Case Report II Typhoid

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA2953xxUNIT PENYAKIT ANAK NO. RM ANAMNESISNama: An. F.AUmur: 7 bulanRuang : AnggrekKelas : 3Nama lengkap : An. F. ATempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 20 September 2014Nama Ayah : Tn. SPekerjaan Ayah : WiraswastaNama Ibu : Ny. DPekerjaan Ibu : Ibu Rumah TanggaAlamat : Pilangrejo Kemasan, Sukoharjo Masuk RS tanggal : 21 April 2015

Jenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 7 bulanUmur : 38 tahunPendidikan Ayah : S1Umur : 28 tahunPendidikan Ibu : S1

Diagnosis Masuk : Demam Thypoid dengan diare cair akutDokter yang merawat : dr.Eva Muzdalifah,Sp.A, M.Kes Ko. Asisten : Anugrah Adi S, S.kedFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA29538xx

UNIT PENYAKIT ANAK

Tanggal : 25 April 2015 (Alloanamnesis dari Ibu pasien)KELUHAN UTAMA : Demam selama kurang lebih 6 hari.KELUHAN TAMBAHAN : BAB cair, minum ASI berkurang dari biasanya.

Riwayat penyakit sekarang

HSMRS : (rabu)

Hari Rabu Sore ibu pasien merasakan badan anaknya terasa panas menjelang petang. Panas yang dirasakan menjelang petang hingga pagi dengan suhu yang cukup tinggi saat malam hari. BAB (+) 2 kali sehari warna coklat lunak, BAK (+) normal warna kuning jernih. Saat kencing tidak pernah rewel. Nafsu minum masih baik walaupun sedikit berkurang. Pasien berobat ke puskemas dan mendapat obat penurun panas, tetapi panas turun hanya bila saat meminum obat.HMRS : (senin)

Demam masih tinggi. BAK dan BAB (+) 2 kali sehari berwarna coklat, konsistensi lunak. Nafsu minum pasien masih baik. Pasien masih meminum obat penurun panas sirup jika panas tetapi tidak membaik. Pasien kemudian berobat ke IGD RSUD Sukoharjo mendapat obat penurun panas sirup yang diminum 1 hari dan penambah nafsu makan.HMRS : (selasa)Panas tidak berkurang, tetapi nafsu minum pasien masih baik, BAK (+) dan BAB (+) meningkat menjadi 4 kali sehari berwana coklat kehijauan dengan konsistensi cair lunak tanpa disertai darah maupun lendir, ampas (+).Kesan :Panas menjelang malam hingga pagi dengan suhu tinggi pada malam hari selama 6 hari.Nafsu minum ASI pasien masih baik, walaupun tidak seperti biasanya.Menjelang HMRS BAB 4 kali sehari berwarna coklat kehijauan, konsistensi cair lunak tanpa disertai darah maupun lendir, ampas (+).Riwayat berobat di puskemas dan IGD RSUD Sukoharjo 1 kali dengan mendapat obat penurun panas sirup yang diminum jika panas dan penambah nafsu makan selama 3 hari tetapi panas masih naik turun.

Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan dan ditularkan

Riwayat menderita penyakit serupa : DisangkalRiwayat kejang disertai demam : DisangkalRiwayat kejang tanpa demam : DisangkalRiwayat batuk lama : DisangkalRiwayat asma : DisangkalRiwayat alergi makanan dan obat : DisangkalRiwayat tekanan darah tinggi : Diakui (kakek)Riwayat kencing manis : Diakui (nenek)Riwayat penyakit jantung : Diakui (kakek)

Kesan: Tidak ada riwayat penyakit yang diturunkan dan ditularkan pada keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang.

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA21953xx

UNIT PENYAKIT ANAK

Pohon keluarga

Laki-laki Perempuan Pasien meninggaljantung DMKesan : Tidak ada riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan dan ditularkan yang berhubungan dengan penyakit sekarang

RIWAYAT PRIBADIRiwayat kehamilan dan persalinan :

Riwayat kehamilan ibu pasien

Ibu P1A0 hamil saat usia 28 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia kehamilan 1 bulan kemudian rutin kontrol kebidan awalnya 2 bulan sekali kemudian 1 bulan sekali dan saat umur kehamilan 8 bulan, ibu rutin ke bidan 2 minggu sekali. Saat kontrol ibu mendapat vitamin yang selalu dihabiskan. Selama hamil ibu tidak merasakan mual, muntah dan pusing yang menggangu aktivitas sehari-hari. Selama kehamilan tidak ada riwayat trauma, perdarahan maupun infeksi selama kehamilan. Tekanan darah ibu selama kontrol dalam kisaran normal yaitu sekitar 120/70 mmHg. Berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal dan perkembangan kehamilan dinyatakan normal.Riwayat persalinan ibu pasien

