Case Tb Dah Jadi

7/27/2019 Case Tb Dah Jadi

1/31

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Indonesia merupakan salah satu negara berkembang yang memiliki angka

prevalensi kasus TBC yang cukup tinggi, khususnya pada masyarakat dengan

golongan ekonomi menengah kebawah. Penyakit TBC adalah suatu penyakit infeksi

yang disebabkan oleh bakteri Mikrobakterium tuberkulosa. Bakteri ini berbentuk

batang dan bersifat tahan asam sehingga dikenal juga sebagai Batang Tahan Asam

(BTA) (Depkes, 2009).

Penderita TBC di Indonesia pada tahun 2009 sebanyak 231.370 orang.

Propinsi dengan peringkat 5 tertinggi penderita TBC adalah Jawa Barat, Jawa Timur,

Jawa Tengah, Sumatra Utara, dan Sulawesi Selatan. Perkiraan Kasus TB Paru BTA

positif di Jawa Barat sebanyak 44.407, Jawa Timur sebanyak 39.896, Jawa Tengah

sebanyak 35.165, Sumatra Utara sebanyak 21.197, dan Sulawesi Selatan sebanyak

16.608 (Profil Kesehatan Indonesia, 2009).

Angka insiden penyakit baru BTA (+) sebesar 107/100.000 penduduk, maka

diperkirakan pada tahun 2008 di Provinsi Jawa Tengah terdapat 34.913 penderita baru

BTA (+). Akan tetapi BTA (+) yang ditemukan sebanyak 16.748 penderita (47,97%).

Rendahnya angka penemuan ini berarti masih banyak kasus TB paru yang belum

terobati sehingga dapat menjadi sumber penularan bagi lingkungan sekitar para

penderita tersebut (Profil Jawa Tengah,2008).

Meningkatnya penularan infeksi yang telah dilaporkan saat ini, banyak

dihubungkan dengan beberapa keadaan, antara lain karakteristik individu,

memburuknya kondisi sosial ekonomi, lingkungan fisik yang kurang memadahi,

belum optimalnya fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat, meningkatnya jumlah

penduduk yang tidak mempunyai tempat tinggal dan adanya epidemi dari infeksi

HIV. Daya tahan tubuh yang lemah / menurun, virulensi dan jumlah kuman

merupakan faktor yang memegang peranan penting dalam terjadinya infeksi TBC

(Girsang, 2009).

1


2/31

B. Tujuan

TujuanUmum

1) Untuk memperoleh informasi mengenai faktor-faktor yang

berpengaruh terhadap tuberculosis paru berdasarkan pendekatan HL.

Blum.

TujuanKhusus

1) Untuk memperoleh informasi mengenai faktor lingkungan yang mempengaruhi

terjadinya TB.

2) Untuk memperoleh informasi mengenai factor perilaku yang mempengaruhi

terjadinya TB.

3) Untuk memperoleh informasi mengenai faktor pelayanan kesehatan yang

mempengaruhi terjadinya TB.

4) Untuk memperoleh informasi mengenai factor kependudukan yang

mempengaruhi terjadinya TB.

5) Untuk dapat memberikan solusi terhadap faktor-faktor yang mempengaruhi

terjadinya TB.

2


3/31

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Etiologi

Penyakit TB paru merupakan penyakit infeksi yang disebabkan bakteri

berbentuk basil yang dikenal dengan nama Mycobacterium tuberkulosis dan dapat

menyerang semua golongan umur. Penyebaran TB paru melalui perantara ludah

atau dahak penderita yang mengandung basil tuberkulosis paru.

Bakteri ini berbentuk batang dan bersifat tahan asam sehingga dikenal juga

sebagai Batang Tahan Asam (BTA). Bakteri ini pertama kali ditemukan oleh

Robert Koch pada tanggal 24 Maret 1882, sehingga untuk mengenang jasanya

bakteri tersebut diberi nama baksil Koch. Bahkan, penyakit TBC pada paru-paru

kadang disebut sebagai Koch Pulmonum (KP).

Penyakit TBC biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan

bakteri Mikobakterium tuberkulosa yang dilepaskan pada saat penderita TBC batuk, dan

pada anak-anak sumber infeksi umumnya berasal dari penderita TBC dewasa.

Bakteri ini bila sering masuk dan terkumpul di dalam paru-paru akan berkembang biak

menjadi banyak (terutama pada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah), dan dapat

menyebar melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening. Oleh sebab itulah

infeksi TBC dapat menginfeksi hampir seluruh organ tubuh seperti: paru-paru, otak,

ginjal, saluran pencernaan, tulang, kelenjar getah bening, dan lain-lain, meskipun

demikian organ tubuh yang paling sering terkena yaitu paru-paru.

2.2. Epidemologi TB Paru

Survei prevalensi TB paru tahun 2004 di Indonesia dengan jumlah sampel

86.000 rumah tangga menemukan bahwa pengetahuan masyarakat yang berada di

pedesaan lebih rendah di banding masyarakat perkotaan mengenai gejala-gejala

penyakit TB paru, penularan TB paru. Hasil survei juga menemukan bahwa sikap

masyarakat pedesaan dalam pencarian pengobatan TB paru lebih rendah dibanding

masyarkat di perkotaan (Depkes RI, 2004).

Penelitian follow up yang dilakukan Gotama (2002), di Tangerang

menyimpulkan bahwa sanitasi perumahan yang jelek, pemakaian sumber air minum,

dan air bersih yang tidak terlindungi menyebabkan peningkatan kasus TB paru sebesar

0,5%.

3


4/31

Penelitian yang dilakukan Firdous (2005) di poli paru Rumah Sakit

Persahabatan jakarta menemukan bahwa faktor-faktor yang mempunyai hubungan

bermakna dengan kesembuhan /ketidaksembuhan orang yang sedang berobat TB paru

adalah merokok (OR = 7,78), penghasilan (OR = 7,56), pengetahuan tentang TB

paru (OR = 5,51), sikap terhadap proses poengobatan Tb paru (OR = 6,27), perilaku

(OR = 6,83), keadaan rumah di pandang dari segi kesehatan (OR = 6,68), program OAT

gratis dari pemerintah (OR = 4,15), PMO (OR = 4,52), keadaan gizi (OR = 9,95).

