BRPN Nurul

7/26/2019 BRPN Nurul

1/21

REFLEKSI KASUS

SEORANG ANAK DENGAN BRONKOPNEUMONIA

DAN STATUS GIZI BAIK

Diajukan untuk

Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat

Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak

di RSUD dr Raden Soedjati Pur!odadi

Disusun oleh "

NURUL NIMAH

01.211.6478

Pem#im#ing "

dr.A!"#$%&'$ U()&*+ S,. A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNI-ERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2016


2/21

BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS

$ N&& P/%d/r$#& " An AB

a Umur " $ tahun

# %enis Kelamin " laki&laki

' Pendidikan " &

d Alamat " Pendem ( )garingan *ro#ogan

e Masuk RS " $+ maret ,-$.

f Keluar RS " &

g )o RM " /0$-12

, N&& A&* " Tn Ma Umur " /- tahun

# Pendidikan " SMA

' Agama " Islam

d Pekerjaan " s!asta

h Alamat " Pendem ( )garingan *ro#ogan

B. DATA DASAR

Alloanamnesis dengan I#u penderita dilakukan pada tanggal $2 maret ,-$.

pukul $--- 3IB di ruang #angsal anak #ungen4ille serta didukung dengan

'atatan medis

1. R$'& P/%&$# S/&r&%

S//(! M&"! R!&* S&$#

Se#elum masuk Rumah Sakit 5 1 hari yang lalu pasien demam terus

menerus disertai #atuk ngengkel dan sesak nafas sejak , hari yang lalu5

selanjutnya anak diperiksakan ke #idan dan di#eri o#at&o#atan Setelah $

hari mengonsumsi o#at5 keluhan #atuk dan sesak nafas tidak kunjungmem#aik

Keluhan lain seperti panas 6785 pilek 6785 kejang 6&85 ikterik 6&85 mimisan

6&85 mual 6&85 men'ret 6&85 BAB 6785 BAK 6785 minum 678 namun sedikit&

sedikit

S& D$ R!&* S&$#


3/21

Pasien datang ke RS dengan keluhan sesak napas sejak , hari SMRS yang

dirasakan semakin mem#erat Keluhan sesak nafas tidak disertai adanya

suara nafas #er#unyi 6mengi8 atau mengorok5 juga tidak disertai adanya

#engkakengkak pada kedua tungkai serta ke#iruan pada ujung&ujung jari

maupun sekitar mulut Pasien juga mengalami #atuk sejak 1 hari SMRS

Batuk dan pilek dirasakan #erdahak tanpa disertai darah dan dahak sulit

sekali dikeluarkan Anak #atuk ngekel disertai sesak nafas5 Pasien juga

mengalami demam sejak 1 hari SMRS sudah di#eri o#at penurun panas

namun sampai hari ke&/ panas #elum juga turun Panas #adan tidak

disertai mimisan5 kejang maupun penurunan kesadaran 9rang tua pasien

mengatakan pasien re!el5 #uang air #esar dan #uang air ke'il tidak ada

keluhan Keluhan lain seperti panas 6785 pilek 6785 kejang 6&85 ikterik 6&85

mimisan 6&85 mual 6&85 men'ret 6&85 BAB 6785 BAK 6785 minum 678 namun

sedikit&sedikit 9leh dokter jaga U*D disarankan untuk ra!at inap

S/#/(&* M&"! R!&* S&$#

$ hari dira!at di rumah sakit anak masih #atuk dan sesak nafas5 Keluhan

