Long Case PD

download Long Case PD

of 36

  • date post

    21-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    5
  • download

    3

Embed Size (px)

description

a

Transcript of Long Case PD

BAB I

PENDAHULUAN

Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit kronik degeneratif tersering dengan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi di dunia. World Health Organization (WHO) melaporkan bahwa Indonesia berada di urutan keempat negara yang jumlah penyandang DM terbanyak. Jumlah ini akan mencapai 21,3 juta pada tahun 2030.1 Retinopati adalah salah satu komplikasi mikrovaskular DM yang merupakan penyebab utama kebutaan pada orang dewasa.2,3 Penelitian epidemiologis di Amerika, Australia, Eropa, dan Asia melaporkan bahwa jumlah penderita retinopati DM akan meningkat dari 100,8 juta pada tahun 2010 menjadi 154,9 juta pada tahun 2030 dengan 30% di antaranya terancam mengalami kebutaan. The DiabCare Asia 2008 Study melibatkan 1 785 penderita DM pada 18 pusat kesehatan primer dan sekunder di Indonesia dan melaporkan bahwa 42% penderita DM mengalami komplikasi retinopati, dan 6,4% di antaranya merupakan retinopati DM proliferatif. Risiko menderita retinopati DMmeningkat sebanding dengan semakin lamanya seseorang menyandang DM. Faktor risiko lain untuk retinopati DM adalah ketergantungan insulin pada penyandang DM tipe II, nefropati, dan hipertensi. Sementara itu, pubertas dan kehamilan dapat mempercepat progresivitas retinopati DM. Kebutaan akibat retinopati DM menjadi masalah kesehatan yang diwaspadai di dunia karena kebutaan akan menurunkan kualitas hidup dan produktivitas penderita yang akhirnya menimbulkan beban sosial masyarakat. Masalah dalam penanganan retinopati DM adalah keterlambatan diagnosis karena sebagian besar penderita pada tahap awal tidak mengalami gangguan penglihatan. Dokter umum di pelayanan kesehatan primer memegang peranan penting dalam deteksi dini retinopati DM, penatalaksanaan awal, menentukan kasus rujukan ke dokter spesialis mata dan menerimanya kembali. Apabila peranan tersebut dilaksanakan dengan baik, maka risiko kebutaan akan menurun hingga lebih dari 90%.9 Melalui tulisan ini diharapkan pengetahuan dokter umum akan meningkat sehingga ia mampu berperanan optimal dalam tata laksana retinopati DM.4BAB IILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. Moch Islam Amin

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 53 tahun

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Pekerjaan

: PNSPendidikan

: S1

Alamat

: Jl. Pisangan Baru RT/RW 03/14No RM

: 953343

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis pada pasien dilakukan pada tanggal 3 Maret 2015, jam 11.00 WIB di Poliklinik Mata RS Umum Daerah Budhi Asih.

A. KELUHAN UTAMA

Mata kiri buram perlahan sejak 3 bulan yang lalu, tidak merah.B. KELUHAN TAMBAHAN

-C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien seorang laki-laki datang ke RSUD Budhi Asih pada hari Selasa, 3 Maret 2015 dengan keluhan mata kiri buram secara perlahan sejak 3 bulan lalu. Buram dirasakan semakin berat sejak 1 bulan terakhir. Pasien kontrol setelah dilakukan laser 1x pada mata kiri 1 bulan yang lalu. Mata kanan juga dirasakan buram sejak 2 tahun yang lalu tetapi dirasa begitu menganggu. Pasien menyangkal pandangan seperti melihat kabut atau asap, melihat pelangi, penglihatan yang mengganggu pada sore menjelang malam, melihat seperti didalam terowongan. Pasien juga mengatakan tidak mengalami mual, muntah, maupun nyeri pada mata. Sebelumnya pasien memakai kacamata, tetapi pasien mengatakan ukuran kacamata sudah tidak pernah cocok sejak 2 tahun yang lalu.D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien mengaku memiliki riwayat diabetes mellitus sejak tahun 2011, tetapi pasien tidak teratur meminum obat, biasanya gula darah sewaktu diatas 200 pada saat kontrol. Pasien tidak ingat nama obat yang diberikan. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi sejak tahun 2013 yang terkontrol. Pasien mengaku susah mengontrol pola makan dan tetap mengkonsumsi makanan manis dan berlemak. Asthma dan alergi disangkal.