Penelitian yang dilakukan Sukana (1998), di Daerah Tingkat II Kabupaten

Tangerang, diperoleh angka ketaatan minum obat penderita dengan memberdayakan

tenaga anggota keluarga lebih baik/berbeda makna dibandingkan dengan tanpa

pemanfaatan anggota keluarga tenaga PMO. Angka konversi BTA (+) setelah terapi

intensif (2 bulan) adalah 81,8% dan 62,5% untuk kasus dengan PMO dari anggota

keluarga tanpa PMO, sedangkan angka konversi BTA (-) akhir terapi adalah masing-

masing 100%. Angka konversi dahak poenderita setelah terapi intensif pada akhir terapi

antara dua kelompok tidak berbeda makna (P>0,05).

2.3. Penularan TB paru

Sumber penularan TB paru adalah penderita TB paru BTA (+). Penularan terjadi

pada waktu penderita TB paru batuk atau bersin, penderita menyebarkan kuman bakteri

ke udara dalam bentuk droplet (percikan dahak). Droplet yang mengandung kuman

dapat bertahan di udara pada suhu kamar selama beberapa jam, orang dapat

terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup ke dalam pernapasan. Setelah kuman TB

paru masuk kebagian tubuh lainnya melalui sistem peredaran darah, sistem saluran

limfe, saluran nafas, atau penyebaran langsung ke bagian-bagian tubuh lainnya (Depkes

RI, 2002).

Daya penularan dari seorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman yang

dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak,

makin menular penderita TB paru tersebut. Bila hasil pemeriksaan dahak negatif

(tidak terlihat kuman) maka penderita tersebut tidak menularkan. Kemungkinan

seorang terinfeksi TB paru ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara dan

lamanya menghirup udara tersebut (Depkes RI, 2002).

Perlu diketahui bahwa basil tuberkulosis dalam paru tidak hanya keluar ketika

penderita TB paru batuk. Basil tuberkulosis juga dapat keluar bila penderita

bernyanyi, bersin atau bersiul. Di Jepang dan Inggris telah ada beberapa kali

4


5/31

laporan menunjukkan penularan tuberkulosis pada murid sekolah, terutama yang

duduk di barisan depan yang tertular dari guru yang mengajar di depan kelas

(Aditama, 1994).

Hal penting yang perlu diketahui bahwa tidak semua orang yang terhirup basil

tuberkulosis akan mejadi sakit, walaupun tidak sengaja menghirup basil tuberkulosis.

Risiko orang terinfeksi TB paru untuk menderita TB Paru pada ARTI (Annual

Risik of Tuberculosis Infenction) sebesar 1%. Hal ini berarti diantara 100.000

penduduk rata-rata terjadi 100 penderita TB paru baru setiap tahun, dimana 50

penderita adalah BTA positif (Depkes RI, 2002).

2.3 Gejala Penyakit TB Paru

Gejala penyakit pada penderita TB paru dapat dibagi menjadi gejala lokal di

paru dan gejala pada seluruh tubuh secara umum. Gejala di paru tergantung pada

banyaknya jaringan paru yang sudah rusak karena gejala penyakit TB paru ini

berkaitan bagaimana bentuk kerusakan paru yang ada (Aditama, 1994). Gejala paru

seseorang yang dicurigai menderita TB paru dapat berupa:

1. Batuk lebih dari 3 minggu

2. Batuk berdarah

3. Sakit di dada selama lebih dari 3 minggu

4. Demam selama lebih dari 3 minggu

Semua gejala tersebut diatas mungkin disebabkan penyakit lain, tetapi bila terdapat

tanda-tanda yang manapun diatas, dahak perlu dilakukan pemeriksaan (Crofton, 2002).

Gejala tubuh penderita tuberkulosis secara umum dapat berupa;

a. Keadaan umum, kadang-kadang keadaan penderita TB paru sangat kurus, berat

badan menurun, tampak pucat atau tampak kemerahan

b. Demam, penderita TB paru pada malam hari kemungkinan mengalami kenaikan

suhu badan secara tidak teratur

c. Nadi, pada umumnya penderita TB paru meningkat seiring dengan demam Dada,

seringkali menunjukkan tanda-tanda abnormal. Hal paling umum adalah krepitasi

halus di bagian atas pada satu atau kedua paru. Adanya suara pernapasan

bronkial pada bagian atas kedua paru yang menimbulkan Wheezing terlokalisasi

disebabkan oleh tuberkulosis (Crofton, 2002).

5


6/31

2.4 Diagnosis TB Paru

Diagnosis TB paru ditegakkan berdasarkan gejala klinik, pemeriksan jasmani

radiologi dan pemeriksaan laboratorium. Di Indonesia, pada saat ini uji tuberkulin

tidak mempunyai arti dalam menentukan diagnosis TB paru pada orang dewasa,

sebab sebagian besar masyarakat Indonesia sudah terinfeksi Mycobacterium

tuberculosis karena tingginya prevalensi TB paru. Uji tuberkulin positif hanya

menunjukkan bahwa orang yang bersangkutan pernah terpapar Mycobacterium

tuberculosis (Depkes RI, 2004).

1. Gejala Klinik

Gejala klinik TB paru dapat dibagi menjadi 2 golongan yaitu, gejala respiratorik

dan gejala sistemik.

a. Gejala respiratorik dapat berupa

1. Batuk lebih atau sama dengan 3 minggu

2. Batuk darah

3. Sesak napas

4. Nyeri dada

b. Gejala sistemik

1. Demam

2. Gejala sistemik lain: malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan

menurun.

2. Pemeriksaan Jasmani

Pemeriksaan jasmani akan dijumpai sangat tergantung luas dan kelainan

struktural paru. Pada awal perkembangan penyakit umumnya atau sulit sekali

menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior

terutama daerah apex dan segmen posterior, serta daerah apex lobus inferior. Pada

pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara

napas lemah, ronkhi basa, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum

(Aditama, 2002).

3. Pemeriksaan Radiologik

Pemeriksaan radiologi standar adalah foto toraks PA dengan atau tanpa foto lateral.

