BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Retensi urin merupakan emergensi di bidang urologi yang paling banyak

ditemui. Retensi urine adalah ketidakmampuan untuk melakukan urinasi

meskipun terdapat keinginan atau dorongan terhadap hal tersebut atau

ketidakmampuan mengeluarkan urin dalam buli-buli sehingga kapasitas buli-buli

terlampaui. Batu uretra biasanya berasal dari batu ginjal/ureter yang turun ke buli-

buli, kemudian masuk ke uretra. Batu uretra yang merupakan batu primer

terbentuk di uretra sangat jarang, kecuali jika terbentuk di dalam divertikel uretra.

2.2. Anatomi dan Fisiologi

Ginjal

Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum

pada kedua sisi vertebra thorakalis ke 12 sampai vertebra lumbalis ke-3. Bentuk

ginjal seperti biji kacang. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dari ginjal kiri, karena

adanya lobus hepatis dexter yang besar.

Fungsi ginjal adalah:

a) pengeluaran zat-zat toksin atau racun,

b) mempertahankan suasana keseimbangan cairan,

c) mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh, dan

9

10

d) mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein (ureum, kreatinin dan

amoniak).

Ginjal terdiri atas beberapa lapisan yaitu:

a) fascia (fascia renalis),

b) Jaringan lemak peri renal, dan

c) kapsula yang sebenarnya (kapsula fibrosa), meliputi dan melekat dengan erat

pada permukaan luar ginjal

Struktur Ginjal

Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula fibrosa,

terdapat cortex renalis di bagian luar, yang berwarna cokelat gelap, dan medulla

renalis di bagian dalam yang berwarna cokelat lebih terang dibandingkan cortex.

Bagian medulla berbentuk kerucut yang disebut pyramides renalis, puncak

kerucut tadi menghadap kaliks yang terdiri dari lubang-lubang kecil disebut

papilla renalis. Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf sebagai pintu

masuknya pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan nervus. Pelvis renalis

berbentuk corong yang menerima urin yang diproduksi ginjal. Terbagi menjadi

dua atau tiga calices renalis majores yang masing-masing akan bercabang menjadi

dua atau tiga calices renalis minores. Struktur halus ginjal terdiri dari banyak

nefron yang merupakan unit fungsional ginjal. Diperkirakan ada 1 juta nefron

dalam setiap ginjal. Nefron terdiri dari glomerulus, tubulus proximal, ansa henle,

tubulus distal dan tubulus urinarius.

Pendarahan

Ginjal mendapatkan darah dari aorta abdominalis yang mempunyai

percabangan arteria renalis, arteri ini berpasangan kiri dan kanan. Arteri renalis

bercabang menjadi arteria interlobularis kemudian menjadi arteri akuarta. Arteri

interlobularis yang berada di tepi ginjal bercabang menjadi arteriolae aferen

glomerulus yang masuk ke gromerulus. Kapiler darah yang meninggalkan

gromerulus disebut arteriolae eferen gromerulus yang kemudian menjadi vena

renalis masuk ke vena cava inferior.

11

Persarafan

Ginjal mendapatkan persarafan dari fleksus renalis (vasomotor). Saraf ini

berfungsi untuk mengatur jumlah darah yang masuk ke dalam ginjal, saraf ini

berjalan bersamaan dengan pembuluh darah yang masuk ke ginjal.

Ureter

Ureter terletak di organ retroperitoneal. Ureter merupakan saluran muskuler

silindris urine yang mentransport urin dari ginjal menuju vesica urinaria dengan

panjang sekitar 25-30 cm diameter 3-4 mm. Batas-batas ureter terbagi atas:

Ureter dextra :

Anterior: duodenum, ileum terminalis, a.v. colica dextra, a.v.

testicularis/ovarica dextra

Posterior: m psoas dextra, bifurcatio a. iliaca communic dextra

Ureter Sinistra :

Anterior : Colon sigmoid, Mesocolon sigmoid, a.v llae & a.a Jejunalis, a.v

testiculari/orarica sinistra.

Posterior: M. Psoas Sinistra, Bifurcatio a. iliaca comunis Sinistra.

