Bells Palsy Mini Cex
-
Upload
fahroni-erlianur -
Category
Documents
-
view
235 -
download
0
description
Transcript of Bells Palsy Mini Cex
1 IDENTITAS PRIBADI
Nama : Ny. T
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 68 Tahun
Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Dempet, Demak
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Tanggal Periksa : 20.02.2014
1
Daftar Masalah
no Masalah aktif Tanggal No Masalah pasif Tanggal
1 Paresis N.VII sinistra perifer 16/1/2014
2. ANAMNESIS (alloanamnesis)
Keluhan Utama : wajah perot ke sebelah kanan
RPS
Lokasi : Wajah bagian kanan Onset : Keluhan muncul sejak 1 hari SMRS Kualitas : Pasien mengeluh mata kirinya perih, dan saat bercermin
wajahnya perot ke kanan. Kuantitas : rasa pedih di mata membuat pasien tidak nyaman, pasien
merasa malu dengan wajahnya yang perot Kronologis : 1 hari SMRS, pada pagi hari pasien mengeluh mata kirinya
perih, saat bercermin pasien melihat wajahnya perot ke kanan, kemudian pasien periksa ke bidan terdekat dan di usulkan periksa ke spesialis syaraf, kemudian pasien ke poli saraf RSUD Sunan Kalijaga Demak keesokan harinya.
Faktor modifikasi : - Keluhan penyerta : mata sebelah kiri pedih
RPD : Pasien sebelumnya belum pernah sakit seperti ini. Riwayat trauma kepala
disangkal, Riwayat hipertensi diakui, riwayat penyakit jantung disangkal, riwayat
diabetes mellitus disangkal, riwayat kejang disangkal, riwayat maag disangkal,
riwayat alergi obat disangkal, riwayat merokok disangkal, riwayat konsumsi alcohol
disangkal
RPK : Riwayat keluarga yang mempunyai sakit dengan keluhan yang sama seperti
pasien disangkal, riwayat hipertensi disangkal, riwayat penyakit jantung disangkal,
riwayat diabetes meliitus disangkal.
R. Sosek : Pasien bekerja sebagai petani, dan suaminya juga sebagai petani. Biaya pengobatan ditanggung oleh keluarga. Kesan ekonomi cukup
3. PEMERIKSAAN FISIK
2
3.1 PEMERIKSAAN UMUM
Tekanan darah : 170/100
Nadi : 80x
Frekuensi nafas : 20x
Temperatur : 36,8
Keadaan umum : baik
Kesadaran : sadar penuh
3.2 KEPALA & LEHER
Bentuk & posisi : Mesocephal
Conjungtiva anemis : -/-
Sclera ikterik : -/-
Rongga mulut & gigi : dbn
Kelenjar getah bening : dbn
3.3 RONGGA DADA & ABDOMEN
Rongga dada Rongga abdomen
Inspeksi : Simetris Simetris
Palpasi : Stem Fremitus Ka=Ki Supel
Perkusi : Sonor Tympani
Auskultasi : Ronki (-) Peristaltik(+)N
4. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
4.1 SENSORIUM : GCS E4 V5 M6 = 15
4.2 RANGSANG MENINGEAL
Kaku Kuduk : -
3
Tanda Kerniq : -/-
Tanda Brudzinski
Neck sign : - Chick sign : - Symphisis sign : - Leg sign : -/-
4.3 NERVI KRANIALIS
NERVUS I
Subyektif : dbn Dengan Bahan : Tidak dilakukan pemeriksaan
NERVUS II Kanan Kiri
Tajam penglihatan : dbn Lapang penglihatan : Tidak dilakukan pemeriksaan Melihat warna : Tidak dilakukan pemeriksaan
NERVUS III, IV, VI Kanan Kiri
Kelopak mata : dbn dbn Gerak bola mata : dbn dbn Strabismus : - - Nistagmus : - - Eksoftalmus : - - Bentuk pupil : isokor isokor Ukuran pupil : ± 2,5 mm ±2,5 mm Refleks cahaya : dbn dbn Diplopia : - -
NERVUS V
