Long Case DhF

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSXLONG CASE

IDENTITAS

Nama Lengkap : An. A.A Jenis Kelamin : PerempuanTempat dan tgl. Lahir : Yogya, 25 Agustus 2010 Umur : 4 tahun 3 bulanNama Ayah : Bp. J Umur Ayah : 44 tahunPekerjaan Ayah : Buruh bangunan Pendidikan Ayah : Tamat SMANama Ibu : Ibu.J Umur Ibu : 43 tahunPekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga Pendidikan Ibu : Tamat SMAAlamat : Bangunrejo RT 53 RW 12 Diagnosis Masuk : Observasi Febris

Tegalrejo Hari V, DD: DF, Masuk IGD tanggal : 12 November 2014/Pk. 17.00 DHF,ISKMasuk bangsal : 12 November 2014/Pk. 18.30 Diagnosis Masuk : Observasi Febris

hari ke V, DD : DF, DHF, ISK

Preceptor : dr. Sri Aminah, Sp.A Ko-asisten: Pagela Pascarella (20100310166)

I. ANAMNESIS ; ALO ANAMNESIS (KAMIS, 13 NOVEMBER PUKUL 11.30 WIB)

DI BANGSAL ANGGREK D3 (ALOANAMNESIS IBU PASIEN)

A. Keluhan Utama: Demam

B. Riwayat Penyakit Sekarang

I II III IV V

j.08.00 Demam (+)0---------------------0----------------------0--------------------0--------------------0---------------- Sabtu (8/1 1 ) Minggu (9/1 1 ) Senin (10/ 1 1) Selasa ( 11 / 1 1) Rabu ( 12 / 1 1) Demam, Demam tidak Demam tidak, Demam turun, Anak dibawa ke Pusing, turun, Pusing, turun, pusing badan terasa UGD RS JogjaBadan terasa diberikan obat berkurang, dingin, berkeringat lemas, Paracetamol, Nafsu makan makan muntah muntah berkurang berkurang

4HSMRS Menurut ibu pasien, pasien mulai demam (+) mendadak tinggi sekitar pukul

08.00, disertai pusing (+), badan terasa lemas (+), nyeri otot,sendi (-), nyeri

perut (-), menggigil (-), berkeringat (-), ruam pada kulit (-), mimisan (-), gusi

berdarah (-). Batuk (-) pilek (-), nyeri telan (-), nyeri pada telinga (-), rasa

tidak enak pada mata (-), mimisan (-), gusi berdarah (-). Muntah 5 kali,

RM.01.


LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSXsebanyak 50-100 cc tiap kali muntah, berisi air dan sisa-sisa makanan. Nafsu

makan berkurang, minum air putih baik, ibu memberikan pasien 2-3 gelas jus

belimbing sehari, BAB 1x/hari dengan konsistensi normal,warna kuning,

lendir(-), darah(-). BAK 4 kali sehari, warna kuning, jernih.

3HSMRS BAB 1x/hari dengan konsistensi normal,warna kuning, lendir(-), darah(-).

BAK 4 kali sehari. Keluhan lain-lain menetap.Anak diberikan penurun panas

paracetamol.

2HSMRS Panas belum turun, keluhan lain-lain menetap. BAB 1x/hari dengan

konsistensi normal,warna kuning, lender(-), darah(-). BAK 5 kali sehari.

Anak diberikan obat penurun panas paracetamol.

1HSMRS Menurut ibu pasien, panas turun (tanpa meggunakan thermometer), pusing

(-), menggigil (-), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-). Nyeri perut (-),

ruam pada kulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-). Badan terasa dingin, dan

berkeringat, anak terlihat lemas dan mengantuk. Nafsu makan berkurang,

minum berkurang, ibu memberikan pasien minum 2-3 gelas jus belimbing

sehari. BAB 1x/hari dengan konsistensi normal,warna kuning, lender(-),

darah(-). BAK 3 kali sehari. Pasien dibawa ke UGD RS Jogja, chek lab,

kemudian disuruh kembali satu hari lagi.

