Laporan Case 2 Typhoid Fever

64
LAPORAN KASUS 2 TYPHOID FEVER Disusun oleh : KELOMPOK A Alma Wijaya 101001050 04 Mariska Inggrida 101001050 05 Ilham Rizky Ernawan Moch.Faisal Afif M. 101001050 08 101001050 12 Eva Fieldiana Sari 101001050 22 Shela Arum W. 101001050 25 Indriani Puspitasari 101001050 39 Jessie Arini 101001050 41 R.Fualam Mustafha 101001050 48 Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Tutorial Tropical Medicine System (Tropmed) pada Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung

Transcript of Laporan Case 2 Typhoid Fever

Page 1: Laporan Case 2 Typhoid Fever

LAPORAN KASUS 2 TYPHOID FEVER

Disusun oleh :

KELOMPOK A

Alma Wijaya 10100105004Mariska Inggrida 10100105005Ilham Rizky ErnawanMoch.Faisal Afif M.

1010010500810100105012

Eva Fieldiana Sari 10100105022Shela Arum W. 10100105025Indriani Puspitasari 10100105039Jessie Arini 10100105041R.Fualam Mustafha 10100105048

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugasTutorial Tropical Medicine System (Tropmed)

pada Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung

UNIVERSITAS ISLAM BANDUNGFAKULTAS KEDOKTERAN

BANDUNG2009

Page 2: Laporan Case 2 Typhoid Fever

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah swt. karena atas

rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus pada

waktunya. Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi tugas Tutorial Tropical

Medicine System (TMS) pada Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung.

Laporan kasus dengan judul “Laporan Kasus 1 Dengue Hemorrhagic

Fever” merupakan hasil turorial yang dilakukan di Fakultas Kedokteran

Universitas Islam Bandung.

Pada penulisan laporan kasus ini penulis menyadari masih banyak terdapat

kekurangan dan kelemahan yang disebabkan oleh keterbatasan pengetahuan dan

pengalaman penulis. Oleh sebab itu, demi bertambahnya wawasan dan

pengetahuan penulis dalam penyusunan laporan kasus dikemudian hari, penulis

dengan lapang dada menerima segala kritik dan saran yang membangun dari

semua pihak.

Keberhasilan dalam penyusunan laporan kasus ini tidak terlepas dari

bantuan, bimbingan, pengarahan baik moral maupun material yang tidak ternilai

besarnya dari berbagai pihak. Dengan segala kerendahan hati, penulis ingin

mengucapkan terima kasih kepada Siti Anisa Devi Trusda, dr. dan Julia Hartati,

dr. selaku tutor yang telah banyak memberikan waktu, tenaga, bimbingan serta

dorongan penuh kesabaran selama tutoraial.

Semoga segala amal kebaikan dan bantuan yang diberikan kepada penulis

mendapatkan pahaya yang berlipat ganda dari Allah swt. Akhirnya dengan segala

kerendahan hati penulis berharap karya tulis ini dapat berguna bagi siapa saja yag

membacanya.

Bandung, Juni 2009

Penulis

ii

Page 3: Laporan Case 2 Typhoid Fever

DAFTAR ISI

Halaman

KATA

PENGANTAR...................................................................................

ii

DAFTAR

ISI.................................................................................................

DAFTAR

GAMBAR.....................................................................................

DAFTAR

BAGAN........................................................................................

DAFTAR

TABEL.........................................................................................

iii

v

vi

vii

BAB I

PENDAHULUAN.............................................................................

1.1 Latar

Belakang....................................................................................

1.2 Sinopsis

Kasus....................................................................................

1.3 Time

Line...........................................................................................

1.4 Mind

Mapping....................................................................................

1.5 Learning

Issue....................................................................................

1

1

2

3

3

4

BAB II TINJAUAN

PUSTAKA……….......................................................

6

2.1 Batang Gram-Negative Enterik (Enterobacteriaceae)

…...................

6

2.1.1 Struktur

Antigen..........................................................................

6

iii

Page 4: Laporan Case 2 Typhoid Fever

2.1.2 Kelompok Salmonella-

Arizona...................................................

6

2.1.3

Epidemiologi...............................................................................

2.1.4 Uji Laboratorium

Diagnostik......................................................

2.1.5 Mekanisme Salmonella Masuk Ke Dalam

Tubuh.......................

9

10

13

BAB III PEMBAHASAN

KASUS...............................................................

3.1 Demam

Tifoid....................................................................................

14

14

3.1.1

Definisi.......................................................................................

3.1.2

Penyebab.....................................................................................

3.1.3

Epidemiologi...............................................................................

3.1.4 Faktor

Risiko..............................................................................

3.1.5

Patogenesis.................................................................................

3.1.6 Dasar Molekular

Patogenesis......................................................

3.1.7

Patologi.......................................................................................

3.1.8 Manifestasi

Klinis.......................................................................

3.1.9

Diagnosis....................................................................................

3.1.10

14

14

14

15

15

17

18

20

20

21

21

22

22

22

22

22

22

23

23

iv

Page 5: Laporan Case 2 Typhoid Fever

Pemeriksaan..............................................................................

3.1.11 Diagnosis

Banding....................................................................

3.2 Demam

Paratyphoid..........................................................................

3.2.1

Definisi........................................................................................

3.2.2

Etiologi........................................................................................

3.2.3

Epidemiologi...............................................................................

3.2.4 Faktor

Resiko.. ...........................................................................

3.2.5

Patogenesis........... ......................................................................

3.2.6 Manifestasi

Klinis.......................................................................

3.2.7

Diagnosis.....................................................................................

3.2.8

Pengobatan..................................................................................

3.2.9

Prognosis.....................................................................................

3.2.10

Preventif.. .................................................................................

3.3 Management Demam

Typhoid...........................................................

3.4

Komplikasi.................................................. ......................................

3.5 Pencegahan Demam

typhoid..............................................................

23

23

23

24

27

28

29

32

v

Page 6: Laporan Case 2 Typhoid Fever

3.6 Patomekanisme……………….

……..................................................

DAFTAR PUSTAKA................................................….……........................

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Salmonella Typhi..........................................................................

7

vi

Page 7: Laporan Case 2 Typhoid Fever

DAFTAR BAGAN

Bagan 1.1 Time

Line.....................................................................................

Bagan 1.2 Alur

Kasus....................................................................................

Bagan 3.1

Patogenesis...................................................................................

2

3

19

vii

Page 8: Laporan Case 2 Typhoid Fever

DAFTAR TABEL

Tabel 1.1 Learning

Issue................................................................................

Tabel 2.1 Contoh Rumus Antigenik

Salmonella............................................

Tabel 2.2 Perbedaan Typhoid dan

Salmonella...............................................

Tabel 2.3 Jenis Antigen Salmonella typhii

Serotype......................................