Pasien memakai kacamata sferis +0,50 pada mata kanan dan kiri, juga terdapat silinder -0,50 pada mata kiri, tetapi pasien tidak merasa terbantu dengan kacamata dan dirasakan sudah 2 tahun yang lalu. Pasien menyangkal adanya riwayat trauma pada bagian matanya.

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien mengaku pada keluarga pasien, tidak ada yang mengalami hal serupa. Keluarga pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes mellitus. F. RIWAYAT HIDUP DAN KEBIASAAN

Pasien tidak menjaga pola makan dengan baik, suka mengkonsumsi makanan dan minuman manis juga makanan berlemak seperti santan, jeroan, dll. Pasien juga merokok sejak umur 24 tahun, 1 bungkus per hari, dan sudah berhenti sejak 4 bulan.III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Ophtalmologi

Tanggal 03 Februari 2015OD PemeriksaanOS

6/50 SC ( S+0,50

6/50 CC , Ph (-)Visus6/50 SC ( S+0,50, C-0,50 x 90o 6/30 CC, Ph (-)

OrtoforiaKedudukanOrtoforia

Baik ke segala arah

PergerakanBaik ke segala arah

Ptosis (-), edema (-), trikiasis (-), distikiasis (-), hiperemis (-)Palpebra superiorPtosis (-), edema (-), ektropin (-), entropion (-), trikiasis (-), distikiasis (-), hiperemis (-)

Ptosis (-), edema (-), ektropion (-), entropion (-), trikiasis (-), distrikiasis (-), hiperemis (-)Palpebra inferiorPtosis (-), edema (-), ektropion (-), entropion (-), trikiasis (-), distrikiasis (-), hiperemis (-)

Hiperemis (-), sekret (-), lithiasis (-), folikel (-)Konjungtiva tarsalis superiorHiperemis (-), sekret (-), lithiasis (-), folikel (-)

Injeksi konjungtiva (-), Injeksi silier (-),perdarahan subkonjungtiva (-), sekret (-), pterigium (-)Konjungtiva bulbiInjeksi konjungtiva (-), Injeksi silier (-), perdarahan subkonjungtiva (-), sekret (-), pterigium (-)

Hiperemis (-), sekret (-), lithiasis (-), folikel (-)

Konjungtiva tarsalis inferiorHiperemis (-), sekret (-), lithiasis (-), folikel (-)

JernihKorneaJernih

DalamCOADalam

Warna cokelat tua,

Kripta baikIrisWarna cokelat tua,

Kripta baik

Bulat, 4mm, isokor, RCL (+) RCTL (+)PupilBulat, 4mm, isokor,

RCL (+), RCTL (+)

JernihLensaJernih

JernihVitreous humorJernih

Reflek fundus (+), papil berbatas tegas, bentuk bulat, CD ratio 0,3, arteri:vena 2:3, bercak eksudat (+)FunduskopiReflek fundus (+), papil berbatas tegas, bentuk bulat, CD ratio 0,3, arteri:vena 2:3, bercak eksudat (+)

15,9TIO17,3

Penurunan lapang pandang (-)Tes konfrontasiPenurunan lapang pandang (-)

FOTO FUNDUS PASIEN

OCULI DEXTRA

Papil, CDR, dan pembuluh darah arteri dan vena sulit dinilai Gambaran Hard Exudate yang luas yang merupakan infiltrasi lipid dari retina