HMRS Pasien dibawa ibunya ke IGD Rumah Sakit Jogja. Ibu pasien mengatakan pasien

tampak lemah. Demam (-), menggigil (-), ,batuk (-), mual (+), muntah (-), pilek

(-), nyeri otot,sendi (-), ruam pada kulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), sesak

nafas (-), nyeri ketika berkemih (-). Nafsu makan menurun, minum air putih

banyak. BAB 1 kali, BAK 2 kali sejak bangun tidur, warna kuning, jernih,

terakhir jam 15.00. Orang dengan demam tinggi mendadak di keluarga (-),

tetangga dan teman sekolah ada yang pernah mondok karena demam tinggi (-).

Riwayat bepergian ke daerah endemik malaria (-). Pasien disarankan mondok.

RM.02.


LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSXHasil pemeriksaan darah rutin di IGD adalah eritrosit 6,33, hematokrit 46,9,

MCV 74,1, trombosit 107, dan limfosit 55. Di IGD pasien diberikan Infus RL 15

tpm makro dan Pamol 150 mg k/p. Pasien masuk bangsal pk.18.30 dengan

diagnosis observasi febris hari ke V, DD DF, DHF, ISK. Selama perawatan di

bangsal pada tanggal 12 November 2014, pasien masih demam, BAB (-), BAK

2x , dan keluhan lain-lain menetap.

1HMRS Demam (+), hari ke VI. Batuk (-), pilek (-), mual (+), muntah (-),pusing (-), nyeri perut (+), lemas, nyeri persendian (-), makan (+) sedikit, nafsu makan masih kurang, minum (+) banyak air putih, BAK baik 5 x/24 jam, diuresis 1,2cc. BAB 1x konsistensi normal, lendir darah (-), warna kuning.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Demam tinggi mendadak sebelumnya/keluhan yang sama (-).

2. Riwayat alergi (-).

3. Penyakit jantung (-).

4. Riwayat penyakit berat seperti DM, TBC (-).

5. Riwayat mondok dengan penyakit serupa (-).

Kesan: Tidak ada riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang.

D. Riwayat Penyakit pada keluarga

Orang tua pasien tidak mengetahui dengan pasti tentang pola penyakit pada keluarganya.

Kakek dari bapak meninggal karena demam berdarah, kakek dari ibu meninggal karena

penyakit ginjal, dan nenek dari ibu meninggal karena penyakit paru-paru ( batuk lama ).

Adik dari ibu menderita batuk kronis.

Kesan: tidak ada riwayat penyakit keluarga yang ditularkan dan yang berhubungan dengan

penyakit sekarang.

RM.03.


LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSX

E. Pedigree

Kesan: pasien anak ketiga dari pasangan ayah berumur 44 tahun dan ibu berusia 43 tahun.

Kakek dari ayah meninggal karena demam berdarah. Kakek dari ibu meninggal karena

penyakit ginjal. Nenek dari ibu meninggal karena penyakit paru-paru. Tidak ada riwayat

penyakit keluarga yang diturunkan dan berhubungan dengan penyakit sekarang.

F. Riwayat Pribadi

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Riwayat Kehamilan: Pasien adalah anak ketiga dari seorang ibu berusia 43 tahun,

usia pernikahan + 26 tahun, UK: 39 minggu. Kontrol rutin di bidan, dengan

kontrol pertama pada UK: 3 bulan. Kontrol pada 3 bulan pertama 1 kali, pada 3

bulan berikutnya sebulan bisa 2 kali, pada 3 bulan terakhir hampir tiap minggu di

bidan. Kontrol ke dokter kandungan 2 kali untuk USG ketika usia kehamilan

hampir sembilan bulan. Bayi dinyatakan sehat. Imunisasi TT 2x (+) waktu hamil

muda, multivitamin dan tablet besi (+), jumlah tablet besi tidak tahu namun

konsumsi sudah mulai sejak UK: + 5 bulanan sehari sekali. Keluhan selama

hamil: mual dan muntah waktu hamil muda, pusing-pusing pernah tapi jarang,

darah tinggi (-), tekanan darah tertinggi 120/80, demam waktu hamil (-).

