Long Case Brpn Nunu
-
Upload
ladyseptiani -
Category
Documents
-
view
247 -
download
0
description
Transcript of Long Case Brpn Nunu
SEORANG ANAK DENGAN BRONKOPNEUMONIA DAN
STATUS GIZI BAIK
AMINUDIN RAHMAN012095833
LONG CASE REPORT
IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. SUmur : 8 BulanJenis Kelamin : PerempuanPendidikan : Belum SekolahAlamat : Brangsong - KendalAgama : IslamSuku : JawaBangsal : DahliaTGL MASUK : 2 Maret 2014TGL KELUAR : 9 Maret 2014No.Cm : 440411
IDENTITAS ORANG TUA
NAMA AYAH : TN. RUMUR : 35PEKERJAAN : SWASTA
NAMA BU : NY. TUMUR : 31PEKERJAAN : IBU RUMAH TANGGA
ANAMNESIS
ALLOANAMNESIS DENGAN IBU PENDERITA DILAKUKAN PADA TANGGAL 2 MARET 2014 PUKUL 11.00 WIB DI RUANG DAHLIA DAN DIDUKUNG DENGAN CATATAN MEDIS.
KELUHAN UTAMA : SESAK DAN BATUK
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
pasien datang dengan keluhan panas selama 3 hari dan sesak terus menerus disertai batuk dan pilek. sebelum datang ke rs pasien dibawa ke bidan panas turun namun naik kembali. saat ini pasien tidak panas, muntah tidak ada, batuk, sesak. bak normal. bab kadang-kadang lembek.
6
3 HSMRS 1HSMRS HMRS
DEMAM (+), BATUK (+), PILEK (+),
SESAK (+)
LAIN-LAIN DBN
PANAS (+), BATUK (+), PILEK (+),SESAK (+)
BAK/BAB (DBN)
PANAS (+),BATUK (+), PILEK (+),SESAK (+) BAK/BAB
(DBN)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- riwayat alergi disangkal
- penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien adalah demam tetapi tidak sampai dirawat di rumah sakit atau balai pengobatan.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
- di keluarga tidak ada yang menderita keluhan seperti ini.
- di keluarga maupun di sekitar rumah tidak ada yang menderita penyakit tuberkulosis atau ispa lainnya
- riwayat alergi pada keluarga juga disangkal
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
penderita adalah anak kedua dari dua bersaudara. ayah penderita bekerja sebagai karyawan swasta sedangkan ibu penderita adalah seorang ibu rumah tangga. pasien tinggal bersama ayah, ibu dan kakaknya. biaya pengobatan menggunakan biaya pribadi (umum).
kesan sosial ekonomi : cukup
RIWAYAT KEHAMILAN
anak kedua perempuan dari ibu g2 p1 a0 hamil 38 minggu
secara spontan, riwayat ketuban pecah dini disangkal, riwayat
perdarahan pervaginam disangkal.
RIWAYAT PRENATALIbu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur 1x setiap bulannya ke bidan terdekat selama kehamilannya.Imunisasi selama kehamilan : 2 x suntik TTPenyakit kehamilan : disangkal (-)Perdarahan selama kehamilan : disangkal (-)Riwayat trauma saat hamil : disangkal (-).Obat selama kehamilan : hanya diberi vitamin dari bidanKesan : ANC cukup
riwayat kelahiranpersalinan : lahir spontan di tolong oleh bidan rsud kendalusia dalam kandungan: 9 bulanberat badan lahir: 3100 grampanjang badan : 50kesan : neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan
RIWAYAT IMUNISASI
BCG : 1x umur 1 bulan, scar (+) di lengan atas kananDPT : 3x umur (2, 4, 6) bulanPolio : 4x umur (0, 2, 4, 6) bulanHep B : 3x umur (0, 1, 6) bulanCampak : -Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap tepat bulan
riwayat gizi
asi : diberikan sejak lahir sampai sekarang.
susu formula : diberikan susu formula sejak usia 4 bulan
STATUS GIZI MENURUT Z-SCORE
Berat Badan : 8,5 kgTinggi badan : 70 cmUsia : 8 bulan
KESAN : STATUS GIZI BAIK, PERAWAKAN NORMAL
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN ANAK
PERTUMBUHAN :Berat badan lahir 3100 gram, panjang badan lahir 50cm, berat badan sekarang 8500 gram, panjang badan sekarang 70 cmKesan : Normal Growth
KESAN : NORMAL GROWTH
PERKEMBANGAN :Usia 2 bulan: TersenyumUsia 3 bulan : Memiringkan badanUsia 4 bulan :Tengkurap, memperhatikan mainan dan meresponsuaraUsia 6 bulan : Duduk dengan dibantu Usia 8 bulan : Duduk tanpa di bantu, Merangkak
KESAN : PERKEMBANGAN SESUAI UMUR.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 2 Maret 2014 pukul 11.00 WIB (di bangsal Dahlia)Status Present Jenis kelamin : perempuanUsia : 8 bulanBerat badan : 8,5 kgPanjang badan : 70 cmTanda vital : HR = 120 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.
