Death Case28 Juni 2014

Pembimbing : dr. Abimanyu Sp.PD KGEH, FINASIM

Identitas Pasien

Nama: Ny. JJenis Kelamin: PerempuanUmur: 42 TahunMasuk RS: 19 Juni 2014RMK: 1109879

Ny. J / 42 tahunKeluhan Utama : Sesak NafasPasien mengeluh sesak nafas sejak pagi jam 9 sebelum masuk rumah sakit. Pasien merasa sesak nafas jika kelelahan. Pasien juga mempunyai riwayat kencing manis sejak sekitar 5 tahun yang lalu, sehingga pasien berobat ke puskesmas dan diberi obat Glukorex 2x1. Pasien mengeluh berat badannya turun 13 kg sejak 1 bulan yang lalu. Batuk yang dirasakan terjadi sejak 1 bulan lalu, isinya dahak berdarah. Pasien jadi tidak bisa tidur.RPD : DM +RPK : -

Physical Examination

TD = 120/80 mmHgHR = 80 bpm, teratur, kuat angkatRR =24 tpm, teraturT : 36 CKeadaan umum tampak sakit sedangGCS 4-5-6KepalaKonjungtiva pucat(+/+), Sklera ikterik (-/-)KulitTurgor cepat kembali, pigmentasi kulit kuning langsatChest Jantung:Inspeksi : Iktus cordis terlihat Perkusi : Batas jantung atas : ICS III Linea Parasternalis Dextra/Sinistra Batas Jantung bawah : ICS V Linea Parasternalis D, ICS V LMC SPalpasi : Iktus Cordis teraba di ICS V LMC SAuskultasi : S1, S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) Paru: Inspeksi : SimetrisPalpasi : FV D = SPerkusi : SonorAuskultasi : Suara Napas VesikulerRh -/- Wh - / - +/+ +/+AbdomenDatar, (+), BU (+) Normal, hepar teraba -/+ 3 jari dibawah arcus costae . Extremitiesiklerik (-/-) Parese (-/-)

Laboratory Result 23/06/2014

ItemsResultNormal ValueUnitHematologyHemoglobine11,312.00 - 16.00g/dlLeukocyte9,34.0 10.5thousand/ulEritrocyte4,124.50 6.00million/ulHematocrit33,542.00 52.00Vol%Trombocyte481150 450Ribu/ulRDW-CV 14,7 11,5-14,7 %MCV81,480.0 97.0FlMCH27,427.0 32.0PgMCHC33,732.0 38.0%

ItemsResultNormal ValueUnitBasofil%0,10,0-1,0%Eosinofil%0,21,0-3,0%Gran%85,050,0-70,0%Limfosit%5,625,0-40,0%Monosit%9,13,0-9,0%Basofil#0,01

Continue

ItemsResultNormal ValueUnitRandom blood glucose290

Follow Up tgl. 20/06/14

SubjekObjectiveAssessmentP.TxSesak nafas (+)VSBP: 120/80 mmHgHR: 80 x/mRR: 21x/mT: 36,2C

GDS = 291 mg/dL

Nyeri tekan abdomen:- + -- - -- - -DM tipe 2+Susp KP+PneumoniaIVFD NS 20 tpmInj Ranitidin 2x1Inj Ceftriaxone 2x1 StopSliding Scale /6jamObservasi KULevemir 14 IUInf Ciprofloxacin 200mg/hari

GDS jam:10.00 = 389 mg/dL 20 IU16.00 = 355 mg/dL 20 IU22.00 = 285 mg/dL 15 IU21 Juni 201404.00 = 290 mg/dL 15 IU

CUE AND CLUEPLIDxPDxPTxPMo

Perempuan/42 th

AnamnesisSesak nafasLemah BB turun 13kg sejak 1 bulan terakhir Riwayat batuk berdarah 1 bln yllRiwayat DM 5 th