Ibu melahirkan anaknya dibantu oleh bidan. Umur kehamilan 9 bulan 10 hari dan lahir cukup bulan, dengan berat 3150 gram. Pada saat lahir bayi langsung menangis, tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.Riwayat pasca lahir pasien

Bayi laki-laki lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit merah, tidak biru dan tidak kuning, mendapat ASI pada hari pertama. Berak dan kencing kurang dari 24 jam.Kesan: Riwayat ANC baik, persalinan dan PNC baik.


UNIT PENYAKIT ANAK

Riwayat makanan :

Umur 0-6 bulan : ASI ekslusif yang diberikan semau bayi dan ASI keluar dengan lancar.Umur 6-7 bulan : Masih dengan ASI ekslusif yang diberikan semau bayi dan bubur susu (1 mangkuk kecil habis 3 x sehari) .

Kesan: Pasien mendapatkan ASI ekslusif, kualitas dan kuantitas makanan cukup.

Perkembangan dan kepandaian Motorik Halus

Motorik kasarBahasaSosial

Melihat sekitar (1 bulan)Melihat sekitar(1 bulan)Bersuara (1bulan)Tersenyum ( 1 bulan)

Menggerakkan kepal kekiri dan kekanan (2 bulan)Tengkurap dengan mengangkat kepala( 2 bulan)Mengoceh spontan (2 bulan )Membalas senyum (3 bulan)

Meraih benda yang ada disekitarnya (6 bulan )Berbalik telungkup (5 bulan )Menirukan bunyi (5 bulan )Tersenyum melihat mainan ( 5 bulan)

Meraih benda sebesar kacang ( 7 bulan)Merambat (7 bulan )Mengucapkan mam, ma ( 6 bulan )

Kesan : motorik kasar, motorik halus, bahasa dan personal sosial sesuai usia.


UNIT PENYAKIT ANAK

Vaksinasi

Jenis

Hepatitis B-

BCG-

DPT-

Polio-

Campak-

Kesan : Pasien Tidak Pernah Mendapatkan Imunisasi dasar lengkap menurut PPIRiwayat penyakit dahulu :

Riwayat kejang tanpa demam : disangkalRiwayat kejang dengan demam : disangkalRiwayat modok dengan keluhan yang sama : disangkalRiwayat batuk lama : disangkalRiwayat asma : disangkalRiwayat alergi obat dan makanan : disangkal

Kesan: Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang.Sosial, ekonomi, dan lingkungan:

Sosial ekonomi

Ayah seorang wiraswasta yang gaji tiap bulannya kurang lebih 3.500.000. Sedangkan ibu seorang Ibu Rumah Tangga yang tidak mempunyai pekerjaan sampingan.Lingkungan

Pasien tinggal bersama orangtua, nenek, kakek, paman, dan tantenya. Rumah memiliki 5 ruang yang terdiri dari ruang tamu, dapur, kamar mandi dan 4 kamar tidur. Kamar mandi menyatu dengan WC, kamar mandi biasanya dikuras seminggu sekali. Rumah memiliki atap yang terbuat dari genteng, dinding dari semen, lantai rumah dari keramik. Sumber air yang digunakan adalah air sumur sanyo/air tanah. Air sumur yang digunakan untuk mandi, minum dan mencuci pakaian. Air sumur yang digunakan lumayan jernih dan tidak berbau. Sampah yang digunakan dibuang dibelakang rumah dan dibakar. Rumah sedikit jauh dari keramian kota. Tidak terdapat tetangga yang sedang menderita demam serupa disekitar lingkungan rumah. Rumah terlihat sedikit kotor dan berantakan, karena rumah juga digunakan untuk berdagang (Hygiene kurang).Kesan: Sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik.FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH2953xxSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Anamnesis sistem :

Serebrospinal : Pusing (-), Demam (+), penurunan kesadaran (-)Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-)Respiratorius : Batuk (-), pilek (-), sesak (-)Gastrointestinal : Nyeri perut (+), mual/gumoh (+), muntah (-), kembung (+), BAB (+) cair, diare (+), kontipasi (-)Urogenital : BAK (+) normal, Warna kencing kuning jernih. Integumentum : pucat (-), bintik merah (-), kuning (-)Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri saat berjalan/bergerak (-), lemas (-)

Kesan : Didapatkan gangguan serebrospinal dan gastrointestinal.KESAN UMUMKeadaan umum : Cukup, baikKesadaran : Kompos mentisSuhu badan : 38,60CNadi : 120 x/menit, Pernapasan : 32 x/menit

Kesan : keadaan umum cukup dan baik.

