ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN BRONKOPNEUMONIA DI RUANG GERIATRI RUMAH SAKIT DOKTER KARIADI SEMARANG

Kasus kelolaan individu di ruang geriatri

DISUSUN OLEH: DWI RETNANINGSIH, S.Kep G6B 2O5 O10

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG

2005

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN BRONKOPNEUMONIA DI RUANG GERIATRI RSDK SEMARANG I. IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama No CM Kelas Masuk RSDK Masuk Geriatri Tanggal pengkajian II. : Ny. S : 76 tahun : Wanita : Banyumanik Semarang : Islam : 50 58 494 : II : 31 maret 2005 : 31 maret 2005 : 02 April 2005

STATUS KESEHATAN SAAT INI Kelayan saat dikaji tidak dapat memberikan respon verbal (kelayan mengalami afasia total). Kelayan saat dikaji hanya memberikan respon melihat saja. Saat dikaji suhu kelayan:385oC, nadi:100x/menit, TD baring: 150/90 mmHg, RR: 24x/menit dan terpasang O2 nasal kateter 2 liter. Kelayan terpasang infus di ekstremitas bawah kiri, dan terpasang dower kateter. Pada ekstremitas atas daerah pergelangan kanan dan kiri terdapat luka bekas infus dan adanya flebitis. Klien mengalami kelumpuhan pada keempat ekstrenitasnya (tetraplegi) dan dilakukan fisioterapi alih baring dan ROM pasif.

III.

STATUS KESEHATAN MASA LALU Kelayan pernah stroke 2x (4 bulan dan 2 bulan sebelum masuk RSDK), kemudian dirawat di RS Elisabeth. Kelayan menderita hipertensi kurang lebih sudah 10 tahun. Kelayan mempunyai riwayat penyakit DM dan jantung. Sejak kurang lebih 20 hari sebelum masuk RS kelayan sesak nafas, tidak dipengaruhi cuaca dan aktivitas/posisi. Batuk +, riak+, demam-, nyeri dada-. Pasien datang ke RS tugu dirawat 20 hari, kemudian dirujuk ke RSDK. BAB dan BAK normal.

IV.

STATUS KESEHATAN KELUARGA

Dalam keluarga kelayan ada yang mempunyai penyakit DM yang sama seperti kelayan yaitu adik kelayan. Dalam keluarga kelayan tidak ada yang mempunyai riwayat sakit hipertensi dan penyakit jantung V. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Kelayan adalah seorang janda, suami kelayan adalah pensiunan kapten polisi dengan penghasilan Rp 600.000/bulan, tinggal di ruamh dengan anak bungsu dan 2 cucu yang berusia 11 tahun dan 10 tahun. Rumah ukuran 10x15 m, dinding tembok, lantai keramik, dengan 3 kamar tidur dan 1 paviliun. 1 kamar mandi, WC jongkok. Jarak kamar mandi dengan kamar 3 meter, lantai datar. Lingkungan sekitar naik turun.. air PDAM , listrik 900 watt. Biaya RS kelayan dengan menggunakan Askes. Anak I adalah wanita, PNS LP Wanita, suami pensiunan P&K penghasilan 3,1 jt/bulan dengan anak 4 orang di semarang. Anak II wanita, pekerjaan perawat puskesmas di ungaran suami pensiunan dipenda, penghasilan Rp 3 juta/bulan dengan 4 orang anak di semarang. Anak III laki-laki, wiraswasta, istri TU SMP, penghasilan rata-rata Rp 1 juta/bln, dengan 2 orang anak di semarang. Anak IV laki-laki, karyawan perusahaan air minum, penghasilan rata-rata Rp 1 juta/bln dengan dua orang anak di semarang. Anak V wanita, penjual sayuran dengan suami penghasilan rata-rata2 juta/bln dengan 2 orang anak di Kendal. Anak VI laki-laki, PNS dinas perindustrian, istri pekerjaan sama, anak 2 orang, penghasilan rata-rata Rp 2 jt/bln di semarang. Anak VII laki-laki, karyawan Bank Mandiri, penghasilan rata-rata Rp 5jt/bln, dengan 2 orang anak di semarang. Anak VIII wanita, ibu RT, suami pensiunan Brimob, anak 2 penghasilan rata-rata Rp 1,2 jt/bulan di semarang VI. MASALAH PSIKOLOGI DAN FUNGSI Fungsi depresi Skor mini mental Skor Norton Status gizi : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : < 12 (9: kemungkinan besar terjadi dekubitus) : Underweight

