut. Dalam pelaksanaannya, terapi pada pasien kanker tidak dapat mempertahankan asas primum non nocere karena dalam pemberian terapi kuratif, akan diberikan sejumlah terrtentu zat kemoterapi atau radiasi yang bersifat toksik terhadap bagian tubuh lain yang tidak terkena kanker. Terapi kuratif dapat berupa bedah radikal, kemoterapi, radiasi, imunoterapi atau kombinasi dari keempat modalitas tersebut.

b. Terapi Paliatif

Terapi paliatif diberikan jika tujuan utama terapi kuratif tidak tercapai, Tujuan terapi paliatif adalah untuk mengurangi gejala, dan meningkatkan kualitas hidup pasien dengan kanker pada pasien yang tidak mungkin sembuh. Ketika tujuan terapi adalah sebagai paliatif, maka efek toksisitas kemoterapi atau radiasi harus diminimalisir. Terapi pada kanker payudara tergantung dari stadiumnya. Adapun jenis-jenis terapinya adalah:1. Pembedahan

Pada stadium I, II dan III terapi bersifat kuratif. Semakin dini terapi dimulai, semakin tinggi akurasinya. Pengobatan pada stadium I, II, dan III adalah operasi primer, sedangkan terapi lain bersifat adjuvant.Untuk stadium I dan II, pengobatan adalah radikal mastektomi atau radikal mastektomi modifikasi dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant. Terapi radiasi dan sitostatika adjuvant diberikan jika kelenjar getah bening aksila mengandung metastasis. Mastektomi Radikal

Pengangkatan puting dan areola, serta kulit diatas tumor dan 2 cm di sekitarnya, glandula mammae (seluruh payudara), fasia M. pectoralis mayor, M. pectoralis mayor, M. pectoralis minor disertai dengan diseksi aksila. Diseksi aksila adalah pengangkatan semua isi rongga aksila kecuali arteri, vena dan saraf yang bermakna. Teknik operasi ini dapat pula di modifikasi menjadi mastektomi radikal modifikasi Madden, dimana M. pektoralis mayor tidak diangkat. Operasi ini bersifat kuratif dan dilakukan untuk tumor yang berada pada stadium operable yaitu stadium I, II dan III awal. Mastektomi radikal dapat diikuti dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant tergantung dari keadaan KGB aksila (berdasarkan protokol di RSCM atau FKUI)

Mastektomi Sederhana atau Simple MastectomyPengangkatan puting dan areola, serta kulit di atas tumor dan 2 cm di sekitarnya, dan glandula mammae. Pada stadium IIIa, operasi berupa mastektomi sederhana. Teknik operasi ini hampir sama dengan teknik pada operasi mastektomi radikal, namun pada teknik ini tidak dilakukan diseksi aksila. Setiap mastektomi sederhana harus diikuti oleh radiasi (radioterapi) untuk mengatasi mikrometastasis atau metastasis ke kelenjar getah bening. Kombinasi mastektomi sederhana dengan radiasi mempunyai efektivitas yang sama dengan mastektomi radikal.

2. Breast Conservating TreatmentYaitu pengangkatan tumor dengan batas sayatan bebas (tumorektomi, segmentektomi, atau kwadrantektomi) dan diseksi aksila diikuti dengan radiasi kuratif. Operasi ini dilakukan untuk tumor stadium dini yaitu stadium I dan II dengan ukuran tumor 3 cm; untuk yang lebih besar belum dikerjakan dan mempunyai prognosis lebih buruk dari terapi radikal.

3. KemoterapiTerapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada kanker payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan pada kanker payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi, yang bersifat adjuvant. Kanker payudara stadium IV, pengobatan yang primer adalah bersifat sistemik. Terapi ini berupa kemoterapi dan terapi hormonal. Radiasi kadang diperlukan untuk paliatif pada daerah-daerah tulang yang mengandung metastasis. Pilihan terapi sistemik dipengaruhi pula oleh terapi lokal yang dapat dilakukan, keadaan umum pasien, reseptor hormon dan penilaian klinis. Karena terapi sistemik bersifat paliatif, maka harus dipikirkan toksisitas yang potensial terjadi. Kanker payudara dapat berespons terhadap agen kemoterapi, antara lain anthrasikin, agen alkilasi, taxane, dan antimetabolit. Kombinasi dari agen tersebut dapat memperbaiki respon namun hanya memilki efek yang sedikit untuk meningkatkan survival rate. Pemilihan kombinasi agen kemoterapi tergantung pada kemoterapi adjuvant yang telah diberikan dan jenisnya. Jika pasien telah mendapat kemoterapi adjuvant dengan agen Cyclophosphamide, Methotrexat dan 5-Fluorouracil (CMF), maka pasien ini tidak mendapat agen yang sama dengan yang didapat sebelumnya. Untuk pasien dengan kanker payudara dapat diberikan kemoterapi intravena (IV). Cara pemberian kemoterapi IV bervariasi, tergantung pada jenis obat. Adapun jenis-jenis kombinasi kemoterapi yang diberikan adalah : FEC (Fluorourasil, Eprubisin, Cyclophosphamide)

o IndikasiTerapi adjuvant, neoadjuvant maupun pada kanker payudara yang sudah metastasis.

