FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSXLONG CASE
IDENTITAS
Nama Lengkap : An. A.A Jenis Kelamin : PerempuanTempat dan tgl. Lahir : Yogya, 25 Agustus 2010 Umur : 4 tahun 3 bulanNama Ayah : Bp. J Umur Ayah : 44 tahunPekerjaan Ayah : Buruh bangunan Pendidikan Ayah : Tamat SMANama Ibu : Ibu.J Umur Ibu : 43 tahunPekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga Pendidikan Ibu : Tamat SMAAlamat : Bangunrejo RT 53 RW 12 Diagnosis Masuk : Observasi Febris
Tegalrejo Hari V, DD: DF, Masuk IGD tanggal : 12 November 2014/Pk. 17.00 DHF,ISKMasuk bangsal : 12 November 2014/Pk. 18.30 Diagnosis Masuk : Observasi Febris
hari ke V, DD : DF, DHF, ISK
Preceptor : dr. Sri Aminah, Sp.A Ko-asisten: Pagela Pascarella (20100310166)
I. ANAMNESIS ; ALO ANAMNESIS (KAMIS, 13 NOVEMBER PUKUL 11.30 WIB)
DI BANGSAL ANGGREK D3 (ALOANAMNESIS IBU PASIEN)
A. Keluhan Utama: Demam
B. Riwayat Penyakit Sekarang
I II III IV V
j.08.00 Demam (+)0---------------------0----------------------0--------------------0--------------------0---------------- Sabtu (8/1 1 ) Minggu (9/1 1 ) Senin (10/ 1 1) Selasa ( 11 / 1 1) Rabu ( 12 / 1 1) Demam, Demam tidak Demam tidak, Demam turun, Anak dibawa ke Pusing, turun, Pusing, turun, pusing badan terasa UGD RS JogjaBadan terasa diberikan obat berkurang, dingin, berkeringat lemas, Paracetamol, Nafsu makan makan muntah muntah berkurang berkurang
4HSMRS Menurut ibu pasien, pasien mulai demam (+) mendadak tinggi sekitar pukul
08.00, disertai pusing (+), badan terasa lemas (+), nyeri otot,sendi (-), nyeri
perut (-), menggigil (-), berkeringat (-), ruam pada kulit (-), mimisan (-), gusi
berdarah (-). Batuk (-) pilek (-), nyeri telan (-), nyeri pada telinga (-), rasa
tidak enak pada mata (-), mimisan (-), gusi berdarah (-). Muntah 5 kali,
RM.01.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSXsebanyak 50-100 cc tiap kali muntah, berisi air dan sisa-sisa makanan. Nafsu
makan berkurang, minum air putih baik, ibu memberikan pasien 2-3 gelas jus
belimbing sehari, BAB 1x/hari dengan konsistensi normal,warna kuning,
lendir(-), darah(-). BAK 4 kali sehari, warna kuning, jernih.
3HSMRS BAB 1x/hari dengan konsistensi normal,warna kuning, lendir(-), darah(-).
BAK 4 kali sehari. Keluhan lain-lain menetap.Anak diberikan penurun panas
paracetamol.
2HSMRS Panas belum turun, keluhan lain-lain menetap. BAB 1x/hari dengan
konsistensi normal,warna kuning, lender(-), darah(-). BAK 5 kali sehari.
Anak diberikan obat penurun panas paracetamol.
1HSMRS Menurut ibu pasien, panas turun (tanpa meggunakan thermometer), pusing
(-), menggigil (-), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-). Nyeri perut (-),
ruam pada kulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-). Badan terasa dingin, dan
berkeringat, anak terlihat lemas dan mengantuk. Nafsu makan berkurang,
minum berkurang, ibu memberikan pasien minum 2-3 gelas jus belimbing
sehari. BAB 1x/hari dengan konsistensi normal,warna kuning, lender(-),
darah(-). BAK 3 kali sehari. Pasien dibawa ke UGD RS Jogja, chek lab,
kemudian disuruh kembali satu hari lagi.
