FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015

BRONKOPNEUMONIA

PembimbingDr Eva Musdalifah, Sp.A, M.Kes

Oleh :BETI WULANDARI, S.Ked

TANGGAL PEMERIKSAAN27 APRIL 2015(Alloanamnesis pada Ibu dan Ayah Pasien)

IDENTITAS PASIENNama : An. A.BTempat dan tanggal lahir: Sukoharjo, 28 DES 2014Jenis Kelamin: Laki-lakiUsia: 3,5 BulanNama Ayah: Tn. MPekerjaan: Wiraswasta (Montir)Pendidikan: SMPUmur:31 tahunNama Ibu: Ny. EPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan: SMKUmur: 27 tahunAlamat: Tawang, Sukoharjo Tanggal Masuk RS: 27 april 2015Diagnosis Masuk: dypsnea e.c Bronkopneumonia dd bronkiolitis

ANAMNESISKELUHAN UTAMA

KELUHAN TAMBAHANSESAK NAFASBATUK BERDAHAK, DEMAM, PILEK, TIDAK MAU MINUM ASI, REWEL

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

4 HSMRSJumat pagi Pasien demam tinggi. Batuk berdahak tapi pasien tidak dapat mengeluarkan dahaknya. Batuk terdengar grok-grok. Batuk disertai pilek dengan lendir berwarna putih kekuningan. Rewel sering menangis, minum ASI (+), BAK dan BAB dalam batas normal.

3 HSMRS Pagi harinya pasien masih demam disertai pilek dan batuk berdahak dengan suara grok-grok. Orang tua membawa pasien ke seorang bidan. Setelah minum obat satu hari demam sedikit menurun, batuk disertai suara grok-grok (+), pilek (+), rewel (+), minum ASI sulit.

2 HMRSMinggu pagi pasien dibawa ke puskesmas karena sesak napas, dinding dada tertarik ke dalam, demam, tidak mau minum ASI, rewel. Di puskesmas pasien diberi tindakan nebu sebanyak 3x dalam satu hari, O2, inpus. Setelah satu hari opname belum ada perkembangan yang baik, pihak puskesmas merujuk pasien ke RSUD Sukoharjo.

HMRSPasien datang ke UGD RSUD Sukoharjo pada hari senin pagi dengan keluhan sesak napas, dinding dada tertarik ke dalam, nafas cepat, hidung kembang kempis, merintih, batuk berdahak dengan suara grok-grok. Pilek dengan lendir putih kekuningan, demam. Pasien tidak mau minum ASI, rewel.

KESANDemam 3 hariBatuk berdahak dan pilek selama 3 hariSesak napas setelah 3 hari batuk dan pilekdinding dada tertarik ke dalamnafas cepathidung kembang kempismerintihTidak mau minum ASIRewel

Riwayat Penyakit Pada Keluarga Yang Diturunkan Dan Ditularkan

Riwayat menderita penyakit serupa : Disangkal Riwayat demam : Diakui kakak pasien 4 hari yang laluRiwayat batuk lama : Diakui kakak pasien 4 hari yang laluRiwayat pilek : Diakui kakak pasien 4 hari yang laluRiwayat asma : Diakui kakek dan nenek dari ibu pasienRiwayat alergi makanan dan obat : DisangkalRiwayat tekanan darah tinggi : DisangkalRiwayat kencing manis : DisangkalRiwayat penyakit jantung : Disangkal

Kesan: ada riwayat penyakit yang diturunkan dan ditularkan pada keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang

POHON KELUARGAKESAN: ada riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan dan ditularkan yang berhubungan dengan penyakit sekarang

RIWAYAT PRIBADIRiwayat Kehamilan dan Persalinan :

KESAN : RIWAYAT ANC BAIK, PERSALINAN kurang baik dan PNC BAIK

RIWAYAT MAKANANKESAN : ASI EKSLUSIF

PERKEMBANGAN DAN KEPANDAIANKESAN : MOTORIK KASAR, MOTORIK HALUS, BAHASA dan PERSONAL SOSIAL SESUAI USIA

Motorik HalusMotorik kasarBahasaSosialMengikuti objek dengan mata (3 bulan)Menggerakkan tangan dan kaki (1 bulan)Bersuara (1.5 bulan)Tersenyum (2 bulan)Memegang benda (3 bulan )Tengkurap dan mengangkat kepala (3,5 bulan )Mengoceh spontan (3,5 bulan)Mengenal orang (3,5 bulan)

VAKSINASIKesan : Vaksinasi dasar belum lengkap menurut PPI namun sesuai usia

JenisHepatitis B3 kaliPada umur : 0, 2, 3, BidanBCG1 kaliPada umur : 1 bulanBidanDPT2 kaliPada umur : 2, 3Bidan Polio4 kaliPada umur : 0, 2, 3, BidanCampak---

RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat demam : diakuiRiwayat batuk dan pilek : diakuiRiwayat asma : disangkalRiwayat alergi obat, makana: disangkal

Kesan: Terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang.