4

8

12

13

viii

Page 9: Laporan Case 2 Typhoid Fever

ix

Page 10: Laporan Case 2 Typhoid Fever

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Demam tifoid merupakan penyakit menular sistemik yang endemic

dikarakteristikan oleh demam dan nyeri abdomen yang disebabkan oleh

Salmonella typhii. Angka kejadian penyakit demam tifoid di Indonesia rata-

rata 900.000 kasus/tahun dengan angka kematian lebih dari 20.000 dan 91%

kasus terjadi pada usia 3-19 tahun. Insidensi pada pasien yang berumur 12

tahun ke atas adalah, 70-80% pasien berumur antara 12 dan 30 tahun, 10-20%

antara 30-40 tahun dan hanya 5-10% di atas 40 tahun.

Demam tifoid, yang juga dikenal sebagai enteric fever merupakan

penyakit menular yang masih menjadi masalah kesehatan di Negara

berkembang. Demam tifoid endemik di Indian, Asia Tenggara, Timur

Tengah, Afrika, Amerika Tengah dan Selatan. Demam tifoid menyerang 13

juta sampai 17 juta penduduk dunia setiap tahunnya dan dengan kematian

sekitar 600.000 penduduk.

Penyakit ini disebabkan oleh Salmonella enterica serotype Typhi dan

hanya menjangkiti manusia, dengan gejala klinis berupa demam yang tinggi,

gangguan saluran pencernaan dan gangguan kesadaran, diagnosis ditegakkan

atas dasar anamnesis, gambaran klinis, diperkuat oleh tes Widal dan

dipastikan dengan kultur bakteri. Baku emas untuk diagnosis adalah biakan

positif dari Salmonella enterica serotype Typhi atau Salmonella Paratyphi.

Gambaran penyakit bervariasi dari penyakit ringan yang tak terdiagnosis

sampai gambaran yang khas dengan komplikasi dan kematian. Hal ini

menyebabkan bahwa seorang ahli yang sudah sangat berpengalamanpun

dapat mengalami kesulitan untuk membuat diagnosis klinis demam tifoid.

Gejala yang timbul pada pasien demam tifoid amat bervariasi, perbedaan ini

tidak saja antara berbagai bagian dunia, tetapi juga di daerah yang sama dari

waktu ke waktu. Berdasarkan uraian di atas, penulis bermaksud untuk

menguraikan bagaimana pathogenesis tipoid, mikrobiologi dari Salmonella

dan management dari tipoid serta prognosisnya.

1

Page 11: Laporan Case 2 Typhoid Fever

1.2 Sinopsis Kasus

Sammy remaja berusia 19 tahun datang ke poliklinik, menderita demam

9 hari, pada 7 hari pertama demamnya meningkat bertahap dan 2 hari terakhir

demam tinggi menetap. Demam disertai dengan malaise, anoreksia, myalgia,

frontalheadache dan nyeri abdomen. Sammy sering makan dipinggir jalan

dekat sekolahnya.

Pada pemeriksaan fisik menunjukkan sakit akut, relative bradikardia,

demam tinggi, distensi abdomen dengan hepatospleenomegaly dan rose spot

pada lower chest dan upper abdomen. Hasil laboratorium menunjukkan Hb

12.400 g/dl dan leucopenia dengan aneosinophilia pada differensial count.

Diagnosis kerja pasien adalah demam typhoid dan diobati dengan

chloramfenicol.

Demam membaik dalam 5 hari, hasil kultur darah menunjukkan

Salmonella typhii. Setelah 14 hari dirawat pasien pulang dengan kondisi baik.

Satu minggu kemudian pasien datang ke poloklinik, pasien terlihat membaik

dan kulutur urin serta feses menunjukkan negative untuk Salmonella typhii.

1.3 Time line

Demam selama 9 hari

7 hari pertama 2 hari terakhir

4 hari terakhir

Bagan 1.1 Time Line

2

- High fever sustained - Restlessness- Fatigue - Anorexia- Abdominal pain

Increase in severity

- Fever - Fever rise during night- Malaise - Anorexia- Myalgia- Frontal headache- Abdominal apain

Constipation

Page 12: Laporan Case 2 Typhoid Fever

1.4 Alur Kasus

Bagan 1.2 Alur Kasus

3

Sammy ♀, 19 years oldFever 9 days

On first 7 days :Fever mildRise in nightMalaise,anorexia, myalgia, frontal headache, abdominal pain.

On last 2 days :High fever sustained whole daysRestlessness, fatigue, anorexia, abdominal pain increased in severity.

Early fever got pea soup diarrheaLast 4 days constipation.

PE: acutely ill, lethargic, high fever 39C, relatif bradycardia (HR 88/min)Distented abdomen w diffuse tenderness, hepatospleenomegaly.Rose spot on lower & upper abdomenLab: leucopenia, widal test 1/320.Blood culture + Salmonella typhii

DIAGNOSIS:

Typhoid Fever

Treatment : Chlorampenicol 500 mg 4xdaily 14 days, bed rest & low fiber

diet

Patient from low socio-economic level, poor hygiene, frequent eats at side walk.

Page 13: Laporan Case 2 Typhoid Fever

4

1.5 Learning Issue Tabel 1.1 Learning Issue

Problem Hipotesis Mekanisme More Info We Don’t Know♀ Sammy 19 tahunAnamnesis - 9 hari fever rise in step- On 1st 7 days: fever mild,

temperatur rise in night,malaise, anoreksia,myalgia,frontal headache,abdominal pain.

- On last 2 days:high fever sustained whole day,restlessness.Fatigue,anorexia& abdominal pain incresed in severity.

- Early fever got pea soup diarrhea.

- On last 4 days got constipation.

- Come from low socioeconomic, poor hygiene, frequent eats at side walk.

1. Typhoid 2. Diare 3. DHF4. Amoebiasis5. Malaria6. Hodgkin7. UTI8. SLE9. Paratyphoid

Anamnesis:- Riwayat makan- Lingkungan rumah- Penurunan berat badan- Riwayat penyakit

keluarga- Riwayat penyakit

sebelumnyaPE- General appearent:ill,

pucat- Vital sign:T38C,

PR,RR,BP N.- Head:conjunctiva

anemic,epistaxis, kelainan di mulut.

- Neck:lymphadenophaty- Thorax N- Abdomen:hepatospleen

omegaly, lokasi nyeri.Laboratorium - CBC- Kultur darah- Widal test

1. Pea soup diarrhea?2. Rose spot?3. Setiap kenaikan temperatur 1C,

berapa biasanya kenaikan denyur nadi?

4. Beda typhoid dengan partyphoid?

5. Kapan pasien typhoid harus dirawat?

6. Komplikasi typhoid?7. Dimana salmonella bersarang?8. Patogenesis salmonella sampai

menimbulkan manifestasi klinis?

9. Apa yang terjadi saat salmonella lewat gaster?

10. Dosis infekstif salmonella?11. Morfologi salmonella?12. Epidemiologi typhoid?13. Gejala typhoid?14. Management?15. Def,etio,sign&symptom,diagno

sis,patogenesis,insidensi,macam,DD typhoid?

Page 14: Laporan Case 2 Typhoid Fever

5

Lanjutan Tabel 1.1 Learning IssueProblem Mekanisme We Don’t Know

PE- Acutely ill. Lethargic,

high fever (39,6C), relative bradicardia(HR 88/min), RR 24/min.