Pemeriksaan lain atas indikasi foto apiko-lordotik, oblik, CT scan. Pada

pemeriksaan foto toraks tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macam

bentuk (multiforom). Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif:

6


7/31

a. Bayangan berawan/nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru

dan

segmen superior lobus bawah.

b. Kapitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan berawan atau nodular.

c. Bayangan bercak milier.

d. Efusi pleura unilateral.

Gambaran radiologist yang dicurigai lesi TB inaktif:

a. Fibrotik pada segmen apikal dan atau posterior lobus atas

b. Kalsifikasi atau fibrotik

c. Fibrothorax dan atau penebalan pleura

4. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium dapat berupa pemeriksaan bakteriologi, pemeriksaan

darah dan uji tuberkulin.

a. Pemeriksaan bakteriologik

Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti

yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahkan untuk pemeriksaan

bakteriologi ini dapat berasal dari sputum, bilasan bronkhitis, jaringan paru, cairan

pleura

b. Pemeriksaan darah

Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang

spesifik untuk tuberkulosis. Laju Endap Darah (LED) jam pertama dan kedua

dibutuhkan. Data ini dapat dipakai sebagai indikator tingkat kestabilan keadaan

nilai keseimbangan biologi penderita, sehingga dapat digunakan untuk salah satu

respon terhadap pengobatan penderita serta kemungkinan sebaga predeteksi

tingkat penyembuhan penderita. Demikian pula kadar limfosit dapat

menggambarkan biologik/daya tahan tubuh penderita, yaitu dalam keadaan

supresi/tidak. LED sering meningkat pada proses aktif, tetapi laju endap darah

yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis.

c. Uji Tuberkulin

Pemeriksaan ini sangat berarti dalam usaha mendeteksi infeksi TB paru

di darah dengan prevalensi tuberkulosis rendah. Di Indonesia dengan prevalensi

tuberkulosis yang tinggi, pemeriksaan uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik

7


8/31

kurang berarti apalagi pada orang dewasa. Uji ini akan mempunyai makna bila

didapatkan konversi dari uji yang dilakukan sebelumnya atau apabila ada

kepositifan uji yang di dapat besar sekali atau timbul bula.

2.4.1. Tipe Penderita TB Paru

Tipe penderita ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada

beberapa tipe penderita, yaitu:

1. Kasus baru

Penderita yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan

OAT kurang dari satu bulan (30 dosis harian).

2. Kambuh (Relaps)

Penderita TB paru yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis

dan telah dinyatakan sembuh kemudian kembali lagi berobat dengan hasil

pemeriksaan dahak BTA positif.

3. Pindahan (Transfer In)

Penderita yang sedang mendapat pengobatan di suatu kabupaten / kota lain

kemudian pindah berobat ke kabupaten/kota lain. Penderita pindahan tersebut harus

membawa surat rujukan/pindah.

4. Lalai

Penderita yang sudah berobat paling kurang 1 bulan, dan berhenti 2 bulan atau

lebih, kemudian datang kembali berobat. Umumnya penderita tersebut kembali

dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif.

5. Lain-lain

a. Gagal

Penderita BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi

positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan atau

lebih).

b. Kronis

Penderita dengan hasil pemeriksaan basil BTA positif setelah selesai

pengobatan ulang kategori 2 (depkes RI, 2002). Program penanggulangan

Tuberkulosis (DepKes 2002). WHO tahun 1991 memberikan kriteria pasien

Tuberkulosis Paru yaitu :

1. Pasien dengan sputum BTA positif :

8


9/31

Pasien yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis

ditemukan BTA sekurang-kurangnya pada 2x pemeriksaan

1x sediaan sputum positif disertai kelainan radiologis yang sesuai

dengan gambaran TB aktif

1x sediaan sputum positif disertai biakan yang positif

2. Pasien dengan sputum BTA negatif :

Pasien yang pada pemeriksaan sptumnya secar mikroskopis tidak

ditemukan BTA sedikitnya pada 2x pemeriksaan tapi gambaran

radiologis sesuai dengan TB aktif

Pasien yang pada pemeriksaaan sputumnya secara mikroskopisnya

tidak ditemukan BTA sama sekali tetapi pada biakannya positif

Diluar pembagian tersebut diatas pasien digolongkan berdasarkan riwayat

penyakitnya yakni :

Kasus baru, yakni pasien yang tidak mendapatkan obat anti TB lebih dari satu

bulan

Kasus kambuh, yakni pasien yang pernah dinyatakan sembuh dari TB, terapi

kemudian timbul lagi TB aktifnya

Kasus gagal, yakni pasien yang sputum BTAnya tetap positif setelah mendapat

obat anti TB lebih dari 5 bulan atau Pasien yang menghentikan pengobatannya

setelah mendapat obat anti TB 1-5 bulan dan sputum BTAnya masih positif

Kasus kronik

2.5. Pengobatan :

Pengobatan tuberculosis memiliki dua prinsip dasar, yaitu :

1. Terapi yang berhasil, memerlukan minimal 2 macam obat yang basilnya peka

terhadap obat tersebut, dan salah satu daripadanya harus bakterisid. Karena

suatu resistensi obat dapat timbul spontan pada sejumlah kecil basil,

monoterapimemakai obat bakterisid yang terkuatpun dapat menimbulkan

kegagalan pengobatan dengan terjadinya pertumbuhan basil yang persisten.

Kemungkinan terjadinya resistensi spontan terhadap 2 macam obat merupakan

hasil probabilitas masing-masing obat, sehingga penggunaan dua macam obat

yang aktif umumnya dapat mencegah perkembangan resistensi sekunder.

