CASE REPORTSpondilitis Tuberkulosa / Potts Disease

DOKTER PEMBIMBINGdr. Joserizal Jurnalis, Sp.OT

DISUSUN OLEHFenni Cokro030.09.086

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIKEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHPERIODE 24 MARET 2014 31 MEI 2014

LEMBAR PENGESAHAN

Case Report yang berjudul Spondilitis Tuberkulosa / Potts Disease telah diterima dan disetujui pada tanggal 06 Mei 2014sebagai salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedahperiode 24 Maret 2014 31 Mei 2014 di Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih

Jakarta, 06 Mei 2014

dr. Joserizal Jurnalis, Sp.OT

KATA PENGANTARPuji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa, yang telah melimpahkan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan Case Report dengan judul Spondilitis Tuberkulosa / Potts Disease. Case report ini diajukan dalam rangka melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih periode 24 Maret 2014 31 Mei 2014 dan juga bertujuan untuk menambah wawasan bagi penulis serta pembaca mengenai Sponditilis Tuberkulosa. Dalam kesempatan ini penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih atas bantuan dan kerja sama yang telah diberikan selama penyusunan case report ini, kepada dr. Joserizal Jurnalis, Sp.OT, selaku pembimbing Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Darerah Budhi Asih.Penulis menyadari case report ini masih jauh dari sempurna, sehingga penulis mengharapkan saran dan kritik yang dapat membangun dari semua pihak agar case report ini dapat menjadi lebih baik dan berguna bagi semua pihak yang membacanya. Penulis memohon maaf sebesar-besarnya apabila masih banyak kesalahan maupun kekurangan dalam case report ini.

Jakarta, Mei 2014

Penulis

BAB IPENDAHULUANSpondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis spinal yang dikenal pula dengan nama Potts disease of the spine atau tuberculous vertebral osteomyelitis merupakan suatu penyakit yang banyak terjadi di seluruh dunia. Terhitung kurang lebih 3 juta kematian terjadi setiap tahunnya dikarenakan penyakit ini.1Penyakit ini pertama kali dideskripsikan oleh Percival Pott pada tahun 1779 yang menemukan adanya hubungan antara kelemahan alat gerak bawah dengan kurvatura tulang belakang, tetapi hal tersebut tidak dihubungkan dengan basil tuberkulosa hingga ditemukannya basil tersebut oleh Koch tahun 1882, sehingga etiologi untuk kejadian tersebut menjadi jelas.2,3Di waktu yang lampau, spondilitis tuberkulosa merupakan istilah yang dipergunakan untuk penyakit pada masa anak-anak, yang terutama berusia 3 5 tahun. Saat ini dengan adanya perbaikan pelayanan kesehatan, maka insidensi usia ini mengalami perubahan sehingga golongan umur dewasa menjadi lebih sering terkena dibandingkan anak-anak.3Terapi konservatif yang diberikan pada pasien tuberkulosa tulang belakang sebenarnya memberikan hasil yang baik, namun pada kasus kasus tertentu diperlukan tindakan operatif serta tindakan rehabilitasi yang harus dilakukan dengan baik sebelum ataupun setelah penderita menjalani tindakan operatif.

BAB IILAPORAN KASUSIdentitas PasienNama: Ny. MartazilahUsia: 37 tahunJenis Kelamin: PerempuanStatus Pernikahan: MenikahPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat: Jalan Kemang Utara RT 11 RW 04, Kel Bangka Kec Mampang PrapatanAgama: IslamTanggal Masuk RS: 17 April 2014Nomor Rekam Medis: 927220

