LAPORAN KASUSASUHAN KEPERAWATAN PADA An. I DENGAN BRONKOPNUEMONIA DI ANAK LT 1 RSUP dr. KARIADI SEMARANG

NAMA: MUSLIKAHNIM: P.17420113061

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATANJURUSAN KEPERAWATAN SEMARANGPOLITEKNIK KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. I DENGAN BRONKOPNUEMONIA

Nama Mahasiswa : MuslikahNIM: P17420113061 Tanggal pengkajian/Jam:Ruang/RS: Anak Lt. 1 RSUP dr. Kariadi Semarang

A. IDENTITAS KLIENNama klien : An. ITanggal lahir : 3 Oktober 2013Agama: IslamNama ibu : Ny. RNama ayah: Tn. SUsia ibu : 46 tahunUsia ayah : 50 tahunPekerjaan ibu: WiraswastaPekerjaan: WiraswastaAgama ibu: IslamAgama : IslamSuku bangsa: JawaSuku bangsa: JawaStatus perkawinan: KawinStatus perkawinan: KawinAlamat: BoyolaliNo CM: C444854

B. RIWAYAT KESEHATAN1. Keluhan utamaIbu mengeluh klien sesak nafas.2. Riwayat kesehatan sekarangKlien merupakan pasien rujukan dari rumah sakit daerah disemarang. Karena dirumah sakit daerah tidak ada dokter spesialis sehingga klien dirujuk ke RSUP dr. Kariadi Semarang. Sebelum masuk rumah sakit klien mengalami sesak nafas, batuk berdahak grok-grok, pilek. Ketika di rumah sakit dr. Kariadi klien mengalami demam, klien tampak gelisah, sesak nafas masih dengan retraksi dada, sianosis. Pada tanggal 16 Mei 2015, klien melakukan pemeriksaan darah rutin dengan hasil Hb : 17,9 g/dL, Ht : 54, 8 %, Leukosit : 10.200 uL, tombosit : 232.200 uL, GDS : 103 mg/dL, kreatinin : 0,28 , ureum : 29. Klien transit diIGD selama 2 hari kemudian pindah ke ruang anak lt 1. Ayah klien mengatakan Kkien sering bolak-balik rumah sakit, sudah hapir 2 tahun ini.3. Riwayat kesehatan dahuluAyah klien mengatakan klien pernah masuk rumah sakit sebelumnya dari klien lahir tepatnya umur 9 hari yaitu dengan diagnosa penyakit jantung bawaan sianotik tipe ToF dan hipertiroid kongenital sejak umur 3 bulan.4. Riwayat kesehatan keluargaAyah klien mengatakan bahwa dikeluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit seperti klien dan dikeluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit DM, asma, alergi.Genogram

BA

AKeterangan :

B: Laki laki: Tn. W: Pasien: Perempuan: Ny. M

5. Riwayat kehamilana. Riwayat prenatalIbu klien selalu memeriksakan kandungannya selama sebulan sekali. Selama hamil tidak ada gangguan/masalah dalam kehamilannya. b. Riwayat intranatalIbu mengatakan klien lahir secara normal dibidan. Klien menangis spontan. Berat badan 3000gram, ibu klien lupa mengenai tinggi badan, lingkar kepala dan lingkar lengan.c. Riwayat postnatalIbu mengatakan klien diasuh olehnya sendiri dan dibantu oleh ayahnya. ASI Eksklusif diberikan kepada klien sampai usia 12 bulan selanjutnya klien diberikan sus formula sampai sekarang dan makanan tambahan.Anak keUsia sekarangJenis persalinanPenolongKet hidup/mati

