Case Demam Typhoid

STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI

A. Identitas Pasien

Nama : Habib

Umur : 6 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Masuk RSUD Koja : 17 Juli 2009

B. Identitas Orangtua

Ayah

Nama : Hudrianto

Umur : 37 tahun

Agama : Islam

Alamat : Jl. Kalibaru

Pekerjaan : Pedagang

Ibu

Nama : Santi Ratna Sari

Umur : 34 tahun

Agama : Islam

Alamat : Jl. Sunter jaya RT 004/01 no.31

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan orangtua: anak kandung

Suku bangsa: Betawi

1

II. ANAMNESA

Alloanamnesa dengan ibu kandung pada tanggal 17 Juli 2009

Keluhan Utama : Panas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan Tambahan : Batuk kering (+), buang air besar (bab) keras warna hitam.

Riwayat Penyakit Sekarang

3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan demam saat ia bangun tidur.

Kemudian pasien sempat dibawa oleh ibunya ke puskesmas pada hari itu juga.

Puskesmas memberikan puyer panas dan antibiotik. Namun keluhan belum teratasi.

Nafsu makan pasien menurun. Mimisan (-), gusi berdarah (-), sakit tenggorokan (-), batuk

(-). Pilek (-). Muntah 1 kali yang keluar isi makanan. Sebelum hari dibawa ke puskesmas,

ibu pasien mengakui tubuh pasien sempat hangat hilang timbul. Kejadian itu kira-kira

berlangsung selama 2 hari, namun hal itu tidak mengganggu pasien.

2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien demam hanya turun sedikit, keluhan

belum teratasi. Demam terasa lebih tinggi pada malam hari. Pasien mengkonsumsi madu

campur kunyit untuk menambah nafsu makan. Nyeri otot (-), sakit tenggorokan (-),

muntah (-).

1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien masih demam, demam meningkat

suhunya pada malam hari. Batuk (-). pilek (-). Muntah (-). Nyeri otot (-). Pasien masih

mengkonsumsi madu campur kunyit . Pasien buang air besar 2 hari sekali, tidak mencret,

berampas warna coklat kehitaman. Sedangkan buang air kecil normal.

Karena masih demam, pasien dibawa ke RSUD Koja dan dirawat disana.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya tidak pernah alami keluhan seperti ini. Riwayat alergi (-).

Riwayat cacingan (-), DBD (-), Otitis (-), Parotitis (-), Difteria (-), Diare (-), Kejang (-),

Morbili (+), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-), penyakit paru (+)

Riwayat Penyakit Keluarga.:

DM (-), Hipertensi (-), penyakit jantung (-)

2

Riwayat Kehamilan dan Persalinan:

Ibu pasien mengandung cukup bulan (±37 minggu). Selama kehamilan ibu pasien

satu kali tiap bulan memeriksakan kandungannya ke bidan. Dalam masa kehamilan ibu

pasien tidak merokok namun pernah meminum alkohol. Kelahiran ditolong oleh seorang

bidan. Orang tua pasien lupa berapa berat badan lahir pasien. Pasien lahir langsung

menangis spontan.

Kesan: riwayat kehamilan dan kelahiran normal

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan gigi I :1 tahun (normal: 5-9 bulan)

Psikomotor :

o Tengkurap : 4 bulan (normal: 12-16 minggu)

o Merangkak : 6 bulan (normal 9-10 bulan)

o Duduk : 6 bulan (normal 26 minggu)

o Berdiri : 9 bulan (normal: 9-12 bulan)

o Berjalan : 1 tahun (normal: 13 bulan)

o Berbicara : ibu os tidak ingat (normal: 9-12 bulan)

Kesan: pertumbuhan gigi pertama waktunya lebih lambat dari normal, merangkak lebih

awal dari waktu normalnya.

Riwayat Makanan

Umur (bulan) ASI/PASI Buah/Biskuit Bubur Susu Nasi tim

0-2 √ - - -

2-4 √ - - -

4-6 √ - - -

6-8 √ - - -

8-10 √ √ - √

10-12 √ √ - √

3

Umur diatas 1 tahun

Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah

Nasi/pengganti 5 suap (3x sehari)

Sayur -

Daging 2 potong ayam untuk 3 hari

Telur Jarang

Ikan 2 ekor dalam seminggu

Tahu -

Tempe -

Susu (merk/takaran) 3 botol penuh untuk 1 hari

Madu 1 sendok perhari

Kesimpulan Riwayat Makanan: diet sayuran tidak ada sehingga asupan seratnya sedikit.