ANAMNESISDiperoleh dengan cara autoanamnesis (kepada pasien sendiri) Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakitKeluhan Tambahan : demam, keringat malam, berat badan menurun, badan lemas dan napsu makan menurun.Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan seperti tertarik yang menghambat untuk bergerak, duduk, bungkuk dan berjalan. Nyeri dirasakan hilang timbul dan nyeri muncul jika sedang melakukan aktivitas yang banyak menggunakan tenaga pinggang dan jika berdiri yang lama. Nyeri pinggang lebih sering terasa pada malam hari. Nyeri pinggang tidak menjalar ke punggung atau ke bagian tubuh yang lain. Ekstremitas bawah tidak pernah lemas mendadak. 10 tahun yang lalu pasien pernah terpeleset dan jatuh dengan posisi terduduk. Pasien hanya merasakan sakit di sekitar pinggang lebih kurang 1 bulan dan diobati dengan diurut. Karena kondisi membaik maka pasien tidak berobat ke dokter. Nyeri pinggang mulai kambuh pada bulan Desember 2013, dengan pengobatan diurut tidak mengurangi rasa sakit maka pasien berobat ke klinik 24 jam dan diberikan obat anti nyeri. Pengobatan ke klinik 24 jam dilakukan sebanyak 4x dan tidak membawakan hasil yang memuaskan, maka pasien memutuskan berobat ke dokter. Pasien menyangkal menderita batuk-batuk lama, mual, muntah dan pingsan. Sebulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami demam seperti meriang tetapi hanya pada malam hari disertai keringat. Penurunan berat badan (+). Napsu makan menurun (+). BAK normal, warna kuning jernih, tidak ada darah, tidak terputus-putus, tidak nyeri dan frekuensi 4-5 x perhari.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat alergi, riwayat asma, riwayat dirawat di rumah sakit sebelumnya, riwayat penyakit gula, riwayat koleterol tinggi, riwayat asam urat tinggi, riwayat penyakit jantung, riwayat gangguan ginjal, riwayat penyakit kuning, hepatitis, tumor disangkal. Riwayat Hipertensi (+)Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, keganasan, maupun alergi.Riwayat PengobatanPasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan yang rutin diminumRiwayat KebiasaanRiwayat merokok (-)Riwayat minum alkohol (-)

PEMERIKSAAN FISIKI. Keadaan Umuma. Kesan Sakit : Tampak Sakit Sedang, kooperatif, tangan kanan terpasang infus, tidak terdapat orthopnoe, tidak memakai oksigenb. Kesadaran : Compos Mentisc. Status Gizi : Gizi Cukupd. Perkiraan Usia : Sesuai umure. Cara Berbicara : Normal, tidak sesak, perkalimat diucapkan dengan jelasII. Tanda Vital dan AntropometriPEMERIKSAANNILAI NORMALHASIL PASIEN

Suhu36,5o - 37,2o C36,5oC

Nadi60-100 x/mnt76x/mnt, reguler, isi cukup

Tekanan darah120/80 mmHg150/100 mmHg hipertensi

Nafas14-18 x/mnt22x/mnt

Berat badan58kg

Tinggi badan165cm

BMI

18,5-22,9 normoweight (BMI: 21,3)

III. Pemeriksaan Kepala dan LeherKepala Ukuran normosefali, bentuk bulat oval, tidak tampak deformitas, pada perabaan tidak ada nyeri, rambut berwarna hitam beruban, lebat, tidak kering, tidak mudah dicabut

Wajah Tidak tampak sesak, tidak pucat, tidak sianosis, ekspresi wajah simetris, dan tidak tampak facies yang menandai suatu penyakit seperti facies hipocrates, tidak tampak moon face

Mata Alis tebal, hitam, tersebar rata; bulu mata hitam, tersebar rata, tidak mudah rontok; kelopak mata tidak ada edema dan tidak ptosis, pada palpasi tekanan kedua bola mata normal; konjungtiva warna pink, tidak anemis, sklera tidak ikterik, iris warna hitam, pupil bulat isokor, lensa jernih, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+, ukuran pupil 3mm/3mm, gerak bola mata normal ke segala arah, lapang pandang baik.