HMRS Pasien dibawa ibunya ke IGD Rumah Sakit Jogja. Ibu pasien mengatakan pasien
tampak lemah. Demam (-), menggigil (-), ,batuk (-), mual (+), muntah (-), pilek
(-), nyeri otot,sendi (-), ruam pada kulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), sesak
nafas (-), nyeri ketika berkemih (-). Nafsu makan menurun, minum air putih
banyak. BAB 1 kali, BAK 2 kali sejak bangun tidur, warna kuning, jernih,
terakhir jam 15.00. Orang dengan demam tinggi mendadak di keluarga (-),
tetangga dan teman sekolah ada yang pernah mondok karena demam tinggi (-).
Riwayat bepergian ke daerah endemik malaria (-). Pasien disarankan mondok.
RM.02.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSXHasil pemeriksaan darah rutin di IGD adalah eritrosit 6,33, hematokrit 46,9,
MCV 74,1, trombosit 107, dan limfosit 55. Di IGD pasien diberikan Infus RL 15
tpm makro dan Pamol 150 mg k/p. Pasien masuk bangsal pk.18.30 dengan
diagnosis observasi febris hari ke V, DD DF, DHF, ISK. Selama perawatan di
bangsal pada tanggal 12 November 2014, pasien masih demam, BAB (-), BAK
2x , dan keluhan lain-lain menetap.
1HMRS Demam (+), hari ke VI. Batuk (-), pilek (-), mual (+), muntah (-),pusing (-), nyeri perut (+), lemas, nyeri persendian (-), makan (+) sedikit, nafsu makan masih kurang, minum (+) banyak air putih, BAK baik 5 x/24 jam, diuresis 1,2cc. BAB 1x konsistensi normal, lendir darah (-), warna kuning.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Demam tinggi mendadak sebelumnya/keluhan yang sama (-).
2. Riwayat alergi (-).
3. Penyakit jantung (-).
4. Riwayat penyakit berat seperti DM, TBC (-).
5. Riwayat mondok dengan penyakit serupa (-).
Kesan: Tidak ada riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang.
D. Riwayat Penyakit pada keluarga
Orang tua pasien tidak mengetahui dengan pasti tentang pola penyakit pada keluarganya.
Kakek dari bapak meninggal karena demam berdarah, kakek dari ibu meninggal karena
penyakit ginjal, dan nenek dari ibu meninggal karena penyakit paru-paru ( batuk lama ).
Adik dari ibu menderita batuk kronis.
Kesan: tidak ada riwayat penyakit keluarga yang ditularkan dan yang berhubungan dengan
penyakit sekarang.
RM.03.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSX
E. Pedigree
Kesan: pasien anak ketiga dari pasangan ayah berumur 44 tahun dan ibu berusia 43 tahun.
Kakek dari ayah meninggal karena demam berdarah. Kakek dari ibu meninggal karena
penyakit ginjal. Nenek dari ibu meninggal karena penyakit paru-paru. Tidak ada riwayat
penyakit keluarga yang diturunkan dan berhubungan dengan penyakit sekarang.
F. Riwayat Pribadi
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Riwayat Kehamilan: Pasien adalah anak ketiga dari seorang ibu berusia 43 tahun,
usia pernikahan + 26 tahun, UK: 39 minggu. Kontrol rutin di bidan, dengan
kontrol pertama pada UK: 3 bulan. Kontrol pada 3 bulan pertama 1 kali, pada 3
bulan berikutnya sebulan bisa 2 kali, pada 3 bulan terakhir hampir tiap minggu di
bidan. Kontrol ke dokter kandungan 2 kali untuk USG ketika usia kehamilan
hampir sembilan bulan. Bayi dinyatakan sehat. Imunisasi TT 2x (+) waktu hamil
muda, multivitamin dan tablet besi (+), jumlah tablet besi tidak tahu namun
konsumsi sudah mulai sejak UK: + 5 bulanan sehari sekali. Keluhan selama
hamil: mual dan muntah waktu hamil muda, pusing-pusing pernah tapi jarang,
darah tinggi (-), tekanan darah tertinggi 120/80, demam waktu hamil (-).