Diet karbohidrat sedikit sehingga kebutuhan kalorinya tidak terpenuhi dengan baik

Riwayat Imunisasi

Jenis Imunisasi Pemberian

BCG 1 kali pada usia 1 bulan

DPT/DT 5 kali pada usia 2, 4,6, 18 bulan dan 5

tahun

POLIO 6 kali pada usia baru lahir, 2, 4,6, 18 bulan

dan 5 tahun

CAMPAK Belum sama sekali

HEPATITIS B 3 kali pada usia baru lahir, 1, 5 bulan

Kesimpulan Riwayat Imunisasi: Imunisasi tidak lengkap

4

Riwayat Keluarga

No Tanggal

lahir

Jenis

Kelamin

Hidup Lahir

mati

Abortus Mati Keterangan

Kesehatan

1. 25

Januari

2001

Laki-laki √ - - -

2. 7

Agustus

2003

Laki-laki √ - - -

Riwayat Pernikahan

Ayah Ibu

Nama Hudrianto Santi Ratna Sari

Perkawinan ke- 1 2

Umur saat menikah 23 20

Pendidikan Terakhir SMP SMP

Agama Islam Islam

Suku Bangsa Padang Betawi

Kosanguitas

Penyakit, bila ada - -

Riwayat Keluarga orang tua pasien

Ibu pasien tidak mengidap penyakit batuk yang pengobatannya lama, tidak ada riwayat

penyakit jantung, diabetes dan hipertensi. Bapak pasien juga tidak ada riwayat penyakit

jantung, diabetes dan hipertensi.

5

Riwayat anggota keluarga lain yang serumah

Setiap hari senin sampai jumat os tinggal bersama ibunya. Ibu. Setiap hari sabtu

sampai minggu pasien bersama ibunya tinggal dengan suaminya dan nenek pasien di

rumah nenek pasien. Nenek pasien juga tak ada riwayat penyakit jantung, diabetes dan

hipertensi.

Riwayat Lingkungan Perumahan dan Sanitasi

Pasien tinggal bersama ibu, rumah milik sendiri berlantai ubin, beratap genteng,

ventilasi baik, pencahayaan baik, sanitasi baik. Lingkungan tempat tinggal padat

penduduk. Setiap hari sampah yang terdapat disekitar rumah dibersihkan tiap satu hari

sekali oleh petugas kebersihan. Kerja Bakti diadakan tiap satu bulan sekali.

Kesan: riwayat perumahan dan sanitasi cukup baik, namun akan lebih baik bila ada peran

aktif orang tua pasien dalam menjaga kebersihan lingkungannya.

Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi - Difteria - Penyakit

jantung

-

Cacingan - Diare - Penyakit

ginjal

-

Demam

Berdarah

- Kejang - Penyakit

Darah

-

Demam

Typhoid

- Kecelakaan - Radang Paru -

Otitis - Morbili 6 tahun TBC -

Parotitis - Operasi - lain -

6

III. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum: lemah

Kesadaran: compos mentis

Status Gizi

Berat Badan : 16 kg

Tinggi Badan: 104 cm

Lingkar Kepala:52 cm

Lingkar Lengan Atas: 16 cm

Lingkar Dada: 53 cm

Keadaan gizi: BB/U = 16 /21x100% = 76,19% gizi kurang

TB/U=104/117x100%=88,89 % tinggi kurang

BB/TB= 16/18 x100%=88,89% gizi kurang

Tanda Vital

Tekanan Darah :

Nadi: 80x/menit

Suhu: 39,4 ºC

Pernafasan: 24x/menit

Kulit: warna kulit sawo matang, tidak sianosis, turgor baik

Kepala: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Tidak ada septum deviasi.

Mata: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung (+), refleks cahaya tidak langsung (+),

konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung: Bentuk normal, nafas cuping hidung tidak ada, secret (+/+),

Telinga: normotia

Mulut: bibir tidak kering, sianosis (-), lidah kotor (+)

Leher: KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

7

Thorax

Paru

Inspeksi: bentuk dada simetris, gerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga tidak ada

Palpasi: -

Perkusi:sonor

Auskultasi: Suara nafas vesikuler, rhonki tidak ada pada kedua lapangan paru, wheezing

tidak ada di kedua lapangan paru.

Jantung

Inspeksi: Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi: Iktus kordis teraba di linea midklavikularis kiri interkostalis 4

Perkusi: redup

Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada.

Abdomen

Inspeksi: perut datar

Palpasi: Abdomen supel, Hepar dan Lien tidak teraba

Perkusi: Timpani di seluruh abdomen, asites (-)

Auskultasi: Bising usus normal

Extremitas: akral hangat, edema (-), sianosis(-)

8

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

17-7-09 18-7-09 19-7-09 20-7-

09

21-7-09 Satuan

Hb 11,1 10,9 12,1 11,4 12,4 g/dl

Ht 33 33 35 33 36 %

Leukosit 6300 3900 2800 2500 3700 /uL

Trombosit 208.000 150.000 103.000 59.000 52.000 /uL

Eritrosit - 3,97 - - - Juta/uL

Basofil - 0 - - - %

Eosinofil - 0 - - - %

Batang - 0 - - - %

Segmen - 59 - - - %

Limfosit - 34 - - - %

Monosit - 7 - - - %

S typhi O 1/160 - - - -

S paratyphi

A

- - - - -

S paratyphi

B

- - - - -

S paratyphi

C

1/160 - - - -

LED - 11 - - - mm/jam

MCH 28 pg

MCV 83 fL

MCHC 33 g/dl

9

Nilai normal

Hemoglobin (normal: 13,7-17,5 g/dl)

Leukosit (normal: 4200-9100/ µL)

Hematokrit (normal: 40-51 %)

Trombosit (normal:163.000-337.000/µL)

S.typhi O (normal: negatif)

S. paratyphi A (normal: negatif)

S.paratyphi B (normal: negatif)