Sama dengan pielum, dinding ureter mempunyai lapisan otot yang kuat yang

dapat menyebabkan kontraksi hebat disertai nyeri sangat hebat. Dindingnya terdiri

dari mukosa yang dilapisi oleh sel transisional, otot polos sirkuler, dan otot polos

longitudinal. Dinding muskuler tersebut mempunyai hubungan langsung dengan

lapisan otot dinding pielum di sebelah cranial dan dengan otot dinding buli-buli

disebelah kaudal. Ureter menembus dinding muskuler masuk ke kandung kemih

secara miring sehingga dapat mencegah terjadinya aliran balik dari kandung

kemih ke ureter. Sepanjang perjalanan ureter dari pielum menuju buli-buli secara

anatomik terdapat beberapa tempat yang ukuran diameternya relative lebih sempit

dari pada ditempat lain, sehingga batu atau benda-benda lain yang berasal dari

ginjal seringkali tersangkut ditempat itu. Tempat-tempat penyempitan yang

dimaksud adalah :

Perbatasan pelvis renalis - ureter (pelvic-ureter junction/PUJ)

Tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis

12

Saat masuk ke dalam vesica urinaria

Vaskularisasi ureter:

Arteriae : arteri yang memperdarahi ureter adalah ujung atas oleh arteri

renalis, bagian tengah oleh arteri testicularis atau arteri ovarica, dan didalam

pelvis oleh arteri vesicalis inferior, common iliac, dan internal iliac.

Vena : vena dialirkan kedalam vena yang sesuai dengan arteri

Innervasi ureter:

plexus renalis, testicularis, dan plexus hypogastricus (didalam pelvis)

serabut aferen berjalan bersama dengan saraf simpatis dan masuk medulla

spinalis setinggi segmen lumbalis I dan II

Simpatetik: Serabut preganglionik dari segmen spinal T10-L2; serabut

postganglionik berasal dari coeliak, aortikorenal, mesenterika superior, dan

pleksus otonomik hipogastrik inferior.

Parasimpatetik: Serabut vagal melalui coeliac ke ureter sebelah atas;

sedangkan serabut dari S2-4 ke ureter bawah.

Untuk kepentingan pembedahan ureter dibagi menjadi 2 bagian :

Ureter pars abdominalis : yang berada dari pelvis renalis sampai menyilang

vasa iliaka

Ureter pars pelvika : mulai dari persilangan dengan vasa iliaka sampai masuk

ke kandung kemih

Untuk kepentingan radiologi, dibagi 3 bagian :

1/3 proksimal : dimulai dari pelvis renalis sampai batas atas sacrum

1/3 medial : dimulai dari batas atas sacrum sampai batas bawah sacrum

1/3 distal : dimulai dar batas bawah sacrum sampai masuk ke kandung kemih

Pengisian ureter dengan urin merupakan proses pasif. Peristalsis pelvis ginjal

dan ureter meneruskan air kemih dari ureter ke kandung kemih, mengatasi

tahanan pada hubungan antara ureter dan kandung kemih dan mencegah

13

terjadinya refluks. Susunan anatominya membentuk mekanisme katup muscular

sehingga makin terisi kandung kemih, katup uretervesika makin tertutup rapat.

Uretra

Merupakan saluran sempit yang berpangkal pada vesika urinaria yang

berfungsi menyalurkan air kemih ke luar. Panjang uretra pria adalah 23-25 cm,

sedangkan wanita adalah 3-5 cm sehingga gangguan pengeluaran urin pada pria

lebih banyak terjadi. Secara anatomis, uretra pria dibagi menjadi 2 yaitu uretra

anterior dan posterior. Pada pria, uretra juga berrfungsi untuk menyalurkan cairan

mani. Uretra dilengkapi dengan sfingter uretra interna yang terletak pada

perbatasan buli-buli dan uretra, serta sfingter uretra eksterna yang terletak antara

perbatasan uretra anterior dan posterior.

Uretra posterior terdiri atas pars prostatika dan pars membranasea.

Dibagian posterior lumen uretra prostatika terdapat suatu tonjolan verumontanum

dan disebelah proksimal dan distal verumontanum terdapat krista uretralis. Bagian

akhir dari vasdeferens yaitu duktus ejakulatoris, terdapat pada pinggir kiri dan

kanan verumontanum. Sekresi kelenjar prostat bermuara di dalam duktus

prostatikus yang tersebar di uretra prostatic. Uretra anterior dibungkus oleh

14

korpus spongiosum penis yang terdiri atas pars bulbosa, pars pendularis, fossa

navikularis, dan meatus uretra eksterna. Didalam lumen uretra anterior terdapat

beberapa kelenjar untuk reproduksi, yaitu kelenjar Cowperl (didalam diafragma

urogenitalis dan bermuara di pars bulbosa) dan kelenjar Littre (kelenjar

parauretralis yang bermuara di uretra pars pendularis. Dinding urethra terdiri dari

3 lapisan:

1. Lapisan otot polos, merupakan kelanjutan otot polos dari vesika urinaria.

Mengandung jaringan elastis dan otot polos yang dipersarafi saraf simpatetik

sehingga saat buli-buli penuh, sphincter urethra interna akan terbuka.

Sedangkan, sfingter uretra eksterna terdiri atas otot bergaris yang dipersarafi

saraf somatik yang akan membuka dan menutup sesuai keinginan.

