BAB IISTATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI PASIENa. Nama: Tn. UKb. Jenis kelamin: Laki-lakic. Umur: 68 tahund. Status perkawinan: Menikahe. Agama: Islamf. Tingkat pendidikan: Tamat SMPg. Warga negara: Indonesiah. Alamat: Musi banyuasin

II. ANAMNESISA. ALLOANAMNESISDiperoleh dari: Ny. AJenis kelamin: PerempuanUmur: 64 tahunAlamat: Musi BanyuasinPendidikan: Tamat SDPekerjaan: PetaniHubungan dengan pasien: Istri OS

a. Sebab utama: OS gelisahb. Keluhan utama: tidak adac. Riwayat perjalanan penyakitSejak 2 tahun yang lalu, pasien mengeluh suara serak dan berobat ke dokter. Sejak 1 tahun yang lalu, pasien mengeluh ada benjolan di tenggorokan. Pasien dibawa berobat ke dokter dan didiagnosis menderita karsinoma laring. Kemudian pasien sering mengeluh sesak napas dan dilakukan trakeostomi.Sejak 2 minggu yang lalu, selang yang dipasang di trakea sering berdarah sehingga pasien dirujuk ke Rumah Sakit Moh. Hoesin Palembang.Sejak 3 hari yang lalu, pasien sering gelisah dan tidak bisa diam di tempat tidur sehingga selang yang dipasang di trakea berdarah. Kedua tangan pasien diikat agar pasien tetap beristirahat di tempat tidur, namun pasien memberontak tidak mau diikat. Pasien mengisyaratkan bahwa pasien tidak sakit jiwa dan ingin ikatan di kedua tangan dilepas. Pasien berusaha melepaskan ikatannya. Nafsu makan pasien berkurang dan terkadang pasien sulit tidur. Agitasi (+), agresifitas (+). Riwayat sering berbicara sendiri, mudah curiga, sering marah, mendengar bisikan, mengamuk dan muncul keinginan untuk bunuh diri disangkal.

d. Riwayat penyakit dahuluPasien adalah perokok berat sejak usia muda. Riwayat penyakit lain disangkal.

e. Riwayat premorbid Lahir: lahir spontan, langsung menangis Bayi: tumbuh kembang baik Anak-anak: sosialisasi baik Remaja: sosialisasi baik Dewasa: mudah marah dan tersinggung, semua kehendak harus dipenuhi

f. Riwayat perkembangan organobiologi3

4

Riwayat kejang (-) Riwayat demam tinggi yang lama (-) Riwayat trauma kepala (-) Riwayat asma (-) Riwayat sakit ginjal (-)11

14

g. Riwayat penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarangRiwayat mengonsumsi alkohol, dan NAPZA disangkal.

h. Riwayat pendidikanPasien tamat SMP.

i. Riwayat pekerjaanPasien adalah petani karet

j. Riwayat perkawinanPasien sudah menikah selama 38 tahun.

k. Keadaan sosial ekonomiPasien tinggal bersama keluarga dengan keadaan sosial ekonomi menengah ke bawah.

l. Riwayat keluarga Adik pasien pernah dirawat di RS Ernaldi Bahar karena mengamuk. Pedigree:

B. AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASIWawancara dan observasi dilakukan pada Rabu, 15 April 2015 pukul 11.00 s.d. 12.00 WIB di Poli Rumah Sakit Moh Hoesin, Palembang. Pemeriksa dan pasien berhadapan dengan posisi pasien berbaring di atas tempat tidur. Wawancara dilakukan dengan menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa daerah. Pasien tidak dapat berbicara karena trakeostomi, namun pasien dapat menyampaikan pesan melalui isyarat tangan dan gerakan bibir.PemeriksaPasienInterpretasi

Selamat Pagi, Pak.

Kami dokter muda dari bagian Jiwa, boleh tanya-tanya sebentar ya, Pak?

Pak, umurnya berapa ?

Sekarang kita lagi dimana, Pak?

Sekarang hari apa, Pak?

Ini siapa, Pak? (sambil menunjukkan istri pasien)

Bapak anaknya ada berapa?(saat datang, pasien tampak gelisah, tidak bisa diam, dan mencoba melepaskan ikatan di tangannya.

(pasien menggangguk)

68 (sambil menunjukkan jari tangan. Kontak mata pasien cukup)

Rumah sakit (menggerakkan bibir)

Rabu (menggerakkan bibir)

Istri saya (menggerakan bibir)

5 (sambil menunjukkan 5 jari)Tanda-tanda agresivitas

Afek: HipotimikKontak: atensi adekuatKonsentrasi: cukup

Daya ingat: baikOrientasi waktu, tempat, dan personal: baik

Pak, ado ngeraso dak nyaman, Pak?

Bapak ingin talinya dilepas ya, Pak?

Bapak kenapa mau pindah-pindah, Pak? Kalo banyak gerak gek berdarah lagi selangnyo

Pak, tidurnya nyenyak dak?

Galak denger suaro-suaro apo bisikan-bisikan atau bunyi-bunyi dak, Pak?