9


10/31

2. Penyembuhan penyakit membutuhkan pengobatan yang baik setelah perbaikan

gejala klinisnya, perpanjangan lama pengobatan diperlukan untuk

mengeliminasi basil yang persisten. Dengan adanya cara pengobatan pada

masa kini (metode DOTS) yang menggunakan paduan beberapa obat, pada

umumnya pasien tuberculosis berhasil disembuhkan secara baik dalam waktu 6

bulan. Berdasarkan prinsip tersebut, program pengobatan tuberculosis dibagi

menjadi 2 fase yaitu : fase bakterisidal awal (inisial) dan fase sterilisasi

( lanjutan)

Dosis Paduan OAT

a. Kategori-1

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru :

Pasien baru TB paru BTA ( + )

Pasien TB paru BTA ( - ) foto thoraks ( + )

Pasien TB ekstra paru

Tabel Dosis Paduan OAT KDT Kategori 1 : 2 (HRZE) / 4 (HR)3

Berat badan Tahap Intensif tiap

hari selama 56 hari

RHZE

(150/75/400/275)

Tahap Lanjutan 3 kali seminggu

selama 16 minggu

RH (150/150)

30 37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 2 KDT

38 54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 2 KDT

55 70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet KDT

71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet KDT

Tabel Dosis Panduan OAT Kombipak Kategori 1 : 2HRZE / 4H3R3

Tahap

Pengobatan

Lama

Pengobatan

Dosis per

hari/kali

Jumlah

hari/kali

menelan

obat

Tablet

Isoniazid@

300 mgr

Tablet

Rifampicin

@ 400

mgr

Tablet

Pirazinamid

@ 500 mgr

Tablet

Etambutol

@ 250

mgrIntensif 2 bulan 1 1 3 3 56

10


11/31

Lanjutan 4 bulan 2 1 - - 48

Tabel Dosis Panduan OAT Kombipak Kategori 2: 2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)

Tahap

Pengobatan

Lama

Pengobatan

Tablet

Isoniasid

@300

mgr

Tablet

Rifampisi

n @450

mgr

Tablet

Pirazinami

d @500

mgr

Etambut

ol

Streptomisi

n injeksi

Jumlah

hari/kali

menelan

obat

Tahap

Intensif

(dosis

harian)

2

bula

n

1

bula

n

1

1

1

1

3

3

3

3

-

-

0,7

5

gr

-

5

6

2

8

Tahap

Lanjutan

(dosis 3x

semingg

u)

4

bula

n

2 1 - 1 2 - 6

0

b.Kategori -2

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA ( + ) yang telah diobati sebelumnya:

Pasien kambuh

Pasien gagal

Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)

Tabel Dosis paduan OAT KDT Kategori 2: 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3

Berat Badan Tahap Intensif

tiap hari RHZE

(150/75/400/275)

+ S

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu

RH (150/150) +

E (400)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20

minggu

30 37 kg 2 tab 4KDT + 2 tab 4KDT 2 tab 2KDT + 2

11


12/31

500 mg

Streptomisin inj.

tab Etambutol

38 54 kg 3 tab 4KDT +

750 mg

Streptomisin inj.

3 tab 4KDT 3 tab 2KDT + 3

tab Etambutol

55 70 kg 4 tab 4KDT +

1000 mg

Streptomisin inj.


tab Etambutol

71 kg 5 tab 4KDT +

1000 mg

Streptomisin inj.


tab Etambutol

Catatan :

Untuk pasien yang berumur 60 tahun keatas dosis maksimal untuk streptomisin

adalah 500 mg tanpa memperhatikan berat badan.

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus.

Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest

sebanyak 3,7 ml sehingga menjadi 4 ml. ( 1ml = 250mg)

b. OAT Sisipan (HRZE)

Paduan OAT ini diberikan kepada pasien BTA ( + ) yang pada akhir pengobatan

intensif masih tetap BTA ( + )

Tabel Dosis KDT Sisipan : (HRZE)

Berat badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (150/75/400/275)

30 37 kg 2 tablet 4KDT

38 54 kg 3 tablet 4KDT55 70 kg 4 tablet 4 KDT

71 kg 5 tablet 4KDT

Tabel Dosis OAT Kombipak Sisipan : HRZE

Tahap Pengobatan Lamanya

Pengobatan

Tatablet Isoniazid

@300 mgr

Tatablet

Rifampisin

@450 mgr

Tablet

Pirazinamid

@500 mgr

Tablet

Etambut

ol @250

mgr

Jumlah

hari/kali

menelan

obat

12


13/31

Tahap Intensif (dosis

harian)

1 bulan 1 1 3 3 28

Terapi FDC

Jenis-jenis tablet FDC dikelompokkan menjadi 2, yaitu: FDC untuk dewasa dan FDC

untuk anak-anak. Tablet FDC untuk dewasa terdiri tablet 4FDC dan 2FDC. Tablet 4FDC

mengandung 4 macam obat yaitu: 75 mg Isoniasid (INH), 150 mg Rifampisin, 400 mg

Pirazinamid, dan 275 mg Etambutol. Tablet ini digunakan untuk pengobatan setiap hari

dalam tahap intensif dan untuk sisipan. Tablet 2 FDC mengandung 2 macam obat yaitu: 150

mg Isoniasid (INH) dan 150 mg Rifampisin. Tablet ini digunakan untuk pengobatan

intermiten 3 kali seminggu dalam tahap lanjutan. Baik tablet 4FDC maupun tablet 2FDC

pemberiannya disesuaikan dengan berat badan pasien. Untuk melengkapi paduan obat

kategori II tersedia obat lain yaitu: tablet etambutol @400 mg dan streptomisin injeksi (vial

@750 mg).

Tablet FDC untu anak-anak terdiri dari tablet 3FDC dan 2FDC. Kedua jenis tablet

diberikan kepada pasien TB anak yang berusia 0 14 tahun. Tablet 3FDC mengandung 3

macam obat antara lain: 30 mg INH, 60 mg Rifampisin, dan 150 mg Pirazinamid. Tablet ini

digunakan untuk pengobatan setiap hari dalam tahap intensif. Tablet 2FDC mengandung 2

macam obat yaitu: 30 mg INH dan 600 mg Rifampisin. Tablet ini digunakan untuk

pengobatan setiap hari dalam tahap lanjutan. Sama halnya dengan pemberian pada pasien

dewasa, pemberian jumlah FDC pada pasien anak juga disesuaikan dengan berat badan anak.

Dosis dan aturan pakai FDC disesuaikan dengan berat badan pasien.