Kebiasaan selama hamil: minum jamu/obat-obatan yang tidak diresepkan

RM.04.

1985 2001 2001

44 43

25 14 4


LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSXdokter/bidan (-), konsumsi alkohol (-), merokok (-), kerja berat (-). Kondisi

psikologi ibu selama hamil baik dan merasa sangat bahagia. Asupan makanan

banyak dan terjamin oleh suami dan keluarga. Kenaikan berat badan selama hamil

4 kg (sebelum hamil 55 kg, menjelang lahir 59 kg). Kehamilan merupakan

kehamilan yang diharapkan.

b. Riwayat Persalinan: Persalinan di RS Panti Rapih secara spontan tanpa penyulit.

UK: 39 minggu. BBL: 2200 gram, PB: - cm, LK: - cm, LD: -, LLA: -. Keadaan

bayi saat lahir: langsung menangis kuat (+), biru (-). Keadaan air ketuban tidak

diketahui. Pemberian injeksi Vitamin K dan salep mata antibiotika pada bayi

setelah lahir tidak diketahui.

c. Riwayat Paska Persalinan: Keadaan setelah persalinan ibu selamat dan bayi sehat.

BAK/BAB bayi < 24 jam setelah lahir, kulit bayi kuning (+), dan dilakukan

fototerapi. Bayi aktif dan menangis kuat. Tali pusat kering. ASI ibu tidak

langsung keluar, 1 minggu kemudian ASI lancar.

Kesan: riwayat kehamilan kurang baik, persalinan baik, dan paska persalinan

kurang baik.

2. Riwayat Makanan

a. Usia 0 - 6 bulan : ASI Eksklusif

b. Umur 6-9 bulan :ASI + bubur susu atau bubur pisang yang dilumat 2 kali sehari

sekali makan ± 5-8 sendok makan, usia 9 bulan mulai dikasih

bubur tim lumat ditambah kuning telur/ ayam/ ikan/ tahu/ tempe/

bayam 2-3 kali sehari sekali makan ± 8-10 sendok makan

c. Umur 9-12 bulan :ASI + bubur nasi ditambah telur/ ayam/ ikan/ tahu/ tempe/

bayam 3 kali sehari sekali makan ± 9-12 sendok makan. Anak

sudah mulai diberi makanan selingan ± 2 kali sehari diantara

waktu makan seperti buah dan biskuit.

d. Umur 12-24 bulan :ASI + makanan keluarga 3 kali sehari sebanyak 1/3 porsi orang

dewasa terdiri dari nasi, lauk pauk, sayur, buah.

RM.05.


LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSXe. Umur 2-4 tahun :Makanan keluarga 3 kali sehari sebanyak 1/3-1/2 porsi orang

dewasa dari nasi, lauk pauk, sayur, buah.

Kesan: kuantitas dan kualitas makanan baik.

3. Perkembangan dan Kepandaian

Umur Perkembangan dan kepandaianMotorik Kasar 3 bulan

6 bulan9 bulan11 bulan15 bulan4 tahun

Belajar mengangkat kepalaMembalikDuduk tanpa bantuanBerdiri sendiri tanpa dibantuBerjalan sendiriMelompat, berlari.

Motorik Halus 6 bulan

12 bulan20 bulan4 tahun

Memegang benda kecil dengan ibu jari dan jari telunjuk.Menyusun 2 kotak balok.Menunjuk mata dan hidungnyaMenggambar orang 3 bagian (kepala,badan,kaki)

Bicara 2 bulan4 bulan8 bulan1 tahun3 tahun4 tahun

Mengoceh Tertawa dan berteriakDapat berkata Bapak ibuMenirukan suara-suaraMengerti pembicaraan orang lainSuka bertanya-tanya

Sosiala. Hubungan dengan orang lain

b. Adaptasi

c. Kemandirian

9 bulan3 tahun8 bulan

3 tahun

24 bulan

Takut dengan orang asingBermain bersama anak lainMau digendong oleh orang lain tanpa menangisBeradaptasi dengan lingkungan lain diluar lingkungan keluarga.Belajar mengontrol BAB dan BAK

Kesan: perkembangan dan kepandaian sesuai dengan umur.