Kebiasaan selama hamil: minum jamu/obat-obatan yang tidak diresepkan
RM.04.
1985 2001 2001
44 43
25 14 4
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSXdokter/bidan (-), konsumsi alkohol (-), merokok (-), kerja berat (-). Kondisi
psikologi ibu selama hamil baik dan merasa sangat bahagia. Asupan makanan
banyak dan terjamin oleh suami dan keluarga. Kenaikan berat badan selama hamil
4 kg (sebelum hamil 55 kg, menjelang lahir 59 kg). Kehamilan merupakan
kehamilan yang diharapkan.
b. Riwayat Persalinan: Persalinan di RS Panti Rapih secara spontan tanpa penyulit.
UK: 39 minggu. BBL: 2200 gram, PB: - cm, LK: - cm, LD: -, LLA: -. Keadaan
bayi saat lahir: langsung menangis kuat (+), biru (-). Keadaan air ketuban tidak
diketahui. Pemberian injeksi Vitamin K dan salep mata antibiotika pada bayi
setelah lahir tidak diketahui.
c. Riwayat Paska Persalinan: Keadaan setelah persalinan ibu selamat dan bayi sehat.
BAK/BAB bayi < 24 jam setelah lahir, kulit bayi kuning (+), dan dilakukan
fototerapi. Bayi aktif dan menangis kuat. Tali pusat kering. ASI ibu tidak
langsung keluar, 1 minggu kemudian ASI lancar.
Kesan: riwayat kehamilan kurang baik, persalinan baik, dan paska persalinan
kurang baik.
2. Riwayat Makanan
a. Usia 0 - 6 bulan : ASI Eksklusif
b. Umur 6-9 bulan :ASI + bubur susu atau bubur pisang yang dilumat 2 kali sehari
sekali makan ± 5-8 sendok makan, usia 9 bulan mulai dikasih
bubur tim lumat ditambah kuning telur/ ayam/ ikan/ tahu/ tempe/
bayam 2-3 kali sehari sekali makan ± 8-10 sendok makan
c. Umur 9-12 bulan :ASI + bubur nasi ditambah telur/ ayam/ ikan/ tahu/ tempe/
bayam 3 kali sehari sekali makan ± 9-12 sendok makan. Anak
sudah mulai diberi makanan selingan ± 2 kali sehari diantara
waktu makan seperti buah dan biskuit.
d. Umur 12-24 bulan :ASI + makanan keluarga 3 kali sehari sebanyak 1/3 porsi orang
dewasa terdiri dari nasi, lauk pauk, sayur, buah.
RM.05.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSXe. Umur 2-4 tahun :Makanan keluarga 3 kali sehari sebanyak 1/3-1/2 porsi orang
dewasa dari nasi, lauk pauk, sayur, buah.
Kesan: kuantitas dan kualitas makanan baik.
3. Perkembangan dan Kepandaian
Umur Perkembangan dan kepandaianMotorik Kasar 3 bulan
6 bulan9 bulan11 bulan15 bulan4 tahun
Belajar mengangkat kepalaMembalikDuduk tanpa bantuanBerdiri sendiri tanpa dibantuBerjalan sendiriMelompat, berlari.
Motorik Halus 6 bulan
12 bulan20 bulan4 tahun
Memegang benda kecil dengan ibu jari dan jari telunjuk.Menyusun 2 kotak balok.Menunjuk mata dan hidungnyaMenggambar orang 3 bagian (kepala,badan,kaki)
Bicara 2 bulan4 bulan8 bulan1 tahun3 tahun4 tahun
Mengoceh Tertawa dan berteriakDapat berkata Bapak ibuMenirukan suara-suaraMengerti pembicaraan orang lainSuka bertanya-tanya
Sosiala. Hubungan dengan orang lain
b. Adaptasi
c. Kemandirian
9 bulan3 tahun8 bulan
3 tahun
24 bulan
Takut dengan orang asingBermain bersama anak lainMau digendong oleh orang lain tanpa menangisBeradaptasi dengan lingkungan lain diluar lingkungan keluarga.Belajar mengontrol BAB dan BAK
Kesan: perkembangan dan kepandaian sesuai dengan umur.