2. Lapisan submukosa, lapisan longgar mengandung pembuluh darah dan saraf.

3. Lapisan mukosa.

2.3. Etiologi dan Epidemiologi

Penyebab yang paling sering untuk retensi urin ini adalah berdasarkan urutan

seringnya:

1. BPH

2. Konstipasi (sulit BAB)

3. Kanker Prostat

4. Striktura di uretra (bekas luka di saluran kemih)

5. Pascaoperasi

6. Penyakit neurologis

7. Obat

8. Infeksi saluran kencing

9. Urolithiasis (batu di saluran kencing)

Faktor lain yang dapat berhubungan dengan retensi urin:

Keganasan - tumor di kandung kemih, keganasan lain yang menekan

korda spinalis(saraf)

Phimosis dan paraphimosis

15

Massa di pelvis

Infeksi genitourinari - prostatitis akut, abses perianal, uretritis

infeksi lain - herpes genital, varisella zooster

Lain-lain - manipulasi anorektal, salah pemasangan kateter

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan

aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-

keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis

terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada

seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari

tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan

di sekitarnya. Faktor intrinsik itu antara lain:

1. Herediter (keturunan): penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya

2. Umur : penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun

3. Jenis kelamin: jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan

dengan pasien perempuan

Faktor ekstrinsik antara lain :

1. Geografi: pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran

kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikemal sebagai

daerah stone belt (sabuk batu)

2. Iklim dan temperatur

3. Asupan air: kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium

pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih

4. Diet: diet banyak purin, oksalat, dan kalsirm mempermudah terjadinya

penyakit batu saluran kemih

5. Pekerjaan: penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannnya

banyak atau kurang aktivitas atau sedentary life.

Satu dari 20 orang menderita batu ginjal. Pria:wanita = 3:1. Puncak kejadian

di usia 30-60 tahun atau 20-49 tahun. Prevalensi di USA sekitar 12% untuk pria

16

dan 7% untuk wanita. Batu struvite lebih sering ditemukan pada wanita daripada

pria.

2.4. Klasifikasi Batu Berdasarkan Komposisi

Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur kalsium oksalat atau

kalsium fosfat (75%), asam urat (8%), magnesium-amonium-fosfat (MAP) (15%),

xanthyn, dan sistin, silikat dan senyawa lain (1%).

1. Batu Kalsium

Banyak dijumpai pada laki-laki. Batu jenis ini dijumpai lebih dari 80% batu

saluran kemih, baik yang berikatan dengan oksalat maupun fosfat.

Gambar 1. Gambaran bentuk batu kalsium oksalat.

Etiologi :

1. Hiperkalsiuri, yaitu kadar kalsium dalam urin lebih besar dari 250-300 mg/24

jam. Menurut Pak (1976) terdapat 3 macam penyebab terjadinya hiperkalsiuri,

antara lain :

a. Hiperkalsiuri absorptif, terjadi karena peningkatan absorpsi kalsium melalui usus.

b. Hiperkalsiuri renal, terjadi karena adanya gangguan kemampuan reabsorpsi

kalsium melalui tubulus ginjal.

c. Hiperkalsiuri resorptif, terjadi karena adanya peningkatan resorpsi kalsium tulang,

yang banyak terjadi pada hiperparatiroidisme primer atau pada tumor paratiroid.

2. Hiperoksaluri, adalah ekskresi oksalat urin melebihi 45 gram per hari. Keadaan

ini banyak dijumpai pada pasien yang mengalami gangguan usus pasca operatif

usus dan pasien yang banyak mengkonsumsi makanan yang kaya akan oksalat,

seperti : teh, kopi instan, minuman soft drink, arbei, jeruk sitrun, dan sayuran hijau

terutama bayam.

17

3. Hiperurikosuria, yaitu kadar asam urat dalam urin melebihi 850 mg/24 jam.

4. Hipositraturia. Di dalam urin, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium

sitrat yang bersifat lebih mudah larut, sehingga menghalangi kalsium berikatan

dengan oksalat atau fosfat. Hipositraturia dapat terjadi pada penyakit asidosis

tubulus ginjal, sindrom malabsorpsi, atau pemakaian diuretik golongan thiazid

dalam waktu lama.

5. Hipomagnesuria. Sama seperi sitrat, magnesium bertindak sebagai inhibitor

timbulnya batu kalsium, karena di dalam urin magnesium bereaksi dengan oksalat

membentuk magnesium oksalat, sehingga mencegah ikatan kalsium oksalat.

2. Batu Struvit

Dijumpai sekitar 10-15%. Batu ini disebut juga batu infeksi karena

pembentukannya disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Sering pada

wanita akibat ISK oleh bakteri yang menghasilkan urease. Kuman penyebab

adalah kuman golongan pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan

enzim urease dan mengubah pH urin menjadi basa melalui hidrolisis urea menjadi

amoniak. Suasana basa ini memudahkan garam-garam magnesium, amonium,

fosfat dan karbonat untuk membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP).