o Hal-hal yang perlu diperhatikan : Pasien dengan usia di atas 60 tahun atau ada riwayat penyakit jantung, sebelum

kemoterapi harus dilakukan pemeriksaan echocardiogram atau multiple gated acquisition test of cardiac output (MUGA) untuk menjamin bahwa fungsi ventrikel kiri masih baik.

Periksa fungsi hati. Jika ada insufisiensi hati, maka dosis 5-FU di kurangi. Periksa fungsi ginjal. Jika ada insufisiensi ginjal, dosis epirubisin dikurangi. Periksa darah rutin lengkap. Jika netrofil < 1500/mm3, atau AT < 100.000/mm3, maka

kemoterapi ditunda. Berikan antiemetik yang kuat sebelum kemoterapi.

Kontrol dosis epirubisin, untuk menghindari kardiotoksisitas bila dosis kumulatif epirubisin >900 mg/m2

Beritahu pasien tentang kemungkinan rambut dapat rontok akibat kemoterapi.o Dosis

5-FU 500 mg/m2 pada hari 1. Epirubisin 60 mg/m2 pada hari 1 Siklofosfamid 500 mg/m2

o Cara Pemberian 5-FU dan siklofosfamid disuntikan secara IV pelan-pelan atau dilarutkan dalam NaCl

0,9% 100 ml dan diinfuskan dalam 10-20 menit. Epirubisin disuntikan lewat selang infus salin.

o Siklus dan Jumlah siklus Lama siklus 21 hari Jumlah siklus 6

o Efek Samping Mielosupresi Alopesia Mual dan muntah Mukositis Kardiomiopati Sistitis hemoragik, bila dosis siklofosfamid tinggi

4. RadiasiMerupakan terapi utama untuk kanker payudara stadium IIIb (locally advanced),dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu terapi hormonal dan kemoterapi. Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi di daerah tulang weight bearing yang mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah difus dan berbau yang mengganggu sekitarnya. Prinsip dasar radiasi adalah memberikan stress fisik pada sel kanker yang berada pada keadaan membelah sehingga terjadi kerusakan DNA dan menyebabkan terbentuknya radikal bebas dari air yang dapat merusak membran, protein, dan organel sel. Tingkat keparahan radiasi tergantung pada oksigen. Sel yang hipoksia akan lebih resisten terhadap radiasi dibandingkan dengan sel yang tidak hipoksia. Hal ini terjadi karena radikal bebas yang dapat menyebabkan kerusakan sel berasal dari oksigen. Oleh karena itu, pemberian oksigen dapat meningkatkan sensitivitas radiasi.Radioterapi dapat diberikan dengan tiga cara, yaitu :a) Teleteraphy

Teknik ini berupa pemberian sinar radiasi yang memiliki jarak yang cukup jauh dari tumor. Teknik ini dapat digunakan sendirian atau kombinasi dengan kemoterapi untuk memberikan kesembuhan terhadap tumor atau kanker yang lokal dan mengkontrol tumor primer. Teleterapi paling sering digunakan dalam radioterapi.

b) BachytherapyTeknik ini berupa implantasi sumber radiasi ke dalam jaringan kanker atau jaringan disekitarnya.

c) Systemic therapyTeknik ini berupa pemberian radionuklida ke dalam masa tumor atau kanker.