S.paratyphi C (normal: negatif)

Eritrosit (normal: 4,5-5,5 juta/ µL)

MCV (normal: 82-93 fL)

MCH (normal: 27-31 pg)

MCHC (normal: 32-36 g/dl)

Hitung jenis:

Basofil (normal: 0-1%)

Eosinofil (normal: 1-3%)

Neutrofil (normal: 2-6%)

Neutrofil (normal: 50-70%)

Limfosit (normal: 20-40%)

Monosit (normal: 2-8%)

Trombosit (normal: 200.000-500.000/ µL)

LED (normal: <10 mm/jam)

10

V. RESUME

Anamnesa:

Pasien seorang anak laki-laki berumur 6 tahun datang dengan keluhan demam

sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit . Sebelum hari pertama demam tersebut, ibu

pasien mengakui tubuh pasien sempat hangat hilang timbul. Kejadian itu kira-kira

berlangsung selama 2 hari, namun hal itu tidak mengganggu pasien.

Demam semakin tinggi saat malam hari. Pasien juga batuk-batuk kering dan BAB keras

berwarna hitam. Batuk-batuk timbul bersamaan ketika mulai demam. Mimisan dan gusi

berdarah disangkal. Nyeri otot, nyeri ulu hati, dan nyeri belakang mata disangkal. Pasien

mengaku tidak berkeringat pada malam hari. Tidak ada ruam diseluruh tubuh. Sesak

disangkal pasien.

Penilaian status gizi secara antropometri:

Berat badan sesuai dengan umur, tinggi badan sesuai dengan umur.

Pemeriksaan fisik:

Keadaan umum lemah, hepatosplenomegali negatif, nyeri tekan abdomen negatif.

Pemeriksaan lab:

Hematokrit: 33%

Hemoglobin : 11,1 g/dl

Leukosit : 3900 /µL

Eritrosit 3,97 juta/ µL

Eosinofil: 0%

Neutrofil batang : 0%

Trombosit: 150.000/ µL

S.typhi O : 1/160

S.paratyphi C: 1/160

LED: 11 mm/jam

11

Delta Ht = (Ht tertinggi-Ht terendah) x 100% = 9,09 %

(Ht terendah)

kesimpulan: tidak ada hemokonsentrasi

VI. DIAGNOSIS KERJA

Demam Tifoid

VII. DIAGNOSIS BANDING

- Demam Berdarah Dengue

- Perdarahan saluran cerna

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

- Kultur darah

- IgG dan IgM typhi

- Tes Benzidin

IX. PENATALAKSANAAN

Rawat inap tirah baring dengan medikamentosa

IVFD RL 14 tetes/menit makro

Paracetamol 3x1 bungkus

Guaiafenesin 3x1 Cth

Nystatin 3x0,5 drop

Ibuprofen 3x1 cth

Ceftizoxim 3x500 g IV

Tiamfenikol fl I 3x1 Cth

X. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad fungsionam : bonam

Ad sanationam : bonam

12

XI. FOLLOW UP

Jumat,17 Juli 2009

S: Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, menggigil (+)

Batuk kering (+), mimisan (-)

Buang air besar keras warna hitam

O: Tensi : tidak diukur

Heart rate : 80x/menit

Suhu : 39,4 ºC

Pernapasan : 24x/menit

Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung (+), refleks cahaya tidak

langsung (+), CA (-/-), SI (-/-)

Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung tidak ada, secret (+/+), septum

deviasi(-/-)

Telinga : normotia

Mulut : lidah kotor

Leher : KGB tidak teraba membesar

Paru : Sn vesikuler, rhonki (-/-), wheezing(-/-)

Jantung : S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : datar, supel, bising usus(+)

Extremitas : akral hangat, oedem (-), cyanosis(-)

A: Febris

P: IVFD RL 14 tetes/menit makro

Parasetamol 3x1 bungkus


Ibuprofen 3x1 cth

Ceftisoxim 3x500 g IV

Nystatin 3x0,5 drop

13

Sabtu, 18 Juli 2009

S: Demam (-), menggigil (-)

Batuk kering (+), mimisan (-)

Buang air besar keras warna hitam


Heart Rate : 88x/menit

Suhu : 35,8 ºC


Kepala : Normocephali


langsung (+), CA (-/-), SI (-/-)

Hidung : septum deviasi (-/-), secret (-/-)

Telinga : normotia, serumen (+/+)

Mulut : lidah kotor berwarna putih

Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar





A: Suspek Demam Tifoid

P: IVFD RL 14 tetes/menit makro

Paracetamol 3x1 bungkus


Nystatin 3x0,5 drop

Minggu,19 Juli 2009

S: Batuk sesekali, tidak berdahak

Buang air besar dan buang air kecil seperti biasa

Muntah (-)

Demam (-), menggigil (-)


14

Nadi : 100x/menit

Suhu : 37,1 ºC




langsung (+), CA (-/-), SI (-/-)


deviasi(-/-)

Telinga : normotia

Mulut : lidah bersih






A: Suspek demam tifoid

P: Guaiafenesin 3x1 Cth

Nystatin 3x0,5 drop

Senin, 20 Juli 2009

S: Batuk sesekali, tidak berdahak

Buang air besar dan buang air kecil seperti biasa

Muntah (-)