Gambar 2. Gambaran bentuk batu struvit.

Bersifat radio-opaque. Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea

diantaranya adalah : Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter,

Pseudomonas , Yersinea, Haemophilus dan Stafilokokus. E.coli bukan termasuk

pemecah urea.

3. Batu asam urat

18

Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih. Di

antara 75-80% batu asam urat terdiri atas asam urat murni dan sisanya merupakan

campuran kalsium oksalat.

Gambar 3. Gambaran bentuk batu asam urat.

Penyakit ini banyak diderita oleh pasien dengan penyakit gout, penyakit

mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan terapi antikanker, dan yang banyak

menggunakan obat urikosurik, seperti sulfinpirazone, thiazide, dan salisilat.

Obesitas, peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang besar

untuk mendapatkan penyakit ini. Asam urat relatif tidak larut dalam urin,

sehingga pada keadaan tertentu mudah sekali membentuk kristal asam urat, dan

selanjutnya membentuk batu asam urat. Batu asam urat bentuknya halus dan

bulat, sehingga seringkali keluar spontan. Bersifat radiolusen, sehingga pada

pemeriksaan IVP tampak sebagai bayangan filling defect pada saluran kemih

sehingga harus dibedakan dengan bekuan darah. Faktor yang menyebabkan

terbentuknya batu asam urat adalah :

1. urin yang terlalu asam (pH urin < 6),

2. volume urin yang jumlahnya sedikit (< 2 liter/hari) atau dehidrasi,

3. hiperurikosuri atau kadar asam urat yang tinggi (biasanya 25%

pada penderita gout).

4. Batu jenis lain

Batu sistin, batu xanthin, batu triamteren, dan batu silikat sangat jarang

dijumpai. Batu sistin didapatkan karena kelainan metabolisme sistin, yaitu

kelainan absorpsi sistin di mukosa usus. Batu xantin terbentuk karena penyakit

bawaan berupa defisiensi enzim xanthin oksidase.

19

Gambar 4. Gambaran bentuk batu sistin.

2.5. Patofisiologi dan Patogenesis

Patofisiologi/proses yang terjadi pada retensi urin:

1. Obstruksi aliran keluar. Aliran urin dihalangi oleh obstruksi yang

disebabkan karena faktor mekanik dan/atau dinamik. Faktor mekanik

mengacu pada penyempitan saluran kemih dan berhubungan dengan

volume prostat, massa, atau adanya striktura. Faktor dinamik mengacu

pada tekanan di dalam saluran kemih. Ketika terdapat faktor mekanik

berupa BPH, maka faktor dinamiknya berupa tonus kapsular prostat dan

tonus otot kelenjar prostat tersebut.

2. Gangguan neurologis. Retensi urin akut berkembang secara sekunder

karena adanya gangguan nervus sensris dan motoris ke muskulus

detrussor. Hal ini terjadi pada luka corda spinalis, penyakit neurologis

progresif, neuropati diabetik, kecelakaan serebrovaskular, abses epidural

dan metastasis epidural. Proses yang terjadi bisa karena kurangnya

relaksasi otot sfingter vesika atau kurangnya kontraksi otot detrusor.

3. Overdistensi. Terjadi ketika suatu kejadian yang memicu distensi

kandung kemih akut dengan kontraksi otot detrusor tidak efisien.

Kemudian dilakukan misalnya: tes cairan, distensi kandung kemih selama

anestesi umum atau analgesi epidural tanpa pemasangan kateter.

4. Pengobatan. Obat-obat yang menyebabkan retensi urin umumnya dari

golongan antikolinergik dan simpatomimetik. Retensi urin karena obat ini

sering terjadi pada pasien pos operasi dan pasien laki-laki tua dengan

infeksi saluran nafas atas.

20

Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada

tempat tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (statis urin), yaitu

pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Banyak teori yang menerangkan proses

pembentukan batu di saluran kemih; tetapi hingga kini masih belum jelas teori

mana yang paling benar. Beberapa teori pembentukan batu adalah:

1. Teori Nukleasi

Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu atau sabuk batu

(nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang terlalu jenuh

(supersaturated) akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya

membentuk batu. Inti batu dapat berupa kristal atau benda asing di saluran kemih.

Sebagai contoh, saat terjadi suatu keadaan hiperurikosuria (kadar asam urat di

dalam urine yang melebihi 850 mg/24jam), maka kadar asam urat yang berlebih

dalam urin ini dapat bertindak sebagai inti untuk terbentuknya batu kalsium

oksalat.

