LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: An. AUmur

: 2 tahun 3 bulanJenis kelamin : Laki-lakiPendidikan

: -Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Rowo Sari kec Tembalang SemarangNama Ayah: Tn. SUmur

: 32 tahun

Pekerjaan

: Buruh Pendidikan

: SD

Nama Ibu

: Ny. RUmur

: 29 tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tanggaBangsal

: ParikesitMasuk RS

: 22 April 2013

No. RM

: 238960B. DATA DASARAnamnesis

Dilakukan allo-anamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 23 April 2013 pukul 13:00 WIB di ruang Parikesit dan didukung dengan catatan medis.Keluhan utama

: Sesak nafasKeluhan Tambahan: Batuk, pilek, demamRiwayat Penyakit SekarangSebelum Masuk Rumah Sakit

Tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien batuk berdahak, dahaknya tidak bisa dikeluarkan, tidak berdarah, tidak ngekel, tidak begitu sering dan waktunya tidak menentu, bisa pagi, siang, sore atau malam. Pasien juga pilek.Tidak panas, tidak sesak napas, hidung tidak kembang kempis, tidak muntah, makan dan minum seperti biasa, berak dan kencing tidak ada keluhan.Dua hari sebelum masuk rumah sakit demam tinggi terus-menerus tetapi tidak menggigil, tidak mengigau dan tidak kejang. Batuk bertambah parah, ngekel, tapi dahak sulit dikeluarkan, pilek dengan sekret kuning kental. Pasien juga mengalami sesak napas, hidung pasien tampak kembang-kempis dan berbunyi grok-grok saat bernapas. Sesak tidak dipengaruhi oleh aktifitas anak, tidak terlihat kebiruan di bibir dan ekstremitas. Diberi obat penurun panas dan batuk oleh orangtuanya tetapi keluhan tidak berkurang. Makan dan minum berkurang, berak dan kencing tidak ada keluhan.Tiga jam sebelum masuk RS, batuk dan sesak nafas bertambah parah,tampak megap-megap dan hidung pasien kembang kempis, pasien masih demam (37,8oC axilla), Tidak muntah, tidak mencret, Anak terlihat gelisah dan rewel ,tidak mau makan minum lagi maka oleh orang tuanya dibawa ke RSU kota Semarang dan oleh dokter disarankan untuk rawat inapSetelah masuk rumah sakit :

Setelah 1 hari perawatan di RS Panas masih tinggi, ,Sesak napas sudah berkurang, hidung tidak terlalu kembang kempis seperti kemarin,napas grok-grok mulai berkurang, namun pasien masih batuk dan pilek dengan dahak yang sulit keluar. Mau makan dan minum walaupun sedikit.Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu pasien mengaku pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat tersedak disangkal Riwayat terpapar dengan asap rokok ayah pasien diakui Riwayat sesak napas sebelumnya disangkal, sesak napas dengan bunyi ngik-ngik disangkal

Riwayat batuk-batuk lama dan minum obat selama 6 bulan disangkal ibu pasien

Penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien adalah batuk, pilek tetapi tidak sesak dan tidak sampai dirawat di rumah sakit atau balai pengobatan.Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat batuk-batuk lama yang tidak sembuh-sembuh dan dalam pengobatan 6 bulan didalam keluarga, disangkal Riwayat penyakit asma dalam keluarga disangkalRiwayat Persalinan dan Kehamilan

Anak laki-laki lahir dari ibu G2 P2 A0 hamil 39 minggu, lahir secara spontan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 2700 gram, panjang badan, lingkar kepala saat lahir dan lingkar dada saat lahir ibu lupa.Kesan: neonates aterm, lahir spontan, vigorous babyRiwayat Pemeliharaan Pre-natal

Ibu memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan puskesmas secara teratur, mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 8 bulan, dilakukan rutin pemeriksaan satu bulan sekali. Saat usia kehamilan 8 bulan hingga lahir pemeriksaan dilakukan 2 minggu sekali.

Selama ibu hamil, ibu mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali dibidan. Ibu tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil dan mengkonsumsi obat tanpa resep dari dokter maupun jamu-jamuan saat hamil disangkal. Ibu hanya minum obat penambah darah dan vitamin yang diberi oleh bidan puskesmas

Kesan : Riwayat pemeliharaan prenatal baikRiwayat Pemeliharaan Post-natal

Pemeliharaan post natal dilakukan di posyandu dan anak dalam keadaan sehat.

Kesan: riwayat pemeliharaan post natal baik

Riwayat perkembangan dan pertumbuhan anak

Pertumbuhan : Berat badan lahir 2700 gram, berat badan sekarang 10,5 kg. panjang badan lahir ibu lupa, panjang badan sekarang 83 cm. PerkembanganSenyum

: ibu lupa

Miring

: ibu lupaTengkurap: 4 bulan

Gigi keluar: ibu lupaDuduk

: 6 bulanMerangkak: 6 bulanBerdiri

: 10 bulan

Berjalan

: 12 bulanBerlari

: ibu lupaBicara

: 12 bulan

Melompat

: ibu lupa

Saat ini anak berusia 2 tahun 2 bulan, tidak ada gangguan dalam mental dan emosi.

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur

Riwayat Makan dan Minum Anak :

Ibu mengaku anak masih diberi ASI sampai sekarang usia 15 bulan. Anak mendapat ASI ekslusif sampai umur 6 bulan. Setelah usia 6 bulan ibu memberi ASI dan bubur susu. Mulai usia 12 bulan, anak diberi nasi dan sayur sop serta lauk (ikan, telur, tempe, tahu, dll).

