BAB I

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

I. IDENTIFIKASI

Nama : Tn. R.M.R

Umur :

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Muara batu OKI

Agama : Islam

Kunjungan Poli : Pertama

No. RM/Register :

II.ANAMNESIS

Penderita datang ke poliklinik bagian neurologi RSMH dengan keluhan mulut mengot

ke kiri sejak 3 hari yang lalu.

± 3 hari yang lalu penderita mengeluh mulut mengot ke kiri yang terjadi secara tiba-

tiba saat bangun tidur, mata sebelah kanan tidak dapat menutup mata, saat minum keluar

air dari sudut mulut kanan, rasa baal tidak ada, nyeri tidak ada.

Penderita tidak pernah mengalami trauma kepala, riwayat demam tidak ada, riwayat

infeksi telinga tidak ada, riwayat stroke tidak pernah dialami, hipertensi tidak ada, diabetes

melitus tidak ada.

Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.

III. PEMERIKSAAN

Status Internus

Kesadaran : GCS = 15 (E4M6V5)

Suhu Badan : 36,5º C

Nadi : 80 kali/menit

Pernapasan : 18 kali/menit

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Jantung : HR = 80 kali/menit, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen : Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar, bising

usus normal

Anggota Gerak : Lihat status neurologikus

Genitalia : Tidak diperiksa

Status Psikiatrikus

Sikap : kooperatif Ekspresi Muka : ada

Perhatian : ada Kontak Psikik : ada

Status Neurologikus

KEPALA

Bentuk : Normochepali Deformitas : (-)

Ukuran : normal Fraktur : (-)

Simetris : simetris Nyeri fraktur : (-)

Hematom : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

Tumor : (-) Pulsasi : (-)

LEHER

Sikap : lurus Deformitas : (-)

Torticolis : (-) Tumor : (-)

