STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

Nama Mahasiswa : Grace Kahono

NIM : 406148035

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

Tanggal : 10 Agustus 2015

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Nn.S Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 20 tahun Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Mahasiswi Pendidikan : S1

Alamat : Plamongansari Tgl Masuk RS : 18 Agustus 2015

II.ANAMNESIS

Diambil dari anamnesis pada tanggal 22 Agustus 2015 pukul 08.00 WIB di

bangsal Bima dan status rekam medik.

Keluhan Utama

Demam sejak 2 minggu yang lalu

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015

Keluhan Tambahan

Batuk sejak 1 bulan yang lalu

Mual dan mutah sejak 2 hari yang lalu

Lemas sejak 1 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Onset

Ny.S datang ke IGD RSUD Kota Semarang, pada tanggal 18 Agustus

2015 dengan demam sejak 2 minggu yang lalu

Kualitas

Keluhan pasien mengganggu aktivitas pasien sehari-hari

Kuantitas

Demam dirasakan setiap malam

Faktor memperberat

Demam dirasakan pasien makin memberat pada saat malam hari

Faktor memperingan

Demam dirasakan berkurang jika pasien beristirahat

Gejala penyerta

Batuk sejak 1 bulan yang lalu

Mual dan muntah sejak 2 hari yang lalu

Lemas sejak 1 minggu yang lalu

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015

Kronologis

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan demam

sejak 2 minggu yang lalu. Demam dirasakan pasien khususnya pada

malam hari. Pada pagi hari pasien tidak merasakan demam, hanya

merasakan rasa tidak enak badan, tetapi malamnya pasien demam. Pasien

sudah mengkonsumsi obat penurun panas tetapi panas tidak kunjung turun.

Pasien juga mengaku mual dan muntah sejak 2 hari yang lalu. Muntah

dirasakan pasien sudah beberapa kali, sekitar 3 kali. Muntah berwarna

kuning dan banyaknya sekitar setengah gelas air mineral. Pasien juga

mengeluhkan belum buang air besar sejak 3 hari yang lalu. Tidak ada

nyeri tekan pada perut. Keluhan pasien juga disertai dengan pegal-pegal

di seluruh badan dan pusing.

Pasien juga mengeluhkan adanya batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu.

Dahak berwarna kekuningan dan tidak ada darah. Batuk dirasakan pasien

ketika merasa kelelahan dan ketika berjalan. Pasien juga mengaku adanya

penurunan berat badan sejak 1 bulan yang lalu. Berat badan awal pasien

55 kg menjadi 48 kg dalam sebulan. Pasien mengatakan suka berkeringat

pada malam hari dan turunnya minat makan. Pasien sudah mengkonsumsi

obat batuk, keluhan batuk berkurang tetapi tetap tidak kunjung sembuh.

Tidak ada riwayat pengobatan batuk lama sebelumnnya. Keluarga tidak

mempunyai keluhan seperti pasien. Pasien tidak ada riwayat merokok

tetapi keluarga pasien ada yang merokok.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015

Pasien mengaku tidak pernah mengalami keluhan demam dan batuk

seperti ini sebelumnya. Tidak ada riwayat di rumah sakit sebelumnya.

Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi dan penyakit gula.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi

Tidak ada riwayat penyakit gula

Tidak ada riwayat pengobatan batuk lama

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang mempunyai keluhan seperti pasien

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien sebagai mahasiswi dan biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.

Rumah pasien berdinding tembok, berlantai dan kurang adanya ventilasi

dan pencahayaan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Tanda Vital

Tekanan darah : 110/90 mmHg

Nadi : 120 kali/menit

Suhu : 40,5 C

Pernapasan : 24 kali/menit

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015

Berat Badan : 48 kg

Tinggi Badan : 150 cm

Kepala : Normocephali, rambut hitam

Mata : Conjungtiva anemis +/+ Sklera ikterik -/-, Mata

cekung -/-. Injeksi konjungtiva -/-, Kornea jernih,

Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+, edema

palpebra -/-.

Leher : KGB tidak teraba membesar, trachea di tengah,

kelenjar tiroid tidak membesar

Mulut : Lidah kotor

Thorax :

Dada Bagian Belakang

Inspeksi : Bentuk dada bagian belakang normal

Bentuk skapula simetris.

Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan.

Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-).

Palpasi : Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus

kanan kiri sama kuat.

Perkusi : Pada dada bagian belakang terdengar bunyi

sonor.

Auskultasi :

Kiri : Suara napas vesikuler vesikuler, rhonki -,

wheezing -

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015

Kanan : Suara napas vesikuler, rhonki -, wheezing –

Dada Bagian Depan

Inspeksi : Kulit sama dengan warna kulit sekitar.

Tidak tampak deviasi trachea.

Pernapasan terlihat normal.

Tidak tampak retraksi suprasternal.

Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah

bening (supraklavikula, submandibula,

cervical, dan aksila).

Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus

kanan kiri sama kuat.