: RR = 41 x/menit, reguler, thoracoabdominal
: t = 36,7o C (aksila)
ku/kesadaran : baik / komposmentis
kepala : mesosephal, bentuk dan ukuran normal
rambut : hitam, tidak mudah dicabut
mata :conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), kornea jernih, pupil bulat, isokor, refleks pupil (+/+), reflek kornea (+/+), reflek bulu mata (+/+)
telinga : bentuk normal, simetris, discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik (-/-), tidak bengkak
hidung : simetris, nafas cuping (-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)
mulut : bibir kering (-), sianosis (-), karies dentis (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), t1-1
hiperemis (+/+), faring hiperemis (+/+)
leher :simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kaku kuduk (-)
jantunginspeksi :iktus kordis tidak tampakpalpasi :iktus kordis teraba di sela iga iv, linea medioclavikula sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebarperkusi :redup
batas atas :ics ii linea parasternal kiripinggang :ics iii linea parasternal kiribatas kiri bawah : ics iv linea midclavicularis
kiribatas kanan :ics iv linea sternalis kanan
auskultasi :suara jantung i dan ii normal, suara tamb
paru-paru
inspeksi : hemithorax sinistra dan dextra simetris dalam statis dan dinamis, tidak ada retraksipalpasi : stem fremitus kanan = kiriperkusi :sonor seluruh lapangan paruauskultasi : suara dasar vesikuler. suara tambahan: wh-/-, ronkhi +/+
abdomen
inspeksi : datar, tidak ada gambaran usus ataupun venapalpasi : supel, tidak nyeri tekan, turgor cukup
hepar : tidak teraba lien : tidak teraba
perkusi : timpaniauskultasi : peristaltik normal
genital tidak ada kelainan
EKSTREMITAS : TIDAK ADA DEFORMITAS
SUPERIOR INFERIOR AKRAL DINGIN -/- -/- AKRAL SIANOSIS -/- -/- OEDEM -/- -/- CAPILLARY REFILL < 2” < 2”
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN DARAH RUTIN ( 2 MARET 2014 )
LEUKOSIT : 13,4 X10³ / UI ( 4.000 – 11.000 / UI )ERITROSIT : 3,45 X 106 / UI ( 3,5 X 106 – 5,6 X106/UL )HB : 11,5 G / DL (11 – 18 G/DL )HEMATOKRIT : 34,1 % ( 32 – 54 % )TROMBOSIT : 366.000 / UI ( 120.000 – 500.000 / UI)
KESAN : LEUKOSITOSIS
Pemeriksaan ElektrolitNatrium : 131,1 (135-148 mmol/L)Kalium : 4,87 (3,5-5,3 mmol/L)Calcium : 1,19 (1,13-1,31 mmol/L)
Pemeriksaan x-foto thorakInfiltrat tipis perihiler kanan dan mendukung gambaran bronkopneumonia.
DIAGNOSA BANDING
- SESAK BRONKOPNEUMONI PNEUMONI
- STATUS GIZI BAIK, PERAWAKAN NORMAL
DIAGNOSA SEMENTARA
BRONKOPNEUMONIA
STATUS GIZI BAIK, PERAWAKAN NORMAL
PENATALAKSANAAN
SuportifO2 Nasal 2-3 L / Menit MedikamentosaInfus D5 ¼ N 15 Tpm MikrodripInj. Cefotaxim 3x 200 MgDexametason 3x 2 Mg P/O : Pamol Drip 0,6 Cc Drop.Diit Asi Monitor : Ku, Ttv, Pengawasan Jika Sesak
PROGNOSA
QUA AD VITAM : AD BONAMQUA AD SANAM : AD BONAMQUA AD FUNGSIONAM : AD BONAM
TERIMA KASIH...
PERTANYAAN•Definisi BRPN•Patofisiologi BRPN?•Manifestasi klinis yang membedakan dengan penyakit lain?•Alur diagnosis BRPN?•Pemeriksaan Penunjang yang khas pada BRPN?•Alur Penatalaksanaan BRPN?•Prognosis?
1. Nebulizer kenapa diberikan pada hari ke 2 ?Nebulizer bronkodilatorIndikasi Nebulizer: sesak, Rhonki
2. Pada PF tidak ditemukan retraksi, NCH, kenapa didiagnosis BRPN?
Rhonki basahFoto thorax
3. Hubungan Riw ISPA dengan BRPN?Infeksi sal napas atas mudah
menyerang sal napas bawah, bila sistem imun turun
1. Demam pada BRPN masuk pada obs febris/ -? Alasan?
Termasuk2. Apakah Rhonki basah bisa ditemukan pada semua
BRPN?Rhonki basah ditemukan Pada stadium
Hiperemis dan Hepatisasi KelabuDD BRPNPNEUMONIAASMA BRONKIAL BRONKIOLITISTB PARU ASPIRASI PNEUMONIA