RM.06.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSX4. Vaksinasi
Vaksinasi Status Keterangan
BCG (+) 1x Pada umur 0 hari di bidan
Hepatitis B (+) 3x Umur 0,1,6 bulan di Puskesmas
Polio (+) 3x Umur 0, 2, 4 , dan 6 bulan di Puskesmas
DPT (+) 4x Umur 2,4,6, dan 18 bulan di Puskesmas
Campak (+) 1x Umur 9 bulan di Puskesmas
Kesan: vaksinasi terpenuhi sesuai target umur berdasarkan PPI
5. Sosial, ekonomi, dan lingkungan
a. Sosial
Hubungan dengan tetangga baik, hubungan dalam keluarga harmonis dan
komunikasi antar keluarga keluarga terjalin baik.
b. Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai buruh bangunan dengan pendapatan total perbulan: Rp. 2.500.000, digunakan untuk menghidupi keluarga inti. , pendapatan tersebut digunakan untuk menghidupi keluarga inti yaitu ayah, ibu, dan 3 orang anak. Keluarga memiliki tabungan bulanan dan pembayaran pengobatan di RS menggunakan uang jamkesmas.
c. Lingkungan
Keluarga tinggal menempati rumah sendiri (kontrakan), terdiri atas 5 orang dengan
luas sekitar 80 m2. Dinding dari batu bata, lantai dari keramik dan atap genteng.
Mempunyai 4 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga, 1 WC dan dapur.
Sumber air dari sumur dengan WC duduk. Jarak sumur dengan septik tank < 10 m,
rumah berdekatan antar tetangga ± 3 meteran. Ventilasi udara dan pencahayaan
RM.07.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSXbaik. Rumah masuk gang dengan lebar gang mampu dimasuki mobil. Lingkungan di
sekitar rumah dirasakan kurang bersih. Di dekat rumah terdapat sungai yang aliran
nya tidak lancar. Tetangga dengan penyakit batuk lama/TBC/flek paru, campak,
malaria tidak diketahui.
Kesan : Sosial baik, ekonomi dan lingkungan kurang baik.
G. Anamnesis Sistem
Sistem SSP : demam (+), kejang (-) Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan Sistem respirasi : sesak napas (-), batuk (-), pilek (-) Sistem gastrointestinal : mual (+) muntah (-) diare (-) Sistem urogenital : air kemih berkurang (+), warna
air kemih kuning (+) Sistem integumentum : tanda peradangan (-), UKK (-), bengkak (-) Sistem muskulskeletal : gerakan otot dan sendi gerak (+)
Kesan: terdapat masalah pada sistem saraf pusat, sistem gastrointestinal dan sistem
urogenital.
II. PEMERIKSAAN FISIK ( KAMIS,13 NOVEMBER PUKUL 12.00 WIB)
DI BANGSAL ANGGREK D3
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesan Umum: Kompos mentis, tampak lemas, kesan gizi baik
2. Tanda Utama : Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 110 x/menit, isi & tegangan cukup, teratur, simetris
Suhu : 36,9OC (axilla) dengan paracetamol
Pernapasan : 28 x/menit, tipe abdominotorakal.