- Distended abdomen with diffuse tenderness, hepatspleenomegaly.

- Rose spot on lower chest and upper abdomen

Laboratorium - WBC count

2.600/mm3: leucopenia, differential count: eos 0, baso 0,stab1, PMN 48,lymp 49, mono 2.

- Widal test result S.typhii O 1/320.

- Blood culture + Salmonella typhi isolate.

Typhoid Fever

Salmonella typhii tertelanMelewati makanan+minuman terkontaminasi

Frequent eat at side walk Poor Hygiene

Demam meningkat bertahap+ pea soup diarrhea

+ Malaise,anorexia, myalgia, frontal headache, abdominal pain

Demam tinggi menetap+ High fever sustained whole days

Restlessness, fatigue, anorexia, abdominal pain increased in severity.

16. Pharmacological properties chlorampenicol?

17. Kenapa harus bed rest?18. Karakteristik salmonella, apa,

saudaranya, siklus hidup?19. Kenapa harus rendah serat?20. Kenapa obat diberi 14 hari?21. Syarat boleh pulang?22. Berapa dosis u/ obat pilihan

selain chlorampenicol?23. Kenapa harus dikultur feses?24. Kapan salmonella di feses dan

kapan di darah?25. Jika pasien pulang

tapisalmonella masih adaa di feses apa bahayanya?

26. Follow up27. Relapse? Bangaimana caranya!28. Prevention?29. Bahaya typhoid relapse?30. Demam dengan ruam? Apa aja?31. Kenapa demam malam hari?32. Enteric fever!

Page 15: Laporan Case 2 Typhoid Fever

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Batang Gram-Negatif Enterik (Enterobacteriaceae)

Enterobactericeae adalah kelompok besar batang gram-negative yang

heterogen, yang habitat alaminya adalah saluran usus manusia dan hewan.

Famili ini mencakup banyak genus (misalnya: Escherichia, Shigella,

Salmonella, Enterobacter, Klebsiella, Serratia, dan Proteus).

Enterobacteriaceae adalah anaerob fakultatif atau aerob, meragikan

sejumlah besar karbohidrat, memiliki struktur antigen yang kmpleks, dan

menghasilkan berbagai jenis toksin dan faktor virulensi yang lain.

Famili Enterobacteriaceae secara biokimia ditandai oleh kemampuannya

mereduksi nitrit, meragikan glukosa, dan menghasilkan asam atau asam

dan gas.

2.1.1 Struktur Antigen

Enterobacteriaceae mempunyai struktur antigen yang kompleks. Bakteri ini

dapat digolongkan berdasarkan lebih dari 150 antigen somatik O

(lipopolisakarida) tahan panas, lebih dari 100 antigen K (simpai) yang tak tahan

panas, dan lebih dari 50 antigen H (flagel). Pada Salmonella typhi antigen simpai

disebut antigen Vi.

Antigen O merupakan bagian terluar dari lipopolisakarida dinding sel dan

terdiri atas unit polisakarida yang berulang.

Antigen K berada diluar antigen O pada beberapa jenis tetapi tidak pada

semua Enterobacteriaceae.

Antigen H terletak pada flagel dan didenaturasikan atau dirusak oleh panas

atau alkohol.

2.1.2 Kelompok Salmonella-Arizona

Kigdom : Bacteria

Phylum : Proteobacteria

Class : Gamma

6

Page 16: Laporan Case 2 Typhoid Fever

Proteobacteria

Order : Enterobacteriales

Family : Enterobacteriaceae

Genus : Salmonella

Species : S.Typhi

Gambar 2.1 Salmonella Typhii

Morfologi dan identifikasi :

Panjang Salmonella bervariasi

Kebanyakan species, kecuali Salmonella pullorum-gallinarum dapat bergerak

dengan flagel peritrika.

Bakteri ini mudah tumbuh pada perbenihan biasa, tetapi hampir tidak pernah

meragikan laktosa atau sukrosa.

Bakteri ini membentuk asam dan kadang-kadang gas dari glukosa dan

manosa, dan biasanya membentuk H2S

7

Page 17: Laporan Case 2 Typhoid Fever

Pada pewarnaan gram adalah gram negative batang, non-lactose fermenter,

dan test biokimia seperti KIA (menghasilkan warna hitam), motility (+),

indole (+), citrate (-) dan urease (-)

Struktur Antigen :

Salmonella memiliki beberapa antigen O (dari keseluruhan yang berjumlah lebih

dari 60) dan antigen H yang berbeda pada salah satu atau kedua fase. Beberapa

salmonella mempunyai antigen simpai (K), yang disebut Vi, yang dapat

mengganggu aglutinasi melalui antiserum O; antigen ini dihubungkan dengan

sifat invasif yang dimilikinya.

Klasifikasi :

Satu sistem klasifikasi terdiri dari 3 spesies utama, Salmonella typhi (satu

serotipe), Salmonella choleraesuis (satu serotipe), dan Salmonella enteritidis

(lebih dari 1500 serotipe).

Berdasarkan penelitian hibridisasi DNA, klasifikasi taksonomik resmi

meliputi genus Salmonella dengan subspesies dan genus Arizona dengan

subspesies.

Tabel 2.1 Contoh Rumus Antigenik SalmonellaGolongan O Spesies Rumus Antigenik1

D

A

C1

B

D

S typhi

S paratyphi A

S choleraesuis

S typhimurium

S enteritidis

9, 12, (Vi):d:

1, 2, 12:a

6, 7:c:1, 5

1, 4, 5, 12:i:1, 2

1, 9, 12:g, m

Variasi :

Organisme dapat kehilangan antigen H dan menjadi tidak bergerak. Hilangnya

antigen O menyebabkan perubahan koloni dari bentuk halus menjadi bentuk

kasar. Antigen Vi dapat hilang sebagian atau seluruhnya. Antigen dapat diperoleh

(atau hilang) dalam proses transduksi.

8

Page 18: Laporan Case 2 Typhoid Fever

Salmonella typhii

2.1.3 Epidemiologi

A. Carrier: Setelah infeksi subklinis, beberapa individu melanjutkan untuk

mempertahankan Salmonellae dalam jaringan tubuh selama waktu yang

bervariasi. Tiga persen typhoid yang bertahan menjadi carrier permanent,

berada dalam gallbladder, saluran biliary atau intestinum dan saluran urin.

B. Sumber Infeksi: Sumber infeksi adalah makanan dan minuman yang

terkontaminasi oleh salmonellae. Sumber berikut penting :

1. Air – kontaminasi tinja sering mengakibatkan epidemic yang eksplosif.

2. Susu dan produk susu lain (es krim, keju, pudding) – kontaminasi oleh

tinja dan pasturisasi yang tidak cukup atau pembawaan yang tidak benar.

3. Kerang – dari air yang terkontaminasi.

4. Telur (dried or frozen eggs) – dari unggas yang terinfeksi atau

kontaminasi selama proses pendingin.