Telinga Telinga sepasang, sama tinggi, normotia, tidak ada benjoan atau nyeri tekan di sekitar telinga, CAE lapang, tidak tampak serumen, darah, maupun sekret, tidak hiperemis, dan membrana timpani sulit dinilai.

Hidung Napas cuping hidung (-), bentuk hidung normal, deviasi septum (-), cavum nasi lapang dan sama besar, tidak hiperemis, tidak ada sekret dan darah, konka eutrofi, tidak hiperemis, mukosa licin tidak hiperemis, tidak pucat, tidak livid.

Bibir Bentuk normal, warna merah muda, tidak pucat, tidak sianosis, tidak kering, kulit disekitar bibir normal, trismus (-)

Gigi dan gusiOral hygiene baik, gigi berjumlah 22 buah, ada gigi tanggal pada M1 dan M2 atas kanan, M3 kiri atas, M1 Premolar 1 dan 2 Incisivus 1 kanan bawah, dan M1 premolar 1 dan 2 kiri bawah, karies (-), gusi tidak berdarah, fetor ex ore (-)

Lidah Ukuran dan bentuk lidah normal (normoglosia), papil atrofi (-), lidah kotor (-), tremor (-)

Mukosa mulut dan palatumMukosa mulut warna merah muda, palatum utuh, tanpa bercak, stomatitis apthae (-)

Uvula, faring, tonsilUvula di tengah, berwarna merah muda, tidak hiperemis, T1-T1 tenang, detritus (-), kripta tidak melebar, dinding mukosa faring tidak hiperemis, PND (-)

Bau napasTidak tercium bau napas yang khas

Leher Bentuk dan ukuran normal, gerakan normal, kaku kuduk (-)

KGBTidak ada pembesaran KGB

Tiroid Tiroid bergerak saat pasien menelan, Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid (euthyroid), permukaan rata, tidak berbenjol, kulit di sekitarnya normal dan hangat, nyeri tekan (-), konsitensi lunak

Arteri carotisArteri carotis tidak tampak berdenyut, pada perabaan denyutnya teraba reguler, sama kuat,simetris kiri-kanan, bruit (-)

JVPJVP 5+0 cmH2O

Trakea Trakea di tengah, deviasi(-), tidak teraba massa, tracheal tug (-)

IV. Pemeriksaan ThoraxInspeksi dada Dari depan: bentuk thorax normal, simetris mengembang saat inspirasi dan mengempis saat ekspirasi, tidak ada yang tertinggalWarna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak pucat, tidak sianosis, roseoles spot (-), tidak tampak adanya efloresensi yang bermakna, tidak ada dilatasi vena, spider nervi (-)Tulang dada normal, mendatar, tidak mencekung dan tidak menonjolTulang iga normal, tidak terlalu vertikal dan tidak terlalu horizontalSela iga tidak melebar dan menyempit, tidak tampak adanya retraksi dan tidsak tampak gerakan otot-otot bantu pernapasanTidak tampak pulsasi abnormal, tidak tampak pulsasi ictus cordis

Inspeksi dada saat napasGerakan dada pasien simetris kiri-kanan saat bernapas, tidak ada hemithorax yang tertinggal, tipe pernapasan thorakoabdominal

Inspeksi buah dadaBuah dada simetris sama besar kiri dan kanan, tidak tampak massa / benjolan, areola mamae sepasang, simetris, warna kecoklatan, papila mamae sepasang, simetris, tidak ada retraksi, tidak tampak mengeluarkan sekret, tidak tampak efloresensi bermakna

Palpasi pergerakan dada saat bernapas, vocal fremitus dada dan punggung, ictus cordis, thrill, sudut angulus subcostaePergerakan dada saat saat bernapas simetris kiri kanan, tidak ada hemithorak yang tertinggalVocal fremitus sama kuat kiri dan kanan teraba sama kuat, baik dari dada maupun punggungIctus cordis didapatkan setinggi ICS V axillaris anterior kiriTidak teraba adanya thrill pada keempat area katup jantungBesar sudut angulus subcostae kira-kira