Untuk pasien TB dewasa yang masuk dalam kategori I dapat dilihat pada tabel

di bawah ini.

Berat Badan

Tahap Intensif tiap hari

selama 56 hari

Tahap Lanjutan 3 kali

seminggu selama 16 minggu

30 37 kg 2 tablet 4FDC 2 tablet 2FDC



71 kg 5 tablet 4FDC 5 tablet 2FDCSedangkan untuk pasien TB dewasa yang masuk dalam kategori II, dosis dan

aturan pakai FDC yang harus diberikan yaitu:

Berat

badan

Tahap Intensif tiap hari Tahap Lanjutan 3

kali seminggu

selama 20 mingguSelama 56 hari Selama 28 hari

30 37 kg

2 tab 4FDC

+ 500 mg Streptomisin

Inj. 2 tab 4FDC

2 tab 2FDC + 2 tab

Etambutol

38 54 kg

3 tab 4FDC + 750 mg

Streptomisin Inj. 3 tab 4FDC

3 tab 2FDC + 3 tab

Etambutol55 70 kg 4 tab 4FDC + 1000 mg 4 tab 4FDC 4 tab 2FDC + 4 tab

13


14/31

Streptomisin Inj. Etambutol

71 kg

5 tab 4FDC +

Streptomisin Inj. 5 tab 4FDC

5 tab 2FDC + 5 tab

Etambutol

Catatan:Setiap vial Streptomisin mengandung 750 mg dilarutkan dalam 3 ml

aquabidest. Dosis ini dapat dianggap sebagai 3 dosis @ 250 mg yangdigunakan untuk kelompok pasien dengan BB 38 54 kg. Untuk kelompokpasien dengan BB lain, dosisnya disesuaikan dengan jumlah tablet yangdiminum, misalnya untuk pasien yang memerlukan hanya 2 tablet, jugahanya memerlukan 2 ml suntikan sterptomisisn (1 ml = 250 mg. Untukpasien berumur lebih dari 60 tahun diberikan suntikan streptomisinmaksimum 500 mg/hari. Injeksi streptomisin diberikan setelah pasienselesai menelan obat.

Bila pada akhir tahap intensif pengobatan pada pasien TB BTA positif tidak terjadi

konversi maka diberikan OAT sisipan berupa tablet 4FDC setiap hari selama 28 hari.

Dosis dan aturan pakai FDC untuk anak-anak yaitu:

Berat Badan

Tahap Intensif tiap hari

selama 2 bulan

Tahap Lanjutan tiap hari

selama 4 bulan

7 kg 1 tablet 3FDC 1 tablet 2FDC

8 9 kg 1,5 tablet 3FDC 1,5 tablet 2FDC




25 29kg 5 tablet 3FDC 5 tablet 2FDC

OAT-FDC tersedia dalam kemasan blister. Tiap blister terdapat 28 tablet. Tablet

4FDC dan 2FDC dikemas dalam dos yang berisi 24 blister @28 tablet. Untuk tablet

etambutol 400 mg dikemas dalam dos yang berisi 24 blister @ 28 tablet. Streptomisisn

injeksi dikemas dalam dos berisi 50 vial @ 750 mg. Untuk penggunaan streptomisin injeksi

diperlukan aquabidest dan disposable syringe 5 m l dan jarum steril. Aquabidest tersedia

dalam kemasan vial @ 5 mldalam dos yang berisi 100 vial.

Efek samping dari OAT-FDC umumnya sama dengan efek samping dari penggunaan

OAT yang dalam tablet terpisah. Beberapa efek samping yang muncul berupa hilangnya

nafsu makan, mual kadang disertai muntah, sakit perut, nyeri sendi, gatal dan kemerahan

pada kulit, kesemutan hingga rasa terbakar di kaki, gangguan keseimbangan. Selain itu efek

samping hepatotoksisitas bisa terjadi karena reaksi hipersensitivitas atau karena kelebihan

dosis. Efek samping dari OAT tersebut diperkirakan terjadi pada sekitar 3 6 % pasien yang

mendapat pengobatan dengan FDC. Bila diketahui dengan pasti bahwa FDC penyebab efek

samping seperti yang disebutkan sebelumnya dan obat tersebut tidak dapat diberikan kembali,

maka pasien diberikan OAT yang dalam bentuk tablet terpisah (OAT kombipak).

Pengobatan TB perlu diperhatikan untuk pasien yang berada dalam kondisi khusus

misalnya pasien wanita hamil, pasien dengan penyakit tertentu seperti DM, gagal ginjal,

memiliki kelainan hati kronik. Untuk pengobatan TB pada wanita hamil perlu diperhatikan

pada penggunaan streptomisin. Streptomisin tidak dapat digunakan pada kehamilan. Hal ini

14


15/31

karena streptomisin bersifatpermanent ototoxic dan dapat menembus barier plasenta.

Keadaan ini dapat mengakibatkan terjadinya gangguan pendengaran dan keseimbangan yang

menetap pada bayi yang akan dilahirkan.

Pasien DM harus selalu dikontrol dalam pengobatannya. Jika pasien juga menderita

TBC perlu diperhatikan dalam penggunaan rifampisin, karena rifampisin dapat mengurangi

efektivitas antidiabetika oral gol sulfonil urea sehingga perlu peningkatan dosis antidiabetika

tersebut. Pasien DM yang memperoleh pengobatan insulin seringkali terjadi

komplikasi retinopathy diabetika, oleh karena itu perlu diperhatikan untuk pemberia

etambutol karena dapat memperparah kejadian tersebut.

Pasien TB dengan gagal ginjal sebaiknya tidak menggunakan streptomisin dan

etambutol dalam pengobatannya. Hal ini karena kedua obat tersebut diekskresi melalui ginjal.

Jika tetap diberikan memungkinkan obat tersebut tidak dapat dieksresikan dari dalam tubuh

karena ketidakmampuan ginjal. Akibatnya akan menimbulkan efek toksik dalam tubuh.Oleh

karena itu dapat diberikan pengobatan dengan INH, rifampisin, dan pirazinamid untuk pasien

TB dengan gagal ginjal. Ketiga obat tersebut diekskresi melalui empedu dan dapat diubah

menjadi senyawa-senyawa yang tidak toksik. Paduan OAT yang paling aman untuk pasien

TB dengan gagal ginjal adalah 2HRZ/4HR.