3. Status Gizi :
a) Klinis : edema : tidak ada, pasien tidak tampak kurus
b) Antropometris
BB : 15 Kg
TB : 103 cm
Indikator Z Score
BB/U -2SD s.d +2SD
TB/U -2SD s.d +2SD
BB/TB -1SD s.d +2SD
RM.08.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSXUmur : 4 tahun
Kesimpulan Status Gizi : baik
4. Pemeriksaan Umum
a. Kulit: sianosis (-), pucat (-), ikterik (-), rash (-), turgor elastis kembali cepat (+)
b. Kelenjar limfe regional: kelenjar limfe regional tidak teraba membesar
c. Otot: eutrofi (+), tonus baik (+), tanda radang (-), kekuatan 5 5
5 5
d. Tulang: tanda radang (-), deformitas (-)
e. Sendi: tanda radang (-), gerakan bebas (+)
5. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala: mesosefal, hematom sefal (-), rambut: hitam, tidak mudah dicabut
- Mata: Cowong -/-, Air mata +/+, Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-,
edema palpebra +/+, mata merah -/-
- Hidung: rhinorea -/-, epistaksis -/-, napas cuping hidung (-)
- Sinus: tanda peradangan (-)
- Mulut: sianosis (-), Mukosa bibir dan lidah basah (+), candidiasis oral (-),
gusi berdarah (-), gigi belum tumbuh (-), hiperemis faring dan tonsil (-)
- Telinga: ottorea - /-, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -, serumen
- / -, korpus alienum - / -
b. Leher
Simetris (+), pembesaran limfonodi (-), pembesaran kelenjar gondok (-),
pembesaran massa (-), peningkatan Jugularis Vena Pressure (-), kaku kuduk (-)
c. Torak
Pemeriksaan Torak Anterior Pemeriksaan Torak Posterior
RM.09.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSXInspeksi: - Bentuk dada simetris (+) N- Hiperinflasi (-)- Nafas abdominotorakal (+)- Ketinggalan gerak (-)- Retraksi (-),- Stridor/mengi (-)- Iktus kordis tampak di SIK IV LMC
Kiri - Benjolan dan tanda inflamasi (-)
Inspeksi: - Bentuk dada simetris (+) N- Ketinggalan gerak (-)- Benjolan dan tanda inflamasi (-)
Palpasi: - Fremitus suara hemithorak dextra dan
sinistra normal,tidak menurun (+) - Pergerakkan dada kesan simetris - Ictus kordis teraba di SIK IV linea
mid clavikularis sinistra- Tumor (-)
Palpasi: - Fremitus suara hemithorak dextra dan
sinistra normal,tidak menurun (+) - Pergerakkan dada kesan simetris - Tumor (-)
Perkusi: - Sonor pada semua lapang paru dan
redup pada batas paru hepar dan jantung.
- Pemeriksaan batas paru hepar SIK VI- Batas jantung Kanan atas : SIK II LPS dextra Kiri atas : SIK II LPS sinistra Kanan bawah : SIK IV LPS dextra Kiri bawah : SIK IV LMC sinistra
Perkusi: - Sonor pada semua lapang paru.
Auskultasi: - Suara paru: Vesikuler +/+, ronkhi
basah kasar -/-, wheezing -/-, krepitasi -/-, ronkhi basah basal -/-.
- Suara jantung: S1 - S2 reguler, bising jantung (-)
Auskultasi: Suara paru: Vesikuler +/+, ronkhi basah kasar -/-, wheezing -/-, krepitasi -/-, ronkhi basah basal -/-.
d. Abdomen
- Inspeksi: Datar, hernia (-), sikatrik (-), tanda-tanda inflamasi (-)
- Auskultasi: Peristaltik (+) N, BU (+) N, metali sound (-)
- Perkusi: Timpani (+), Shifting Dullness (-), undulasi (-).
RM.010.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSX- Palpasi: Supel (+), nyeri tekan (+), pada regio suprapubik, turgor elastis
kembali cepat (+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, balotement (-), massa
tidak teraba, nyeri ketok ginjal (-).