5. Terapi hormonalTerapi hormonal diberikan pada kanker payudara stadium IV. Prinsip terapi ini berdasarkan adanya reseptor hormon yang menjadi target dari agen terapi kanker. Ketika berikatan dengan ligand, reseptor ini mengurangi transkripsi gen dan menginduksi apoptosis.Jaringan payudara mengandung reseptor estrogen. Kanker payudara primer atau metastasis juga mengandung reseptor tersebut. Tumor dengan reseptor estrogen tanpa ada reseptor progesteron memiliki respon sebesar 30%, sedangkan jika memiliki reseptor estrogen dan progesteron, respon terapi dapat mencapai 70%. Pemilihan terapi endokrin atau hormonal berdasarkan toksisitas dan ketersediaan. Pada banyak pasien, terapi endokrin inisial berupa inhibitor aromatase. Untuk wanita dengan reseptor estrogen yang positif, respon terhadap inhibitor aromatase lebih besar dibandingkan dengan tamoxifen.Tamoxifen paling sering digunakan sebagai terapi adjuvant pada perempuan dengan kanker payudara yang telah di reseksi. Penggunaan tamoxifen harus diteruskan selama 5 tahun. Pada pasien dengan kanker payudara yang telah metastasis, lebih sering digunakan inhibitor aromatase. Namun, bagi pasien yang yang memburuk setelah mendapat inhibitor aromatase, tamoxifen dapat memberikan manfaat. Selain itu, tamoxifen juga bermanfaat sebagai kemopreventif kanker payudara.Dosis standard tamoxifen adalah 20 mg, dengan pemberian 1 kali sehari karena waktu paruh yang panjang. Efek samping yang dapat ditimbulkan antara lain hot flushes, kelainan sekresi cairan vagina dan toksisitas retina, walaupun tidak mengancam penglihatan. Efek samping yang harus diperhatikan adalah

bahwa tamoxifen dapat menyebabkan penurunan densitas tulang pada wanita premenopause dan kanker endometrium.Pemberian terapi hormonal dibedakan tiga golongan penderita menurut status menstruasi:o Premenopause

Terapi hormonal yang diberikan berupa ablasi yaitu bilateral oopharektomi.

o PostmenopauseTerapi hormonal yang diberikan berupa pemberian obat anti estrogen.

o 1-5 Tahun MenopauseJenis terapi hormonal tergantung dari aktifitas efek estrogen. Efek estrogen positif dilakukan terapi ablasi, jika efek estrogen negatif maka dilakukan pemberian obat-obatan anti estrogen.

KOMPLIKASIAdanya metastase ke jaringan sekitar secara limfogen dan hematogen merupakan komplikasi pada carcinoma mamae. Metastase secara limfogen menyebar sampai ke paru, pelura, hati dan tulang. Sedangkan metastase secara hematogen menyebar sampai ke otak. (Arif Mansjoer dkk., 2007)

PATOFISIOLOGI

PENGKAJIAN

I. Identitas KlienNama : Ny. KUsia : 60 tahunNo Medrec : Alamat :Pekerjaan :Pendidikan :Diagnosa Medis : Ca Mammae stadium IIIB

II. Keluhan UtamaSejak sebulan ini payudara kiri nyeri, keluar cairan, bernanah, bau busuk, kulit sekitar payudara keriput.

III. Riwayat Kesehatan SekarangSejak sebulan ini payudara kiri nyeri, keluar cairan, bernanah, bau busuk, kulit sekitar payudara keriput. Tidak nafsu makan, mual, nyeri payudara dengan skala 5. Badan terasa lemas.

IV. Riwayat Kesehatan DahuluMenopause sejak 10 tahun yang lalu

V. Riwayat Kesehatan Keluarga(perlu dikaji)

VI. Riwayat PsikososialKlien merasa malu dan takut karena akan di operasi.

VII. Pemeriksaan FisikKeadaan umum lemah, tampak mengantukBB : 38 KgTB : 150 cmTTV

TD 100/60 mmHgHR 78x/menitRR 20x/menitSuhu 36.5ºC

Konjunctiva anemis, payudara terbalut kassa, daerah sekitar payudara kering bersisik, areola berwarna coklat, puting inverted, tampak rembesan cairan kuning dan kemerahan disertai bau tidak sedap.

VIII. Pemeriksaan PenunjangHb : 8.7 gr%

ANALISA DATADATA ETIOLOGI MASALAH

DS : K

lien mengatakan nyeri payudara kiri

Klien mengatakan nyeri pada skala 5

DO : P

ayudara klien terbalut kassa

Nyeri pada skala 5

Tekanan sel kanker menekan saraf sekitar trauma saraf nyeri akut

Nyeri akut

DS : K

lien tidak nafsu makan K

lien mengeluh mualDO : B

B = 38 Kg T

B = 150 cm I

MT = 16.89

Hipermetabolisme ke jaringan Ca suplai nutrisi ke jaringan lain menurun BB turun ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

DS : K

lien mengeluh takut dan malu

DO :(perlu dikaji)

Diagnosa Ca mammae tindakan pembedahan ketidakjelasan prognosis cemas

Cemas b.d ketidakjelasan prognosis penyakit

RENCANA ASUHAN KEPERAWATANDIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

Nyeri akut b.d trauma saraf akibat penekanan sel kanker

Setelah dilakukan askep …. jam tingkat kenyamanan klien meningkat, nyeri terkontrol dengan KH:

·   klien melaporkan nyeri berkurang, skala nyeri 2-3

·   Ekspresi wajah tenang & dapat istirahat, tidur.