Skor Goldman AKS

: 16 : G ( tidak mandiri pada keseluruhan enam fungsi: bathing, dressing,toileting, transferring, continence, feeding)

VII.

TINJAUAN SISTEM Keadaan umum Kesadaran GCS Tanda vital TD RR Nadi Suhu BB TB BMI RBW : 150/90 mmHg :24x/menit : 100x/menit : 385oC. : 40 Kg : 160 cm : 15,6 kg/m2 : 66,7% : Baik : Apatis : Tidak dapat diukur.

1. Umum

2. Integumen Pada kulit kelayan terdapat aging spot kecoklatan. Rambut sudah mengalami perubahan yaitu memutih. Kuku-kuku kelayan cukup bersih dan terpotong rapi. 3. Hemopoitik Kelayan tidak tampak mengalami anemia, konjungtiva tidak anemis, dengan kadar Hb 9,9 gr%, pada pemeriksaan tanggal 30 april 2005 4. Kepala Bentuk kepala mesochepal, rambut memutih tapi belum semua, lembab, kotor, bau, tidak berkutu dan tidak berketombe. 5. Mata kondisi mata kelayan bersih. Sclera tidak ikterik, mata tidak kering, reflek pupil positif, adanya katarak senilis. Retinopathy hipertensi grade II, konjungtiva tidak anemis. 6. Telinga

bersih tidak ada serumen. Pendengaran kelayan baik terbukti saat kelayan dipanggil kelayan memberikan respon dengan melihat. 7. Hidung dan sinus Bersih, tidak tampak adanya polip. Terpasang NGT. bersih 8. Mulut dan tenggorok Kelayan tampak ompong tanpa gigi (masih ada gigi di bagian atas tapi tidak utuh/keropos). Kelayan kesulitan untuk menelan. Kelayan mengalami afasia total, kelayan terlihat tidak dapat berkomunikasi verbal dan non verbal. Bibir kotor dan kering 9. Leher Tidak tampak/tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis.Terlihat adanya kekakuan pada leher kelayan, terbukti saat dilakukan alih baring, leher kelayan kaku dan sulit untuk digerakkan. 10. Pernafasan Kelayan terkadang terlihat sesak nafas. Kelayan terkadang terlihat kesulitan untuk mengeluarkan dahak.hasil pemeriksaan: Inspeksi Perkusi : simetris, retraksi dada: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : ronki-, wheezing+, hantaran+. 11. Kardiovaskuler Ro thorak: Kardiomegali (LV,LA,RV) Inspeksi IC Auskultasi 12. Gastrointestinal Kelayan terpasang NGT dengan diet sonde 1900 kkal 75 gram protein.Peristaltik + (3-10x/menit). Bising usus +. 13. Perkemihan Kelayan BAB ditempat tidur(ngobrok). BAK dengan dipasang dower kateter. 14. Genito reproduksi Tampak terpasang kateter, kebersihan bersih. 15. Musculoskeletal : tidak tampak : HR 100 X/menit regular, bising/gallop(-).