Membuka mulut : dbn Mengunyah : dbn Menggigit : dbn Sensibilitas wajah
- Taktil : normal
4
- Nyeri : normal- Suhu : Tidak dilakukan pemeriksaan
NERVUS VII Kanan Kiri
Motorik
Mimik : simetris = 0 asimetris = 0 Mengerutkan dahi : 100% 0% Menutup mata : 100% 30% Tersenyum : 100% 0% Bersiul : 100% 0%
Sensorik
Pengecapan 2/3 depan lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan Produksi kelenjar Ludah :dbn dbn
NERVUS VIII Kanan Kiri
Suara berbisik : dbn dbn Detik arloji : Tidak dilakukan pemeriksaan Tes webber : Tidak dilakukan pemeriksaan Tes rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan
NERVUS IX
Pengecapan lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan Sensibilitas faring : Tidak dilakukan pemeriksaan
NERVUS X
Arcus faring : simetris Berbicara : dbn Menelan : dbn Nadi : regular Ocullo cardiac : Tidak dilakukan pemeriksaan
NERVUS XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu : + + Memalingkan kepala : + +
NERVUS XII
5
Lidah
Tremor : (-) Atropi : (-) Fasikulasi : (-) Artikulasi : (-)
Ujung lidah sewaktu Istirahat : normal
Ujung lidah sewaktu Dijulurkan : normal
4.5 SISTEM MOTORIK
Trofi : Eutrofi
Tonus otot : Normotonus
Kekuatan otot : 5 / 5
5 / 5
Gerakan : B / B
B / B
4.6 REFLEKS
4.6.1 REFLEKS FISIOLOGIS
Kanan Kiri
Biceps : (+) (+) Triceps : (+) (+)o Patella : (+) (+) Akhiles : (+) (+)
4.6.2 REFLEKS PATOLOGIS
Babinski : (-) (-) Oppenheim : (-) (-) Chaddock : (-) (-) Gordon : (-) (-) Schaefer : (-) (-) Hoffman-trommer : (-) (-) Klonus lutut : (-) (-) Klonus kaki : (-) (-)
6
4.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG
4.7.1 Skala Ugo Fisch
n.VII sinistra
Istirahat 20 x 0% = 0
Mengerutkan dahi 10 x 0% = 0
Menutup mata 30 x 30% = 9
Tersenyum 30 x 0% = 0
Bersiul 10 x 0% = 0
Total = 9
5. RESUME PEMERIKSAAN
Telah diperiksa pasien Perempuan 68 tahun dengan keluhan wajah perot
ke kanan, mata kiri perih, dari pemeriksaan ditemukan kelemahan n.VII perifer
sinistra
STATUS PRESENS
Sensorium Sadar penuh
Tekanan Darah 170/100 mmHg
Heart Rate 80 x/menit
Respiratory Rate 20 x/menit
Temperatur 36,8
STATUS NEUROLOGIS
Sensorium GCS E4 V5 M6 = 15
NERVI KRANIALIS
N. VII Paresis N VII perifer sinistra
REFLEKS FISIOLOGIS
Biceps / Triceps Kanan Kiri
+/+ +/+7
Patella/Achilles +/+ +/+
REFLEKS PATOLOGIS
BabinskyKanan Kiri
- -
Hoffman / TromnerKanan Kiri
-/- -/-
KEKUATAN MOTORIK
5 5
5 5
6. DIAGNOSIS
A. Diagnosa Klinis : Paresis N. VII perifer sinistra
Diagnosa Topis : infra chorda tympani (sekitar foramen stilomastoideus)
Diagnosa Etiologi : idiopatik
7. PENATALAKSANAAN
a. Stroke Non Hemoragik
i. IPDx
Laboratorium : GDS, kolesterol, asam urat
ii. IPTx
Metil prednisolon 3 x 8 mg
Neurotropik vit 3 x 1
Mecobalamin 2 x 500 mg
Eperisone HCl 2 x 50 mg
Amlodipin 1 x 10 mg
Fisioterapi (latihan otot-otot wajah dan massage wajah)
Memakai kacamata untuk pelindung mata, menggunakan obat
tetes mata
iii. IPMx
Monitoring KU dan TTV
8
Monitoring gerakan
Monitoring kekuatan
Monitoring reflek fisiologis dan patologis
Monitoring N. Craniales
8. PROGNOSIS
Qua ad Vitam : dubia ad bonam
Qua ad Sanam : dubia ad bonam
Qua ad Fungsionam : dubia ad bonam
9