LAPORAN KASUS BELLS PALSY DINNOOR ISMANSYAH

26
LAPORAN KASUS WANITA MUDA DENGAN WAJAH LUMPUH SEBELAH Pembimbing : Dr. Julintari, Sp.S Disusun oleh : Dinnoor Ismansyah 030.09.072 KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH Periode 17 Februari – 22 Maret 2014 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 1

description

LAPORAN KASUS BELLS PALSY DINNOOR ISMANSYAH, SMF NEUROLOGI RSUD BUDHI ASIH JAKARTA, 2014

Transcript of LAPORAN KASUS BELLS PALSY DINNOOR ISMANSYAH

LAPORAN KASUS

WANITA MUDA DENGAN WAJAH LUMPUH SEBELAH

Pembimbing :Dr. Julintari, Sp.S

Disusun oleh :Dinnoor Ismansyah030.09.072

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAFRUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH Periode 17 Februari 22 Maret 2014FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

PENDAHULUANNervus fasialis mempunyai peran penting dalam fungsi gerak otot-otot wajah dan fungsi sensorik. Tiap Nervus mengkoordinir satu sisi wajah, termasuk otot-otot yang menggerakan kelopak mata juga otot-otot untuk ekspresi wajah. Selain itu nervus fasialis menginervasi glandula lacrimal, saliva dan otot pendengaran yang mengatur tulang pendengaran. Indra pengecapan juga diwakili oleh serabut saraf ini.

Bells palsy adalah gangguan neurologis yang paling sering menyerang nervus fasialis dan penyebab kelumpuhan wajah paling sering di dunia. Sekitar 60-75% serangan akut lumpuh sebelah wajah adalah Bells Palsy. Bells palsy juga dikenal sebagai Idiopatic Facial Paralysis (IFP) termasuk paralisis Lower Motor Neuron (LMN) yang bersifat akut, perifer, unilateral. Kesembuhan sempurna tanpa terjadi defisit neurologis hampir didapatkan pada semua pasien.

Insidensi terjadi pada wanita dan pria sama dan dapat menyerang berbagai kelompok usia. Namun ditemukan bahwa penderita diabetes melitus, wanita hamil dan wanita usia 10-19 tahun mempunyai angka kejadian lebih tinggi dibandingkan pria dengan usia yang sama.

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama lengkap: Nn. R (79-63-32)Jenis kelamin: PerempuanUmur: 18 TahunSuku bangsa: IndonesiaStatus perkawinan: Belum MenikahAgama: IslamPekerjaan: -Pendidikan: -Alamat: Jl.Swadaya IV (08138597828)Tanggal masuk RS: 25/2/2014

II. ANAMNESIS Autoanamnesis ( Tgl 25 Februari 2014 Pkl 10.00) Keluhan utama:Bibir mencong sebelah kanan sejak 3 minggu SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke Poli Saraf RSUD Budhi Asih pada tanggal 25 Februari 2014 dengan keluhan bibir mencong sebelah kanan sejak 3 minggu sebelum datang ke rumah sakit. Pasien mengaku sehari sebelum serangan bibir pasien berkedut dan pada malam hari pasien sedang berkumpul bersama teman-temannya di tempat terbuka hingga tengah malam. Ketika bangun tidur pasien tiba-tiba merasakan bibir sebelah mencong ke sebelah kanan dan sulit digerakkan. Pasien mengatakan pada saat minum air, air selalu keluar dari mulut. Kelopak mata kiri terasa sulit untuk menutup dan mata kiri terasa lebih berair dibandingkan mata kanan. Pasien menyatakan tidak demam, tidak pernah keluar cairan dari telinga, pusing berputar tidak ada, nyeri kepala tidak ada, mendengar bunyi berdenging tidak ada, kelemahan anggota tubuh lainnya tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada, tidak ada kesulitan menelan, BAB dan BAK lancar. Kejadian ini adalah pertama kali dialami oleh pasien.Riwayat penyakit dahulu :Pasien memiliki riwayat kista ovarium 1 tahun SMRS dan sudah dilakukan operasi pengangkatan di RSUD Budhi Asih. Riwayat Ashtma, Alergi dan penyakit jantung bawaan disangkal.Riwayat penyakit keluarga :Tidak ada riwayat keluarga yang mempunyai penyakit serupa. Terdapat riwayat tekanan darah tinggi dalam keluarga. Riwayat penyakit kencing manis dalam keluarga disangkal.Riwayat pengobatan : Pasien mengaku belum pernah berobat dan sedang tidak mengkonsumsi obat apapun.Riwayat Alergi :Riwayat alergi terhadap debu, cuaca, obat-obatan atau makanan disangkal.

Riwayat sosial dan kebiasaan:Pasien adalah Pegawai Toko. Pasien merokok dan minum alkohol sejak umur 13 tahun. Mempunyai kebiasaan lembur dan sering keluar malam.

III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan UmumKeadaan Umum: Tampak sakit ringanTekanan Darah: 100 / 70 mmHgNadi: 80 x/menitSuhu: 36,7oCPernafasaan: 16 x/menit

KepalaEkspresi wajah: kesan wajah lumpuh sebelah kiriRambut: hitamBentuk: normocephaliMataKonjungtiva: pucat (-/-)Sklera: ikterik (-/-)Kedudukan bola mata: ortoforia/ortoforiaPupil: bulat isokor 2mm/2mm.Eksophtalmus (-), Nystagmus (-), Lagophtalmus ( - / + )

TelingaSelaput pendengaran: sulit dinilaiLubang: lapangPenyumbatan : -/-Serumen: -/-Perdarahan: -/-Cairan: -/-

MulutBibir: sianosis (-) luka (-)

LeherTrakhea terletak di tengahTidak teraba benjolan/ KGB yang membesarKelenjar Tiroid: tidak teraba membesarKelenjar Limfe: tidak teraba membesar

ThoraksBentuk: simetrisPembuluh darah: tidak tampak pelebaran pembuluh darah Paru ParuPemeriksaanDepanBelakang

InspeksiKiriSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

KananSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

PalpasiKiri- Tidak ada benjolan- Fremitus taktil simetris- Tidak ada benjolan- Fremitus taktil simetris

Kanan- Tidak ada benjolan- Fremitus taktil simetris- Tidak ada benjolan- Fremitus taktil simetris

PerkusiKiriSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru

KananSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru

AuskultasiKiri- Suara vesikuler- Wheezing (-), Ronki (-)- Suara vesikuler- Wheezing (-), Ronki (-)

Kanan- Suara vesikuler- Wheezing (-), Ronki (-)- Suara vesikuler- Wheezing (-), Ronki (-)

JantungInspeksi: tidak dilakukanPalpasi: tidak dilakukanPerkusi: tidak dilakukanAuskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

AbdomenInspeksi: tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-)Palpasi : tidak dilakukanPerkusi : tidak dilakukanAuskultasi: bising usus (+) normal

EkstremitasAkral teraba hangat pada keempat ekstremitas. edema (-).

Kelenjar Getah BeningPreaurikuler: tidak teraba membesarPostaurikuler: tidak teraba membesarSubmandibula: tidak teraba membesarSupraclavicula: tidak teraba membesarAxilla: tidak teraba membesarInguinal: tidak teraba membesar

STATUS NEUROLOGISA. GCS: Compos MentisB. Gerakan Abnormal: -C. Leher : sikap baik, gerak baik ke segala arahD. Tanda Rangsang MeningealKananKiri

Kaku kuduk(-)

Laseque