9

Page 19: Laporan Case 2 Typhoid Fever

5. Daging atau produk daging – dari binatang yang terinfeksi atau

kontaminasi dengan tinja hewan pengerat atau manusia.

6. Penyalahgunaan obat – marijuana dan obat lain.

7. Pewarna binatang – (misalnya carmine) digunakan dalam obat, makanan,

dan kosmetik.

8. Binatang peliharaan di rumah – kura-kura, anjing, kucing dan

sebagainya.

2.1.4 Uji Laboratorium Diagnostik

A. Spesimen

Kultur darah harus diambil secepatnya. Demam enterik dan keracunan

darah, kultur darah sering positif dalam minggu pertama penyakit. Kultur sumsum

tulang mungkin dapat digunakan. Kultur urine mungkin positif sesudah minggu

kedua.

Spesimen tinja juga harus diambil secepatnya. Dalam demam enterik, tinja

menghasilkan hasil positif pada minggu kedua atau ketiga, pada enterokolitis,

selama minggu pertama.

Sebuah kultur positif dari drainase usus 12 jari meningkatkan adanya

salmonellae di sistem biliary pada carrier (pembawa).

B. Metode Bakteriologis untuk Pengisolasian Salmonella:

1. Kultur Differensial Medium

EMB, Mac-Conkeys, atau mesium deoksikholat memungkinkan

pendeteksian cepat dari fermenter nonlaktosa (tidak hanya Salmonellae dan

Shigellae tetapi juga Proteus, Serratia, Pseudomonas, dan lainnya).

Organisme gram-positif dalam beberapa hal dihambat. Medium bismut

sulfit memungkinkan pendeteksian cepat dari S typhi, yang membentuk

koloni hitam karena produksi H2S.

2. Kultur Medium Selektif

Spesimen ditempatkan diatas agar Salmonellae-Shigella (SS), Hektoen agar

enterik, XLD, atau agar deoxycholate citrat yang lebih cocok untuk

pertumbuhan Salmonella dan Shigellae daripada Enterobactericeae.

10

Page 20: Laporan Case 2 Typhoid Fever

3. Kultur Pengayaan

Spesimen (biasanya tinja) juga diletakkan dalam selenite F atau

tetrathionate broth, dimana keduanya menghambat replikasi bakteri saluran

usus normal dan memungkinkan meningkatkan Salmonellae. Sesudah

inkubasi 1-2 hari, ini ditanam pada media differensial dan selektif.

4. Identifikasi Akhir

Koloni dari media padat diidentifikasikan oleh bentuk reaksi biokimia dan

tes aglutinasi mikroskop dengan serum spesifik.

C. Metode Serologi

Teknik serologi digunakan untuk mengidentifikasi kultur yang tidak

dikenal dengan serum yang dikenal dan mungkin digunakan untuk mengenali

antibodi titer pada pasien dengan penyakit yang tidak dikenal, meskipun

kemudian tidak berguna dalam mendiagnosis infeksi salmonella.

1. Tes Aglutinasi

Pada tes ini, serum yang diketahui dan kultur yang tidak diketahui dicampur

diatas sebuah slide. Akan terjadi gumpalan, dapat dilihat dalam beberapa

menit. Tes ini khususnya berguna untuk pengidentifikasian kultur awal secara

cepat. Ada alat komersial yang mungkin untuk mengaglutinasi dan

mengelompokkan serum salmonellae dengan antigen O: A, B, C1, C2, D dan E.

2. Tes Aglutinasi Pengenceran Tabung (Widal Tes)

Serum aglutinasi akan meningkat dengan cepat selama minggu kedua dan

ketiga pada infeksi salmonella. Paling tidak dua contoh serum, dicapai dalam

interval 7-10 hari, dibutuhkan untuk membuktikan adanya peningkatan titer

antibodi. Proses pengenceran berurutan dari serum yang tidak diketahui dites

terhadap antigen dari salmonellae yang representatif. Hasilnya diartikan

sebagai berikut: 1) Tinggi atau menaiknya titer O (≥ 1:160) menyatakan bahwa

infeksi aktif terjadi. 2) Titer H tinggi (≥ 1:160) menyatakan adanya imunisasi

atau infeksi terdahulu. 3) Titer antibosi yang tinggi terhadap antigen Vi terjadi

pada beberapa carier (pembawa) penyebab. Hasil tes serologi untuk infeksi

salmonella harus diartikan secara hati-hati. Adanya kemungkinan reaksi silang

antibosi membatasi penggunaan serologi dalam diagnosis infeksi Salmonella

11

Page 21: Laporan Case 2 Typhoid Fever

Tabel 2.2 Perbedaan Typhoid dan Salmonella

12

Page 22: Laporan Case 2 Typhoid Fever

Tabel 2.3 Jenis Antigen Salmonella typhii Serotype

2.1.5 Mekanisme Salmonella Masuk Ke Dalam Tubuh

Ingested Salmonella ↓

Reach intestine↓

Menempel pada mikrovilli usus↓

Menginvasi epitel usus↓

Bakteri ditransportasikan ke intestinal lymph node dan terjadi multiplikasi bakteri di sel monosit

↓Bakteri sampai di meesenteric lymph node

↓Bakteri masuk ke aliran darah thoracic duct melalui aliran lymph node(transient

bacteremia)↓

Bakteri mencapai sistem RES (liver, bone marrow, spleen) dan gallbladder↓

Local multiplikasi di gallbladder menyebabkan produksi jumlah yang banyak dari Salmonella yang masuk ke usus melalui cairan empedu

13

Page 23: Laporan Case 2 Typhoid Fever

BAB IIIPEMBAHASAN KASUS

3.1 Demam Tifoid

3.1.1 Definisi

Demam tifoid adalah penyakit sistemik yang ditandai antara lain dengan

demam dan nyeri abdomen yang disebabkan oleh penyebaran Salmonella serotype

Typhi, Salmonella serotype Paratyphi A, Salmonella serotype Paratyphi B

(Schootmuelleri), Salmonella serotype Paratyphi C (Hirschfeldii). Sinonim dari

demam tifoid adalah enteric fever, typhus abdominalis. Penyakit ini pada mulanya

dinamakan demam tifoid karena klinisnya hampir sama dengan typhus. Namun

pada awal tahun 1800, demam tifoid sudah didefinisikan sebagai penyakit yang

memiliki gambaran patologi yang khas, ditandai dengan pembesaran plaque

Peyeri dan nodus limfatikus mesenterika. Pada tahun 1869 diberikan nama sesuai

tempat infeksi anatominya, sehingga enteric fever diusulkan sebagai bentuk

alternatif untuk membedakan demam tifoid dari typhus.

3.1.2 Etiologi

Penyebab demam tifoid termasuk genus Salmonella yang termasuk kedalam

family Enterobacteriaceae dan mempunyai lebih dari 2300 serotipe.

Transmisi dari manusia ke manusia dengan rute fekal-oral dapat terjadi

melalui air atau makanan yang terkontaminasi dengan feses atau urin pasien atau

carier. Sayuran dan buah-buah yang tidak dimasak merupakan vechicle penting.