RM.06.


LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSX4. Vaksinasi

Vaksinasi Status Keterangan

BCG (+) 1x Pada umur 0 hari di bidan

Hepatitis B (+) 3x Umur 0,1,6 bulan di Puskesmas

Polio (+) 3x Umur 0, 2, 4 , dan 6 bulan di Puskesmas

DPT (+) 4x Umur 2,4,6, dan 18 bulan di Puskesmas

Campak (+) 1x Umur 9 bulan di Puskesmas

Kesan: vaksinasi terpenuhi sesuai target umur berdasarkan PPI

5. Sosial, ekonomi, dan lingkungan

a. Sosial

Hubungan dengan tetangga baik, hubungan dalam keluarga harmonis dan

komunikasi antar keluarga keluarga terjalin baik.

b. Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai buruh bangunan dengan pendapatan total perbulan: Rp. 2.500.000, digunakan untuk menghidupi keluarga inti. , pendapatan tersebut digunakan untuk menghidupi keluarga inti yaitu ayah, ibu, dan 3 orang anak. Keluarga memiliki tabungan bulanan dan pembayaran pengobatan di RS menggunakan uang jamkesmas.

c. Lingkungan

Keluarga tinggal menempati rumah sendiri (kontrakan), terdiri atas 5 orang dengan

luas sekitar 80 m2. Dinding dari batu bata, lantai dari keramik dan atap genteng.

Mempunyai 4 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga, 1 WC dan dapur.

Sumber air dari sumur dengan WC duduk. Jarak sumur dengan septik tank < 10 m,

rumah berdekatan antar tetangga ± 3 meteran. Ventilasi udara dan pencahayaan

RM.07.


LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSXbaik. Rumah masuk gang dengan lebar gang mampu dimasuki mobil. Lingkungan di

sekitar rumah dirasakan kurang bersih. Di dekat rumah terdapat sungai yang aliran

nya tidak lancar. Tetangga dengan penyakit batuk lama/TBC/flek paru, campak,

malaria tidak diketahui.

Kesan : Sosial baik, ekonomi dan lingkungan kurang baik.

G. Anamnesis Sistem

Sistem SSP : demam (+), kejang (-) Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan Sistem respirasi : sesak napas (-), batuk (-), pilek (-) Sistem gastrointestinal : mual (+) muntah (-) diare (-) Sistem urogenital : air kemih berkurang (+), warna

air kemih kuning (+) Sistem integumentum : tanda peradangan (-), UKK (-), bengkak (-) Sistem muskulskeletal : gerakan otot dan sendi gerak (+)

Kesan: terdapat masalah pada sistem saraf pusat, sistem gastrointestinal dan sistem

urogenital.

II. PEMERIKSAAN FISIK ( KAMIS,13 NOVEMBER PUKUL 12.00 WIB)

DI BANGSAL ANGGREK D3

A. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesan Umum: Kompos mentis, tampak lemas, kesan gizi baik

2. Tanda Utama : Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 110 x/menit, isi & tegangan cukup, teratur, simetris

Suhu : 36,9OC (axilla) dengan paracetamol

Pernapasan : 28 x/menit, tipe abdominotorakal.

3. Status Gizi :

a) Klinis : edema : tidak ada, pasien tidak tampak kurus

b) Antropometris

BB : 15 Kg

TB : 103 cm

Indikator Z Score

BB/U -2SD s.d +2SD

TB/U -2SD s.d +2SD

BB/TB -1SD s.d +2SD

RM.08.


LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSXUmur : 4 tahun

Kesimpulan Status Gizi : baik

4. Pemeriksaan Umum

a. Kulit: sianosis (-), pucat (-), ikterik (-), rash (-), turgor elastis kembali cepat (+)

b. Kelenjar limfe regional: kelenjar limfe regional tidak teraba membesar

c. Otot: eutrofi (+), tonus baik (+), tanda radang (-), kekuatan 5 5

5 5

d. Tulang: tanda radang (-), deformitas (-)

e. Sendi: tanda radang (-), gerakan bebas (+)

5. Pemeriksaan Khusus

a. Kepala: mesosefal, hematom sefal (-), rambut: hitam, tidak mudah dicabut

- Mata: Cowong -/-, Air mata +/+, Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-,

edema palpebra +/+, mata merah -/-

- Hidung: rhinorea -/-, epistaksis -/-, napas cuping hidung (-)

- Sinus: tanda peradangan (-)

- Mulut: sianosis (-), Mukosa bibir dan lidah basah (+), candidiasis oral (-),

gusi berdarah (-), gigi belum tumbuh (-), hiperemis faring dan tonsil (-)

- Telinga: ottorea - /-, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -, serumen

- / -, korpus alienum - / -

b. Leher

Simetris (+), pembesaran limfonodi (-), pembesaran kelenjar gondok (-),

pembesaran massa (-), peningkatan Jugularis Vena Pressure (-), kaku kuduk (-)

c. Torak

Pemeriksaan Torak Anterior Pemeriksaan Torak Posterior

RM.09.


LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSXInspeksi: - Bentuk dada simetris (+) N- Hiperinflasi (-)- Nafas abdominotorakal (+)- Ketinggalan gerak (-)- Retraksi (-),- Stridor/mengi (-)- Iktus kordis tampak di SIK IV LMC

Kiri - Benjolan dan tanda inflamasi (-)

Inspeksi: - Bentuk dada simetris (+) N- Ketinggalan gerak (-)- Benjolan dan tanda inflamasi (-)

Palpasi: - Fremitus suara hemithorak dextra dan

sinistra normal,tidak menurun (+) - Pergerakkan dada kesan simetris - Ictus kordis teraba di SIK IV linea

mid clavikularis sinistra- Tumor (-)

Palpasi: - Fremitus suara hemithorak dextra dan

sinistra normal,tidak menurun (+) - Pergerakkan dada kesan simetris - Tumor (-)

Perkusi: - Sonor pada semua lapang paru dan

redup pada batas paru hepar dan jantung.

- Pemeriksaan batas paru hepar SIK VI- Batas jantung Kanan atas : SIK II LPS dextra Kiri atas : SIK II LPS sinistra Kanan bawah : SIK IV LPS dextra Kiri bawah : SIK IV LMC sinistra

Perkusi: - Sonor pada semua lapang paru.

Auskultasi: - Suara paru: Vesikuler +/+, ronkhi

basah kasar -/-, wheezing -/-, krepitasi -/-, ronkhi basah basal -/-.

- Suara jantung: S1 - S2 reguler, bising jantung (-)

Auskultasi: Suara paru: Vesikuler +/+, ronkhi basah kasar -/-, wheezing -/-, krepitasi -/-, ronkhi basah basal -/-.

d. Abdomen

- Inspeksi: Datar, hernia (-), sikatrik (-), tanda-tanda inflamasi (-)

- Auskultasi: Peristaltik (+) N, BU (+) N, metali sound (-)

- Perkusi: Timpani (+), Shifting Dullness (-), undulasi (-).

RM.010.


LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSX- Palpasi: Supel (+), nyeri tekan (+), pada regio suprapubik, turgor elastis

kembali cepat (+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, balotement (-), massa

tidak teraba, nyeri ketok ginjal (-).

e. Ekstremitas

Pemeriksaan Superior Inferior

Dex/sin Dex/sin

• Perfusi akral hangat hangat

• Pulsasi a.brachialis +/+, kuat

• Pulsasi a. dorsalis pedis +/+, kuat

• Capilarry Reffil < 2’’ < 2’’

• Edema -/- -/-

• Gerakan bebas +/+ +/+

• Kekuatan 5/5 5/5

Pemeriksaan Superior Inferior

Dex/sin Dex/sin

• Tonus normal normal

• Klonus - -

• Trofi eutrofi eutrofi

• Reflek Fisiologis +/+, N +/+. N

(reflek tendo bisep) (reflek patela dan achiles)

• Reflek Patologis -/- -/-

(hoffman, trommer) (babinski dan chadok)

• Meningeal Sign -/-

• Sensibilitas +/+, N +/+, N

• Peradangan sendi -/- -/-

• Kuku sendok -/- -/-

• Clubing finger -/- -/-

• Rumple led test (RL test) +

c. Anogenital: Jenis kelamin perempuan, Anus dan perineum tidak ada kelainan.

RM.011.


LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSXB. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Pathematologis Rabu, 12 November jam 17.15 WIB

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNITHEMATOLOGY AUTOMATICLeukosit 7,3 4.6-10.6 10e3/ulEritrosit 6,33 4.2-5.4 10e3/ulHemoglobin 17,3 12.0-18.0 gr/dlHematokrit 46,9 37-47 %MCV 74,1 81-99 FlMCH 27,3 27-31 PgMCHC 36,9 33-37 Gr/dlTrombosit 107 150-450 10e3/ulDifferential Telling MikroskopisBasophil 0 0 %Eosinophil 2 0-5 %Netrofil Stab 1 0-3 %Netrofil Segmen

40 40-74 %

Limphosit 55 18-48 %Monosit 2 0-8 %

Kesimpulan: hasil darah rutin terdapat trombositopenia dan limfositosis.

Tanggal 12 November 2014 jam 21.25

Parameter Hasil Nilai normal unit

Hematokrit 41 37-47 %

Trombosit 77 150-450 10e3/ul

DATA DASAR

1. Anamnesis

a. Demam hari ke- 6

b. Kaki dan tangan dingin

2. Pemeriksaan Fisik

a. KU: Kompos mentis, tampak lemas, kesan gizi baik.

b. VS: Tensi 110/70 mmHg, Suhu: 36,9oC dengan paracetamol, nadi: 110 x/menit, isi &

tegangan cukup, teratur, simetris, pernapasan: 28 x/menit, tipe abdominotorakal.

c. Kepala : edema palpebra (+)

d. Abdomen : mual (+), muntah (-), nyeri tekan region suprapubik.

RM.012.


LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSXe. RL (+)

3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah rutin ditemukan trombositopenia dan limfositosis.

III. DIAGNOSIS KERJA

Observasi febris hari ke V et causa Demam Dengue

Diagnosis Banding: - Demam Berdarah Dengue

- ISK

IV. PLANNING

1. Planning Medikamentosa

a. Infus RL 15 tpm makro

b. Pamol 150 mg k/p

c. Cefixime 2 x 45 mg

2. Planing Penunjang

a. Cek AT/HCT per 6 jam.

b. Urin rutin.

3. Planing Diet

Kebutuhan cairan 1250 cc

kalori 90 kcal/kg/hari = 1350 kcal/hari dan protein 3 gr/kgBB/hari = 45 gr.

Jadi makanannya bisa bubur,sayur,tempe,telor,ayam,daging,dan susu.

4. Planing Monitoring

a. Keadaan umum dan vital sign per 4-6 jam.

b. Balance cairan.

c. Kemungkinan dehidrasi, perdarahan dan syok.

RM.013.