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan dan minum baik.Riwayat Imunisasi

Hep B

: 3x, usia 0, 1, 6 bulanBCG

: 1x, usia 1 bulan, scar (+)DPT

: 3x, usia 2, 4, 6 bulanPolio

: 4x, usia 0, 2, 4, 6 bulanCampak: 1x, usia 9 bulan

Kesan : imunisasi dasar sesuai dengan umur dan tepat waktuRiwayat KB

Ibu pasien mengikuti program KB suntik setiap 3 bulan sekaliRiwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai buruh dengan penghasilan tiap bulan kurang lebih 1.00.000 sedangkan Ibu pasien adalah ibu rumah tangga. Menanggung 2 orang anak. Biaya pengobatan menggunakan Jamkesmas.

Kesan: sosial ekonomi kurang.Data Keluarga

DATA KELUARGAAYAHIBU

Perkawinan ke11

Umur saat menikah24 tahun21 tahun

AgamaIslamIslam

Pendidikan terakhirSDSD

Keadaan kesehatansehatsehat

Data Perumahan

Kepemilikan rumah : rumah sendiri

Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi di dalam rumah, dekat dengan kamar dan dapur. Setiap ruangan terdapat jendela,namun jarang dibuka, pencahayaan dan sirkulasi udara kurang. Limbah dibuang ke septic tank dan selokan sekitar. Aliran air selokan lancar. Ayah seorang perokok, sering merokok di dalam rumah. Sumber air minum adalah air sumur yang direbus terlebih dahulu, sumber air untuk mencuci juga dari air sumur

Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan dan cukup padat.C. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 23 April 2013, pukul 13.30 WIB.

Anak laki-laki, usia 2 tahun 2 bulan, BB 10,5 kg, PB 83 cm.

Kesan umum: compos mentis, tampak sakit sedang, tampak kurang aktif, tampak sesak dan gizi baik

Tanda Vital Tekanan darah: tidak dilakukan

HR(Nadi)

: 138x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR(Laju Nafas): 44x/menit, reguler

Suhu

: 36,8 o C (axilla)

Status Lokalis Kepala: mesocephale, UUB teraba datar

Mata:sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), cowong (-/-)

Telinga: discharge (-/-)

Hidung: Pernafasan cuping hidung (+/+), secret (+/+) warna kuning kehijauan kental Mulut: bibir kering (-), sianosis (-)

Leher: simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorak

Paru

Inspeksi : Pergerakan hemithorax kanan dan kiri simetris Retraksi dinding dada (-) suprasternum dan intracosta

Palpasi : Stem fermitus hemithorax kanan dan kiri tidak dapat dinilai (pasien rewel)

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar

: suara napas vesikuler

Suara tambahan: rhonki basah halus nyaring di seluruh lapang paru (+/+), wheezing (-/-), hantaran (+/+)

Jantung

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak melebar, tidak kuat angkat

Perkusi: Batas jantung sulit dinilai (pasien rewel)

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)Abdomen

Inspeksi

: Cembung

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi

: Tympani

Palpasi

: Supel

Genitalia: laki-laki, fimosis (-), parafimosis (-)Anus

: (+), tidak ada kelainan

Ekstremitas:

EktremitasSuperiorInferior

Akral dingin(-)/(-)(-)/(-)

Sianosis(-)/(-)(-)/(-)

Capilarry refill 3 bulan : ampisilin + kloramfenikolSefalosporin (jika berat/ada empiema) secara IV sampai 48-72 jam setelah panas turun, Kemudian dilanjutkan per-oral 7-10 hariJika penyebabnya S. Aureus diberikan : kloksasilin; jika alergi penisilin diganti cefazolin, klindamisin atau vankomisin 3 4 minggu.

Dosis :Ampisilin 100 mg/KgBB/hari

Kloramfenikol 100 mg/KgBB/hari

Gentamisin 5 mg/KgBB/hari

6. Mukosilier klirenBila perlu, dapat diberikan agonis atau teofilin inhalasi/per oralFisioterapi, bila perlu untuk membersihkan saluran nafas.KOMPLIKASIDengan menggunakan antibiotika dalam pengobatan, maka komplikasi pneumonia bakterial telah jarang ditemukan. Komplikasi yang mungkin terjadi seperti empiema, pneumothoraks atau abses paru sering terjadi pada fase akut pneumonia yang disebabkan oleh staphylococcus. Sementara H.influenzae sering menyebabkan pleural effusi. Komplikasi lain seperti meningitis, perikarditis, osteomielitis, peritonitis lebih jarang ditemukan.PROGNOSISDengan pemberian antibiotika yang tepat dan adekuat, mortalitas dapat diturunkan sampai kurang dari 1%. Anak dalam keadaan malnutrisi energi protein dan yang datang terlambat menunjukkan mortalitas yang lebih tinggi.DAFTAR PUSTAKA

Behrman RE, Kliegman RM, Jenson B. Nelson textbook of Pediatrics, 17th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2004: 1432-35.

Behrman RE, Kliegman RM, Jenson B. Nelson Essentials of of Pediatrics, 17th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1990: 433-35.

Staf pengajar FKUI. Buku Kuliah IKA 3. Cetakan ke empat. Jakarta: BPFKUI, 1985.

Matondang. C, Wahidiyat. I, Sastroasmoro. S, Diagnosis Fisis pada Anak. Edisi kedua. Jakarta, 2003. Sagung Seto

Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSCM, Jakarta, 2005.

Tjokronegoro. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, edisi ketiga. Balai penerbit FKUI, Jakarta. 2001.

19