Kelayan tidak dapat menggerakkan anggota badan dan sendi, tetapi masih ada tahanan gravitasi. 16. Punggung: Adanya luka dekubitus pada daerah sacrum VIII. HASIL LABORATORIUM Pemeriksaan tanggal 30 April 2005 HEMATOLOGI Hb : 9,99 gr % (12-18 L) Hematokrtit : 29,2%(36-46 L) Eritrosit : 3,54 juta/mmk (4.10-5.30 L) MCH : 28,20 pg (31-37 L) MCV : 82,60 fl (80-99) MCHC : 34,20 g/dl (29-36) lekosit : 12,30 ribu/mmk (4.10-13.00) trombosit : 425 ribu/mmk (140-440) KIMIA KLINIK Protein total : 7,2 gr/dl (6,4-8,2) Albumin : 2,4 gr/dl (3,4-5.0) Globulin : 4,80 gr/dl (2,30-3,50 ) Faeses warna: coklat Konsistensi: lembek FAESES RUTIN Sel eritrosit +0/1 LPB Bakteri + Jamur + IX. X. DX. MEDIS Tanggal 02/05/2005 SNH dengan tetraplegi AF respirasi ventrikel cepat LVH HT ST T Ulkus dekubitus Iskemik whole wall Anemia NN(9,9) Hipoalbuminemia (2,4) Hipo Na(132) Kandidiasis kutis (perbaikan) Phlebitis lengan atas BrPn THERAPY Diet sonde 1900 kkal, 75 gram protein.

XI.

O2 2 liter/menit Infus nacl 0,9% 20 tts/menit Merifpina 2x1 gr/menit Gentamisin 2x80 gr Metronidasol 4x500 Simare 1x1 mg-stop Gistenol k/p Digoxin 2x1/2 Trombophop cream PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 03/05/2005 Program: EKG: AF Respirasi normal (90x/menit) Urin rutin ( Hasil belum) Ro thorak: sebagian gambaran BrPn, Kardiomegali (LV,LA,RV) Koreksi albumin (3,5-2,4) X 0,8 X 40 = 35,2 gram

A. ANALISA DATA TANG GAL DATA FOKUS PENYEBAB MASALAH TTD

02/05/2 005

DS:DO: RR 24x/menit Nadi: 100x/menit Suhu tubuh:385oC. Auskultasi : ronki-, wheezing+, hantaran+. Kelayan terkadang terlihat sesak nafas. Kelayan terkadang terlihat kesulitan untuk mengeluarkan dahak

Akumulasi secret Bersihan pada jalan napas, napas sekunder efektif teradapproses inflamasi pada paru

jalan tidak

02/05/2 005

Kurangnya intake Gangguan DS:sekunder terhadap nutrisi kurang DO: kesulitan menelan dari kebutuhan BB:40KG. TB: 160 CM. RBW: 66,7% BMI: 15,6kg/m2 Terpasang NGT, diet sonde 1900 kalori75 gram protein. Hb terjadi penurunan pada tanggal 31-3-05: 10,3. pada tgl 9-03-05: 11,7. pada tannggal 30-04-05: 9,9. Albumin tanggal 0104-05:2,4. tagl 27-0405: 2,2 dan tgl 30-0405: 2,4. Kelayan kesulitan menelan. Kelayan tampak ompong tanpa gigi (masih ada gigi di bagian atas tapi tidak utuh/keropos. Kerusakan fungsi Kerusakan motoris dari otot- komunikasi DS:otot bicara verbal DO: sekunder akibat Kelayan mengalami afasia ekspresif. afasia total. Kelayan terlihat tidak dapat berkomunikasi verbal dan non verbal.

02/05/2 005

02/05/2 005

Hipoalbuminemia DS:DO: Albumin tanggal 0104-05:2,4. tagl 27-0405: 2,2 dan tgl 30-0405: 2,4. Edema ekstremitas bawah. Balance cairan +500cc tanggal 01-05-05 DS:DO: Kelayan tidak dapat menggerakkan anggota badan dan sendi, tetapi ada tahanan gravitasi Skor Norton: < 12 (9) AKS : G BAB: Ngobrok Terpasang infuse dan kateter. Kerusakan mobilitas fisik

Kelebihan volume cairan

02/05/2 005

Kurang perawatan diri

02/05/2 005

Terputusnya DS:kontinuitas jaringan DO: Adanya luka dekubitus pada daerah sacrum Adanya luka bekas infus di ekstremitas atas kanan , kiri dan ekstremitas bawah kanan. DS:DO: Suhu: 385oC Nadi: 100x/mnt Edema ekstremitas. Terpasang infusdi ekstremitas bawah kiri. Terpasang dower kateter. Terpasang NGT.