Nadi : 56x/menit

Suhu : 36,4 ºC




langsung (+), CA (-/-), SI (-/-)

15


deviasi(-/-)

Telinga : normotia

Mulut : lidah bersih






A: Suspek demam Tifoid

P: Tiamfenikol Fl I 3x1/ Cth

Selasa, 21 Juli 2009

S: Panas naik turun, batuk kering (+)

Nafsu makan baik, buang air besar dan buang air kecil lancar


Heart Rate : 82x/menit

Suhu : 37 ºC




langsung (+), CA (-/-), SI (-/-)

Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung tidak ada, secret (-/-), septum

deviasi(-/-)

Telinga : normotia






A: Suspek demam Tifoid

16

P : infus distop ganti oral

Curvit 1x1 Cth

Cefixim 2x ¾ Cth

Periksa Hb, Ht, Leuko, Trombo /hari

Rabu, 22 Juli 2009

S: Sakit hari ke-8

Panas berkurang

nafsu makan berkurang

kejang (-)

mimisan (-)

gusi berdarah (-)

buang air besar dan buang air kecil normal

O: HR: 104x/menit

Suhu: 37,3 ºC

Pernapasan: 36x/menit



langsung (+), CA (-/-), SI (-/-)

Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung tidak ada, secret (-/-), septum

deviasi(-/-)

Telinga : normotia

Bibir : pecah-pecah

Lidah : kotor (+)






A: demam Tifoid

17

P: Guaiafenesin syr 100ml 3x1 Cth

Ibuprofen 200mg 3x1 Cth

Nystatin 3x sehari Cth

Rencana pulang

18

XII. ANALISA KASUS

Diagnosa demam Tifoid ditegakkan dengan gejala khas dan pemeriksaan fisik serta

pemeriksaan penunjang. Trias gejala dari demam tifoid ialah:

a. demam lebih dari tujuh hari

b. ganguan saluran gastrointestinal

c. kesadaran berkabut

Selain tiga hal diatas, pada demam tifoid ditemukan demam yang menyerupai anak

tangga, bradikardi relatif, coated tongue, dan rose spot.

Jumlah hari ketika pasien mengalami demam ialah enam hari. Demam pada hari ke-5

sampai ke-7 patut dicurigai demam karena infeksi kuman. Pada pasien ini yang

ditemukan hanyalah demam yang menyerupai anak tangga. Keluhan buang air besar yang

keras pada pasien menunjukkan suatu gejala gastrointestinal yaitu obstipasi. Pada demam

tifoid obstipasi merupakan gejala yang menonjol, sedangkan pada demam paratifoid

gejala diarelah yang menonjol. Pada penderita demam tifoid dapat ditemukan kesadaran

berkabut. Kesadaran berkabut ini dimaksudkan menurunnya kesadaran dibawah batas

normal. Penderita dapat ditemukan acuh tak acuh atau tidak merespon aktifitas orang

lain. Namun pada pasien ini tidak ditemukan penurunan kesadaran yang berarti. Terlebih

pula terdapatnya kesadaran berkabut merupakan prognosis buruk untuk demam tifoid.

Oleh karena beberapa manifestasi klinis diatas, penulis mengarahkan diagnosis kerja ke

demam tifoid. Untuk itu dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang.

Berikut ini tiga macam pemeriksaan untuk membantu diagnosis demam tifoid.9

a. Deteksi S. typhi

Kultur merupakan pemeriksaan baku emas namun sensitifitasdnya rendah. Hasil

negatif tidak menyingkirkan diagnosis. Hasil negatif palsu dapat terjadi bila

jumlah spesimen sedikit, waktu pengambilan spesimen tidak tepat atau telah

mendapat pengobatan antibiotik.

Keterlibatan biakan strain Salmonella biasanya merupakan dasar untuk diagnosis.

Biakan darah terutama pada minggu 1-2 dari perjalanan penyakit.

Biakan sumsum tulang masih positif sampai minggu ke-4

Biakan sumsum tulang merupakan metode yang paling sensitif

19

Kultur tinja biasanya positif pada minggu ke-3 sampai ke-5

b. Deteksi DNA S.typhi

Metode yang digunakan yaitu PCR dimana DNA S.typhi dilipat gandakan.

Metode PCR dapat mendeteksi DNA bakteri baik yang hidup maupun mati. Hasil

positif tidak selalu menunjukkan adanya infeksi aktif, sedangkan hasil negatif

tidak menyingkirkan adanya infeksi karena terdapat beberapa zat yang dapat

menghambat reaksi

c. Deteksi anti S.typhi

Tes Widal merupakan pemeriksaan serologis yang pertama kali diperkenalkan

dan masih banyak digunakan. Uji widal klasik mengukur antibodi terhadap

antigen O dan H S typhi. Diagnosis demam tifoid ditegakkan bila kenaikan titer S.

Typhi titer O ≥1:200 atau kenaikan 4 kali titer fase akut ke fase

konvalesens5Deteksi anti O dan anti H dalam serum tidak selalu menunjukkan

adanya infeksi S.typhi. S.typhi memiliki beberapa antigen O dan H yang sama

dengan Salmonella lain, sehingga peningkatan titer tidak spesifik untuk S.typhi.