5. Planing Edukasi

a. Motivasi keluarga untuk memberikan anak banyak minum.

b. Kompres hangat anak jika panas tinggi.

c. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah lapor segera jika:

– Sesak nafas

– Sering muntah atau muntah bercampur darah seperti kopi

– BAB berwarna hitam

– Perdarahan yang tidak berhenti dari hidung atau gusi

– Kondisi memburuk

6. PROGNOSIs

Dubia ad bonam

V. FOLLOW UP

WAKTU PERJALANAN PENYAKIT PLANNING

13

November

2014

jam. 06.00

Demam (+), hari ke VI. Batuk (-), pilek (-), mual (+), muntah (-), pusing (-), nyeri perut (+), makan (+) sedikit, nafsu makan masih kurang, minum (+) banyak air putih, BAK baik 5 x/24 jam, diuresis 1,2cc. BAB 1x konsistensi normal, lendir darah (-), warna kuning.

KU: baik, CM, kesan gizi baikTD: 110/70 mmHG, Nadi: 100 x/ menit, RR: 24 x/menit, T: 38,4oC Kepala : CA -/-, SI -/-, Air mata (+), mata cowong -/-, mimisan (-),

Gusi berdarah (-), edema palpebra (+/+)

Leher: lnn tidak teraba, jvp tidak ada peningkatan

Medikamentosa- Infus RL 15 tpm (makro) - Paracetamol 150 mg k/p- Cefixime 2 x 45 mg

Diet- Cairan 1250 cc- Kal: 1350 Kcal/hari- Prot: 45 gr/hari

Penunjang- AT/ HCT per 6 jam- Cek UR

Monitoring- KU/VS- Balance cairan- Tanda dehidrasi, perdarahan

dan syok.

RM.014.


LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSXTorax: Cor: S1-S2 Reguler,bising (-)

Pulmo: Simetris, Ketinggalan gerak (-), retraksi (-), Vesikuler +/+ suara tambahan (-)

Abdomen: Supel (+), Turgor elastisitas kembali cepat, nyeri tekan suprapubik (+), H/L tidak teraba, undulasi (-), pekak beralih (-), peristaltik (+) N. LP 43,5 cm

Extremitas: akral hangat, nadi kuat, perfusi jaringan baik < 2 detik, rumple led test (+)

VS1. Pagi: Tensi: 110/70 mmHG, Nadi: 100 x/menit, RR: 24 x/menit, T: 36,8oC (dengan paracetamol)2.Siang:Tensi: 100/70 mmHG, Nadi: 110 x/menit, RR: 28 x/menit, T: 36,9oC (dengan paracetamol)

3.Sore: Tensi: 110/70 mmHG, Nadi: 120 x/menit, RR: 32 x/menit, T: 37,2oC (dengan paracetamol)4.Malam: Tensi: 110/70 mmHG, Nadi: 100 x/menit, RR: 26 x/menit, T: 36oC (dengan paracetamol)

HCT/AT/6 jam1.Pagi(07.00): HCT:38%,AT: 52.000.2.Siang(12.30):HCT:38%,AT:48.0003.Sore(16.30):HCT:35%,AT:70.0004.malam(21.30),HCT:34%,AT:65.000

Lab.UrinalisisWarna kuning, jernih, Ph 6,5, berat jenis 1,010, lekosit 12-17/lapang pandang, eritrosit (-), epitel 4-6 / lapang pandang

Edukasi- Banyak makan dan minum- Kompres hangat bila panas

tinggiLapor segera jika: - Nafas cepat, sesak nafas- Sering muntah atau muntah

bercampur darah seperti kopi- BAB hitam seperti aspal- Perdarahan yang tidak berhenti

dari hidung atau gusi- Kondisi memburuk

RM.015.



Peningkatan HCT : 46,9-34 x 100% = 37% 34

Assesment: Observasi F.H-VI e/c DHF,ISK

14

November

2014

j. 06.00

Demam (-), hari ke VII. Batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri perut (-), makan (+) lumayan banyak, nafsu makan bertambah, minum (+) banyak air putih, BAK baik 8 x/24 jam, diuresis 3,2cc, BAB (-)

KU: CM, tampak tidak sakit, kesan gizi baikTD: 120/70 mmHG, Nadi: 80 x/ menit, RR: 26 x/menit, T: 36,2oC ( tanpa paracetamol) Kepala : CA -/-, SI -/-, Air mata (+), mata cowong -/-, mimisan (-), Gusi berdarah (-), edema palpebra

(+/+)Leher: lnn tidak teraba, jvp tidak ada peningkatanTorax: Cor: S1-S2 Reguler,bising (-)

Pulmo: Simetris, Ketinggalan gerak (-), retraksi (-), Vesikuler +/+, Ronkhi basah kasar -/-, ronkhi basah basal -/-, whezzing -/-.