e. Ekstremitas
Pemeriksaan Superior Inferior
Dex/sin Dex/sin
• Perfusi akral hangat hangat
• Pulsasi a.brachialis +/+, kuat
• Pulsasi a. dorsalis pedis +/+, kuat
• Capilarry Reffil < 2’’ < 2’’
• Edema -/- -/-
• Gerakan bebas +/+ +/+
• Kekuatan 5/5 5/5
Pemeriksaan Superior Inferior
Dex/sin Dex/sin
• Tonus normal normal
• Klonus - -
• Trofi eutrofi eutrofi
• Reflek Fisiologis +/+, N +/+. N
(reflek tendo bisep) (reflek patela dan achiles)
• Reflek Patologis -/- -/-
(hoffman, trommer) (babinski dan chadok)
• Meningeal Sign -/-
• Sensibilitas +/+, N +/+, N
• Peradangan sendi -/- -/-
• Kuku sendok -/- -/-
• Clubing finger -/- -/-
• Rumple led test (RL test) +
c. Anogenital: Jenis kelamin perempuan, Anus dan perineum tidak ada kelainan.
RM.011.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSXB. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Pathematologis Rabu, 12 November jam 17.15 WIB
PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNITHEMATOLOGY AUTOMATICLeukosit 7,3 4.6-10.6 10e3/ulEritrosit 6,33 4.2-5.4 10e3/ulHemoglobin 17,3 12.0-18.0 gr/dlHematokrit 46,9 37-47 %MCV 74,1 81-99 FlMCH 27,3 27-31 PgMCHC 36,9 33-37 Gr/dlTrombosit 107 150-450 10e3/ulDifferential Telling MikroskopisBasophil 0 0 %Eosinophil 2 0-5 %Netrofil Stab 1 0-3 %Netrofil Segmen
40 40-74 %
Limphosit 55 18-48 %Monosit 2 0-8 %
Kesimpulan: hasil darah rutin terdapat trombositopenia dan limfositosis.
Tanggal 12 November 2014 jam 21.25
Parameter Hasil Nilai normal unit
Hematokrit 41 37-47 %
Trombosit 77 150-450 10e3/ul
DATA DASAR
1. Anamnesis
a. Demam hari ke- 6
b. Kaki dan tangan dingin
2. Pemeriksaan Fisik
a. KU: Kompos mentis, tampak lemas, kesan gizi baik.
b. VS: Tensi 110/70 mmHg, Suhu: 36,9oC dengan paracetamol, nadi: 110 x/menit, isi &
tegangan cukup, teratur, simetris, pernapasan: 28 x/menit, tipe abdominotorakal.
c. Kepala : edema palpebra (+)
d. Abdomen : mual (+), muntah (-), nyeri tekan region suprapubik.
RM.012.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSXe. RL (+)
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah rutin ditemukan trombositopenia dan limfositosis.
III. DIAGNOSIS KERJA
Observasi febris hari ke V et causa Demam Dengue
Diagnosis Banding: - Demam Berdarah Dengue
- ISK
IV. PLANNING
1. Planning Medikamentosa
a. Infus RL 15 tpm makro
b. Pamol 150 mg k/p
c. Cefixime 2 x 45 mg
2. Planing Penunjang
a. Cek AT/HCT per 6 jam.
b. Urin rutin.
3. Planing Diet
Kebutuhan cairan 1250 cc
kalori 90 kcal/kg/hari = 1350 kcal/hari dan protein 3 gr/kgBB/hari = 45 gr.
Jadi makanannya bisa bubur,sayur,tempe,telor,ayam,daging,dan susu.
4. Planing Monitoring
a. Keadaan umum dan vital sign per 4-6 jam.
b. Balance cairan.
c. Kemungkinan dehidrasi, perdarahan dan syok.
RM.013.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSX
5. Planing Edukasi
a. Motivasi keluarga untuk memberikan anak banyak minum.
b. Kompres hangat anak jika panas tinggi.
c. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah lapor segera jika:
– Sesak nafas
– Sering muntah atau muntah bercampur darah seperti kopi
– BAB berwarna hitam
– Perdarahan yang tidak berhenti dari hidung atau gusi
– Kondisi memburuk
6. PROGNOSIs
Dubia ad bonam
V. FOLLOW UP
WAKTU PERJALANAN PENYAKIT PLANNING
13
November
2014
jam. 06.00
Demam (+), hari ke VI. Batuk (-), pilek (-), mual (+), muntah (-), pusing (-), nyeri perut (+), makan (+) sedikit, nafsu makan masih kurang, minum (+) banyak air putih, BAK baik 5 x/24 jam, diuresis 1,2cc. BAB 1x konsistensi normal, lendir darah (-), warna kuning.