Kerusakan integritas kulit

02/05/2 005

Melemahnya daya Resiko infeksi tahan penjamu sekunder akibat: penyakit kronis:gangguan pernapasan. Imobilitas berkepanjangan, masa tinggal di rumah sakit meningkat.

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret pada jalan napas, sekunder teradap proses inflamasi pada paru 2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kurangnya intake sekunder terhadap kesulitan menelan 3. Resiko infeksi berhubungan dengan melemahnya daya tahan penjamu sekunder akibat penyakit kronis: gangguan pernapasan, imobilitas berkepanjangan, masa tinggal di rumah sakit meningkat 4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan hipoalbuminemia 5. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan fungsi motorik dari otot-otot bicara sekunder akibat afasia ekspresif 6. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan. 7. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan mobilitas fisik C. INTERVENSI KEPERAWATAN Nama : Ny.S Umur : 76 tahun NO DP 1. WAKTU 02/05/2005 Tujuan dan kriteria hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, jalan nafas menjadi efektif.. Kriteria hasil: Frekuensi pernafasan:1620x/menit. Tidak ada suara nafas tambahan Produksi sputum brkurang Jalan nafas bersih. Intervensi Kaji ulang sekresi, kualitas, warna dan konsistensinya. Monitar frekuensi pernafasan Auskultasi bunyi dada untuk mengetahui adanya bunyi nafas tambahan (ronkhi, krekels). Lakukan postural drainase dengan melihat kondisi kelayan. Berikan banyak minum hangat untuk membantu mengencerkan sekresi. Ttd

2.

02/05/2005

3.

02/05/2005

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, kebutuhan nutrisi kelayan terpenuhi. Kriteria hasil: Tidak terjadi penutunan berat badan. Menunjukan status nutrisi yang baik. Terjadi peningkatan nilai Hb. Terjadi peningkatan BMI dan RBW. Setelah dilakukan tindakan keperawatan sela 3x24 jam, resiko infeksi tidak terjadi. Kriteria hasil: Bebas dari infeksi nosokomial selama perawatan di rumah sakit.

Kolaborasi: berikan obat ekspektoran, berikan O2. Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen/perut kembung. Tentukan program diet TKTP dan pola makan yang tepat. Berikan perawatan gigi dan mulut kelayan. Kolaborasi: berikan vitamin Bcomplek, vitamin C dan kalsium. Kaji terhadap tanda-tanda infeksi. Batasi pengunjung bila memungkinkan. Batasi alat invasif (IV, specimen laboratorium) untuk yang benar-benar perlu saja. Dorong dan pertahankan masukan kalori dan protein dalam diet. Kaji terhadap anoreksia, kelemahan. Pantau kulit dan system urinarius terhadap tanda jamur, virus atau pathogen mikobakterial. Pantau kulit terhadap tanda luka tekan (dekubitus). Ubah posisi sedikitnya setiap 2 jam. Jaga ekstremitas yang mengalami edema setinggi di atas jantung apabila mungkin. Kaji masukan diet dan kebiasaan yang dapat menunjang retensi cairan. Jaga ekstremitas ditinggikan di atas bantal. Ukur tekanan darah pada lengan yang tidak

4.

02/05/2005

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam, kelebihan cairan kelayan berkurang. Kriteria hasil: Albumin dalam batas normal. Tidak ada edema/edema berkurang. Balance cairan seimbang.

5.

02/05/2005

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, komunikasi kelayan dapat terpenuhi. Kriteria hasil: Kelayan mampu menerima pesan-pesan melalui metode-metode alternative seperti komunikasi tertulis, bahasa isyarat, bicara yang jelas.. Memperlihatkan peningkatan kemampuan untuk mengerti. 2.