2. Teori supersaturasi

Tingkat kejenuhan komponen-komponen pembentuk batu ginjal mendukung

terjadinya kristalisasi. Kristal yang banyak menetap menyebabkan terjadinya

agregasi kristal kemudian timbul menjadi batu.

3. Teori Matriks

Terbentuknya batu saluran kencing memerlukan adanya substansi organik

sebagai kerangka yang terdiri dari mukopolisakarida dan mukoprotein A yang

akan mempermudah kristalisasi dan agregasi substansi pembentuk batu. Matriks

organik terdiri atas serum/protein urine sebagai kerangka tempat diendapkannya

kristal-kristal batu.

4. Penghambatan kristalisasi

Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal, antara

lain : magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar

salah satu atau beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu

di dalam saluran kemih. Ion magnesium (Mg2+) dikenal dapat menghambat

pembentukan batu karena jika berikatan dengan oksalat, membentuk garam

magnesium oksalat sehingga jumlah oksalat yang akan berikatan dengan kalsium

21

(Ca2+) untuk membentuk kalsium oksalat menurun. Beberapa protein atau

senyawa organik lain mampu bertindak sebagai inhibitor dengan cara

menghambat pertumbuhan kristal, menghambat agregasi kristal, maupun

menghambat retensi kristal. Senyawa itu antara lain glikosaminoglikan (GAG),

protein Tamm Horsfall (THP) / uromukoid, nefrokalsin, dan osteopostin.

5. Teori epistaksi

Merupakan pembentukan batu oleh beberapa zat secara bersama-sama, salah

satu batu merupakan inti dari batu yang merupakan pembentuk pada lapisan

luarnya. Contohnya ekskresi asam urat yang berlebihan dalam urin akan

mendukung pembentukan batu kalsium dengan bahan urat sebagai inti

pengendapan kalsium.

2.6. Manifestasi Klinis

Penampakan klinis yang dapat dilihat pada retensi urin adalah pasien merasa

sakit atau tidak nyaman di bagian abdomen bawah atau suprapubik. Kejadian

berlangsung secara akut (dalam beberapa jam, bukan hari). Pasien merasa tidak

nyaman bahkan distres. Manifestasi ini biasanya tidak muncul pada retensi urin

kronis, karena pada retensi urin kronis kurang terasa nyeri.

Manifestasi klinis adanya batu dalam traktus urinarius tergantung pada adanya

obstruksi, infeksi, dan edema. Ketika batu menghambat aliran urin, terjadinya

obstruksi menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal

serta ureter proksimal. Infeksi (pielonefritis dan sistitis yang disertai menggigil,

demam, dan disuria) dapat terjadi dari iritasi batu yang terus-menerus. Beberapa

batu, jika ada, menyebabkan sedikit gejala namun secara perlahan merusak unit

fungsional (nefron) ginjal; sedangkan yang lain menyebabkan nyeri yang luar

biasa dan ketidaknyamanan. Tanda dan gejala penyakit batu saluran kemih

ditentukan oleh letaknya, besarnya dan morfologinya. Walaupun demikian,

penyakit ini mempunyai tanda umum, yaitu hematuria baik hematuria nyata

maupun mikroskopik. Selain itu, bila disertai infeksi saluran kemih, dapat juga

ditemukan kelainan endapan urin, bahkan mungkin demam atau tanda sistemik

lain.

22

Keluhan yang sering disampaikan pasien adalah miksi yang tiba-tiba berhenti

hingga terjadi retensi urine, yang mungkin sebelumnya didahului dengan nyeri

pinggang. Batu yang berada di uretra anterior biasanya dapat diraba oleh pasien

berupa benjolan keras di pars bulbosa maupun pendularis, atau kadang-kadang

tampak pada meatus uretra eksterna. Nyeri dirasakan pada glans penis atau pada

tempat batu berada. Batu yang berada pada uretra posterior biasanya dirasakan

nyeri pada daerah perineum atau rectum.

2.7. Diagnosis Banding

Batu uretra posterior

Batu uretra anterior

Striktur uretra

Hiperplasia prostat

2.8. Diagnosis

Selain dari anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk menegakkan diagnosis,

retensi urin dan penyakit batu ginjal perlu didukung dengan pemeriksaan

radiologik, laboratorium, dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan

adanya obstruksi saluran kemih, infeksi dan gangguan faal ginjal.

Anamnesis

Anamnesis harus dilakukan secara menyeluruh. Keluhan tidak bisa BAK

harus dikejar mengenai onset kejadian, riwayat BAK menetes, mengedan saat

BAK, awal BAK lama, terasa ada sisa setelah BAK, nyeri saat BAK, riwayat

pancaran BAK lemah, riwayat pancaran BAK terputus-putus, riwayat BAK

berdarah, riwayat BAK keluar batu, dan demam. Selain itu ditanyakan riwayat

keluar batu saat BAK, riwayat BAK berdarah, riwayat dipasang kateter dan

trauma pada pinggang, perut, dan daerah genital.