Pemeriksaan FisikBP : 120/80T: 36 CHR: 80 bpmRR: 24 tpmKonjungtiva anemis (+/+)Rhonki: - / - +/+ +/+

Laboratory:Hb : 11,3MCV : 81,4MCH : 27,4Hematokrit: 33,5Trombosit: 481SGOT: 202SGPT : 73GDS : 290Dispneu

DM

Anemia normositik normokromikDispneu ec DD:TB paruPneumonia

DM tipe 2

Anemia ec DD chronic illnessBlood lossPhoto thoraxBTA SputumKultur SputumLED

GDS, GDP/G2PPHbA1c

MDTFarmakologisIVFD NS 20 tpmO2 2-4 Lpm canulaNebul Ventolin-Fumicort / 8 jam PO Ambroxol 3x1 PO OAT kat 1

Non-farmakologis:-Batuk dengan baik dan benar

Farmakologis- Insulin Rapid acting 0,5-1 IU kgbb/hari 3 x 4 IU- Insulin Long acting 10 IU jam 22.00 / hari

Non-farmakologis:Modifikasi gaya hidup Perencanaan diet DM

Observasi

Follow Up tgl. 21/06/14

SubjekObjectiveAssessmentP.TxSesak nafas (-)Kembung (+)VSBP: 100/70 mmHgHR: 80 x/mRR: 24x/mT: 36,5C

Nyeri tekan abdomen:- - -- - -- - -

Thorax AP:AteletaksisMultiple Cavitas TBDM tipe 2+Susp KP+PneumoniaIVFD NS 20 tpmInj Ranitidin 2x1Sliding Scale /6jam stop Observasi KULevemir 14 IUNovorapid 3 x 4 IUInf Ciprofloxacin 200mg/hari

Pro Konsul Paru

Follow Up tgl. 22/06/14

SubjekObjectiveAssessmentP.TxLemas (+)Pusing (+)Batuk (+) BerdahakBAB (-) 4 hariVSBP: 110/80 mmHgHR: 124 x/mRR: 24x/mT: 37,6CSpO2: 94%

GDP = 305 mg/dLGD2PP = 247 mg/dLDM tipe 2+TB ParuIVFD NS 20 tpmInj Ranitidin 2x1Levemir 14 IU naik 18 IUNovorapid 3 x 4 IU naik 3 x 8 IUInf Ciprofloxacin 200mg/hari

Jika SGOT/SGPT bagus, berikan Rinstar 1x2

Cek GDP G2PP tiap 2 hari

Follow Up tgl. 23/06/14

SubjekObjectiveAssessmentP.TxLemas (+)Pusing (+)Batuk (+) BerdahakBAB (-) 4 hariVSBP: 110/80 mmHgHR: 124 x/mRR: 24x/mT: 37,6CSpO2: 94%

GDP = 305 mg/dLGD2PP = 247 mg/dLDM tipe 2+TB ParuIVFD NS 20 tpmInj Ranitidin 2x1Levemir 18 IU naik 22 IUNovorapid 3 x 8 IU Inf Ciprofloxacin 200mg/hari

Rencana SGOT/SGPT

ACC Alih RawatMohon hubungi IPD agar tetap terfollow up DM nya

Follow Up tgl. 23/06/1416.45 WITA

SubjekObjectiveAssessmentP.TxPasien dibawa menggunakan kursi roda untuk alih rawat ke Paru

Menurut pengakuan nurse yang mengantar,Tiba-tiba pasien batuk, dari mulut keluar buih lalu apneu

Pasien dibawa kembali ke bed bangsal untuk resusitasiTD aus: tak terdengarTD pal: tak terabaRR: -SaO2 --% N: tak terabaPupil midriasis sempurna

Pasien diberikan O2 canula dan RJP 1 siklus

Pasien dinyatakan meninggal dunia di hadapan keluarga dan perawat

Kausa Mortis: Septikemia

Thank you