Anti O dan H negatif tidak menyingkirkan adanya infeksi. Hasil negatif palsu

dapat disebabkan antibodi belum terbentuk karena spesimen diambil terlalu dini

atau antibodi tidak terbentuk akibat defek pembentukan antibodi.

Pada pasien ini titer baru 1/160, oleh karena itu berdasarkan referensi dikatakan

suspek demam tifoid. Namun kriteria positif untuk pemeriksaan Widal di tiap

rumah sakit beragam.

Berdasarkan pemeriksaan laboratorium dapat disingkirkan demem berdarah

dengue karena tidak ditemukan hemokonsentrasi dan tanda-tanda kebocoran plasma lain

seperti efusi pleura dan asites. Tinja yang berwarna kehitaman pada pasien tidak

langsung menunjukkan adanya perdarahan. Pewarna makanan dan obat-obatan dapat

menyebabkan tinja berwarna hitam. Terlebih pula tinja kehitaman bila terjadi karena

perdarahan akan berwarna hitam seperti ter. Oleh karena itu penulis menyarankan

dilakukan tes benzidin. Berdasarkan hal-hal diatas penulis mendiagnosis kasus ini

sebagai demam tifoid.

20

Pada tata laksana terdapat penggantian antibiotik dari tiamfenikol menjadi

cefixim dikarenakan karena sudah terjadi kelainan darah pada pasien yaitu

trombositopenia, leukopenia, dan anemia. Oleh karena itu dipilih antibiotik lain yang efek

sampingnya tidak menimbulkan kelainan darah.

21

PENDAHULUAN

Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik bersifat akut disebabkan oleh

Salmonella typhi. Penyakit ini ditandai oleh panas berkepanjangan, ditopang dengan

bakterimia, tanpa keterlibatan struktur endokardial atau endothelial dan invasi bakteri

sekaligus multiplikasi ke dalam sel fagosit mononuklear dari hati, limpa, kelenjar limfe

usus dan Peyer’s patch.1

Demam Paratifoid secara patologik maupun klinis adalah sama dengan demam

tifoid namun biasanya lebih ringan. 1

Terjadinya penularan Salmonella typhi sebagian besar melalui makanan/minuman yang

tercemar oleh kuman yang berasal dari penderita atau pembawa kuman., biasanya keluar

bersama-sama dengan tinja (melalui jalur oro-fekal). Dapat juga terjadi transmisi

transplasental dari seorang ibu hamil yang berada dalam bakteremia kepada bayinya.

Pernah dilaporkan pula transmisi oro-fekal dari seorang ibu pembawa kuman pada saat

proses kelahirannya kepada bayinya.

ETIOLOGI1

Demam Tifoid disebabkan Salmonella typhii adalah bakteri Gram-negatif,

mempunyai flagella, tidak berkapsul, tidak membentuk spora, fakultatif anaerob.

Mempunyai antigen somatik (O) yang terdiri dari oligosakarida, flagelar antigen (H) yang

terdiri dari protein dan envelope antigen (K) yang terdiri dari polisakarida.

Demam Paratifoid disebabkan Salmonella enteridis. Terdapat 3 bioserotipe

Salmonella eneridis yaitu nbioserotipe paratyphi A, paratyphi B, dan paratyphi C

MIKROBIOLOGI2

Genus Salmonella terdiri atas tiga spesies: S. typhi, S. Cholerdesuis, dan

S.enteridis. Dua serotype pertama mempunyai satu serotype. Organisme salmonella

adalah basil gram negatif yang dapat didentifikasi secara biokimia. Anggota genus dapat

diidentifikasi secara serologis. Mereka dikelompokkan melalui aglutinasi bakteri

22

terhadap antisera O yang sesuai, dan ditipekan melalui aglutinasi terhadap antisera H

yang sesuai. Salmonella typhi juga mempunyai antigen kapsular atau virulen (Vi).

Identifikasi Salmonella dari tempat steril normal seperti darah, CSF, dan cairan sendi

tidak membutuhkan media khusus. Tinja yang mengandung konsentrasi tinggi

mikroorganisme lain diperlukan media selektif seperti agar bismuth sulfat atau agar

deoksikolat, yang mengandung penghambat flora normal tinja.

EPIDEMIOLOGI1

Demam tifoid masih merupakan masalah kesehatan yang penting di berbagai

Negara sedang berkembang. Besarnya angka pasti kasus demam tifoid di dunia ini sangat

sukar ditentukan sebab penyakit ini dikenal mempunyai gejala dengan spektrum klinisnya

sangat luas. Diperkirakan angka kejadian dari 150/100.000per tahun di Amerika Selatan

dan 900/100.000 per tahun di Asia. Umur penderita yang terkena di Indonesia (daerah

endemis) dilaporkan antara 3-19 tahun mencapai 91% kasus. Angka yang kurang lebih

sama juga dilaporkan di Amerika Selatan.

Salmonella typhi yang berada di luar tubuh manusia dapat hidup untuk beberapa

minggu apabila berada di dalam air, es, debu atau kotoran yang kering maupun pada

pakaian. Akan tetapi S.typhi dapat mudah dimatikan dengan klorinasi dan pasteurisasi.