Pemeriksaan Fisik

Penderita dengan keluhan tidak bisa BAK dapat ditemukan region suprapubik

dengan bulging dan nyeri tekan.

23

Masa pada abdomen dapat dipalpasi pada penderita dengan obstruksi berat atau

dengan hidronefrosis.

Bisa didapatkan nyeri ketok pada daerah kostovertebra, tanda gagal ginjal dan

retensi urin.

Demam, hipertensi, dan vasodilatasi kutaneus dapat ditemukan pada pasien

dengan urosepsis.

Pemeriksaan fisik pada keaadan retensi urin meliputi beberapa hal. Palpasi

abdomen bawah: teraba kandung kemih, palpasi dalam di suprapubik akan

memacu rasa tidak nyaman. Pemeriksaan rektal, baik laki-laki maupun perempuan

untuk menilai massa, pemadatan fecal, tonus sfingter ani, dan sensasi perineal.

Pemeriksaan pelvis, terutama pada wanita. Pemeriksaan neurologis: kekuatan,

sensasi, refleks, dan tonus otot.

Pemeriksaan Penunjang

Radiologi

BNO IVP

Secara radiologi, batu dapat radiopak atau radiolusen. Sifat radiopak ini

berbeda untuk berbagai jenis batu sehingga dari sifat ini dapat diduga batu dari

jenis apa yang ditemukan. Radiolusen umumnya adalah jenis batu asam urat

murni. Pada yang radiopak pemeriksaan dengan foto polos sudah cukup untuk

menduga adanya batu ginjal bila diambil foto dua arah. Pada keadaan tertentu

terkadang batu terletak di depan bayangan tulang, sehingga dapat luput dari

penglihatan. Oleh karena itu foto polos sering perlu ditambah foto pielografi

intravena (PIV/IVP). Pada batu radiolusen, foto dengan bantuan kontras akan

menyebabkan defek pengisian (filling defect) di tempat batu berada. Yang

menyulitkan adalah bila ginjal yang mengandung batu tidak berfungsi lagi

sehingga kontras ini tidak muncul. Dalam hal ini perlu dilakukan pielografi

retrograd.

USG

Ultrasonografi (USG) dilakukan bila pasien tidak mungkin menjalani

pemeriksaan IVP, yaitu pada keadaan-keadaan; alergi terhadap bahan kontras, faal

24

ginjal yang menurun dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat

untuk melihat semua jenis batu, selain itu dapat ditentukan ruang/ lumen saluran

kemih. Pemeriksaan ini juga dipakai unutk menentukan batu selama tindakan

pembedahan untuk mencegah tertinggalnya batu. Adapun gambaran radiologis

dari hidronefrosis terbagi berdasarkan gradenya. Ada 4 grade hidronefrosis, antara

lain :

a.  Hidronefrosis derajat 1. Dilatasi pelvis renalis tanpa dilatasi kaliks.

Kaliks berbentuk blunting, alias tumpul.

b.  Hidronefrosis derajat 2. Dilatasi pelvis renalis dan kaliks mayor. Kaliks

berbentuk flattening, alias mendatar.

c.  Hidronefrosis derajat 3. Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan kaliks

minor. Tanpa adanya penipisan korteks. Kaliks  berbentuk clubbing,

alias menonjol.

d. Hidronefrosis derajat 4.  Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan kaliks

minor. Serta adanya penipisan korteks Calices berbentuk ballooning

alias menggembung. 

Radiografi Cystogram

Merupakan salah satu pemeriksaan traktus urinarius yang dikhususkan

untuk memeriksa bagian vesica urinaria dan uretra, dengan cara memasukan suatu

bahan kontras yang dimasukan melalui uretra, dengan mengunakan kateter atau

langsung menggunakan spuit. Ada beberapa tujuan dilakukannya pemeriksaan

Retrograde Cystografi, berikut tujuan-tujuan tersebut :

- Untuk melihat anatomi dari vesica urinaria beserta dengan fungsi

fisiologinya.

- Untuk melihat apakah ada kelainan fungsi dari vesica urinaria dan uretra.

- Untuk melihat adakah massa atau batu didalam vesica urinaria dan uretra.

Uretrogram

Merupakan pemeriksaan radiografi ureter dengan bahan kontras uretra.

Tujuannya adalah memperlihatkan ada tidaknya kelainan anatomis dan fisiologi

25

uretra. Pemeriksaan ini dilakukan bila dicurigai adanya obstruksi uretra akibat

batu uretra, striktur uretra, dan sebagainya.

Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang

dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan

menentukan penyebab batu.

Pemeriksaan lab yang penting adalah urinalisis dan kultur urin meskipun

untuk mendapatkan sampelnya harus pasang kateter terlebih dahulu. Pemeriksaan

lain untuk mengarahkan misalnya darah lengkap untuk infeksi, elektrolit dan

kreatinin serum jika obstruksi lama, USG untuk massa pelvis.

2.9. Penatalaksanaan

Tujuan :

Mengatasi retensi urine

Menghilangkan batu uretra untuk mencegah obstruksi aliran urine

Menghilangkan batu ginjal untuk mempertahankan fungsi ginjal

Retensi Urin

Sistostomi

Suatu tindakan pembedahan untuk mengalirkan kencing melalui lubang yang

dibuat supra pubik untuk mengatasi retensi urin dan menghindari komplikasi.

Sistostomi dilakukan dengan indikasi pemasangan kateter uretra yang tidak

berhasil.

Batu Ginjal dan Batu Uretra

Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya

harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi

untuk melakukan tindakan/terapi pada batu saluran kemih adalah jika batu telah

menimbulkan obstruksi, infeksi, atau harus diambil karena suatu indikasi sosial.

Tindakan untuk mengeluarkan batu tergantung pada posisi, ukuran, dan bentuk

26

batu. Seringkali batu yang ukurannya tidak terlalu besar dapat keluar spontan

asalkan tidak ada kelainan atau penyempitan uretra. Pilihan terapi antara lain :

1. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)

Dengan ESWL sebagian besar pasien tidak perlu dibius, hanya diberi obat

penangkal nyeri. Pasien akan berbaring di suatu alat dan akan dikenakan

gelombang kejut untuk memecahkan batunya  Bahkan pada ESWL generasi

terakhir pasien bisa dioperasi dari ruangan terpisah. Jadi, begitu lokasi ginjal

sudah ditemukan, dokter hanya menekan tombol dan ESWL di ruang operasi akan

bergerak. Posisi pasien sendiri bisa telentang atau telungkup sesuai posisi batu

ginjal.  Batu ginjal yang sudah pecah akan keluar bersama air seni. Biasanya

pasien tidak perlu dirawat dan dapat langsung pulang. ESWL hanya sesuai untuk

menghancurkan batu ginjal dengan ukuran kurang dari 3 cm serta terletak di ginjal

atau saluran kemih antara ginjal dan kandung kemih (kecuali yang terhalang oleh

tulang panggul). Hal lain yang perlu diperhatikan adalah jenis batu apakah bisa

dipecahkan oleh ESWL atau tidak. Batu yang keras (misalnya kalsium oksalat

monohidrat) sulit pecah dan perlu beberapa kali tindakan. ESWL tidak boleh

digunakan oleh penderita darah tinggi, kencing manis, gangguan pembekuan

darah dan fungsi ginjal, wanita hamil dan anak-anak, serta berat badan berlebih

(obesitas). Penggunaan ESWL untuk terapi batu ureter distal pada wanita dan

anak-anak juga harus dipertimbangkan dengan serius. Sebab ada kemungkinan

terjadi kerusakan pada ovarium. Meskipun belum ada data yang valid, untuk

wanita di bawah 40 tahun sebaiknya diinformasikan sejelas-jelasnya.

2. Endourologi

Tindakan Endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu

saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya

dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran

kemih. Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit

(perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan

memakai energi hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser.

Beberapa tindakan endourologi antara lain:

27

PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) yaitu mengeluarkan batu yang berada di

dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises

melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu

menjadi fragmen-fragmen kecil. Prinsip dari PNL adalah membuat akses ke kalik

atau pielum secara perkutan. Kemudian melalui akses tersebut kita masukkan

nefroskop rigid atau fleksibel, atau ureteroskop, untuk selanjutnya batu ureter

diambil secara utuh atau dipecah dulu. Keuntungan dari PNL, bila batu kelihatan,

hampir pasti dapat diambil atau dihancurkan; fragmen dapat diambil semua

karena ureter bisa dilihat dengan jelas. Prosesnya berlangsung cepat dan dengan

segera dapat diketahui berhasil atau tidak. Kelemahannya adalah PNL perlu

keterampilan khusus bagi ahli urologi. Sebagian besar pusat pendidikan lebih

banyak menekankan pada URS dan ESWL dibanding PNL.

Litotripsi (untuk memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan

alat pemecah batu/litotriptor ke dalam buli-buli),

Ureteroskopi atau uretero-renoskopi. Keterbatasan URS adalah tidak bisa untuk

ekstraksi langsung batu ureter yang besar, sehingga perlu alat pemecah batu

seperti yang disebutkan di atas. Pilihan untuk menggunakan jenis pemecah batu

tertentu, tergantung pada pengalaman masing-masing operator dan ketersediaan

alat tersebut.