12 tahun 7 bulanSpontanBidanHidup

6. Riwayat tumbuh kembangUsia 2 bulan : klien sudah dapat tersenyumUsia 3 bulan : klien dapat miring sendiri dan tengkurapUsia 1 tahun : klien sudah tumbuh gigi Usia 1 tahun 7 bulan : klien sudah bisa duduk, belum bisa berjalan dan berbicara.7. Riwayat sosial/pola asuhIbu mengatakan klien diasuh dirumah oleh orangtuannya. Klien dekat dengan ibunya.8. Riwayat imunisasiIbu klien mengatakan klien melakukan imunisasi rutin dan sesuai dengan jadwal. Klien sudah mendapatkan imunisasi hepatitis B dan Polio pada usia 0 bulan, BCG pada usia 1 bulan, DPT usia 8 bulan, sedangkan campak pada usia 9 bulan.

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI1. Keadaan umum: komposmentis2. Tanda vital:TD : -HR : 140x/menitRR :28x/menitT: 370C3. Kepalaa. Leher : Leher pendek tebal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroidb. Kepala: rambut lurus, tidak ada kotoran, tidak ada laserasi, c. Mata: Upslenty eyes (khas Daun Syndrome), Lesi pada iris mata (bintik Brushfield), matanya sipit ke atas dan kelopak mata berlipat-lipat (lipatan epikantus) serta jarak pupil yang lebar.d. Hidung: bersih, tidak ada cuping hidung, terpasang nasal canule.e. Mulut : tidak ada stomatitis, tidak ada lesi, mukosa lembab, tumbuh gigi, f. Telinga: bersih, tidak ada serumen.4. Dadaa. JantungInspeksi: Tampak ictus kordis Palpasi: ictus cordis terabaPerkusi: konfiguran jantung dalam batas normalAuskultasi: BJ I normal, BJ II melemah, tidak ada gallop, tidak ada thrill, tidak ada murmurb. ParuInspeksi : ada retraksi dada. RR : 30x/menitPalpasi: tidak ada nyeri tekanPerkusi: sonor diseluruh lapang paru.Auskultasi : terdengar suara ronchi5. Abdomena. Inspeksi: perut buncit, hernia umbilikusb. Aukultasi: peristaltik , ada bising usus c. Palpasi: tidak ada distensi abdomen maupun pembesaran hatid. Perkusi: suara timpani6. GenetaliaBersih, tidak ada iritasi.7. Ekstremitas a. Ekstremitas atasTidak ada oedem,akral hangat, terpasang nasal kanul O2 1lt/menitb. Ekstremitas bawahTidak ada oedem, akral hangat, terpasang infus disebelah kaki kiri.

D. POLA FUNGSIONAL1. Manajemen kesehatanKeluarga klien mengatakan klien tidak pernah membeli obat warung atau diapotik tanpa resep dokter. Klien langsung dibawa ke puskesmas terdekat atau dibawa ke rumah sakit terdekat. 2. EliminasiSebelum dirumah sakit, klien tidak mengalami diare, konsistensi lembek, bau khas, sehari BAB 2x. BAK warna kuning jernih, 5x/hari, jumlah 1000cc.Klien selama dirumah sakit, klien mengalami diare selama 8x dalam sehari. Konsistensi encer dan berampas. BAK klien 400cc, warna kekuningan.3. Nutrisi dan cairanSebelum sakit, nutrisi klien di penuhi oleh susu formula dan diberikan makanan tambahan berupa bubur.Saat dirumah sakit, klien minum susu 2 botol kecil dalam sehari. 4. Istirahat dan tidurSebelum skait, klien tidur dalam sehari 10 jam, dari jam 22.00 WIB 08.00 WIB.Selama sakit, klien tidur 6 jam dari jam 00.00-06.00 WIB. Klien tampak gelisah, tidur selalu membolak balikkan badan. 5. Mobilisasi dan latihanMobilisasi klien dibantu oleh orangtuanya, karena klien masih dalam masa pertumbuhan dan perkembangan.6. Persepsi sensori dan kognitifBelum bisa dikaji7. Konsep diri dan persepsiBelum bisa dikaji8. Pola seksual dan reproduksiKlien merupakan anak laki-laki dari Ny. R dan Tn. S. Klien merupaka ada pertama. Klien masih usia 1 tahun 7 bulan.9. Hubungan dan peranHubungan klien dengan orangtua baik, klien merupakan anak pertama yang disayang oleh orangtuanya.10. Mekanisme koping dan stresIbu klien mengatakan untuk mengatasi masalah kesehatannya pasien dengan berobat ke rumah sakit atau pukesmas. 11. Spiritual/keyakinanPasien beragama Islam, pasien belum bisa beribadah karena pasien belum mengerti untuk beribadah, karena masih berumur 3 bulan.