Abdomen: Supel (+), Turgor elastisitas kembali cepat, nyeri tekan (-), H/L tidak teraba, undulasi (-) peristaltik (+). LP : 43,5 cm

Extremitas: akral hangat, nadi kuat, perfusi jaringan baik < 2 detik.

VS/24 jam1. Pagi: Tensi: 120/70 mmHG, Nadi:

Medikamentosa- Infus RL 15 tpm (mikro) - Paracetamol 150 mg k/p- Cefixime 2 x 45 mg

Diet- Cairan 1250 cc- Kal: 1250 Kcal/hari- Prot: 45 gr/hari

Penunjang- AT/ HCT per 12 jamMonitoring- KU/VS- Balance cairan- Tanda dehidrasi, perdarahan

dan syok.


tinggiLapor segera jika: - Nafas cepat, sesak nafas- Sering muntah atau muntah


dari hidung atau gusi- Kondisi memburuk

RM.016.


LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSX 106 x/menit, RR: 32 x/menit, T: 36oC ( tanpa paracetamol)2.Siang:Tensi: 100/70 mmHG, Nadi: 98 x/menit, RR: 28 x/menit, T: 36,7oC ( tanpa paracetamol)3.Sore: Tensi: 110/70 mmHG, Nadi: 110 x/menit, RR: 24 x/menit, T: 36,6oC ( tanpa paracetamol)4.Malam: Tensi: 110/70 mmHG, Nadi: 102 x/menit, RR: 32 x/menit, T: 36,4oC ( tanpa paracetamol)

HCT/AT/6 jamPagi: HCT: 36%, AT: 152.000.

Peningkatan HCT : 46,9-34 x 100% = 37% 34

Assesment: Observasi F.H-VII DHF, ISK

15

November

2015

j. 06.30

Demam (-), hari ke VIII. Batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri perut (-), makan (+) lumayan banyak, nafsu makan bertambah, minum (+) banyak air putih, BAK baik 8 x/24 jam,diuresis 3,4cc. BAB (-)

KU: baik, CM, kesan gizi baikTD: 100/70 mmHG, Nadi: 104 x/ menit, RR: 24 x/menit, T: 36,6oC(tanpa paracetamol) Kepala : CA -/-, SI -/-, Air mata (+), mata cowong -/-, mimisan (-),

Gusi berdarah (-), edema palpebra (-)

Leher: lnn tidak teraba, jvp tidak ada peningkatanTorax: Cor: S1-S2 Reguler,bising (-)

Pulmo: Simetris, Ketinggalan gerak (-), retraksi (-), Vesikuler

Keadaan Membaik:Boleh Pulang

Medikamentosa rawat jalan -cefixime 2 x 45 mg


tinggi di rumahSegera kembali ke RS jika: - Nafas cepat, sesak nafas- Sering muntah atau muntah


dari hidung atau gusi- Kondisi memburuk.

RM.017.


LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSX+/+, Ronkhi basah kasar -/-, ronkhi basah basal -/-, whezzing -/-.

Abdomen: Supel (+), Turgor elastisitas kembali cepat, nyeri tekan (-), H/L tidak teraba, undulasi (-) peristaltik (+).ascites -, LP 43: cm

Extremitas: akral hangat, nadi kuat, perfusi jaringan baik < 2 detik.

Assesment:F.H-VIII ( bebas panas hari) DHF fase recovery, ISK

Yogyakarta, November 2014

dr. Sri Aminah, Sp.A

RM.018.

Long Case DhF

Documents

Transcript of Long Case DhF