5.

6. 6. 02/05/2005 Setelah dilakukan tindakan keperawatan sela 3x24 jam, kerusakan integritas dapat teratsi. Kriteria hasil: Tidak terjadi kerusakan integritas . Bila sudah terjadi kerusakan

sakit. Lindungi kulit yang edema dari cedera. 1. Gunakan faktor-faktor yang meningkatkan pendengaran dan pengertian: Bicara secara terang dan jelas, menghadap ke arah klien. Gunakan sentuhan dan gerakan untuk meningkatkan komunikasi. Jika klien dapat membaca bibir, pandang langsung klien dan bicara perlahan dan jelas. Berikan metode alternative komunikasi: Gunakan kertas dan pensil, kedipan mata, anggukan kepala. 3. Berikan lingkungan yang tenang 4. Bila individu dapat memahami hanya bahasa isyarat, sediakan penerjemah untuknya sebanyak mungkin. Validasi pemahaman individu denganmengajukan pertanyaan yang memerlukan jawaban ya atau tidak. Hindari menanyakan anda mengerti? Kaji apakah ada impaksi serumen yang mengganggu pendengaran. Identifikasi tahap perkembanagan ulkus dekubitus. Cuci area yang kemerahan dengan lembut menggunakan sabun ringan dan bilas serta keringkan. Masase dengan lembut kulit sehat di sekitar area yang

memperlihatkan sakit untuk merangsang kemajuan penyembuhan sirkulasi. ulkus. Pikirkan rencana penatalaksanaan luka tekan dengan menggunakan prinsip penyembuhan luka: 1. Kaji status luka (warna ,bau, jumlah drainase dari luka dan sekeliling kulit). 2. Bilas dasar ulkus dengan cairan salin steril. 3. Lindungi tepi luka yang sedang granulasi dari trauma. 4. Tutupi luka tekan dengan baliutan steril sehingga dapat mempertahankan lingkungan I atas dasar ulkus tetap lembab. 5. Lakukan perawatan kateter 6. Lakukan perawatan NGT. 7. 02/05/2005 Setelah dilakukan tindakan keperwtan selama 3x24 jam, kebutuhan perawatan diri kelaya terpenuhi. Criteria hasil: mendemonsrasikan kebersihan optimal setelah bantuan dalam perawatan diberikan. Kaji faktor penyebab kegagalan mobilisasi. Tingkatkan partisipasi optimal Berikan oral higiene sebelum dan sesudah makan. Berikan makanan sesuai diet kelayan. Bantu kelayan dalam kebersihan diri. Bantu kelayan dalam berpakaian. Bantu kelayan untuk BAB dan BAK.

D. IMPLEMENTASI Nama : Ny. S Umur : 76 tahun NO DP Waktu Implementasi Evaluasi ttd

1.

02/05/2005 08.00

Memonitar frekuensi pernafasan Melakukan auskultasi bunyi dada untuk mengetahui adanya bunyi nafas tambahan.. Kolaborasi: memberikan O2.

S:O: RR: 24X/menit. Masih terdegar suara nafas serak. A: Masalah teratasi sebagian. P: lanjutkan intervensi: Lakukan fisioterapi dada. Kolaborasi untuk pemberian ekspektoran. Lakukan postural drainage. S:O: Bising usus positif. Abdomen lembek. Bibir dan mulut bersih. Obat masuk. Diet masuk A: Masalah teratasi sebagian. P: Lanjutkan intervensi: Berikan oral higiene. Berikan diet sesuai jumlah diet kelayan.

2.

08.30 10.00 08.10

Melakukan auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen/perut kembung. Memberikan diet sonde kelayan 1900 kkalori 75 gram protein. Memberikan perawatan gigi dan mulut. Kolaborasi: memberikan metrinidasol 100 gram.

3.