E. DATA PENUNJANGPemeriksaan hematologi, tanggal 26 Mei 2015PEMERIKSAANHASILSATUANNILAI RUJUKANKET

HEMATOLOGI

Hematologi Paket

Hemoglobin17.6g/dL11.00-13.00H

Hematokrit51.3%36-44H

Eritrosit6.310^6/uL3.6-6.2H

MCH27.9pg23.00-31.00

MCV81.3fL77-101

MCHC34.3g/dL29.00-36.00

Leukosit7.410^3/uL6-17

Trombosit255.010^3/uL150-400

RDW16.6%11.60-14.80H

MPV9.7fL4.00-11.00

Pemeriksaan sekresi-ekskresi, tanggal 26 Mei 2015PEMERIKSAANHASILSATUANNILAI RUJUKANKET

SEKRESI-EKSKRESI

PH FAECES6.0>7

F. PROGRAM TERAPIO2 nasal canule 1 liter/menitInfus KAEN 10 tetes/menitNebulasi Berotec 6 tetes + NaCl 0,9% 3ml tiap 6jamCaftriaxon 2x400 mg IVOralit 50cc/mencret POParacetamol 4x120 mg POProponolol 1x3,5 mg POZinc 5 gr Diit susu 8x150ml

G. DAFTAR MASALAHNoTgl/jamData fokusDiagnosaTanggal teratasiTTD

1.25 Mei 2015/ 21.00WIB1. Klien masih sesak nafas dan grok-grok2. RR : 30x/menit3. Anak tidak bisa batuk.4. Sekret tidak bisa keluarBersihan jalan nafas tidak efektif b/d adanya akumulasi sekret yang berlebihan

2.25 Mei 2015/21.00 WIB1. Diare 8x/hari2. Konsistensi encer dan berampas3. Ubun-ubun sedikit cekung4. Turgor kembali cepat5. HR : 140 x/menit6. Anak tampak gelisahDiare b/d proses infeksi

H. PERENCANAANNoTgl/jamDiagnosaTujuanIntervensiTTD

1.25 Mei 2015/ 21.00WIBBersihan jalan nafas tidak efektif b/d adanya akumulasi sekret yang berlebihanBersihan jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 2x24 jam dengan kriteria hasil : Tidak dispnue Sekret keluar Tidak ada suara tambahan RR : 20-30 x/menit

1. Posisikan klien semi fowler2. Berikan O2 lembab sesuai dengan program 3. Pantau adanya suara nafas tambahan4. Ajarkan orangtua klien membersihkan sekret5. Berikan Inj. Ceftriaxon 2x 400 mg iv

2.25 Mei 2015/21.00 WIBDiare b/d proses infeksiTidak diare setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 2x24 jam dengan kriteria hasil : Tidak diare Turgor cepat kembali Anak tidak gelisah HR :85-125x/menit Fontanel tidak cekung1. Kaji kebiasaan pola eliminasi2. Instruksikan pasien untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi serat dan asupan nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan tubuh3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat4. Kolaborasi pemberian orlait.