Status GiziBb : 8 kg - Tb : 68 cm

Index quetelet : BB (kg) /TB (cm) x 100

8/68 x 100 = 11,7BMI = BB (kg)/ TB (m)2 = 11.7 kg/m2BMI // U : diantara median sd -1 SD (Normal) BB // U : diantara median sd -2 SD (Normal)TB // U : diantara median sd -2 SD (Tinggi Seusai usia)BB // TB : diantara median sd -1 SD (Normal)

Kesimpulan status gizi : pasien memiliki gizi yang baik.


UNIT PENYAKIT ANAK

PEMERIKSAAN FISIKKulit : Warna kuning langsat, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), petekie (-)Kelenjar limfe : Tidak didapatkan pembesaran limfonodiOtot : Tidak didapatkan kelemahan, atrofi, maupun nyeri otot Tulang : Tidak didapatkan deformitas tulangSendi : Gerakan bebas

Kesan: Kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam batas normal.

PEMERIKSAAN KHUSUS:

Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal, dan tidak ada peningkatan vena jugularisThoraks : Simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)Jantung : batas jantung jelaskan :Inspeksi : Iktus kordis tak tampakPalpasi : Tidak kuat angkatPerkusi :

Kanan atas : SIC II LPS dekstraKanan bawah : SIC IV LPS dekstra Kiri atas : SIC II LPS sinistra Kiri bawah : SIC V LMC sinistra

Auskultasi : Suara jantung I-II interval reguler, bising jantung (-).

Kesan: leher dan jantung dalam batas normal.


UNIT PENYAKIT ANAK

Paru-paru :KananDEPANKiri

Simetris (+), retraksi (-)InspeksiSimetris (+), retraksi (-)

Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)PalpasiKetinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)

SonorPerkusiSonor

SDV (+/+), Ronkhi (-), wheezing (-)AuskultasiSDV (+/+), Ronkhi (-), wheezing (-)

KananBELAKANGKiri

Simetris (+)InspeksiSimetris (+)

Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)PalpasiKetinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)

SonorPerkusiSonor

SDV (+/+), Ronkhi (-), wheezing (-)AuskultasiSDV (+/+), Ronkhi (-), wheezing (-)

Kesan : Paru-paru dalam batas normal

Abdomen : - Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-), purpura (-)Auskultasi : Peristaltik (+) meningkatPerkusi : Timpani (+), meteorismus (-)Palpasi : Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (+), turgor kulit menurun (-)

Hati : Hepatomegali (+), 2 cm dibawah arcus costa, tepi tumpul, nyeri tekan (+)Limpa : Splenomegali (-)Anogenital : warna kulit coklat, rambut mons pubis (-), penis (+), preputium menyempit (-), peradangan glands penis (-), benjolan (-), nyeri tekan (-), testis (+/+), meatus uretra (+).

Kesan : Hepatomegali 2 cm dibawah arcus aorta, abdomen terdapat nyeri tekan perut kanan atas, peristaltik meningkat.


UNIT PENYAKIT ANAK

Ekstremitas dan status neurologisEdema (-/-), Sianosis (-/-), akral lembab (-/-), petekie (-/-), a. Dorsalis pedis teraba kuat, capillary refill time < 2 detik.

LenganTungkai

KananKiriKananKiri

GerakanBebasBebasBebasBebas

TonusNormalNormalNormalNormal

TrofiEutrofiEutrofiEutrofiEutrofi

Clonus

--

Reflek fisiologisBiseps(+), triceps (+)Patella (+), achilles (+)

Reflek patologisHoffman (-), tronmer (-)Babinski (-), chaddock (-), gordon (-)

Meningeal signKaku kuduk (-),brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)

SensibilitasNormal

Kesan : status neurologis dalam batas normal.Kepala : Normochephal ( 45 cm ), rambut hitam, tidak mudah dicabut, UUB sedikit cekung (-)Mata : CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (-/-),reflek cahaya (+/+) isokor (+/+).Hidung : Sekret (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-/-)Telinga : Sekret (-), hiperemis (-)Mulut : Mukosa mulut dan bibir sedikit kering (-), perdarahan gusi (-), sianosis (-), lidah kotor (-), tremor lidah (-)Gigi : Caries (-), calculus (-)

II I I II II I I II

Kesan : Pemeriksaan fisik dalam batas normal.FAKULTAS KEDOKTERAN295\43xxUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Hasil Laboratorium 21 April 2015 ( Hari ke 6 )

NilaiNormal

Hemoglobin 9.810,5 12.8 gr/dl

Hematokrit3435 43 %

Lekosit8.06.0 17.0 103/UL

Trombosit467217 497 103/UL

Eritrosit4.43.60 5.20 106/UL

MCV 6773 101 fl

MCH2223 31 pg

MCHC3326 34 g/dL

Kesan : Pemeriksaan darah rutin terdapat anemia dan penurunan hematokrit ringan.