Perkusi : Pada dada bagian depan terdengar bunyi sonor.

Auskultasi

Kiri : Suara napas vesikuler, rhonki -, wheezing -

Kanan : Suara napas vesikuler, rhonki -, wheezing –

Cor

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015

Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5 antara midclavicular line

sinistra

Perkusi :

Batas atas jantung berada di ICS 2 linea sternalis dextra.

Batas pinggang jantung berada di ICS 2 linea parasternalis sinistra.

Batas bawah jantung kanan berada di ICS 5 linea sternalis dextra.

Batas bawah jantung kiri berada di ICS 5 midclavicular line

dengan linea axilaris anterior sinistra.

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, murmur(-),

gallop(-)

Abdomen :

Inspeksi : Perut buncit, warna kulit sama dengan sekitar, striae (-),

venektasi vena (-), smiling umbilicus (-).

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Perkusi :

Didapatkan bunyi timpani.

Shifting dullness (-)

Fluid wave (-)

Palpasi : Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan (-)

di semua kuadran perut, tepi hepar teraba dengan palpasi

bimanual, lien tidak teraba.

Ekstremitas :

o Akral hangat

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015

o Tungkai bawah edem -/-

o CRT < 2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015

TANGGAL PEMERIKSAAN 19/08/2015

HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL

Hemoglobin 10,0 g/dl 11,7 – 15,5

Hematokrit 32,30 % 35 – 47

Jumlah leukosit 9,6 /uL 3,6 – 11,0

Jumlah trombosit 455.000 150.000 - 400.000

KIMIA KLINIK

Globulin 3,6 g/dL 1,8 – 3,2

Ureum 14,8 mg/dL 8,0 – 20,0

Creatinin 0,7 mg/dL 0,5 - 0,8

Asam Urat 3,3 mg/dl 1,4 – 5,8

Kolestrol Total 180 mg/dl <200

Trigliserida 109 mg/dL <=150

SGOT 44 U/L 0 – 35

SGPT 39 U/L 0 – 35

Protein total 6,8 g/dL 6,5 – 8,4

Albumin 3,2 g/dL 3,4 – 4,8

Natrium 134,0 mmol/L 135,0 – 147,0

Kalium 4,70 mmol/L 3,50 – 5,0

Calsium 1,22 mmol/L 1,12 – 1,32

SEROLOGI

Widal

S Typhi O 1/80 Negatif

S Typhi H 1/80 Negatif

B. Rontgen

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015

V. RESUME

Telah diperiksa seorang perempuan Nn.S berumur 20 tahun dengan keluhan

demam sejak 2 minggu yang lalu disertai lemas sejak 1 minggu yang lalu dan

mual muntah sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan adanya batuk sejak

1 bulan yang lalu. Muntah dirasakan pasien sudah beberapa kali, sekitar 3 kali.

Muntah berwarna kuning dan banyaknya sekitar setengah gelas air mineral.

Pasien juga mengeluhkan konstipasi sejak 3 hari yang lalu.

Pasien juga mengeluhkan adanya batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu.

Dahak berwarna kekuningan dan tidak ada darah. Batuk dirasakan pasien ketika

merasa kelelahan dan ketika berjalan. Pasien juga mengaku adanya penurunan

berat badan sejak 1 bulan yang lalu. Berat badan awal pasien 55 kg menjadi 48 kg

dalam sebulan. Pasien mengatakan suka berkeringat pada malam hari dan

turunnya minat makan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada riwayat penyakit apapun sebelumnya

Pemeriksaan Fisik Didapatkan :

Konjungtiva anemis, lidah kotor

Pemeriksaan Penunjang :

- Laboratorium: Hb menurun ( 10,0 g/dL ), Ht menurun ( 32,3 % ), globulin

meningkat ( 3,6 g/dL ), SGOT meningkat ( 44 U/L ), SGPT meningkat ( 39

U/L ), albumin menurun ( 3,2 g/dL ), natrium menurun ( 134 mmol/L ), widal

S Typhi O positif ( 1/80 ), S Typhi H positif ( 1/80 )

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015

- Rontgen : Curiga TB aktif lesi luas

VI. DIAGNOSIS KERJA

- Febris Typhoid

- TB aktif

VII. RENCANA PENGELOLAAN

Non medikamentosa

Monitoring :

Keadaan umum

Tanda-tanda vital

Tirah baring

Menjaga pola makan sehari-hari

Edukasi keluarga :

Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi

pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang

dapat terjadi.

Menjelaskan pada pasien dan keluarganya bahwa pasien perlu

pengawasan lebih lanjut.

Mengkonsumsi obat secara teratur dan kontrol bila obat habis

Medikamentosa :

- Inj. Vicilin 3 x 1500 mg

- FDC 1 x 3 tab

- Inj Cefixime 2 x 25 mg

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015

- Inj Levofloksasin 1 – 0 - 0

- Inj Mecobalamin 2 x 1

- PCT 2 x 1 gr

Prognosis

Ad vitam : bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015