lain seperti panas 6785 pilek 6785 kejang 6&85 ikterik 6&85 mimisan 6&85 mual

6&85 men'ret 6&85 BAB 6785 BAK 6785minum 678 namun sedikit&sedikit

2. R$'& P/%&$# D&*!(!

Ri!ayat demam tinggi dan kejang " 6&8

Ri!ayat demam tinggi tanpa kejang " 678

Ri!ayat pengo#atan TB " 6&8

Ri!ayat sakit telinga " 6&8

Ri!ayat #atuk pilek " 678

Ri!ayat alergi " 6&8

Ri!ayat radang tenggorokan " 6&8

3. R$'& P/%&$# K/(!&r&

Anggota keluarga tidak ada yang sakit seperti ini5 namun kakak pasien

ada yang mempunyai ri!ayat #atuk $ minggu yang lalu dan sekarang

keadaannya sudah sem#uh I#u pasien mempunyai ri!ayat #atuk lama

yang tak kunjung sem#uh sampai sekarang Ri!ayat asma disangkal oleh

keluarga


4/21

4. R$'& S"$ E%$

Pasien adalah anak kedua dari dua #ersaudara Pasien tinggal #ersama

ayah dan i#unya Biaya pengo#atan menggunakan %K) )on PBI

ditempatkan di kelas III

K/"&% /%$ 5 !r&%

. R$'& P/r$%&(

Pemeriksaan kehamilan " Rutin5 dilakukan se#anyak

: kali selama hamil dan diperiksakan ke #idan

Penyakit kehamilan " disangkal

Perdarahan selama kehamilan " disangkal 9#at yang diminum selama kehamilan " o#at&o#atan dari #idan

64itamin 7 ;e8


5/21

> Ri!ayat Imunisasi Dasar

? -&+ hari " @# 9

? $ #ulan" B* dan Polio $

? , #ulan" DPT5 @B$5 @IB5 Polio ,

? / #ulan" DPT5 @B,5 @IB5 Polio /

? 1 #ulan" DPT5 @B/5 @IB5 Polio 1

? 0 #ulan" ampak

Kesan" Imunisasi dasar lengkap

> Ri!ayat Pem#erian Makan dan Minum

Pasien mendapatkan ASI dari -&$- #ulan5 mulai usia . #ulan

ditam#ah #u#ur #ayi dan #uah yang dihaluskan Pasien tidak suka makan

sayur namun #uahuahan dikonsumsi dengan #aik dalam jumlah 'ukup

#egitu juga dengan lauk dan nasi

8. R$'& G$$

ASI " di#erikan sejak lahir sampai sekarang

Susu formula " S*M $5 di#erikan sejak usia $- #ulan

Makanan pendamping ASI " #elum di#erikan

Status *ii menurutZ-score

Berat Badan " $-5: kg

Tinggi #adan " ++ 'm

Usia " $ tahun

menurut C s'ore 3@9 diantara &, hingga 7, SDgii #ai

K/"&%" status gii #aik

. R$'& P/r#!!*&% d&% P/r/&%&% A%&

Perkem#angan


6/21

Mengangkat kepala " $: #ulan

Memiringkan kepala " , #ulan

Tengkurap dan mempertahankan posisi kepala " /: #ulan

Duduk " : #ulan

Merangkak " + #ulan

Berdiri5 #ersuara " $- #ulan

Kesan" pertum#uhan dan perkem#angan sesuai anak seusianya

K/"&% 5 ri!ayat pertum#uhan dan perkem#angan anak dalam #atas

normal sesuai usia

9. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal $2 maret ,-$. pukul $--- 3IB 6di #angsal #ougen4il8

Status Present

%enis kelamin " aki&laki

Usia " $ tahunBerat #adan " $-5: kg

Panjang #adan " ++ 'm

Keadaan umum " pasien re!el5 tampak sesak5 nafas 'uping hidung 6&8

sianosis 6&8

Kesadaran " 'omposmentis

Tanda 4ital "