I. IMPLEMENTASINoTgl/jamDiagnosaTindakanRespon klienTTD

1.25 Mei 2015/21.00 WIB21.10 WIB

21.15 WIB

21.20 WIB

00.00 WIBBersihan jalan nafas tidak efektif b/d adanya akumulasi sekret yang berlebihan1. Memposisikan klien semi fowler

2. Memberikan O2 dengan nasal canule 1liter/menit3. Memantau adanya suara nafas tambahan4. Mengajarkan orangtua klien membersihkan sekret dengan kassa/kain bersih5. Memberikan Inj. Ceftriaxon 2x 400 mg iv1. Klien tidak mau diposisikan semifowler2. Klien terpasang O2 nasal canule

3. Suara nafas klien terdengar ronki4. Orangtua mampu membersihkannya

5. Injeksi masuk dan tidak ada alergi

2.25 Mei 2015/ 21.00 WIB

21.10 WIB

26 Mei 2015/06.30 WIB06.35 WIBDiare b/d proses infeksi1. Mengkaji kebiasaan pola eliminasi

2. Menganjurkan pada ibu untuk memberikan makanan yang tinggi serat.3. Memberikan diit susu 8x150 ml4. Memberikan oralit 50cc per mencret.1. Ibu klien mengatakan klien dalam sehari BAB 8x dengan konsistesi cair dan berampas.2. Klien lebih suka minum susu.

3. Klien minum susu habis 2 botol kecil4. Klien minum oralit hanya 5cc/mecret.

3.26 Mei 2015/21.00 WIB21.10 WIB

21.15 WIB

21.20 WIB

00.00 WIBBersihan jalan nafas tidak efektif b/d adanya akumulasi sekret yang berlebihan1. Memposisikan klien semi fowler

2. Memantau pemberikan O2 dengan nasal canule 1liter/menit3. Memantau adanya suara nafas tambahan4. Mengajarkan orangtua klien membersihkan sekret dengan kassa/kain bersih5. Memberikan Inj. Ceftriaxon 2x 400 mg iv1. Klien tidak mau diposisikan semifowler2. Klien terpasang O2 nasal canule

3. Suara nafas klien terdengar ronki4. Orangtua mampu membersihkannya

5. Injeksi masuk dan tidak ada alergi

4.26 Mei 2015/ 21.00 WIB

21.10 WIB

27 Mei 2015/06.30 WIB06.35 WIBDiare b/d proses infeksi1. Mengkaji kebiasaan pola eliminasi

2. Menganjurkan pada ibu untuk memberikan makanan yang tinggi serat.3. Memberikan diit susu 8x150 ml4. Memberikan oralit 50cc per mencret.1. Ayah klien mengatakan bahwa klien sudah tidak diare lagi.2. Klien lebih suka minum susu.

3. Klien minum susu habis 2 botol kecil4. Oralit tidak diminum klien

J. CATATAN PERKEMBANGANNoTgl/jamDiagnosaPerkembanganTTD

1.27 Mei 2015/ 07.00 WIBBersihan jalan nafas tidak efektif b/d adanya akumulasi sekret yang berlebihanS : ibu mengatakan klien sesak nafasya lebih mending daripada sebelumnya.O : masih ada retraksi dada, RR : 28x/menit, grok-grok masih, suara masih ronkiA : masalah teratasi sebagianP : lanjutkan intervensi1. Pantau suara nafas tambahan2. Observasi pemberian O2 nasal canule3. Berikan Nebulasi Berotec 6 tetes + NaCl 0,9% 3ml tiap 6jam4. Kolab pemberian injeksi cefotaxin 2x400 mg

2.27 Mei 2015/ 07.00 WIBDiare b/d proses infeksiS : ayah klien mengatakan klien sudah tidak diareO : popok klien berrsih, tidak ada tanda dehidrasi, susu hanya habis 2 botol kecilA : masalah teratasi sebagianP : lanjutkan intervensi1. Pantau pola eliminasi klien.2. Anjurkan pemberian makanan tinggi serat dan lunak.