Kaku kuduk: (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK

N. Olfaktorius Kanan Kiri

Penciuman

Anosmia

Hiposmia

Parosmia

Tidak ada kelainan

-

-

-

Tidak ada kelainan

-

-

-

N. O ptiku s Kanan Kiri

Visus

Campus visi

Anopsia

Hemianopsia

FundusOculi

- Papil edema

- Papil atrofi

- Perdarahan retina

6/6

V.O.D

-

-

-

-

-

6/6

V.O.S

-

-

-

-

-

N. Occulomotorius, Trochlearis, & Abducens Kanan Kiri

Diplopia

Celah mata

Ptosis

Sikap bola mata

- Strabismus

- Exophtalmus

- Enophtalmus

- Deviation conjugae

Gerakan bola mata

Pupil

- Bentuk

-

-

-

-

-

-

-

Baik ke segala

arah

Bulat

-

-

-

-

-

-

-

Baik ke segala

arah

Bulat

- Diameter

- Isokor/anisokor

- Midriasis/miosis

- Refleks cahaya

Langsung

Konsensuil

Akomodasi

- Argyl Robertson

3 mm

Isokor

-

+

+

+

-

3 mm

Isokor

-

+

+

+

-

N. Trigeminus Kanan Kiri

Motorik

- Menggigit

- Trismus

- Refleks kornea

Sensorik

- Dahi

- Pipi

- Dagu

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

N. Fasialis Kanan Kiri

Motorik

- Mengerutkan dahi

- Menutup mata

- Menunjukkan gigi

- Lipatan nasolabialis

- Bentuk muka

Sensorik

- 2/3 depan lidah

- Otonom

Salivasi

Lakrimasi

Chvostek’s sign

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

-

-

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

-

-

N . Cochlearis Kanan Kiri

Suara bisikan

Detik arloji

Tes Weber

Tes Rinne

Tidak ada kelainan

-

-

-

N. Olfaktorius Kanan Kiri

Penciuman

Anosmia

Hiposmia

Parosmia

Tidak ada kelainan

-

-

-

Tidak ada kelainan

-

-

-

N. Vestibularis Kanan Kiri

Nistagmus

Vertigo

-

-

-

-

N. Glossopharingeus dan N. Vagus Kanan Kiri

Arcus pharingeus

Uvula

Gangguan menelan

Suara serak/sengau

Denyut jantung

Refleks

- Muntah

- Batuk

- Okulokardiak

- Sinus karotikus

Sensorik

- 1/3 belakang lidah

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

-

-

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

N. Accessoriu s Kanan Kiri

Mengangkat bahu Tidak ada kelainan

Memutar kepala Tidak ada kelainan

N. Hypoglossus Kanan Kiri

Menjulurkan lidah

Fasikulasi

Atrofi papil

Disatria

-

-

-

-

MOTORIK

LENGAN Kanan Kiri

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Refleks fisiologis

- Biceps

- Triceps

- Radius

- Ulnaris

Refleks patologis

- Hoffman Tromner

- Leri

- Meyer

- Tinnel

- Phalen

- Bottle

- Flick's

Trofi

Cukup

5

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

-

-

-

+

+

+

+

-

Cukup

5

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

-

-

-

+

+

+

+

-

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan

Kekuatan

Cukup

5

Cukup

5

Simetris

-

Tonus

Klonus

- Paha

- Kaki

Refleks fisiologis

- KPR

- APR

Refleks patologis

- Babinsky

- Chaddock

- Oppenheim

- Gordon

- Schaeffer

- Rossolimo

Normal

-

-

Normal

Normal

-

-

-

-

-

-

Normal

-

-

Normal

Normal

-

-

-

-

-

-

Refleks kulit perut

- Atas tidak ada kelainan

- Tengah tidak ada kelainan

- Bawah tidak ada kelainan

Trofik tidak ada kelainan

SENSORIK : Hipestesi pada jari I,II,III manus dextra et sinistra

FUNGSIVEGETATIF

Miksi : tidak ada kelainan

Defekasi : tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS

Kyphosis : (-)

Lordosis : (-)

Gibbus : (-)

Deformitas : (-)

Tumor : (-)

Meningocele : (-)

Hematoma : (-)

Nyeri ketok : (-)

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kaku kuduk : (-)

Kerniq : (-)

Lasseque : (-)

Brudzinsky

- Neck : (-)

- Cheek : (-)

- Symphisis : (-)

- Leg I : (-)

- Leg II : (-)

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia : tidak ada kelainan Romberg : tidak ada kelainan

Hemiplegic : tidak ada kelainan Dysmetri : tidak ada kelainan

Scissor : tidak ada kelainan - jari-jari : tidak ada kelainan

Propulsion : tidak ada kelainan - jari hidung : tidak ada kelainan

Histeric : tidak ada kelainan - tumit-tumit : tidak ada kelainan

Limping : tidak ada kelainan Rebound phenomen : tidak ada kelainan

Steppage : tidak ada kelainan Dysdiadochokinesis : tidak ada kelainan

Astasia-Abasia: tidak ada kelainan Trunk Ataxia : tidak ada kelainan

Limb Ataxia : tidak ada kelainan

GERAKAN ABNORMAL

Tremor : (-)

Chorea : (-)

Athetosis : (-)

Ballismus : (-)

Dystoni : (-)

Myocloni : (-)

FUNGSI LUHUR

Afasiamotorik : (-)

Afasiasensorik: (-)

Apraksia : (-)

Agrafia : (-)

Alexia : (-)

Afasia nominal : (-)

LABORATORIUM

DARAH (belum dilakukan pemeriksaan)

Hb : - Total Kolesterol : -

Eritrosit : - Kolesterol HDL : -

Leukosit : - Kolesterol LDL : -

Diff Count : - Ureum : -

Trombosit : - Uric Acid : -

Hematokrit : -

BSS : -

SGOT : -

SGPT : -

URINE

Warna : tidak diperiksa Sedimen :

Reaksi : tidak diperiksa - Eritrosit : tidak diperiksa

Protein : tidak diperiksa - Leukosit : tidak diperiksa

Reduksi : tidak diperiksa - Thorak : tidak diperiksa

Urobilin : tIdak diperiksa - Sel Epitel : tidak diperiksa

Bilirubin : tidak diperiksa - Bakteri : tidak diperiksa

FESES

Konsistensi : tidak diperiksa Eritrosit : tidak diperiksa

Lendir : tidak diperiksa Leukosit : tidak diperiksa

Darah : tidak diperiksa Telur cacing : tidak diperiksa

Amuba coli/ : tidak diperiksa

Histolitika : tidak diperiksa

LIQUOR CEREBROSPINALIS

Warna : tidak diperiksa Protein : tidak diperiksa

Kejernihan : tidak diperiksa Glukosa : tidak diperiksa

Tekanan : tidak diperiksa NaCl : tidak diperiksa

Sel : tidak diperiksa Queckensted : tidak diperiksa

Nonne : tidak diperiksa Celloidal : tidak diperiksa

Pandy : tidak diperiksa Culture : tidak diperiksa

PEMERIKSAAN KHUSUS

Neurofisiologi (Elektrodiagnostik) : belum diperiksa

Rontgen pergelangan tangan : belum diperiksa

IV. DIAGNOSIS BANDING

1. Penyakit parkinson

V. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinik : Carpal Tunnel Sindrom bilateral

Diagnosis Topik : Nervus Medianus

Diagnosis Etiologi :

VI. PENATALAKSANAAN

A. Norfarmakologis

- Edukasi

1. Menginformasikan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit yang

dideritanya

2. Minta pasien untuk mengistirahatkan tangan

3. Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat di

pasangterus-menerus atau hanya pada malam hari selama2-3 minggu.