Sosial Ekonomi dan Lingkungan

KESAN:SOSIAL EKONOMI DAN LINGKUNGAN CUKUP

ANAMNESIS SISTEMSerebrospinal : Pusing (-), Demam (+), penurunan kesadaran (-)Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-)Respiratorius : Batuk berdahak(+), pilek (+), sesak (+), hidung kembang kempis (+), tarikan dinding dada ke dalam(+)Gastrointestinal : Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-) kembung (-), BAB (+) normal Urogenital : BAK (+) normal, Warna kencing kuning jernih. Integumentum : pucat (-), kuning (-), bintik merah (-)Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri saat bergerak (-), lemas (+)

KESAN : Didapatkan gangguan serebrospinal, dan respiratorius

KESAN UMUMKeadaan umum : Tampak SesakKesadaran : Kompos mentisSuhu badan : 38,10CNadi : 120x/menit, Pernapasan : 50x/menitKesan : keadaan umum tampak sesak, demam dengan nafas cepat

STATUS GIZIBb : 6,3 kg - Tb : 61 cm - Lingkar Kepala : 42 cmIndex quetelet : BB (kg) /TB (cm) x 100 6,3/61 x 100 = 10,3BMI = BB (kg)/ TB (m)2 = 16,9 kg/m2BMI // U : berada dimedian (Gizi Baik) BB // U diantara -2 SD s,d +2 SD: (Gizi Baik)TB // U : diantara -2 SD s,d +2 SD (Tinggi Sesuai usia)BB // TB : berada dimedian (Gizi baik)LK//U : diantara -2 SD s,d +2 SD

BMI // Umur

BB//Umur

TB//Umur

BB//TB

LK//UMUR

KESAN : STATUS GIZI BAIK

PEMERIKSAAN FISIKKulit : Warna kuning langsat, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), petekie (-)Kelenjar limfe : Tidak didapatkan pembesaran limfonodiOtot : Didapatkan nyeri otot dan persendian. Tulang : Tidak didapatkan deformitas tulangSendi : Gerakan bebas

Kesan: kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam batas normal

PEMERIKSAAN KHUSUS

Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal, dan tidak ada peningkatan vena jugularisThoraks : Simetris (+), retraksi intercostal (+), ketinggalan gerak (-)Jantung : batas jantung :Inspeksi : Iktus kordis tak tampakPalpasi : Tidak kuat angkatPerkusi :Kanan atas : SIC II LPS dekstra Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra Kiri atas : SIC II LPS sinistra Kiri bawah : SIC V LMC sinistraAuskultasi : Suara jantung I-II interval reguler, bising jantung(-)Kesan: leher dan jantung dalam batas normal

PARU PARU

KananDEPANKiriSimetris (+), retraksi intercostal, subcostal(+)InspeksiSimetris (+), retraksi intercostal, subcostal(+)Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)PalpasiKetinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)SonorPerkusiSonorSDV (+/+), Ronkhi Basah halus (+), wheezing (-) Krepitasi (+)AuskultasiSDV (+/+), Ronkhi basah halus (+), wheezing (-) Krepitasi (+)KananBELAKANGKiriSimetris (+)InspeksiSimetris (+)Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)PalpasiKetinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)SonorPerkusiSonorSDV (+/+), Ronkhi halus (+), wheezing (-), KREPITASI (+)AuskultasiSDV (+/+), Ronkhi halus (+), wheezing (-), KREPITASI (+)

Pemeriksaan fisik : ParuInspeksi : simetris (+), ketinggalan gerak (-), Retraksi (+) Palpasi :Ketinggalan gerak : Anterior : Posterior :

Fremitus: Anterior : Posterior :

-----

-----

NNNNN

NNNNN

Perkusi Anterior : Posterior :

Auskultasi Anterior : Posterior :

Krepitasi Rhonki

SSSSSS

SSSSS

VsVsVsVsVs

VsVsVsVsVs

+++--

++++++

KESAN :Terdapat retraksi interkostal, subcostal dan suara ronki halus serta krepitasi pada kedua lapang paru

ABDOMEN ANOGENITALAbdomen : Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-), purpura (-) Auskultasi : Peristaltik (+) dbn Perkusi : Timpani (+), meteorismus (-) Palpasi : Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-), turgor kulit baik.Hati : Hepatomegali (-)Limpa : Splenomegali (-)Anogenital :rectum (+), phimosis (-), hipospadi (-), epispadi (-)Kesan : Abdomen dan Anogenital dalam Batas Normal

Ekstremitas Dan Status Neurologis

Edema (-/-), Sianosis (-/-), akral lembab (-/-), petekie (-/-), a. Dorsalis pedis teraba kuat, capillary refill time < 2 detik.Ekstremitas dan status neurologis dalam batas normal