Pengobatan TB pada pasien dengan kelainan hati kronik dapat dilakukan jika pasien

sudah melakukan pemeriksaan hati. Jika nilai SGOT dan SGPT meningkat lebih dari 3 kali

maka OAT tidak diberikan dan bila sudah dalam pengobatan maka harus dihentikan. Jika

peningkatannya kurang dari 3 kali maka pengobatan tetap dapat dilakukan denganpengawasan ketat. Pasien dengan kelainan hati tidak boleh diberikan pirazinamid. Paduan

OAT yang dianjurkan untuk pasien TB dengan kelainan hati yaitu 2RHES/6RH atau

2HES/10HE.

Pencegahan terhadap penyakit TB dapat dilakukan dengan hidup sehat dengan makan

makanan bergizi dan teratur, istirahat yang cukup, olah raga teratur, hindari rokok, minuman

beralkohol, obat bius, hindari stress. Kemudian untuk mencegah terjadinya penularan TB,

maka para pasien TB diharapkan menutup mulut saat batuk dan tidak meludah di sembarang

tempat. Usaha pencegahan lainnya yaitu dengan melakukan imunisasi BCG (Bacillus

Calmette-Guerin) yang akan memberikan kekebalan aktif pada penyakit TB. Selain itu

menjaga daya tahan tubuh juga penting dalam mengantisipasi penyakit TB. Dengan daya

tahan tubuh yang kuat maka tidak mudah untuk terserang infeksi oportunistik (TB).

Tidak hanya AIDS yang memiliki hari peringatan tetapi TB pun memiliki hari

peringatan yang jatuh pada tanggal 24 Maret. Tahun ini peringatan hari TB sedunia

bertemakan Every Breath Counts, Stop TB now!. Tema ini menekankan pada kata breath

yang tidak hanya berarti pernafasan tetapi juga merupakan pusat dari segala aktivitas

manusia. Jadi, jika breath manusia rusak karena TB maka akan merusak juga seluruh

aktivitas manusia. Tema ini mengingatkan akan bahaya TB dan urgensi pemberantasannya.

15


16/31

Berbagai macam strategi pemerintah dalam rangka mengurangi jumlah penderita TB

paru,diantaranya dengan menerapkan program-program seperti berikut :

1. Paradigma Sehat

o Meningkatkan penyuluhan untuk menemukan kontak sedini mungkin,

serta meningkatkan cakupan program.

o Promosi kesehatan dalam rangka meningkatkan perilaku hidup sehat.

o Perbaikan perumahan serta peningkatan status gizi, pada kondisi tertentu.

2. Strategi DOTS, sesuai rekomendasi WHO

o Komitmen politis dari para pengambil keputusan, termasuk dukungan dana.

o Diagnosa TBC dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis.

o Pengobatan dengan panduan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) jangka

pendek dengan pengawasan langsung oleh Pengawas Menelan Obat (PMO).

o Kesinambungan persediaan OAT jangka pendek dengan mutu terjamin.

o Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan pemantauan

dan evaluasi program penanggulangan TBC.

3. Peningkatan mutu pelayanan.

o Pelatihan seluruh tenaga pelaksana.

o Ketetapan diagnosis TBC dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopik.

o Kualitas labolatorim diawasi melalui pemeriksaan uji silang (cross check).

o Untuk menjaga kualitas pemeriksaan labolatorium, dibentuklah KPP

(Kelompok Puskesmas Pelaksana) terdiri dari 1 (satu) PRM (Puskesmas

Rujukan Mikroskopik) dan beberapa PS (Puskesmas Satelit). Untuk

daerah dengan geografis sulit dapat dibentuk PPM (Puskesmas Pelaksana

mandiri).

o Ketersediaan OAT bagi semua penderita TBC yang ditemukan.

o Pengawasan kualitas OAT dilaksanakan secara berkala dan terus menerus.

o Keteraturan menelan obat sehari hari diawasi oleh pengawas oleh

Pengawas Menelan Obat (PMO). Keteraturan pengobatan tetap merupakan

tanggung jawab petugas kesehatan.

o Pencatatan dan pelaporan dilaksanakan dengan teratur, lengkap dan benar.

16


17/31

STATUS PASIEN

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Malaka Jaya

No rekam medis :

17


18/31

Pasien ke : 1 dalam keluarga

Data administrasi

Tanggal : 7 Mei 2013

Diisi oleh : : Septina F Nauw

Lily Setyawati

Aprima Visgint

Pasien Keterangan

Nama Ny. Nilawati

Umur/tanggal lahir 40 tahunAlamat Jl.cakung, RT013/008,

jakarta Timur

Jenis kelamin Perempuan

Agama Islam

Pendidikan SMP

Pekerjaaan Wirausaha Membuka laundry

Status perkawinan Sudah menikah

Kedatangan yang ke 2 kali Pasien datang diantar oleh

suaminya dan atas inisiatif

sendiri keadaan umum tenang

Telah diobati sebelumnya Tidak

Alergi obat Tidak

System pembayaran Askes Pasien menggunakan

Jaminan kesehatan

Data pelayanan

ANAMNESIS (dilakukan secara autoanamnesis )

A. Alasan Kedatangan/Keluhan Utama

Keluhan Utama : Batuk tidak sembuh selama 4 bulan yang lalu.

Kekhawatiran (Suami) : Khawatir tertular penyakit yang berbahaya

Harapan (Suami) : Penyakit istrinya cepat sembuh dan tidak terkena penyakitberbahaya

18


19/31

B. Keluhan Lain/Tambahan

Sesak napas, berat badan menurun, pasien merasa cepat lelah dan merasa dingin pada

seluruh tubuh, dan sakit pada punggung kanan dan kiri.