PATOFISIOLOGI.

Perkembangan penyakit tergantung pada jumlah organisme penginfeksi, pada

sifat virulensinya, dan sistem pertahanan hospes. Keasaman lambung merupakan

perintang protektif utama. Keasaman lambung menghambat multiplikasi salmonella.

Namun beberapa hal dapat memungkinkan organisme salmonella lolos ke usus halus.

Pada usus halus dan usus besar, salmonella harus bersaing dengan flora bakteri normal

untuk memperbanyak diri dan menyebabkan penyakit. Sesudah multiplikasi dalam

lumen, organisme menembus mukosa, khas pada bagian distal ileum dan bagian

proksimal kolon, dengan lokalisasi berikutnya dalam Peyer patches.3

Sel-sel M, sel epitel khusus yang melapisi Peyer patch merupakan tempat

internalisasi Salmonella typhi. Bakteri mencapai folikel limfe usus halus, mengikuti

23

aliran ke kelenjar limfe mesentrika, bahkan ada yang melewati sirkulasi sistemik sampai

ke jaringan RES di organ hati dan limpa. Tahap ini disebut bakteria primer. Salmonella

typhi menstimulasi makrofag di dalam sel fagosit mononuklear di dalam folikel limfe,

kelenjar limfe mesentrika, hati, dan limfe.4

Setelah melalui periode inkubasi maka salmonella typhi akan keluar dari

habitatnya dan melalui duktus torasikus masuk ke dalam sirkulasi sistemik (bakteremia

sekunder). Sehingga organisme dapat menjangkau organ manapun.. Sebagian kuman

masuk ke organ tubuh terutama limpa dan kandung empedu. Ekskresi organisme di

empedu dapat menginvasi ulang dinding usus atau dikeluarkan melalui tinja.

Dalam masa bakterimia kuman mengeluarkan endotoksin yang susunan kimianya

sama dengan antigen somatik. Salmonella typhi dan endotoksinnya merangsang sintesis

dan pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang. Selanjutnya zat

pirogen yang beredar dalam aliran darah mempengaruhi pusat termoregulator di

hipotalamus yang mengakibatkan timbul gejala demam. Makrofag akan menghasilkan

substansi aktif yang disebut monokin, lalu monokin ini dapat menyebabkan nekrosis

selular dan merangsang sistem imun, menyebabkan instabilitas kapiler, depresi sumsum

tulang dan demam. 4

MANIFESTASI KLINIS1

Gejala klinis demam tifoid sangat bervariasi, dari gejala klinis ringan dan tidak

memerlukan perawatan khusus sampai dengan berat sehingga harus dirawat. Variasi

gejala ini disebabkan faktor galur Salmonella, status nutrisi dan imunologik pasien,serta

lama sakit di rumahnya. Semua pasien demam tifoid selalu menderita demam pada awal

penyakit. Demam ditandai timbul insidius, kemudian naik secara bertahap tiap harinya

dan mencapai titik tertinggi pada akhir minggu pertama, setelah itu demam akan bertahan

tinggi dan pada minggu keempat demam turun perlahan secara lisis.Apabila terdapat

fokus infeksi seperti kolesistitis, abses jaringan lunak, maka demam akan menetap.

Demam sering dilaporkan lebih tinggi saat sore dan malam hari dibandingkan pagi

harinya. Pada saat demam sudah tinggi, dapat disertai gejala system syaraf pusat, seperti

kesadaran berkabut atau delirium atau obstundasi, atau penurunan kesadaran mulai apati

24

sampai koma.Gejala sistemik lain adalah nyeri kepala, malaise, anoreksia, nausea,

mialgia, nyeri perut, dan radang tenggorokan.

Pada kasus yang berpenampilan klinis berat, pada saat pada saat demam tinggi

akan tampak toksik atau sakit berat. Bahkan dapat dijumpai syok hipovalemik sebagai

akibat kurang masukan cairan dan makanan. Gejala gastrointestinal pada kasus demam

tifoid sangat bervariasi. Pasien dapat mengeluh diare, obstipasi, atau obstipasi disusul

episode diare. Pada sebagian pasien lidah tampak kotor dengan putih ditengah sedang

tepi dan ujungnya kemerahan. Rose spot, suatu ruam makulopapular berwarna merah

dengan ukuran 1-5 mm, seringkali dijumpai pada daerah abdomen, thorax, ekstremitas,

dan punggung pada orang kulit putih. Ruam ini muncul pada hari ke7-10 dan bertahan

selama 2-3 hari. Rose spot tidak pernah dilaporkan ditemukan pada anak Indonesia.

DIAGNOSIS1

Diagnosis Demam Tifoid berdasarkan gejala klinis berupa demam, gangguan

gastrointestinal, dan mungkin disertai perubahan kesadaran.Uji serologi widal suatu

metode serologis yang memeriksa antibody aglutinasi terhadap antigen (O), flagella (H),

banyak dipakai untuk membuat diagnosis demam tifoid . di Indonesia pengambilan angka

titer O agglutinin ≥1/40 dengan menggunakan uji Widal slide agglutination (prosedur

pemeriksaan butuh waktu 45 menit) menunjukkan nilai ramal positif 96%. Banyak

pendapat apabila titer O agglutinin sekali periksa ≥1/200 atau pada titer sepasang terjadi

kenaikan 4 kali maka diagnosis Demam Tifoid dapat ditegakkan. Aglutinin H banyak

dikaitkan dengan pasca imunisasi atau infeksi masa lampau, sedang Vi agglutinin dipakai

pada deteksi pembawa kuman S.typhi (karier).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Tepi5

Anemia, pada umumnya terjadi karena supresi sumsum tulang, defisiensi Fe, atau

perdarahan usus.