Transmisi lainnya adalah melalui kontak dekat individu yang terinfeksi akut atau

individu pembawa kronik. Dosis infektif rata-rata untuk menimbulkan sakit pada

manusia adalah 105 - 108 CFU Salmonella (mungkin cukup 103 untuk Salmonella

enterica serotype Typhi).

3.1.3 Epidemiologi

Insidensi, transmisi demam tifoid berbeda di negara maju dan berkembang.

Diperkirakan di seluruh dunia sedikitnya terdapat 16 juta kasus baru tiap tahunnya

dengan 600.000 kematian. Salmonella enterica serotype Typhi dan Salmonella

14

Page 24: Laporan Case 2 Typhoid Fever

Paratyphi A, B dan C hanya endemik di negara-negara dengan tingkat

ekonomi rendah. Negara-negara tersebut memiliki sanitasi yang buruk dan

kekurangan air layak minum, sehingga mempermudah kasus ini maupun kariernya

untuk menyebarluaskan organisme ini ke mana-mana. Daerah endemik terdapat

terutama di India, Amerika Tengah, Amerika Selatan, dan Asia.

Di Indonesia demam tifoid dapat ditemukan sepanjang tahun. Angka

kejadian penyakit tifoid di Indonesia rata-rata 900.000 kasus/tahun dengan angka

kematian lebih dari 20.000 dan 91% kasus terjadi pada usia 3-19 tahun. Insidensi

pada pasien yang berumur 12 tahun ke atas adalah, 70-80% pasien berumur antara

12 dan 30 tahun, 10-20% antara 30-40 tahun dan hanya 5-10% di atas 40 tahun.

Tidak ada perbedaan yang nyata antara insidensi demam tifoid pada wanita dan

pria.

3.1.4 Faktor Risiko

Beberapa faktor risiko yang menyebabkan seseorang terkena demam tifoid :

Lingkungan yang tidak bersih

Kebiasaan yang tidak bersih ( tidak mencuci tangan setelah buang air atau

sebelum makan, dan makan sembarangan)

Kontak dekat dengan orang yang sakit demam tifoid

3.1.5 Patogenesis

Infeksi natural pada enteric fever adalah menelan, diikuti dengan penetrasi

melalui mukosa intestin. Penyakit dihasilkan tergantung dari beberapa factor :

- Jumlah organism yang tertelan

- Keadaan asam lambung

- Adanya antigen Vi

Dosis infektif S.typhii membutuhkan jumlah besar untuk menghasilkan sakit

pada individu yang sehat. Secara langsung, 109 CFU menginduksi penyakit sekitar

< 95% tapi 103 jarang terjadi. 25% terjadi sakit setelah menelan 105 organisme.

Asam lambung merupakan sistem pertahan melawan infeksi enteric. Pada

usus halus, organism berpenetrasi cepat melalui mukosa intestine. Organisme

15

Page 25: Laporan Case 2 Typhoid Fever

bermultiplikasi dalam lumen dalam periode pendek dan pada fase ini kultur feses

positif.

Dari submukosa,organism pindah ke mesenteric lymp node, bermultiplikasi

kemudian masuk ke sirkulsi darah melalui thoracic duct (transient primary

bacterimia) dan ditransforkan ke liver dan spleen. Setelah bermulitiplikasi,

sejumlah besar organism masuk lagi ke sirkulasi darah dan ditandai dengan

manifestasi klinis (secondary bacterimia).

Selama itu, penyebaran organism ke beberapa organ menginvasi tapi

keterlibatan gallbladder dan peyer’s patches pada lower small intestine yang

memiliki manifestasi klinis yang penting.

Gallbladder dapat terinfeksi melalui liver. Infeksi peyer’s patches terjadi

selama infeksi primary intestinal atau selam secondary bacterimia yang

selanjutnya menginfeksi bile. Peyer’s patches menjadi hyperplasia denga infiltrasi

sel inflamsi yang kronik. Kemudian neksrosis pada lapidan superficial

menyebabkan pembentukan irregular, ovoid ulcer sepanjang axis intestine, jadi

pembentukan struktur tidak dapat sembuh. Jika ulcer menembus hingga pembuluh

darah, menimbulkan pendarahan hebat dan transmural perforation hingga

peritonitis.

Ingestion of organism (water, food)

Enter GI tract & once in small intestine

Attach to microvili of ileal brush border & invade intestine epithelial through

peyer’s patches --- stool + culture (during 1st 4 days incubation)

Organism penetrate submucosa & travel to mesenteric lymph node

(multiplication within macrophage)

Organism enter blood stream via thoracic duct

(transient primary bacterimia)

16

Page 26: Laporan Case 2 Typhoid Fever

Organism reach liver, spleen & bone marrow & multiplication here

Huge number organis enter bloodstream

(secondary bacterimia)

Bacteri involve invasion to gallbladder

Local multiplication in gallbladder wall

Secretion with bile to intestine --- stool + culture

Mucosa intestine & lymph node tissue inflammed & necrotic & hyperplasia

peyer’s patches with necrotic

Sloughing → irregular ulcer

Ulcer erode to blood vessel

Severe hemorrhage.

Transmural penetration

Peritonitis

3.1.6 Dasar Molekular Patogenesis

Menjadi pathogen yang efektif, Salmonella harus mampu menginvasi sel

epitel dan untuk organism untuk menyebabkan demam enteric memilki sistem

untuk bertahan hidup di dalam sel reticuloendothelial system

A. Epithlial Invasion

17

Page 27: Laporan Case 2 Typhoid Fever

Target invasi Salmonella adalah sel M tapi sebelumnya harus melewati

lapisan epitel untuk mencapinya. Salmonella menginvasi sel epitel intestine

dengan mekanisme kompleks meliputi :

- Triggering active rearrangement

- Formation of pseudopodia

- Pagositosis of bacterium into cell

Membrane yang kerut (the ruffling membrane) kembali normal setelah

bacterium terinvasi. Proses ini dikontrol oleh type III secretion system yang

dikode oleh gene pada bacteri. Gene tersebut terletak pada pathogenecity

island SPI-1 yang dibutuhkan untuk invasi sel epitel intestine dan

merangsang sekresi intestinal dan respon inflamasi.

B. Intracelullar Survival

Salmonella harus dapat hidup dan bereplikasi dalam makrofag sehingga dapat

menimbulkan infeksi sistemik.

Gene Salmonella yang dibutuhkan untuk kelangsungan dalam makrofag yaitu

phoP/phoQ.

3.1.7 Patologi

Ciri khas pemeriksaan histologi pada demam tifoid adalah adanya infiltrasi

jaringan oleh makrofag yang berisi bakteri, eritrosit dan limfosit yang

berdegenerasi. Agregasi makrofag ini dinamakan sebagai nodul tifoid, dan paling

sering ditemukan pada usus, nodus limfatikus mesenterika, limpa, hati dan

sumsum tulang tetapi dapat juga ditemukan pada ginjal, testis dan kelenjar parotis.

Dalam usus, terdapat empat stadium patologi yang klasik yang terjadi saat infeksi:

(1) perubahan hiperplasia,

(2) nekrosis mukosa usus,

(3) mukosa sloughing,

(4) pembentukan ulkus.