C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Sebelum datang ke Puskesmas Malaka Jaya, pasien mengeluh batuk yang tidak

sembuh-sembuh sejak bulan februari. Awalnya batuk terus-menerus tanpa disertai

dahak selama 2 minggu. Pasien mencoba mengobati sendiri keluhan yang dialaminya

dengan membeli obat batuk di apotik tapi keluhan tidak sembuh. Pada bulan April

pasien mengeluh batuk dengan dahak disertai darah, berat badan menurun, lemas,

sering berkeringat setiap malam, sesak nafas dan nyeri pada punggung kanan dan kiri.

Pasien khawatir dengan keluhannya yang tidak kunjung sembuh dan akhirnya pasien

datang ke Puskesmas untuk berobat dan melakukan pemeriksaan sputum dan hasilnya

(+)TB.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat keluarga menderita penyakit serupa : disangkal

- Riwayat sakit TB : disangkal

-Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

E. Riwayat Penyakit Dahulu

Pada tahun 2007 pasien pernah mengeluh batuk tanpa disertai dahak tetapi tidak

didiagnosis sebagai TB. Penyakit jantung, asma, dan alergi obat atau makanan

disangkal. Riwayat trauma, kecelakaan, operasi disangkal.

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien mengontrak rumah bersama suami dan satu orang anak. Pasien tinggal

dirumah dengan pencahayaan sinar matahari cukup dengan luas rumah kira-kira 4 x 4

M. Pasien memiliki usaha laundry bersama dengan empat karyawannya.

DATA ANGGOTA KELUARGA

19


20/31

No. Nama Umur Status Dalam

Keluarga

Jenis

Kelamin

Pekerjaan

1. Ny. Nilawati 40 tahun Istri Perempuan Wiraswasta

2. M. Nuryanto 52 tahun Suami Laki-laki Supir

3. Robi Adam 15 tahun Anak Laki-laki Pelajar 4. Reza permana 12 tahub Anak Laki-laki Pelajar

PEMERIKSAAN FISI K

1. Keadaan umum dan tanda-tanda vital termasuk status gizi

Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

TB : 163 cm

BB : 56 kg

IMT : 21, 0 (normal)

Status gizi : Baik

Normal : 18,5 25,5

Obes I : > 25 30

Obes II : > 30 40

Obes III : > 40

Tanda tanda vital:

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 84x/menit

Nafas : 20x/menit

Suhu : 36,5C

20


21/31

Status Generalis

Kepala : Normocephali, wajah simetris kanan dan kiri, tidak ada

deformitas

Mata : konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), visus secara kasar

baik, lapang pandang tidak menyempit, tidak terdapat

eksoftalmus, tidak terdapat enoftalmus, tidak terdapat deviasi

konjugae

Telinga : liang telinga lapang, sekret (-)

Hidung : bentuk hidung simetris, tidak ada derformitas septum, dan

tidak ada hiperemis

Tenggorokan : mukosa faring merah muda, dinding faring tidak bergranul,

uvula ditengah, arkus faring simetris, tonsil T1-T1, tidak hiperemis

Kelenjar getah bening : tidak ada pembengkakan KGB

Thorax :

o Inspeksi : bentuk dada normochest, sela iga mengembang saat

inspirasi dan menyempit saat ekspirasi, pergerakan dinding dada

simetris kanan-kiri, tidak terlihat adanya retraksi sela iga, pulsasi

iktus kordis tidak terlihat, bendungan vena tidak terlihat.

o Palpasi : vokal fremitus simetris kanan-kiri, iktus kordis teraba,

kuat angkat 2 jari, tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi

o Perkusi : perkusi perbandingan pekak pada paru kanan, batas

jantung kanan disela iga 5 garis sternalis dextra, batas jantung kiri

disela iga 5 garis midclavicula sinistra

21


22/31

o Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler kanan dan kiri, tidak

terdapat ronkhi, tidak terdapat wheezing, bunyi jantung I dan II

normal, tidak terdengar gallop, tidak terdengar murmur.

Abdomen:

o Inspeksi : perut tampak datar, tidak ada perubahan warna kulit,

tidak tampak peristaltik, tidak ada pelebaran vena, tidak ada sikatrik

dak tidak ada striae

o Palpasi : Tidak teraba massa, nyeri tekan (-), defense muscular

(-), hepar tidak teraba membesar, ginjal tidak teraba.

o Perkusi : Timpani diseluruh lapangan perut, pekak hepar disela

iga 5 garis midclavicula dextra, region suprapubik timpani, nyeri ketok

(-)

o Auskultasi : bising usus 4x/menit

Ekstremitas :

o Atas : akral hangat, cap refill < 2 detik, tidak terdapat udem

o Bawah : akral hangat, cap refill < 2 detik, tidak terdapat udem

Status Lokalis

Pulmonal

Perkusi : pekak pada paru kanan

Auskultasi : terdengar rhonki pada lapang paru kanan

Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan BTA sputum : BTA S.P.S: +/+/+

22


23/31

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

DIAGNOSTIK HOLISTIK

Aspek personal :

Keluhan utama : batuk terus menerus disertai dahak yang bercampur darah yang

tidak kunjung sembuh

Harapan : Harapan pasien agar batuk bisa sembuh dan pasien kembali secara

normal dengan keluarga dan lingkungan

Kekhawatiran : pasien merasa khawatir timbul komplikasi lain dari batuk dan

khawatir anggota keluarga lain akan tertular

Aspek klinis: TB paru

Aspek risiko internal:kurangnya pengetahuan mengenai TB Paru, riwayat imunisasi

yang belum lengkap

Aspek Psikologi Keluarga : Kebiasaan suami yang sering merokok, keadaan

pemukiman rumah yang padat

Derajat fungsional: 1 (Pasien masih bisa melakukan aktivitasnya sendiri)

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

No Kegiatan Rencana intervensi Sasaran Waktu Hasil yang

diharapkan

23


24/31

1. Aspek

personal

Edukasi mengenai TB Pasien 1

minggu

Pasien mengerti

keadaannya

sekarang

2. Aspek

klinis

Evaluasi :

- Pemeriksaan ulang sputum

setelah 2 bulan

mengkonsumsi obat

Edukasi :

- Minum obat teratur

- Meminimalisir kontak

dengan orang lain selama

pengobatan untuk

mencegah penularan

Pasien

Untuk

memeriksa

adanya konversi,

dan mengurangi

resiko penularan

TB

3. Aspek

risiko

Internal

Edukasi :