)adi " $1$ =Emenit isi 'ukup5 irama regular5 eFualitas sama

pada keempat ekstremitas

;reknafas " ., =Emenit

Suhu " /25-o

Kepala meso'ephal5 ram#ut hitam5 tidak mudah di'a#ut

Mata 'onjungti4a anemis 6&E&85 sklera ikterik 6&E&85 pupil

isokor5 reflek 'ahaya 67E785 mata 'ekung 6&E&85 mata


7/21

kering 6&E&85 edema palpe#ra 6&8

Telinga ukuran normal5 dis'harge 6&E&85 nyeri 6&E&85 #engkak

6&E&8

@idung simetris5 nafas 'uping hidung 6 7 85 sekret 67E78Mulut #i#ir kering 6&85 sianosis 6&85 lidah kotor 6&8

eher simetris5 pem#esaran kelenjar limfe 6&85 kaku kuduk

6&8

Thora= or

Inspeksi " iktus kordis tidak tampak

Palpasi " iktus kordis tera#a di sela iga I< linea

mid'la4ikula sinistra5 tidak kuat angkat

Perkusi "

Batas atas" IS II linea parasternal kiri

Pinggan " IS III linea parasternal kiri

Batas kiri #a!ah "IS I< linea

mid'la4i'ularis kiri

Batas kanan "IS I< linea sternalis

kanan

Auskultasi " suara jantung I dan II normal5 suara

tam#ahan 6&8

Pulmo

Inspeksi " simetris5 retraksi inter'osta 6785 nafas

kussmaul 6&8

Palpasi " sterm fremitus kanan G kiri5 krepitasi 6&8

Perkusi " sono seluruh lapang paru

Auskultasi " suara dasar 4askuler 67E78

Suara tam#ahan " !heeing 6&E&85 ronkhi #asah 67E78

A#domen Inspeksi " datar5 tidak tampak gerakan peristaltik

Auskultas " #ising usus 678 normal

Palpasi " supel5 turgor kem#ali 'epat5 tidak ada

nyeri tekan5 hepar dan lien tidak tera#a

Perkusi " timpani seluruh lapang a#domen

*enital tidak ada kelainan

Hkstremitas Superior Inferior


8/21

Sianosis &E& &E&

Akral dingin &E& &E&

apillary refill ,J ,J

*erakan Be#as Be#as

Reflek fisiologis 7E7 7E7Turgor kulit ukup ukup

Hdema & &

PEMERIKSAAN PENUN:ANG

@asil pemeriksaan darah rutin dan elektrolit $+ Maret ,-$.

$ Pemeriksaan Darah Rutin

@# " $15+ gEdl 6$1 ? $28

eukosit " ,-,--Emm/ 61--- ? $----8

BBS IEII " $-E,0 mm/ 6$- ? ,-8

, @itung jenis "

Hosinofil " - 6$ ? :8

Basofi l " - 6- ? $8

Batang " - 6/ ? :8

Segmen " 10 6/+ ? :-8

imfosit " // 6,: ? 1-8

Monosit " $: 6$ ? .8

Hritrosit " 1/0-----Emm/ 61: ? :: juta8

Trom#osit " ,,/---Emm/6$:---- ? :-----8

@t " /$51

Kesan " leukositosis

DAFTAR MASALAH

> Sesak napas , hari SMRS

> Batuk #erdahak 1 hari

> Pilek

> Demam 1 hari

> Terdengar suara tam#ahan #erupa ronkhi di hemithora= kanan dan kiri

> Takipneu

> Tampak adanya retraksi 'osta 7E7

> eukositosis5 shift to the left

D. DIAGNOSA BANDING

I%)/"$ S&(!r&% P/r%&,&"&% A!#

Bronkopneumoni

Bronkiolitis

Asma #ronkial

TB

S#!" G$$

Status *ii Baik

DIAGNOSA SEMENTARA


9/21

Bronkopneumonia

Status *ii Baik

USULAN PEMERIKSAAN PENUN:ANG

L&foto Thorak AP

PENATALAKSANAAN

N% /d$&/%#"&

> 9, nasal 'anul , liter

> ;isiotherapi

M/d$&/%#"&

> Infus R 2 tetes permenit

> Injeksi 'eftri=one , = $+: mg

> Am#ro=ol / = -5/ ''

> Pamol drop / = -5/ ''

> )e#ulier 4entolin ,= ( kamp

INITIAL MONITORING

Pantau keadaan umum dan TT

BRPN Nurul

Documents

Transcript of BRPN Nurul