3. Bedah Terbuka

Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk

tindakan-tindakan endourologi, laparoskopi, maupun ESWL, pengambilan batu

masih dilakukan melalui pembedahan terbuka. Pembedahan terbuka itu antara lain

adalah: pielolitotomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal,

dan ureterolitotomi untuk batu di ureter. Tidak jarang pasien harus menjalani

tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak

berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis, atau

mengalami pengkerutan akibat batu saluran kemih yang menimbulkan obstruksi

atau infeksi yang menahun.

Beberapa variasi operasi terbuka untuk batu ureter mungkin masih

dilakukan. Tergantung pada anatomi dan posisi batu, ureterolitotomi bisa

28

dilakukan lewat insisi pada flank, dorsal atau anterior. Meskipun demikian dewasa

ini operasi terbuka pada batu ureter kurang lebih tinggal 1 -2 persen saja, terutama

pada penderita-penderita dengan kelainan anatomi atau ukuran batu ureter yang

besar.

2.10. Komplikasi

Komplikasi akut dapat dibagi menjadi yang signifikan dan kurang signifikan.

Yang termasuk komplikasi signifikan adalah avulsi ureter, trauma organ

pencernaan, sepsis, trauma vaskuler, hidro atau pneumotorak, emboli paru dan

urinoma. Sedang yang termasuk kurang signifikan perforasi ureter, hematom

perirenal, ileus, stein strasse, infeksi luka operasi, ISK dan migrasi stent.

Komplikasi jangka panjang adalah striktur. Striktur tidak hanya disebabkan

oleh intervensi, tetapi juga dipicu oleh reaksi inflamasi dari batu, terutama yang

melekat. Angka kejadian striktur kemungkinan lebih besar dari yang ditemukan

karena secara klinis tidak tampak dan sebagian besar penderita tidak dilakukan

evaluasi radiografi (IVP) pasca operasi.

Obstruksi adalah komplikasi dari batu ginjal yang dapat menyebabkan

terjadinya hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis

yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Komplikasi lainnya

dapat terjadi saat penanganan batu dilakukan. Infeksi, termasuk didalamnya

adalah pielonefritis dan sepsis yang dapat terjadi melalui pembedahan terbuka

maupun noninvasif seperti ESWL. Biasanya infeksi terjadi sesaat setelah

dilakukannya PNL, atau pada beberapa saat setelah dilakukannya ESWL saat

pecahan batu lewat dan obstruksi terjadi. Cidera pada organ-organ terdekat seperti

lien, hepar, kolon dan paru serta perforasi pelvis renalis juga dapat terjadi saat

dilakukan PNL, visualisasi yang adekuat, penanganan yang hati-hati, irigasi serta

drainase yang cukup dapat menurunkan resiko terjadinya komplikasi ini.

Pada batu ginjal nonstaghorn, komplikasi berupa kehilangan darah, demam,

dan terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah prosedur lebih sedikit dan

berbeda secara bermakna pada ESWL dibandingkan dengan PNL. Demikian pula

ESWL dapat dilakukan dengan rawat jalan atau perawatan yang lebih singkat

29

dibandingkan PNL. Komplikasi akut meliputi transfusi, kematian, dan komplikasi

keseluruhan. Dari meta-analisis, kebutuhan transfusi pada PNL dan kombinasi

terapi sama (< 20%). Kebutuhan transfusi pada ESWL sangat rendah kecuali pada

hematom perirenal yang besar. Kebutuhan transfusi pada operasi terbuka

mencapai 25-50%. Mortalitas akibat tindakan jarang, namun dapat dijumpai,

khususnya pada pasien dengan komorbiditas atau mengalami sepsis dan

komplikasi akut lainnya.

2.11. Pencegahan

Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, tindakan selanjutnya yang tidak

kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan. Angka

kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% pertahun atau kurang lebih 50%

dalam 10 tahun. Pencegahan yang dilakukan adalah berdasar atas kandungan

unsur yang menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu. Pada

umumnya pencegahan ini berupa:

1. Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakanproduksi urin

sebanyak 2-3 liter perhari.

2. Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu.

3. Aktivitas harian yang cukup

4. Pemberian medikamentosa.

2.12. Prognosis

Prognosis batu tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan

adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk

prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat

mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya

infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal.

Pada pasien dengan batu yang ditangani dengan ESWL, 60% dinyatakan bebas

dari batu, sisanya masih memerlukan perawatan ulang karena masih ada sisa

fragmen batu dalam saluran kemihnya. Pada pasien yang ditangani dengan PNL,

30

80% dinyatakan bebas dari batu, namun hasil yang baik ditentukan pula oleh

pengalaman operator.