Dilakukan secara bergantian pada kedua tangan pasien.

4. Nerve Gliding, yaitu latihan terdiri dari berbagai gerakan (ROM) latihan dari

ekstremitas atas dan leher yang menghasilkan ketegangan dan gerakan

membujur sepanjang saraf median dan lain dari ekstremitas atas. Latihan-

latihan ini di dasarkan pada prinsip bahwa jaringan dari sistem saraf perifer

dirancang untuk gerakan, dan bahwa ketegangan dan meluncur saraf

mungkin memiliki efek pada neurofisiologi melalui perubahan dalam aliran

pembuluh darah dan axoplasmic. Latihan dilakukan sederhana dan dapat

dilakukan oleh pasien setelah instruksi singkat.

Gambar 2.3Nerve Gliding

5. Fisioterapi yang ditujukan padaperbaikan vaskularisasi

pergelangan tangan.

B. Farmakologis

- Paracetamol 300 mg

- Natrium diclofenac 25 mg

- Aminofilin 5 g

- Vit B1B6B12 3 x 1

- Omeprazol 1x20 mg

VII. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Functionam : dubia ad bona

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Anatomi Nervus Medianus

Secara anatomis, canalis carpi (carpal tunnel) berada di dalam dasar

pergelangan tangan. Sembilan ruas tendon fleksor dan Nervus Medianus berjalan di

dalam canalis carpi yang dikelilingi dan dibentuk oleh tiga sisi dari tulang – tulang

carpal. Nervus dan tendon memberikan fungsi, sensibilitas dan pergerakan pada jari –

jari tangan. Jari tangan dan otot – otot fleksor pada pergelangan tangan beserta

tendon – tendonnya berorigo pada epicondilus medial pada regio cubiti dan

berinsersi pada tulang – tulang metaphalangeal, interphalangeal proksimal dan

interphalangeal distal yang membentuk jari tangan dan jempol. Canalis carpi

berukuran hampir sebesar ruas jari jempol dan terletak di bagian distal lekukan dalam

pergelangan tangan dan berlanjut ke bagian lengan bawah di regio cubiti sekitar 3

cm. 6(huldani)

Pada terowongan carpal, N. Medianus mungkin bercabang menjadi komponen

radial dan ulnar. Komponen radial dari N. Medianus akan menjadi cabang sensorik

pada permukaan palmar jari-jari pertama dan kedua dan cabang motorik m. abductor

pollicis brevis, m. opponens pollicis, dan bagian atas dari m. flexor pollicis brevis.

Pada 33 % dari individu, seluruh fleksor polisis brevis menerima persarafan dari N.

Medianus. Sebanyak 2 % dari penduduk, m. policis adduktor juga menerima

persarafan N. Medianus . Komponen ulnaris dari N. Medianus memberikan cabang

sensorik ke permukaan jari kedua, ketiga, dan sisi radial jari keempat. Selain itu,

saraf median dapat mempersarafi permukaan dorsal jari kedua, ketiga, dan keempat

bagian distal sendi interphalangeal proksimal.(6) Tertekannya N. Medianus dapat

disebabkan oleh berkurangnya ukuran canalis carpi, membesarnya ukuran alat yang

masuk di dalamnya (pembengkakan jaringan lubrikasi pada tendon – tendon fleksor)

atau keduanya. Gerakan fleksi dengan sudut 90 derajat dapat mengecilkan ukuran

canalis. Penekanan terhadap N. Medianus yang menyebabkannya semakin masuk di

dalam ligamentum carpi transversum dapat menyebabkan atrofi eminensia thenar,

kelemahan pada otot fleksor pollicis brevis, otot opponens pollicis dan otot abductor

pollicis brevis yang diikuti dengan hilangnya kemampuan sensorik ligametum carpi

transversum yang dipersarafi oleh bagian distal N. Medianus. Cabang sensorik

superfisial dari N. Medianus yang mempercabangkan persarafan proksimal

ligamentum carpi transversum yang berlanjut mempersarafi bagian telapak tangan

dan jari jempol (6).(huldani)

N. Medianus terdiri dari serat sensorik 94% dan hanya 6% serat motorik pada

terowongan karpal. Namun, cabang motorik menyajikan banyak variasi anatomi,

yang menciptakan variabilitas yang besar patologi dalam kasus Capal Tunnel

Syndrome (3). (huldani)

BAB III

ANALISIS KASUS