Galak jingok bayangan apo benda yang dak dilihat samo yang lain pak?(pasien melirik ke arah tangannya dan tangannya menunjukkan seolah-olah ingin dilepas ikatannya)

(pasien mengangguk)

bosan (melalui isyarat gerakan bibir)

(pasien menggelengkan kepala)

(pasien menggelengkan kepala)

(pasien menggelengkan kepala)

Kontak: atensi adekuat

Afek : hipotimik, kurangnya rasa kegembiraan

Tanda sulit tidur

Halusinasi auditorik (-)

Halusinasi visual (-)

III. PEMERIKSAANA. STATUS INTERNUS1) Keadaan Umum

Sensorium: Compos mentisFrekuensi nadi: 97 x/menitTekanan darah: 140/80 mmHgSuhu: 36,7 0CFrekuensi napas: 20 x/menit

B. STATUS NEUROLOGIKUS1) Urat syaraf kepala (panca indera): tidak ada kelainan2) Gejala rangsang meningeal: tidak ada3) Gejala peningkatan tekanan intracranial: tidak ada4) MataGerakan: baik ke segala arahPersepsi mata: baik, diplopia tidak ada, visus normalPupil: bentuk bulat, sentral, isokor, 2mm/2mmRefleks cahaya: +/+Refleks kornea: +/+Pemeriksaan oftalmoskopi: tidak dilakukan5) MotorikFungsi MotorikLenganTungkai

KananKiriKananKiri

GerakanLuasluasluasluas

Kekuatan5555

TonusEutonieutonieutonieutoni

Klonus----

Refleks fisiologis++++

Refleks patologis--

6) Sensibilitas: normal7) Susunan syaraf vegetatif: tidak ada kelainan8) Fungsi luhur: tidak ada kelainan9) Kelainan khusus: tidak ada

C. STATUS PSIKIATRIKUSKEADAAN UMUMa. Sensorium: Compos Mentisb. Perhatian: atensi adekuatc. Sikap: kooperatifd. Inisiatif: adae. Tingkah laku motorik: agresifitas (+)f. Ekspresi fasial: wajarg. Verbalisasi: tidak dapat berbicarah. Cara bicara: lancari. Kontak psikisKontak fisik: ada, adekuatKontak mata: ada, adekuatKontak verbal: ada, adekuat

KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)a. Keadaan afektifAfek: tampak sedihMood: hipotimik

b. Hidup emosi

Stabilitas: stabilDalam-dangkal: normalPengendalian: terkendaliAdekuat-Inadekuat: adekuat Echt-unecht: echtSkala diferensiasi: normalEinfuhlung: bisa dirabarasakanArus emosi: normal

c. Keadaan dan fungsi intelektualDaya ingat: baikDaya konsentrasi: baikOrientasi orang/waktu/tempat: baikLuas pengetahuan umum: sesuaiDiscriminative judgement: baikDiscriminative insight: baikDugaan taraf intelegensi: baikDepersonalisasi dan derealisasi: tidak ada

d. Kelainan sensasi dan persepsi

Ilusi: tidak adaHalusinasi: tidak ada

e. Keadaan proses berpikirPsikomotilitas: cepatMutu : baik

Arus pikiran Flight of ideas: tidak ada Inkoherensi: tidak ada Sirkumstansial: tidak ada Tangensial : tidak ada Terhalang (blocking): tidak ada Terhambat (inhibition): tidak ada Perseverasi : tidak ada Verbigerasi: tidak ada

Isi pikiran

Waham: tidak ada Pola Sentral: tidak ada Fobia: tidak ada Konfabulasi: tidak ada Perasaan inferior: tidak ada Kecurigaan: tidak ada Rasa permusuhan/dendam: tidak ada Perasaan berdosa/salah: tidak ada Hipokondria: tidak ada Ide bunuh diri: tidak ada Ide melukai diri: tidak ada Lain-lain : tidak ada

Pemilikan pikiran Obsesi: tidak ada Aliensi: tidak ada

Bentuk pikiran Autistik: tidak ada Simbolik: tidak ada Dereistik: tidak ada Simetrik: tidak ada Paralogik: tidak ada Konkritisasi: tidak ada Overinklusif: tidak ada

f. Keadaan dorongan instinktual dan perbuatan Hipobulia: tidak ada Vagabondage : tidak ada Stupor: tidak ada Pyromania: tidak ada Raptus/Impulsivitas : tidak ada Mannerisme: tidak ada Kegaduhan umum: tidak ada Autisme: tidak ada Deviasi seksual: tidak ada Logore: tidak ada Ekopraksi: tidak ada Mutisme: tidak ada Ekolalia: tidak ada Lain-lain: tidak ada

g. Kecemasan: ada

h. Dekorum Kebersihan: baik Cara berpakaian: baik Sopan santun: baik

i. Reality testing abilityRTA tidak terganggu

D. PEMERIKSAAN LAINa. Pemeriksaan elektroensefalogram: tidak dilakukanb. Pemeriksaan radiologi/ CT scan: tidak dilakukanc. Pemeriksaan laboratorium: tidak dilakukan

IV. DIAGNOSIS MULTIAKSIALAksis I: F 32.2 Episode depresif berat tanpa gejala psikotikAksis II: Tidak ada kelainanAksis III: NeoplasmaAksis IV: Masalah kesehatanAksis V: GAF scale 50-41

V. DIAGNOSIS DIFFERENSIALF 05.0 Delirium tak bertumpang-tindih dengan demensia

VI. TERAPIa. PsikofarmakaMaprotiline HCl 1x2,5 mg Lorazepam 1x1 mg

b. PsikoterapiSuportif Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah. Memotivasi pasien agar meminum obat secara teratur

KognitifMenerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul akibat cara berpikir yang salah, mengatasi perasaan, dan sikapnya terhadap masalah yang dihadapi.

KeluargaMemberikan penyuluhan bersama dengan pasien yang diharapkan keluarga dapat membantu dan mendukung kesembuhan pasien.ReligiusBimbingan keagamaan agar pasien selalu menjalankan ibadah sesuai ajaran agama yang dianutnya, yaitu menjalankan solat lima waktu, menegakkan amalan sunah seperti mengaji, berzikir, dan berdoa kepada Allah SWT.

VII. PROGNOSISDubia ad malam