LenganTungkaiKananKiriKananKiriGerakanBebasBebasBebasBebasTonusNormalNormalNormalNormalTrofiEutrofiEutrofiEutrofiEutrofiClonus--Reflek fisiologisBiseps(+), triceps (+)Patella (+), achilles (+)Reflek patologisHoffman (-), tronmer (-)Babinski (-), chaddock (-), gordon (-)Meningeal signKaku kuduk (-),brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)SensibilitasNormal

Kesan : Hidung terdapat Nafas Cuping Hidung dan Sekret Berwarna Putih kekuningan, Kepala dan Mulut dalam batas normal

Kepala : Normochephal (42 cm), rambut hitam, tidak mudah dicabut, mesocephal.Mata : CA (-/-), SI (-/-), reflek cahaya (+/+) isokor (+/+) 3mm, mata cowong (-/-), mata merah (-/-).Hidung : Sekret (+) warna putih kekuningan, epistaksis (-), nafas cuping hidung (+/+)Telinga : Sekret (-), hiperemis (-)Mulut : Mukosa bibir kering (-), perdarahan gusi (-), sianosis (-).Gigi : belum tumbuh

HASIL LABORATORIUMKESAN : dalam batas normal

RINGKASAN

DAFTAR MASALAHAKTIFAnamnesis Demam 3 hariBatuk berdahak dan pilek selama 3 hariSesak napas setelah 3 hari batuk dan pilekdinding dada tertarik ke dalamnafas cepathidung kembang kempismerintihTidak mau minum ASIRewel Pemeriksaan FisikKU : tampak sesak napas VS : Nadi : 120x/m, Suhu : 38,10C, pernapasan : 50x/menitHidung: hidung terdapat nafas cuping hidung dan sekret berwarna putih kekuninganDada : retraksi intercostals, subcostal (+/+)Thoraks: Pulmo : krepitasi, rhonki basah halus (+/+)

Inaktif :Riwayat persalinan kurang baik.

PENYEBAB MASALAHSUSP. BRONKOPNEUMONIA

RENCANA PENGELOLAANRENCANA TINDAKANBed Rest Diet ASI Obs KU, TTV

RENCANA PENEGAKAN DIAGNOSIS Foto Thorax

RENCANA TERAPIO2 1-2 lpmInf RL 7 tpm makro Inj. Dexamethason (Dosis: 0.1 1 mg/kgBB perhari): 1/4 A / 8 jamCefotaxime (Dosis : 25 mg/kgBB IV): 200mg/ 8jamNebulizer: 1/3ventolin , 1/3 pulmicort, Nacl 2,5cc / 6 jamPuyer Batuk : Ambroxol 3 mg, Salbutamol 0,6 mg, Trifed 1/10 3x1Citirizine 1x2mg Paracetamol sirup (Dosis: 10 mg/ kgBB 4-6 H Oral): 0,6 cc/ 4jam kp demam s> 37,5

RENCANA EDUKASIMenjelaskan tentang penyakit pasienMenjaga kebersihan lingkungan Menghindari faktor risiko (tidak kontak langsung dengan penderita batuk pilek atau batuk )

FOLLOW UP

FOTO THORAX

KETERANGAN :

COR : Tidak membesar PULMO : Corakan bronkovaskuler meningkat. Tampak bercak bercak kesuraman pada kedua perihiler dan paracardial. Kedua hilus pulmo tidak melebar. Diafragma dan sinus baik.Tampak perselubungan semiopaque inhomogen batas tak tegas di hampir seluruh parenkim kedua pulmo dengan air bronchogram (+)Sinus costophrenicus dextra et sinistra lancip

KESAN : Gbr. Bronchopneumonia Billateral

ANALISIS KASUSDEFINISIBronkopneumonia adalah peradangan pada parenkim paru yang melibatkan bronkus atau bronkiolus yang berupa distribusi berbentuk bercak-bercak (patchy distribution) (Bennete, 2013)Pneumonia merupakan penyakit peradangan akut pada paru yang disebabkan oleh infeksi mikroorganisme dan sebagian kecil disebabkan oleh penyebab non-infeksi yang akan menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat (Bradley et.al., 2011)

Pneumonia merupakan penyakit peradangan akut pada paru yang disebabkan oleh infeksi mikroorganisme dan sebagian kecil disebabkan oleh penyebab non-infeksi yang akan menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat (Bradley et.al., 2011)

PENATALAKSANAANPemberian oksigen lembab 2-4 L/menit sampai sesak nafas hilang atau PaO2 pada analisis gas darah 60 torr.Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit.

Neonatus dan bayi muda (< 2 bulan) : a. ampicillin + aminoglikosidb. amoksisillin - asam klavulanatc. amoksisillin +Bayi dan anak usia pra sekolah (2 bl-5 thn)a. beta laktam amoksisillinb. amoksisillin - asam klavulanatc. golongan sefalosporind. kotrimoksazole. makrolid (eritromisin)

3. Anak usia sekolah (> 5 thn)a. amoksisillin/makrolid (eritromisin, klaritromisin, azitromisin)b. tetrasiklin (pada anak usia > 8 tahun)

**