08.00 08.05

Mengkaji terhadap tanda- S:tanda infeksi. O: Dorong dan pertahankan Kelayan telihat lemah. masukan kalori dan protein Terdapat edema pada dalam diet. ekstremitas bawah dan Mengkaji terhadap ekstremitas atas kanan dan anoreksia, kelemahan. kiri bekas penusukan infus. A: Masalah teratasi sebagian. P: Pertahankan intervensi. Mengubah posisi kelayan setiap 2 jam. Memposisikan ekstremitas lebih atas dengan diletakkan di atas bantal. S:O: Masih terdapat edema pada ekstremitas A: Masalah belum teratsi. P: Pertahankan intervensi: cek laborat albumin.

4.

08.00 10.00 12.00 14.00

5.

08.05

Berbicara secara terang dan

jelas, menghadap ke arah klien. Menggunakan sentuhan dan gerakan untuk meningkatkan komunikasi. jika klien dapat membaca bibir, pandang langsung klien dan bicara perlahan dan jelas. Memberikan lingkungan yang tenang 6. 08.00 Mencuci area yang kemerahan dengan lembut menggunakan sabun ringan dan bilas serta keringkan. Memasase dengan lembut kulit sehat di sekitar area yang sakit untuk merangsang sirkulasi. Mengkaji status luka (warna,bau, jumlah drainase dari luka dan sekeliling kulit). Membilas dasar ulkus dengan air salin steril. Melindungi tepi luka yang sedang granulasi dari trauma. Menutupi luka tekan dengan balutan steril sehingga dapat mempertahankan lingkungan di atas dasar ulkus tetap lembab. Melakukan perawatan kateter Melakukan perawatan NGT. Mengkaji faktor penyebab kegagalan mobilisasi. Meningkatkan partisipasi optimal Memberikan oral hygiene. Bantu kelayan untuk BAB dan BAK Bantu kelayan untuk makan (lewat sonde)

S:O: Klien belum dapat memberikan respon berarti. A: Masalah teratasi sebagian. P: Pertahankan intervensi

S:O: Luka dekubitus bersih., kemerahan. A: Masalah teratasi sebagian. P: Pertahankan intervensi

7.

08.45 10.00

S:O: Kebutuhan klien terpenuhi dengan bantuan total. Kelayan belum dapat melakukan aktivitasnya. A: Masalah teratasi sebagian. P: Pertahankan intervensi

E. IMPLEMENTASI Nama : Ny. S Umur : 76 tahun NO DP 1. Waktu 03/05/2005 08.00 Implementasi Memonitar frekuensi pernafasan Melakukan auskultasi bunyi dada untuk mengetahui adanya bunyi nafas tambahan.. Melakukan postural drainage. Evaluasi S:O: RR: 20X/menit. Masih terdengar suara nafas serak. A: Masalah teratasi sebagian. P: lanjutkan intervensi: Lakukan fisioterapi dada. Lakukan postural drainage. S:O: Bising usus positif. Bibir dan mulut bersih. Obat masuk. Diet masuk A: Masalah teratasi sebagian. P: Lanjutkan intervensi: Berikan oral hygiene setiap hari.. Berikan diet sesuai jumlah diet kelayan. ttd

2.

08.05 08.00 10.00 08.10 08.00

Melakukan auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen/perut kembung. Memberikan diet sonde kelayan 500cc kkalori, 75 gram protein. Memberikan perawatan gigi dan mulut. Kolaborasi: memberikan therapy peros (gerus lewat sonde).

3.

08.00 08.05

S: Melakukan perawatan luka O: dekubitus. Kelayan telihat lemah. Melakukan perawatan Terdapat edema pada kateter, infuse dan NGT. ekstremitas bawah dan Mengkaji terhadap tandaekstremitas atas kanan dan tanda infeksi. kiri bekas penusukan infus. Dorong dan pertahankan Tidak ada pembengkakan di masukan kalori dan protein sekitar infus, kateter bersih, dalam diet. NGT bersih. Mengkaji terhadap A: Masalah teratasi sebagian. anoreksia, kelemahan. P: Pertahankan intervensi. Mengubah posisi kelayan S:-

4.