Leukopenia, namun jarang kurang dari 3000/µl

Limfositosis relatif

25

Trombositopenia, terutama pada demam tifoid berat

Pemeriksaan Serologi

Serologi Widal: kenaikan titer S. Typhi titer O ≥1:200 atau kenaikan 4 kali titer

fase akut ke fase konvalesens5

Tes serologis terhadap antibodi Salmonella memungkinkan untuk dikerjakan

namun dapat menunjukkan reaksi silang dengan species Salmonella lainnya dan

sensitifitasnya hanya 70% 6

Kadar IgM dan IgG (Typhi-dot) 5

Biakan Salmonella

Biakan darah terutama pada minggu 1-2 dari perjalanan penyakit. 5

Biakan sumsum tulang masih positif sampai minggu ke-4

Kultur tinja biasanya positif pada minggu ke-3 sampai ke-57

Pemeriksaan radiologis5

Foto toraks, apabila diduga terjadi komplikasi pneumonia

Foto abdomen, digunakan apabila diduga terjadi komplikasi intestinal seperti

perforasi usus atau perdarahan saluran cerna. Pada perforasi usus tampak

distribusi udara tak merata, tampak air-fluid level, bayangan radiolusen di daerah

hepar, dan udara bebas pada abdomen

DIAGNOSIS BANDING1

TBC

gastroenteritis

KOMPLIKASI3

Komplikasi yang sering adalah perforasi usus, miokarditis, dan manifestasi

sistem saraf sentral. Perdarahan ditampakkan oleh penurunan suhu dan tekanan darah

serta kenaikan frekuensi nadi. Perforasi biasanya sebesar ujung jarum tetapi dapat sebesar

beberapa sentimeter, khas terjadi pada ileum distal dan disertai dengan penambahan nyeri

26

perut yang mencolok, sakit, muntah, dan tanda-tanda peritonitis dengan ditandai

peningkatan kadar transaminase yang tidak mencolok.

Ikterus dengan atau tanpa disertai kenaikan kadar transaminase , maupun

kolesititis akut dapat dijumpai. Miokarditis toksik mungkin ditampakkan oleh aritmia,

blockade sinoatrial, perubahan ST-T pada elektrokardiogram, syok kardiogenik, infiltrasi

lemak, dan nekrosis miokardium. Hepatitis tifosa asimtomatik dapat dijumpai pada

demam tifoid

Komplikasi neurologis termasuk kenaikan tekanan intrakranial, trombosis

serebral, ataksia serebelar akut, khorea, afasia, ketulian, psikosis, dan mielitis transversal.

Komplikasi lain yang dapat dijumpai yaitu trombositopenia, koagulasi

intravascular disseminate, hemolytic uremic syndrome, fokal infeksi dibeberapa lokasi

sebagai akibat bakteremia Misalnya infeksi pada tulang, otak, hati, limpa, otot, kelenjar

ludah, dan persendian.

PROGNOSIS1

Prognosis tergantung ketepatan terapi, usia, keadaan kesehatan sebelumnya, dan

ada tidaknya komplikasi. Di negara berkembang, angka mortalitasnya >10 %, biasanya

karena keterlambatan diagnosis, perawatan, dan pengobatan. Munculnya komplikasi

seperti perforasi gastrointestinal atau perdarahan hebat, meningitis, endokarditis, dan

pneumonia, mengakibnatkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.

PENCEGAHAN

Tempat yang sesuai untuk buang air besar, klorinasi air, tata cara menjaga higien

makanan, identifikasi karier, merupakan hal-hal yang dapat mencegah penyebaran tifus.

Orang yang teridentifikasi kuman salmonella di tinjanya dilarang bekerja pada bidang

yang dapat membahayakan kesehatan umum, seperti bidang pangan, pengasuhan anak,

atau pelayanan kesehatan. Pendidikan mengenai mencuci tangan sebelum makan dan

menjaga hygiene perorangan adalah penting. Orang yang teridentifikasi salmonella di

tinjanya dapat bekerja kembali di bidang rawan kesehatan umum setelah mendapatkan

hasil negatif pada tiga kali pemeriksaan kultur tinja2

27

Terdapat dua sediaan vaksin yaitu oral dan parenteral.4

1. Vaksin demam tifoid oral

Vaksin demam tifoid oral dibuat dari kuman Salmonella typhi galur non patogen yang

telah dilemahkan. Respon imun pada vaksin ini termasuk sekretorik IgA. Secara umum

efektifitas vaksin oral sama dengan vaksin parenteral yang diinaktivasi dengan

pemanasan., namun vaksin oral mempunyai reaksi samping lebih rendah. Vaksin tifoid