NilaiNormal

Widal

S Typhi OPositif, titer 1:320Negatif

S Para Typhi AOPositif, titer 1:320Negatif

S Para Typhi BOPositif, titer 1:80Negatif

S Typhi HPositif, titer 1:160Negatif

S Para Typhi AHPositif, titer 1:80Negatif

S Para Typhi BHPositif, titer 1:80Negatif

Kesan: Pemeriksaan serologi (Widal) menunjukkan positif, titer 1:320 pada S Typhi O dan S Para Typhi AO.

Hasil Laboratorium Feses Rutin dan Urine Rutin tanggal 21 April 2015

NilaiNormal

MAKROSKOPIS

WarnaKuningKuning

Konsistensi Lunak

Lendir NegatifNegatif

Pus NegatifNegatif

Darah NegatifNegatif

Makanan tidak dicernaNegatifNegatif

MIKROSKOPIS

Sel EpitelNegatif Negatif

EritrositNegatifNegatif

LekositNegatifNegatif

AmubaNegatifNegatif

Lain-lainNegatifNegatif

Kesan: Pemeriksaan feses dalam batas normal

NilaiNormal

MAKROSKOPIS

WarnaKuningKuning

KehernihanJernihJernih

Berat Jenis1.0051.003 1.030

Ph7.04.8 7.4

KIMIA

ProteinNegatifNegatif

GlukosaNegatifNegatif

KetonNegatifNegatif

BilirubinNegatifNegatif

SEDIMEN

Eritrosit0-1/lpb0-1

Leukosit4-6/lpb0-6

SilinderNegatif

Kristal Negatif

EpitelPositif/lpbNegatif

Lain-lain Negatif

Kesan: Pemeriksaan urin rutin terdapat epitel.

FAKULTAS KEDOKTERAN2953xxUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

RINGKASAN

AnamnesisPemeriksaan fisikPemeriksaan lab

-Demam menjelang malam hari sampai pagi dengan suhu cukup tinggi pada malam hari selama 6 hari.- BAB > 3 kali sehari berwarna coklat kehijauan dengan konsistensi cair lunak.

KU : Kompos mentis, lemah.VS : Nadi : 120x/m, Suhu : 38,60C, pernapasan : 36x/menit.Kepala: CA(-/-), SI (-/-), lidah kotor (+), tremor lidah (-).Thoraks: Jantung: dbn, Pulmo: dbnAbdomen: turgor kulit menurun (-), hepatomegali (+), supel, BU (+) meningkat.Ekstremitas: Akral atas dan bawah hangat (+), sianosis (-) Status gizi baik.Status neurologis: dbn.Pemeriksaan laboratorium Darah Rutin menunjukkan anemia dan penurunan Hematokrit.Pemeriksaan widal menunjukkan positif, titer 1:320 pada S Typhi O dan S Para Typhi AO.

Daftar masalah (aktif dan inaktif)Aktif:

Demam menjelang malam hari sampai pagi hari dengan suhu cukup tinggi pada malam hari selama 6 hari.BAB > 3 kali sehari berwarna coklat kehijauan, konsistensi cair lunak.Darah Rutin menunjukkan anemia dan penurunan Hematokrit ringan.Widal menunjukkan positif, titer 1:320 pada S Typhi O dan S Para Typhi AO.Inaktif :

Keadaan sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik.

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada):

Demam Thypoid.Diare Cair Akut.Tidak mendapatkan imunisasi dasar lengkap.