Manajemen nyeri :·   Kaji nyeri secara komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.

·   Observasi  reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan.

·   Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.

·   Berikan lingkungan yang tenang·   Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi,

distraksi dll) untuk mengetasi nyeri.·   Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.·   Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol

nyeri.·   Monitor penerimaan klien tentang

manajemen nyeri.

Administrasi analgetik :.·   Cek program pemberian analogetik; jenis,

dosis, dan frekuensi.·   Cek riwayat alergi.·   Monitor V/S·   Berikan analgetik tepat waktu terutama saat

nyeri muncul.·   Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan

gejala efek samping.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, faktor psikologis

Setelah dilakukan asuhan keperawatan …  jam klien menunjukan status nutrisi adekuat dengan KH:·      BB stabil·      tingkat energi adekuat·      masukan nutrisi adekuat

Manajemen Nutrisi·      Kaji adanya alergi makanan.·      Kaji makanan yang disukai oleh klien.·      Kolaborasi team gizi untuk penyediaan

nutrisi TKTP·      Anjurkan klien untuk meningkatkan

asupan nutrisi TKTP dan banyak mengandung vitamin C

·      Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat untuk mencegah konstipasi.

·      Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.

·      Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.

Monitor Nutrisi·      Monitor BB jika  memungkinkan·      Monitor respon klien terhadap situasi yang

mengharuskan klien makan.·      Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak

bersamaan dengan waktu klien makan.

·      Monitor adanya mual muntah.·      Kolaborasi untuk pemberian terapi sesuai

order·      Monitor adanya gangguan dalam input

makanan misalnya perdarahan, bengkak dsb.

·      Monitor intake nutrisi dan kalori.·      Monitor kadar energi, kelemahan dan

kelelahan.Cemas b.d ketidakjelsan prognosis penyakit

setelah dilakukan perawatan selama ….. jam cemas ps terkontrol dg KH :· Ps Mengungkapkan cemas

berkurang· Dapat tidur dan rileks· Pasien kooperatif saat

dilakukan tindakan

Penurunan kecemasan·      Bina Hub. Saling percaya·      Libatkan keluarga dalam memberikan

dukungan / suport mental dan spiritual·      Jelaskan semua Prosedur tindakan yang

akan dilakukan·      Hargai pengetahuan ps tentang

penyakitnya·      Bantu ps untuk mengefektifkan sumber

support·      Berikan reinfocement untuk menggunakan

Sumber Coping yang efektif

DAFTAR PUSTAKA Brunicardi, C. F. et al. 2005. Scwartz’s Principle Of Surgery, eighth edition .USA: the

McGraw Hill Companies Inc.

Carpenito, Lynda Juall (1995), Buku saku diagnosa keperawatan dan dokumentasi, edisi 4, Alih Bahasa Yasman Asih, Jakarta, EGC

C. J. H. Van de Velde (1996), Ilmu bedah, Edisi 5, Alih Bahasa “ Arjono”. Penerbit Kedokteran, Jakarta, EGC

Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku diagnosa keperawatan, edisi 8, alih Bahasa Monica Ester, Jakarta, EGC

Daniell Jane Charette (1995), Ancologi Nursing Care Plus, Elpaso Texas, USA Alih Bahasa Imade Kariasa, Jakarta, EGC

Lowy, F. D.2006. Harrison’s Principle of Internal Medicine 17th ed. New York: McGraw Hill.

Leksana, Mirzanie H. 2005. Chirurgica. Solo. Tosca Enterprise. Halaman VIII.12-VIII.21

Machsoos, B. D. 2006. “Pendekatan Diagnostik Tumor Padat”. Buku Ajar Penyakit Dalam, Edisi 4, Jilid 2. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Halaman 819-901.

Soepadi, S., Oesman D., Huda,S., Semita, I. N., Risalah Kuliah Ilmu Bedah Semester V. Jember: SMF Bedah RSUD Dokter Soebandi Jember.

Theodore R. Schrock, M. D (1992), Ilmu Bedah, Edisi 7, Alih Bahasa Drs. Med Adji Dharma, dr. Petrus Lukmanto, Dr gunawan. Penerbit Kedokteran Jakarta, EGC

Thomas F Nelson, Jr M. D (1996), Ilmu Bedah, edisi 4, Alih Bahasa Dr. Irene Winata, dr. Brahnu V Pendit. Penerbit Kedokteran, Jakarta, E G C