Gambaran Soft Exudate/Cotton-Wool patches berwarna kuning difus

Gambaran mikroaneurisma Gambaran IRMA (Intraretinal Microvascular Abnormalities) Gambaran perdarahan blot

Edema macula sulit dinilai

Gambaran neovaskularisasi (+)OCULI SINISTRA

Papil batas tegas, C:D Ratio 0,3, pembuluh darah retina arteri dan vena sulit dinilai

Gambaran Hard Exudate yang luas yang merupakan infiltrasi lipid dari retina

Gambaran Soft Exudate/Cotton-Wool patches berwarna kuning difus

Gambaran mikroaneurisma

Gambaran IRMA (Intraretinal Microvascular Abnormalities) Gambaran perdarahan blot

Edema macula sulit dinilai

Gambaran neovaskularisasi (+)IV. RESUME

Pasien seorang laki-laki usia 53 tahun datang ke poli klinik mata RSUD Budhi Asih pada hari Selasa, 03 Maret 2015 dengan keluhan mata kiri buram perlahan sejak 3 bulan yang lalu. Buram dirasakan semakin berat sejak 1 bulan terakhir. Pasien kontrol setelah dilakukan laser 1x pada mata kiri. Mata kanan juga dirasakan buram sejak 2 tahun yang lalu tetapi dirasa begitu menganggu. Pasien mengaku memiliki riwayat diabetes mellitus sejak tahun 2011 tidak terkontrol dan memiliki riwayat hipertensi sejak tahun 2013 yang terkontrol, dan juga tidak ingat dengan nama obat yang diberikan. Pasien memakai kacamata sferis +0,50 pada mata kanan dan kiri, juga terdapat silinder -0,50 pada mata kiri, tetapi pasien tidak merasa terbantu dengan kacamata dan dirasakan sudah 2 tahun yang lalu.

Pada status oftalmologi didapatkan :

OD : didapatkan AVOD 6/50 SC ( S+0,50 6/50 CC , Ph (-) pada funduskopi didapatkan reflek fundus (+), papil berbatas tegas, bentuk bulat, CD ratio 0,3, arteri:vena 2:3, bercak eksudat (+). Pada foto fundus mata kanan papil, CDR, arteri dan vena sulit dinilai, didapatkan gambaran Hard Exudate, Soft Exudate/Cotton-Wool, mikroaneurisma, IRMA (Intraretinal Microvascular Abnormalities), edema macula sulit dinilai. OS, didapatkan AVOS : 6/50 SC ( S+0,50, C-0,50 x 90o 6/30 CC, Ph (-). Pada funduskopi reflek fundus (+), papil berbatas tegas, bentuk bulat, CD ratio 0,3, arteri:vena 2:3, bercak eksudat (+). Pada foto fundus mata kiri didapatkan Papil batas tegas, C:D Ratio 0,3, pembuluh darah retina arteri dan vena sulit dinilai, Hard Exudate, Soft Exudate/Cotton-Wool, mikroaneurisma, IRMA (Intraretinal Microvascular Abnormalities), edema macula sulit dinilai.VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Angiografi flourescein

Elektoretinografi (ERG)

VII. DIAGNOSIS KERJA

Retinopati Diabetik Proliferatif ODS grade V - Hiperemetropia ODS

VII. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa: 1. Retivit tablet

1 x1 tab p.c2. Noncort

4x1 gtt ODS

3. Dicynon

1x1 tab pc

Non-medikamentosa

1. Rujuk ke dokter spesialis mata bagian retina2. Rujuk ke dokter spesialis penyakit dalam untuk regulasi gula darah

3. Edukasi pasien untuk tetap mengontrol gula darah dan tekanan dengan cara mengonsumsi obat secara teratur 4. Edukasi pasien mengenai pola makan

5. Edukasi agar pasien kontrol rutin ke poli mata untuk melihat respon pengobatan yang telah diberikan dan perkembangan penyakit.

VIII. PRO