UNIT PENYAKIT ANAK

Rencana pengelolaan Rencana Tindakan

Bed restASI eksklusif

Rencana penegakan diagnosis

Pemeriksaan tes widalCek DLCek Urine RutinCek Feses RutinRencana Terapi

- Infus : RL : rehidrasi : 8 x 4 ml = 32 32 tpm mikro/4 = 8 tpm makro- Zink tab 1x1 - Probiotik : Lacto B 2x1 sach- Ondancetron (Dosis: 0,1 - 0,15mg/kgBB 6-12 H IV) : 1 mg/12 jam- Antibiotik : Cefotaxime (Dosis:25 mg/kgBB 12 H IV): 200mg/ 8jam- Antipiretik : Paracetamol sirup (Dosis: 10 mg/ kgBB 4-6 H Oral): 3/4 cth/ 4 jam KP Demam d. Rencana Edukasi - Meyakinkan bahwa demam thypoid umumnya mempunyai prognosis yang baik - Meyakinkan keluarga pasien bahwa demam thypoid membutuhkan bed rest yang cukup

Nama dan tanda tangan Co Ass Anugrah Adi S, S.ked (J5000 800 43) Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh : Supervisor dari pavilion / ruangan : Dokter pavilion/ ruangan : Tanggal .. jam..:. Tanggal jam. Tanda tangan, Tanda tangan,

( ) ( ) Nama lengkap Nama lengkapFAKULTAS KEDOKTERAN25979xxUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

FOLLOW UPTanggalSOAPTatalaksana

21April2015BB: 8 kgS/ demam (+) sejak hari rabu sampai sekarang 6 hari, mual (+), muntah (-), nyeri perut (-), BAK banyak, warna kuning jernih, mau makan dan minum (+), BAB (+) 4 kali cair lunak berwarna coklat hijau, lendir (-), diare (+), kostipasi (-) O/ Vital Sign: HR: 120 x/mnt, S: 38.6C, RR: 36 x/mntKU: CM, baikKepala : CA (-/-), SI (-/-)Leher : PKGB (-)Thorax : Bj I.II reguler, SDV +/+, Ronkhi -/-, Whezzing -/-Abdomen : Supel (+), peristaltik(+), nyeri tekan (-), meteorismus (-)Ekstremitas : Hangat (+), A/ 1. Obs.Febris H6 e.c Demam Thypoid 2. Diare Cair Akut Terapi :Infus RL 8 tpm makroL-Bio 2x1Zinc 1x1Inj ondancetron 1mg/12jamInj Cefotaxime 200mg/ 8jamParacetamol syr 3/4 cth/ 4 jam Cek DLCek urine rutinCek feses rutin

22April 2015BB: 8 kgS/ demam (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), minum ASI (+), BAB 3 kali tadi pagi konsistensi lunak berwarna hijau kekuningan, lendir (-), darah (-).O/ Vital Sign: HR: 120x/mnt, S: 36,8C, RR: 38x/mntKU: CM, sedangKepala : CA (-/-), SI (-/-)Leher : PKGB (-)Thorax : -pulmo: SDV +/+, Ronkhi -/-, Whezzing -/--cor: Bj I.II reguler, bising (-)Abdomen : Supel(+), peristaltik(+), meteorismus (-)Ekst : Hangat (+), edem (-)A/ 1. Obs.Febris H7 e.c demam typhoid 2. Diare Cair Akut membaikTerapi :

Infus RL 8 tpm makroZink 1x1 tabLacto B 2x1 sachInj ondancetron 1mg/12jamInj cefotaxim 200mg/12jamParacetamol syr cth/4jam KP DemamCek feses rutin dan urin rutin

23April 2015BB: 8 kgS/ demam (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), minum ASI (-), BAB 1 kali tadi pagi konsistensi lembek dan terdapat ampas (+), lendir (-), darah (-).O/ Vital Sign: HR: 110x/mnt, S: 36,7C, RR: 32x/mntKU: CM, sedangKepala : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-)Thorax : -pulmo: SDV +/+, Ronkhi -/-, Whezzing -/--cor: Bj I.II reguler, bising (-)Abdomen : Supel(+), peristaltik(+), meteorismus (-)A/ 1. Obs.Febris H8 e.c demam typhoid 2. Diare Cair Akut MembaikTerapi :

Infus RL 8 tpm makroZink 1x1 tabLacto B 2x1 sachInj ondancetron 1mg/12jamInj cefotaxim 200mg/12jamParacetamol 3/4cth/4jam KP demamBLPL


UNIT PENYAKIT ANAK

BMI berdasarkan Umur atau BMI // U

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH29573xxSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Berat Badan berdasarkan Umur atau BB // U


UNIT PENYAKIT ANAK

Tinggi Badan berdasarkan Umur atau TB // U


UNIT PENYAKIT ANAK

Berat Badan berdasarkan Tinggi Badan atau BB // TB

Case Report II Typhoid

Documents

Transcript of Case Report II Typhoid