Nodul limfoid pada submukosa, khususnya plaque Peyeri di ileum terminal

membesar dan sangat menonjol hingga diameternya dapat mencapai 80mm.

Dalam nodus limfatikus mesenterika, sinusoid membesar dan meregang akibat

18

Page 28: Laporan Case 2 Typhoid Fever

adanya kumpulan yang banyak dari makrofag dan sel-sel retikuloendotelial.

Limpa membesar dan lunak dengan obliterasi pulpa putih dan pulpa merah pucat.

Secara mikroskopik terdapat sinus histiosit dan proliferasi sel retikuloendotelial.

Dalam hati terdapat fokal kecil dari nekrosis hepatosit dan digantikan dengan

nodul tifoid.

Bagan 3.1 Patogenesis3.1.8 Manifestasi Klinis

19

Page 29: Laporan Case 2 Typhoid Fever

Masa inkubasi bervariasi tergantung dosis infekstif dan rata-rata dari 10 –

20 (5-56) hari pada typhoid dan 1-10 hari pada paratyphoid. Kesakitan pada kasus

yangtidak diobati dapat bertahan sampai 4 minggu.

Pada minggu pertama : terjadi gejala non spesifik seperti sakit kepala,

malaise, peningkatan demam remittent. Konstipasi dan batuk non produktif

sedang sering terjadi.

Pada minggun kedua : pasien terlihat kesakitan/ toxic dan apatis dengan

peningkatan demam yang menetap. Abdomen sedikit distensi dan spleenomegali.

Rose spot ditemukan pada lower chest dan upper abdomen. Rose spot terjadi

disebabkan karena embolisasi bakteri. Relatif bradikardia, pulse lebih rendah

dibandingkan yang diharapkan pada keadaan demam.

Pada minggu ketiga : pasien terlihat sangat toxic dan kesakitan. Temperatur

yang tinggi terus berlanjut dan keadaannya delirious confusional. Abdominal

distensi makin terlihat dengan sedikit bowel sound. Diare terjadi dengan

karakteristik cair, foul green-yellow stool / pea soup diarrhea. Lemah dengan

pulse lemah dan napas cepat, crackles dapat terjadi sekitar basis paru. Kematian

mungkin terjadi karena toxiemia, myocarditis, intestinal hemorrhage atau

perforasi.

Pada minggu ke-empat : pada pasien yang masih bertahan akan timbul

demam, mental state dan abdominal distensi secara perlahan membaik dalam

beberapa hari tetapi komplikasi intestinal mungkin tetap terjadi. Penyembuhan

biasanya terjadi perlahan.

Variasi abnormal klinis dapat terjadi, seperti mild dan infeksi yang tidak

terjadi, diare dapat terjadi pada minggu pertama dan pada anak-anak mungkin

dengan demam tinggi dan demam kejang.

3.1.9 Diagnosis

Diagnosis definitif :

- Isolasi organism dari darah, isolasi dari urin/feses.

- Widal tes

- Deteksi antibody IgM dan IgG

3.1 10 Pemeriksaan

20

Page 30: Laporan Case 2 Typhoid Fever

Awalnya leukositosis ringan, tapi seiring berkembangnya penyakit

menjadi leucopenia dan neutropania. Pada kasus uncomplicated terjadi low grade

anemia, trombositopenia ringan, peningkatan serum transaminase sedang dan

proteinuria ringan.

Relative bradicardia.

Pada kondisi demam umumnya pasien akan mengalami gejala tachycardia. Hal ini

terjadi dikarenakan tubuh harus mengkompensasi peningkatan set point

hypothalamus dengan meningkatkan produksi panas. Peingkatan produksi panas

dapat terjadi apabila terjadi peningkatan metabolism tubuh, hal ini harus disertai

dengan supply darah ke jaringan dengan jumlah yang lebih banyak, oleh karena

itu jantung mengkompensasi peningkatan metabolism tubuh dengan berdenyut

lebih cepat dan kuat agar dapat meningkatkan supply darah.

Peningkatan pulse rate akibat demam dapat digambarkan dalam rumus:

(10 X suhu tubuh dalam Fahrenheit) – 910 = compensated pulse rate

Contoh untuk suhu tubuh 39,5 C → 39,5 C = 103 F

Maka pulse rate seharusnya pada suhu ini: ( 10 X 103) -910 = 120X permenit

Apabila pulse rate pada suhu 39,5 kurang dari 120 pasien ini dikatakan

mengalami relative bradikardia. Relative bradikardia pada kasus demam typhoid

dipercaya terjadi akibat adanya aktivasi saraf parasympatis namun detail

kejadiannya belum diketahui.

3.1.11 Diagnosis Banding

Infeksi yang berkaitan dengan demam yang lama :

- Campak

- Malaria

- Gastroenteritis

- Riketsiosis

- Bruselosis

- Tularemia

21

Page 31: Laporan Case 2 Typhoid Fever

- leptosirosis

- Tb Milier

- Hepatitis virus

3.2 Demam Paratyphoid

3.2.1 Definisi

Demam paratyphoid adalah suatu group penyakit enteric yang disebabkan

oleh strains bakteri salmonella paratyphi. Parathypoid mirip dengan typhoid tetapi

lebih ringan.

3.2.2 Etiologi

Ada tiga spesies dari Salmonella yang menyebabkan paratyphoid yaitu:

- Salmonella paratyphii A

- Salmonella parathypii B ( atau S.schotmulleri)

- Dan Salmonella paratyphii C ( S.hirschfeldii)

Transmisi lewat air dan makanan yang terkontaminasi.

3.2.3 Epidemiologi

Paratyphoid B lebih sering ditemukan di eropa, dapat terlihat typhoid like

illness, dengan severe gastroenteritis. Herpes labialis, sering ditemukan pada

Para B. Paratyphoid C adalah infeksi yang jarang, secara umum sering ditemukan

di Far-East.

3.2.4 Faktor Resiko

Faktor yang mempengaruhi adalah higyanitas yang kurang baik.

3.2.5 Patogenesis

Ini dimulai saat Salmonella typhi masuk dari tempat yang kurang bersih dan

masuk ke dalam usus, dan berpenetrasi sepanjang mucosa intestinal ke dalam

jaringannya.jika sistem imune tidak dapat membunuhnya, bakteri tersebut akan

bermultiplikasi dan menyebar melalui peredaran darah, dengan tanda pertama

adalah demam, bakteri juga dapat lebih jauh penetrasi ke dalam bone marrow,

liver dan bile ducts, dan bakteri itu pundapat tersekresi pada saat diekresikan

melalui bowel content

22

Page 32: Laporan Case 2 Typhoid Fever

Pada fase kedua dari penyakit ini, bakteri mempenetrasi jaringan imun dari

usus kecil dan simtoms inisialnya adalah ”small-bowel movements ”

3.2.6 Manifestasi Klinis

Paratyphoid Fever dibandingkan dengan Typhoid Fever onset demamnya

lebih nyata, simptops lebih ringan dan demam lebih pendek. Infeksi

dikarakteristikan dengan a sustained fever, headache, abdominal pain, malaise,

anorexia, a non productive cough (in early stage of illness), a relative Bradycardia

(slow heart rate), and Hepatosplenomegaly (an enlargement of the liver or spleen).