KU: baik, CM, kesan gizi baikTD: 110/70 mmHG, Nadi: 100 x/ menit, RR: 24 x/menit, T: 38,4oC Kepala : CA -/-, SI -/-, Air mata (+), mata cowong -/-, mimisan (-),
Gusi berdarah (-), edema palpebra (+/+)
Leher: lnn tidak teraba, jvp tidak ada peningkatan
Medikamentosa- Infus RL 15 tpm (makro) - Paracetamol 150 mg k/p- Cefixime 2 x 45 mg
Diet- Cairan 1250 cc- Kal: 1350 Kcal/hari- Prot: 45 gr/hari
Penunjang- AT/ HCT per 6 jam- Cek UR
Monitoring- KU/VS- Balance cairan- Tanda dehidrasi, perdarahan
dan syok.
RM.014.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSXTorax: Cor: S1-S2 Reguler,bising (-)
Pulmo: Simetris, Ketinggalan gerak (-), retraksi (-), Vesikuler +/+ suara tambahan (-)
Abdomen: Supel (+), Turgor elastisitas kembali cepat, nyeri tekan suprapubik (+), H/L tidak teraba, undulasi (-), pekak beralih (-), peristaltik (+) N. LP 43,5 cm
Extremitas: akral hangat, nadi kuat, perfusi jaringan baik < 2 detik, rumple led test (+)
VS1. Pagi: Tensi: 110/70 mmHG, Nadi: 100 x/menit, RR: 24 x/menit, T: 36,8oC (dengan paracetamol)2.Siang:Tensi: 100/70 mmHG, Nadi: 110 x/menit, RR: 28 x/menit, T: 36,9oC (dengan paracetamol)
3.Sore: Tensi: 110/70 mmHG, Nadi: 120 x/menit, RR: 32 x/menit, T: 37,2oC (dengan paracetamol)4.Malam: Tensi: 110/70 mmHG, Nadi: 100 x/menit, RR: 26 x/menit, T: 36oC (dengan paracetamol)
HCT/AT/6 jam1.Pagi(07.00): HCT:38%,AT: 52.000.2.Siang(12.30):HCT:38%,AT:48.0003.Sore(16.30):HCT:35%,AT:70.0004.malam(21.30),HCT:34%,AT:65.000
Lab.UrinalisisWarna kuning, jernih, Ph 6,5, berat jenis 1,010, lekosit 12-17/lapang pandang, eritrosit (-), epitel 4-6 / lapang pandang
Edukasi- Banyak makan dan minum- Kompres hangat bila panas
tinggiLapor segera jika: - Nafas cepat, sesak nafas- Sering muntah atau muntah
bercampur darah seperti kopi- BAB hitam seperti aspal- Perdarahan yang tidak berhenti
dari hidung atau gusi- Kondisi memburuk
RM.015.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSX
Peningkatan HCT : 46,9-34 x 100% = 37% 34
Assesment: Observasi F.H-VI e/c DHF,ISK
14
November
2014
j. 06.00
Demam (-), hari ke VII. Batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri perut (-), makan (+) lumayan banyak, nafsu makan bertambah, minum (+) banyak air putih, BAK baik 8 x/24 jam, diuresis 3,2cc, BAB (-)
KU: CM, tampak tidak sakit, kesan gizi baikTD: 120/70 mmHG, Nadi: 80 x/ menit, RR: 26 x/menit, T: 36,2oC ( tanpa paracetamol) Kepala : CA -/-, SI -/-, Air mata (+), mata cowong -/-, mimisan (-), Gusi berdarah (-), edema palpebra
(+/+)Leher: lnn tidak teraba, jvp tidak ada peningkatanTorax: Cor: S1-S2 Reguler,bising (-)
Pulmo: Simetris, Ketinggalan gerak (-), retraksi (-), Vesikuler +/+, Ronkhi basah kasar -/-, ronkhi basah basal -/-, whezzing -/-.