08.00 10.00 12.00 14.00

setiap 2 jam. Memposisikan ekstremitas lebih atas dengan diletakkan di atas bantal.

O: Masih terdapat edema pada ekstremitas A: Masalah belum teratasi. P: Pertahankan intervensi. S:O: Klien dapat memberikan respon dengan melihat dan mengerutkan dahi. A: Masalah teratasi sebagian. P: Pertahankan intervensi

5.

08.05

Berbicara secara terang dan jelas, menghadap ke arah klien. Menggunakan sentuhan dan gerakan untuk meningkatkan komunikasi. jika klien dapat membaca bibir, pandang langsung klien dan bicara perlahan dan jelas. Memberikan lingkungan yang tenang Melakukan perawatan luka dekubitus. Memasase dengan lembut kulit sehat di sekitar area yang sakit untuk merangsang sirkulasi. Mengkaji status luka (warna,bau, jumlah drainase dari luka dan sekeliling kulit). Melindungi tepi luka yang sedang granulasi dari trauma. Menutupi luka tekan dengan balutan steril sehingga dapat mempertahankan lingkungan di atas dasar ulkus tetap lembab. Melakukan perawatan kateter Melakukan perawatan NGT.

6.

08.00

S:O: Luka dekubitus bersih., kemerahan. A: Masalah teratasi sebagian. P: Pertahankan intervensi Lakukan perawatan luka dengan teknik steril. Lakukan perawatan infus setiap hari. Lakukan perawatan kateter setiap hari.

7.

08.45 10.00

S:O: Memberikan oral hygiene. Kebutuhan klien terpenuhi Membantu kelayan untuk dengan bantuan total. BAB dan BAK Kelayan belum dapat Membantu kelayan untuk melakukan aktivitasnya. makan (lewat sonde). Rambut rapi dan kotor Membantu kelayan ROM

09.00 08.10 08.15

pasif. Memberikan terapi sinar matahari. Menyisir rambut kelayan. Membersihakn mata dan oral hygiene.

Bibir dan mulut bersih. A: Masalah teratasi sebagian. P: Pertahankan intervensi Lakukan oral hygiene setiap hari. Lakukan keramas.

F. EVALUASI Nama Umur Waktu 02/05/2005 : Ny.S : 76 tahun No DP 1. Evaluasi S:O: Terkadang kelayan ada rangsangan ingin batuk tapi sulit untuk mengeluarkan dahak. RR:24x/menit A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi: Lakukan postural drainage bila kondisi kelayan memungkinkan. Lakukan foto therapy. S: O: Diet kelayan 1900 kkal 75 gram protein masuk. BB: 40 kg. A: Masalah teratasi sebagian. P: Lanjutkan intervensi. Berikan diet sonde kelayan sesuai jumlah diet. Diskusikan dengan ahli gizi. Oral hygiene setiap hari. TTD

2.

3.

S: O: Masih terdapat edema ekstremitas. Luka dekubitus bersih, kemerahan. Kelayan telihat lemah. Masih terdapat edema pada ekstremitas bawah dan ekstremitas atas kanan dan kiri bekas penusukan infus A:Masalah teratasi sebagian. P: Pertahankan intervensi S:O: Kelayan belum dapat melakukan komunikasi secara verbal. Respon kelayan kurang. Kelayan apatis. A: Masalah teratasi sebagian.. P: Pertahankan intervensi. S:O: Terdapat luka dekubitus, kondisi bersih. Infus tidak ada kemerahan, tidak bengkak. Kateter: tidak ada kemerahan, tidak bengkak. NGT: tidak ada iritasi sekitar hidung. A: Masalah teratasi sebagian. P: Pertahankan intervensi S:O: Kebutuhan kelayan terpenuhi:makan, mandi/kebersihan diri. Rambut: lembab, bau, kotor. A: Masalah teratasi sebagian. P: Pertahankan intervensi. Lakukan perawatan rambut/keramas.

4.

5.

6.

eleminasi,