Kurang lebih 30% dari Caucasians terdapat rosy spots pada central body.

Pada orang dewasa, constipasi lebih sering daripada diare. Hanya 20% -

40% orang yang mulanya memiliki nyeri di bagian perut. Gejala yang tidak

spesifik seperti; menggigil, diaphoresis (perspiration), sakit kepala , anorexia,

batuk, lemas, sore throat, dizzines, dan nyeri otot sering ada saat sebelum terjadi

demam. Gejala yang jarang terjadi.psychosis (mental disorder), confusion dan

seizures. Paratyphoid C dapat ditemukan septicaemia dengan metastatic

abscesses. Cholecystitis juga dapat ditemukan . Antibodies Para C tidak sering

diujikan dan diagnosis dilakukan dengan blood cultures.

3.2.7 Diagnosis

Isolasi darah atau feses dan atibodi BH dalam widal test.

3.2.8 Pengobatan

Paratyphoid B Merespons baik pada pemberian chloramphenicol atau co-

trimoxazole. Paratyphoid C, umumnya efektif dengan therapy Chloramphenicol.

3.2.9 Prognosis

Baik, dengan tes dan diagnosis yang baik . mortality rate < 1%. Antibiotik

seperti Azithromycin efektif untuk membunuh backteri.

3.2.10 Preventif

Edukasi personal higyen.

23

Page 33: Laporan Case 2 Typhoid Fever

3.3 Management Demam Typhoid

Pengobatan suportive sangat penting dalam penanganan pasien typhoid

seperti oral atau hidrasi intravene, pemberian antipiretik adan kecukupan nutrisi

dan tranfusi darah bila di butuhkan. Pengobatan yang paling penting adalah

pemberian antibiotik.

Pilihan obat untuk demam typhoid :

- Chloramphenicol

Sejak di perkenalkan tahun 1948, obat ini sudah menjadi pilihan untuk

pengobatan typhoid di dunia. Chloramphenicol dapat menurunkan demam pada

hari 3-4. di rekomendasikan 500 mg setiap 4jam sampai demam turun kemudian

di lanjutkan dengan pemberian tiap 6 jam sekali selama 14 hari. Pada pasein yang

mengalami diare dan muntah maka opbat ini dapat di berikan secara intavena.

- Ampicillin dan amoxycillin

Obat ini juga dapat di gunakan sebagai pengobatan typhoid, tetapi 5 tahun

belakangan ini obat ini tidak lagi di gunakan karna sudah adanya resisten terhadap

golongan obat ini. Obat ini dapat di berikan empat kali sehari selama 14 hari

- Co-trimoxazole

Kombinasi antara trimethoprim dan sulfonamide juga efektif dalam pengobatan

typhoid.

- Azithromycin

Merupakan antibiotic golongan macrolide dimana antibiotic golongan ini

memghasilkan konsentrasi yang tinggi di dalam jaringan. Obat ini masih dalam uji

klinis dan diharapkan sebagai salah satu obat pilihan untuk pengobatan typhoid.

- Third Generation cephalosporins

Cefotaxime, ceftriaxone dan cefopperazone memiliki efek yang baik dalam

melawa Salmonella typhii. Obat ini hanya tersedia dalam formulasi intravena

sehingga pemberiannya pun dilakukan dengan cara intravena.

- Ciproloxacin dan golongan 4-quinolone

Ciproloxacin memiliki efektivitas yang tinggi dalam melawan salmonella typhii.

Demam dapat turun 3-5 hari setelah pemberian dan jarang terjadi relaps.

24

Page 34: Laporan Case 2 Typhoid Fever

Obat ini di berikan 500 mg dua kali sehari selama 14 hari. Jika pasien muntah dan

diare maka diberikan secara IV sebanyak 200-400 mg dua kali sehari.

Golongan 4quinolone seperti ofloxacine,norfloxacine,pefloxacine juga efektif

tetapi tidak boleh digunakan pada wanita hamil dan anak-anak.

- Corticosteroids

Dexamethasone dapat menurunkan angga kematian pada typhoid yang berat.

Chloramphenicol

Mekanisme kerja

Mengikat subunit 50S ribosom bakteri dan menghambat sintesis

protein pada reaksi peptidil transferase.

Spektrum antimikroba

Suatu antibiotika luas (broad spectrum) dimana tidak hanya

terhadap bakteri, tetapi juga terhadap mikroorganisme lainnya,

seperti ricketsia.

Aktivitas baik terhadap bakteri anaerob.

Sifat : bakteriostatik.

Farmakokinetik

Dapat diberikan intravena (jarang dilakukan) atau peroral.

Diabsorbsi secara lengkap (well-

absorbed) karena sifat lipofiliknya.

Dapat menembus blood-brain barriers.

Dosis : 50 mg/KgBB.hari atau 500 mg 4x sehari diberikan selama

14 hari untuk mnghindari relapse.

25

Page 35: Laporan Case 2 Typhoid Fever

Metabolisme : dihati.

Eskresi : urin.

Efek samping

Bone marrow toxicity (tidak boleh dikombinasikan dengan

kortikosteroid)..

Gray baby syndrome.

Anemia Hemolitik (pada pasien dengan G6PD ↓).

Aplastik (tidak tergantung dosis pemberian dan

terjadi setelah terpai dihentikan).

Obat lain yang dapat digunakan untuk penyakit demam typhoid.

Ciprofloxacin (golongan quinolone) dosis : 500 mg 2x sehari

selama 7-10 hari.

Cefotaxime (golongan cephalosporin generasi ke-3) dosis : 1g 3x

sehari (anak-anak : 200 mg/KgBB in divided dose) diberikan

selama 14 hari.

Makanan lembut dan rendah serat

Pada pasien demam typhoid terdapat kerusakan pada brush border small

intestine sehingga penyerapan nutrisi menjadi terganggu, sedangkan pasien

memerlukan cukup energy untuk metabolisme tubuhnya dan untuk proses

penyembuhannya, oleh karena itu harus diberikan makanan yang mudah dicerna

agar dapat “mengistirahatkan” small intestine namun sumber energy tetap dapat

terpenuhi.

Bed rest

Pasien demam typhoid harus bed rest karena dengan terlalu banyak

bergerak akan memudahkan terjadinya invasi salmonella ke dalam small intestine,

26

Page 36: Laporan Case 2 Typhoid Fever

dan yang terpenting adalah pasien ini di satu sisi proses absorpsi nutrisinya

terganggu namun tetap memerlukan banyak energy untuk penyembuhan dan

metabolisme, dengan terlalu banyak bergerak maka energy akan lebih mudah

habis, sehingga pasien akan lebih lama sembuh karena kekurangan energy untuk

peningkatan system imun yang berperan dalam proses penyembuhannya.