oral dikenal dengan nama Ty-21a. Penyimpanan pada suhu 2°C-8 °C. Vaksin ini

kemasannya berbentuk kapsul, untuk anak umur 6 tahun atau lebih. Cara pemberian 1

kapsul vaksin dimakan tiap hari ke-1, 3, 5, satu jam sebelum makan dengan minuman

yang tidak lebih dari 37°C. Kapsul ke-4 pada hari ke-7 terutama bagi turis. Kapsul harus

ditelan utuh dan tidak boleh dibuka karena kuman dapat mati oleh asam lambung. Vaksin

tidak boleh diberikan bersamaan dengan antibiotik, sulfonamid, atau antimalaria yang

aktif terhadap salmonella. Vaksin ini juga menimbulkan respon yang kuat dari interferon

mukosa, pemberian vaksin polio oral sebaiknya ditunda dua minggu setelah pemberian

terakhir dari vaksin tifus ini. Imunisasi ulangan diberikan tiap 5 tahun. Namun pada

individu yang terus terekspos dengan infeksi Salmonella sebaiknya diberikan 3-4 kapsul

tiap beberapa tahun. Daya proteksi vaksin ini hanya 50-80%, maka yang sudah

divaksinasipun dianjurkan untuk melakukan seleksi pada makanan dan minuman.

2. Vaksin polisakarida parenteral

Susunan vaksin polisakarida setiap 0,5 ml mengandung kuman Salmonella typhi,

polisakarida 0,025 mg, fenol dan larutan buffer yang mengandung natrium klorida,

disodium fosfat, monosodium fosfat dan pelarut untuk suntikan. Penyimpanan pada suhu

2°C-8°C, jangan dibekukan. Vaksin ini kadaluwarsa dalam 3 tahun. Pemberian secara

suntikan intramuskular atau subkutan pada daerah deltoid atau paha. Imunisasi ulangan

tiap 3 tahun. Reaksi samping lokal berupa demam, nyeri kepala, pusing, nyeri sendi,

nyeri otot, nausea, nyeri perut jarang dijumpai. Sangat jarang bisa terjadi reaksi alergi

berupa pruritus, ruam kulit, dan urtikaria. Indikasi kontra: alergi terhadap bahan-bahan

dalam vaksin. Juga pada saat demam, penyakit akut maupun penyakit kronik progresif.

Daya proteksi 50-80%, maka yang sudah divaksinasipun dianjurkan untuk melakukan

seleksi pada makanan dan minuman.

28

TATA LAKSANA

Tata laksana demam tifoid ialah dengan antibiotik, yaitu: kloramfenikol,

florokuinolon, amoksisilin, seftriakson dan trimetoprim-sulfametoksazol7

Kloramfenikol masih merupakan pilihan pertama pada pengobatan penderita

demam tifoid. Dosis yang diberikan adalah 100mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 kali

pemberian selama 10-14 hari, sedangkan pada kasus malnutrisi atau penyakit pengobatan

diperpanjang 21 hari.Ampisilin memiliki dosis yang dianjurkan 200 mg/kgBB/hari dibagi

dalam 4 kali pemberian secara intravena. Amoksisilin dengan dosis 100 mg/kgBB/hari

dibagi dalam 4 kali pemberian peroral memberikan hasil yang setara dengan

kloramfenikol. Pemberian Seftriakson 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 1-2 dosis selama

5-7 hari. Pemberian Cefixime oral 10-15 mg/kgBB/hari selama 10 hari dapat diberikan

sebagai alternatif.1

Antibiotik yang direkomendasikan pada individu yang beresiko tinggi termasuk

ampicillin, amoxicillin, dan trimetoprim-sulfamethoxazol. Pada area yang resisten multi

obat, cefotaxim atau ceftriaxon direkomendasikan.8

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Sumarmo S.Purwo, Herry Garna, Sri Rezeki. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis.

Jakarta: Balai Penerbit FKUI.2002.

2. Rudolph Abraham, Julien Hoffman. Rudolph’s Pediatrics. Twentieth edition. Jakarta:

Elsevier. 2000.

3. Behrman, Kliegmen, Arvin. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Edisi 15. Jakarta:EGC.

2000.

4. Suyitno hariyono, Soedjatmiko, Ismoedijanto. Pedoman Imunisasi di Indonesia.

Jakarta: Badan Penerbit IDAI. 2008.

6. Tim RSCM. Draft Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak

RSCM. Jakarta: Badan Penerbit RSCM. 2007.

7. Typhoid Fever. Available at: http://www.CMAJ.com/content.html. Accessed July 26,

2009.

8. Salmonella Infection. Available at: http://www.merck.com/content.html. Accessed

July 26, 2009

9. Salmonella treatment and medication. Available at:

http://www.emedicine.com/content.html. Accessed July 26, 2009

10. Typhoid Fever.Available at: http://www.mayoclinic.com/content.html. Accessed July

26, 2009

11. Typhoid Fever in Children. Available at: http://www.SMJ.com/content.html.

Accessed July 26, 2009

30

http://www.SMJ.com/content.html

http://www.mayoclinic.com/

http://www.emedicine.com/

http://www.merck.com/

http://www.CMAJ.com/

Case Demam Typhoid

Documents

Transcript of Case Demam Typhoid