Abdomen: Supel (+), Turgor elastisitas kembali cepat, nyeri tekan (-), H/L tidak teraba, undulasi (-) peristaltik (+). LP : 43,5 cm
Extremitas: akral hangat, nadi kuat, perfusi jaringan baik < 2 detik.
VS/24 jam1. Pagi: Tensi: 120/70 mmHG, Nadi:
Medikamentosa- Infus RL 15 tpm (mikro) - Paracetamol 150 mg k/p- Cefixime 2 x 45 mg
Diet- Cairan 1250 cc- Kal: 1250 Kcal/hari- Prot: 45 gr/hari
Penunjang- AT/ HCT per 12 jamMonitoring- KU/VS- Balance cairan- Tanda dehidrasi, perdarahan
dan syok.
Edukasi- Banyak makan dan minum- Kompres hangat bila panas
tinggiLapor segera jika: - Nafas cepat, sesak nafas- Sering muntah atau muntah
bercampur darah seperti kopi- BAB hitam seperti aspal- Perdarahan yang tidak berhenti
dari hidung atau gusi- Kondisi memburuk
RM.016.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSX 106 x/menit, RR: 32 x/menit, T: 36oC ( tanpa paracetamol)2.Siang:Tensi: 100/70 mmHG, Nadi: 98 x/menit, RR: 28 x/menit, T: 36,7oC ( tanpa paracetamol)3.Sore: Tensi: 110/70 mmHG, Nadi: 110 x/menit, RR: 24 x/menit, T: 36,6oC ( tanpa paracetamol)4.Malam: Tensi: 110/70 mmHG, Nadi: 102 x/menit, RR: 32 x/menit, T: 36,4oC ( tanpa paracetamol)
HCT/AT/6 jamPagi: HCT: 36%, AT: 152.000.
Peningkatan HCT : 46,9-34 x 100% = 37% 34
Assesment: Observasi F.H-VII DHF, ISK
15
November
2015
j. 06.30
Demam (-), hari ke VIII. Batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri perut (-), makan (+) lumayan banyak, nafsu makan bertambah, minum (+) banyak air putih, BAK baik 8 x/24 jam,diuresis 3,4cc. BAB (-)
KU: baik, CM, kesan gizi baikTD: 100/70 mmHG, Nadi: 104 x/ menit, RR: 24 x/menit, T: 36,6oC(tanpa paracetamol) Kepala : CA -/-, SI -/-, Air mata (+), mata cowong -/-, mimisan (-),
Gusi berdarah (-), edema palpebra (-)
Leher: lnn tidak teraba, jvp tidak ada peningkatanTorax: Cor: S1-S2 Reguler,bising (-)
Pulmo: Simetris, Ketinggalan gerak (-), retraksi (-), Vesikuler
Keadaan Membaik:Boleh Pulang
Medikamentosa rawat jalan -cefixime 2 x 45 mg
Edukasi- Banyak makan dan minum- Kompres hangat bila panas
tinggi di rumahSegera kembali ke RS jika: - Nafas cepat, sesak nafas- Sering muntah atau muntah
bercampur darah seperti kopi- BAB hitam seperti aspal- Perdarahan yang tidak berhenti
dari hidung atau gusi- Kondisi memburuk.
RM.017.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
LONG CASE ANAK NO.RM : HMRSX+/+, Ronkhi basah kasar -/-, ronkhi basah basal -/-, whezzing -/-.
Abdomen: Supel (+), Turgor elastisitas kembali cepat, nyeri tekan (-), H/L tidak teraba, undulasi (-) peristaltik (+).ascites -, LP 43: cm
Extremitas: akral hangat, nadi kuat, perfusi jaringan baik < 2 detik.
Assesment:F.H-VIII ( bebas panas hari) DHF fase recovery, ISK
Yogyakarta, November 2014
dr. Sri Aminah, Sp.A
RM.018.