3.4 Komplikasi

Komplikasi terjadi pada 10 sampai 15 % pasien dan dapat dibagi dalam :

1. Abdomen

a. Perforasi usus

b. Perdarahan usus

c. Hepatitis

d. kolesistisis (biasanya subklinik)

2. Kardiovaskular

a. Abnormalitas EKG

b. Miokarditis

c. Syok

3. Neuropsikiatrik

a. Ensefalopati

b. Delirium

c. Psikosis

d. Meningitis

e. Kelainan ekstrapiramidal

4. Respirasi

a. Bronkitis

b. Pneumonia

5. Hematologi

a. Anemia

b. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)

6. Lainnya

a. Abses fokal

27

Page 37: Laporan Case 2 Typhoid Fever

b. Faringitis

c. Aborsi

d. Kambuh

e. Pembawa kronik

3.5 Pencegahan Demam typhoid

Dengan memberikan edukasi yang adekuat kepada pasien tentang :

Kebersihan Air

Karena penyebaran Salmonella typhii salah stunya melalui air, maka

jelaskan kepada pasien harus menggunakan dan mengkomsumsi air yang

bersih dan sudah dimasak dengan baik

Pemberian Vaksinasi

Kebersihan Makanan

Harus dijelaskan juga kepada pasien typhoid dapat tertular memalui

makanan yang terkontaminasi sehingga harus di perhatikan ketika

mempersiapkan makanan.

Sanitasi

Jelaskan kepada pasien harus membuang exreta /kotoran manusia dengan

benar karena typhoid juga dapat menyebar melalui kotoran manusia.

28

Page 38: Laporan Case 2 Typhoid Fever

29

3.6 Patogenesis Dan Patofisiologi

Keasaman lambung ( pH) Higienitas buruk Area endemik (terutama anak-anak 1-5 tahun)

Memudahkan S. typhi masuk ke dalam tubuh melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi

Berhasil melewati lambung dan masuk ke usus halus

Difagosit oleh Gut’s intraluminal dendritic cells Penetrasi mukosa menggunakan BME (Bacterially Mediated Endocytosis) type III secretion system

Difagosit oleh sel M

Infiltrasi melalui epitelum usus APC

Antigen dipresentasikan ke sel T dan makrofagSalmonella masuk ke dalam sel eukariotik dan

membran intrasel Antigen dipresentasikan ke sel T dan makrofag

Mengeluarkan protein virulen (SIP A, SIP C)

Mengganggu fungsi brush border normal

Perlawanan sel dengan membentuk membrane ruffels (keriput) yang kemudian melingkupi bakteri dan

membentuk vesikel

Pada submukosa (Payer’s patches)

Masuk ke makrofag melalui pinositosis yang dipicu oleh bacteria macrophage receptor mediated

Masuk ke vakuola makrofag

Page 39: Laporan Case 2 Typhoid Fever

30

Di dalam makrofag S. typhi

Memproduksi enzim yang melawan mikrobisidal

Memproduksi hemosistein Lingkungan intravakuolar mengaktivasi gen phoP/phoQ Mengekspresikan antigen vi

Inaktivasi NO phoP null

Avirulen

Aktivasi gen Pag (diekspresikan di dalam

fagosom makrofag

Memproteksi diri dari pelisisan di dalam makrofag, neutrofil,

komplemen

Memodifikasi protein dan elemen lipopolisakarida membran dalam dan luar bakteri

Akibatnya Salmonella dapat bertahan hidup di dalam makrofag dan terbentuk makrofag yang terinfeksi S. typhi

S. typhi aman dari elemen sistem imun lain dan terjadi multiplikasi

Bermultiplikasi hingga mencapai critical dencity Masuk melalui nodus limfatik mesenterik

Apoptosis makrofag

S. typhi masuk ke pembuluh darah Bakteriemia ke-1 Ke duktus toraksik

Menggunakan antigen vi Ke nodus limfatik sekitar RES(hepar, lien, sumsum tulang)

Membentuk kapsul untuk memproteksi dari komplemen dan sel imun fagosit

Bakteriemia ke-2* Berkolonisasi** Dari hepar ke kandung empedu***

Page 40: Laporan Case 2 Typhoid Fever

31

Bakteriemia ke-2*

Pengeluaran endogenous pyrogene (IL-1 dan IL-6) Pengeluaran sitokin

Hipotalamus set point TNF dan IL-1

Demam tifoid Mensupresi nafsu makan

Produksi hormon yang mempengaruhi fungsi

saraf simpatis

Menghilangkan faktor yang menyebabkan peningkatan suhu

BMR (Basal Metabolic Rate)

Hilang nafsu makan

penggunaan O2 penggunaan energi aktivitas jaringan dan katabolismeRelative bradycardia Set point kembali ke

normal tetapi suhu tubuh tetap tinggi

Kompensasi Malaise

RR Akumulasi produk katabolisme (terutama

asam laktat)Menstimulasi suhu

tubuh

Vasodilatasi Myalgia

Wajah kemerahan(facial flushing)

Page 41: Laporan Case 2 Typhoid Fever

32

Berkolonisasi**

Bermultiplikasi di sel mononuklear (sel tifoid)

Agregasi membentuk nodul tifoid

Splenomegali Hipertrofi dan hiperplasia sel Kuffer

Hepatomegali

Dari hepar ke kandung empedu***

Kolesistitis

Masuk kembali ke saluran pencernaan

Ke feses dan urin Terjadi pembenihan di Payer’s patch

Kultur positif Menjadi hiperplastik dan nekrotik dengan infiltrasi dari neutrofil dan sel

mononuklear

Memproduksi heat labile enterotoxin Ulkus

Berikatan dengan reseptor pada permukaan apikal

Perforasi

PeritonitisAktivasi cAMP

Menstimulasi sekresi Cl- dan air dan menghambat absorpsi Na+ dan Cl-

Diare

DAFTAR PUSTAKA

Page 42: Laporan Case 2 Typhoid Fever

33

1. Jawetz, Melnick. Mikrobiologi Kedokteran. Ed 20. Jakarta : ECG; 1996

2. Gordon C. Cook AZ. Manson's Tropical Disease. 21, editor. London: Saunders; 2003.

3. Fauci B, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Losclzo. Harrison's Princiles of Internal Medicine. 17, editor. USA: McGraw-Hill; 2008.

4. Kliegman B, Jenson, Stanton. Nelson Textbook of Pediatrics. 18, editor. USA: Elsevier Inc; 2007.

5. WHO. The Diagnosis, Treatment and Prevention of Typhoid Fever. 2003

6. Juwono, R. Demam Tifoid. Dalam H.M.S. Noer, S. Waspadji, A.M. Rachman, L.A. Lesmana, D. Widodo, H. Isbagio, et al, editor. Buku Ajar Penyakit Dalam, Edisi 3. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 1996.

7. Chambers, Henry F. Bacterial & Chlamydial Infection. Dalam Stephen J. Mcphee, Maxine A Papadakis, editor. Current Medical Diagnosis And Treatment. 48th Ed. USA : the McGraw-Hill Companies, Inc; 2009.