- Tidak tidur dengan anak

dan suami sampai pasien

dinyatakan sembuh

Pasien

dan

keluarga

24


25/31

4. Aspek

psikososia

l

Edukasi :

- Memberitahukan kepada

suami pasien agar

memperhatikan pasien

dalam minum obat yang

teratur

- Menganjurkan untuk

melakukan pencegahan

penularan penyakit TB

antara lain jangan tidur

dengan anak dan suami

selama belum dinyatakan

sembuh

- Memberi penjelasan

mengenai bahaya asap

rokok bagi perokok

ataupun orang

disekelilingnya dan

menyarankan untuk

berhenti merokok

- Komsumsi makanan yang

bergizi

Pasien

dan

keluarga

25


26/31

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistik, dan rencana selanjutnya

09 April 2013 Saat kunjungan dilakukan beberapa hal yaitu :

1. Memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan

pasien

2. Melakukan anamnesis mengenai keluhan serta kehidupan sehari-hari

pasien

3. Memberi inform consent pada pasien agar pasien dapat mengerti

keadaan pasien sekarang

4. Melakukan pemeriksaan fisik lengkap

5. Membuat diagnostik holistik lengkap

Intervensi yang akan diberikan :

1. Edukasi mengenai TB Paru dan kaki diabetikum. Edukasi ini

diberikan pada pasien dan keluarganya

2. Edukasi agar pasien tetap menjaga pola hidup dan pola makan

dirinya dan keluarganya

3. Memotivasi pasien untuk rajin kontrol dan minum obat hingga 6

bulan dan dinyatakan sembuh

4. Menyarankan untuk berobat ke puskesmas bila ada keluarga

yang sakit supaya mendapatkan pengobatan yang tepat

5. Memotivasi keluarga untuk menjaga kebersihan rumah,

membuka jendela setiap hari

6. Menyarankan kepada pasien untuk menggunakan alat pelindung

diri saat bekerja

Rencana Selanjutnya :

- kunjungan rumah ke dua, 1 minggu kemudian (16 Mei 2013)

26


27/31

untuk melakukan evaluasi dan intervensi selanjutnya

16 Mei 2013 - Evaluasi:

Berdasarkan pengawasan minum obat (PMO), pasien meminum

obat secara teratur

Kebersihan rumah cukup, lantai disapu dan dipel 1 kali sehari,

jendela dibuka dari pagi hingga sore

Pasien dan keluarga sudah membiasakan menggunakan masker

sebagai alat pelindung diri dalam setiap pekerjaan dan aktivitas

Intervensi yang diberikan :

- Mengulang kembali penjelasan mengenai TB paru

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN KELUARGA

PERTAMA

Diagnostik Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

- Aspek Personal : Pasien datang dengan keluhan batuk terus menerus disertai dahak yang

bercampur darah yang tidak kunjung sembuh. Pasien merasa khawatir timbul komplikasi lain

dari batuk dan khawatir anggota keluarga lain akan tertular, harapan pasien agar bisa sembuh

dari penyakitnya ini, sembuh dalam artian pasien adalah sembuh dan kembali normal.

- Aspek klinis : TB Paru

- Aspek Risiko Internal : kurangnya pengetahuan mengenai TB Paru, riwayat imunisasi yang

belum lengkap

- Aspek Psikologi Keluarga : Kebiasaan suami yang sering merokok, keadaan pemukiman

rumah yan padat

- Derajat Fungsional : Derajat 1 (Pasien tetap bisa beraktivitas seperti biasa)

Faktor pendukung terselasaikannya masalah kesehatan pasien :

27


28/31

- keluarga menerima penjelasan serta anjuran yang diberikan dengan baik

- Keluarga berusaha menjalankan anjuran yang diberikan sesuai dengan kemampuan, misalnya

minum obatsesuai petunjuk dan dosis, mengubah komposisi makanan, menciptakan

lingkungan yang bersih.

Faktor penghambat terselesainya masalah pasien

- terdapat masalah ekonomi untuk pemenuhan nutrisi dan kesehatan

- lingkungan rumah merupakan pemukiman yang padat dan kurang bersih.

- jarak fasilitas pelayanan cukup jauh dari rumah, terkadang pasien malas untuk pergi ke

puskesmas jika tidak ada suaminyayang mengantarkannya.

Persetujuan (dokter PJ Klinik)

Nama Lengkap :

Tanda Tangan :

Tanggal :

LAMPIRAN FOTO HOME VISIT

28


29/31

29


30/31

DAFTAR PUSTAKA

Depkes RI, 2002,Pedoman Penanganan Tuberculosis, Direktorat Jenderal Bina Kesehatan

Masyarakat. Depkes RI, Jakarta.

Depkes RI, 2010,Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar Indonesia (Riskesdas), Jakarta.

Depkes RI, 2011,Buku Saku Petugas Kesehatan: Tuberculosis, Direktorat Jenderal Pengendalian

Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, Jakarta.

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah, 2008,Profil Kesehatan Jawa Tengah, Semarang.

30


31/31

Notoatmodjo, S., 2003, Konsep Perilaku dan Perilaku Kesehatan, Dalam: Pendidikan dan

Perilaku Kesehatan, Jakarta: Rineka Cipta.

Rahajoe N. Beberapa Masalah Penanggulangan Tuberkulosis Anak Dalam Praktek Sehari-hari.

Jakarta.Fak.Kedokteran Universitas Indonesia.1987

Notoatmodjo, S., 2007,Kesehatan Masyarakat: Ilmu dan Seni, Jakarta: PT. Rineka

Puskesmas Pandanaran, 2012,Kinerja Tahun 2011 & Rencana Tingkat Puskesmas (RTP) Tahun

2012, Semarang.

Eddy Widodo : Tuberkulosis Pada Anak : Diagnosis dan Tata Laksana Pendidikan

Kedokteran Berkelanjutan IDAI Jaya.2003

Pelatihan Manajemen Tuberkulosis Anak.UKK Respirologi PP.IDAI.IDAI.Jateng. 2007

Case Tb Dah Jadi

Documents

Transcript of Case Tb Dah Jadi