35

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. DefinisiBatu ureter adalah keadaan dimana terdapat batu saluran kencing, yang terbentuk ketika konsentrasi substansi tertentu seperti kalsium oksalat, kalsium fosfat, dan asam urat meningkat. Batu ureter pada umumnya berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. Gerakan peristaltic ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga menimbulkan kontraksi yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri hebat.

Hidronefrosis mengacu pada pelebaran pelvis dan kaliks ginjal, disertai atrofi parenkim, akibat obstruksi aliran keluar urin. Obstruksi dapat terjadi mendadak atau perlahan, dan dapat terletak di semua tingkat saluran kemih, dari uretra sampai pelvis ginjal. Obstruksi dapat berupa batu. (Robin, 2007).

Karankula uretra adalah lesi jinak pada uretra bagian distal yang sering ditemukan pada wanita yang menopause.

2.2. Anatomi dan FisiologiGinjal (Ren)Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum pada kedua sisi vertebra thorakalis ke 12 sampai vertebra lumbalis ke-3. Bentuk ginjal seperti biji kacang. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dari ginjal kiri, karena adanya lobus hepatis dexter yang besar.

Fungsi ginjalFungsi ginjal adalah:a) memegang peranan penting dalam pengeluaran zat-zat toksis atau racun, b) mempertahankan suasana keseimbangan cairan, c) mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh, dan d) mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein (ureum, kreatinin dan amoniak).

Fascia Renalis terdiri dari:Fascia renalis terdiri dari a)fascia (fascia renalis), b)Jaringan lemak peri renal, dan c)kapsula yang sebenarnya (kapsula fibrosa), meliputi dan melekat dengan erat pada permukaan luar ginjal

Struktur GinjalSetiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula fibrosa, terdapat cortex renalis di bagian luar, yang berwarna cokelat gelap, dan medulla renalis di bagian dalam yang berwarna cokelat lebih terang dibandingkan cortex. Bagian medulla berbentuk kerucut yang disebut pyramides renalis, puncak kerucut tadi menghadap kaliks yang terdiri dari lubang-lubang kecil disebut papilla renalis.

Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf sebagai pintu masuknya pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan nervus.. Pelvis renalis berbentuk corong yang menerima urin yang diproduksi ginjal. Terbagi menjadi dua atau tiga calices renalis majores yang masing-masing akan bercabang menjadi dua atau tiga calices renalis minores.

Struktur halus ginjal terdiri dari banyak nefron yang merupakan unit fungsional ginjal. Diperkirakan ada 1 juta nefron dalam setiap ginjal. Nefron terdiri dari : Glomerulus, tubulus proximal, ansa henle, tubulus distal dan tubulus urinarius.PendarahanGinjal mendapatkan darah dari aorta abdominalis yang mempunyai percabangan arteria renalis, arteri ini berpasangan kiri dan kanan. Arteri renalis bercabang menjadi arteria interlobularis kemudian menjadi arteri akuarta. Arteri interlobularis yang berada di tepi ginjal bercabang menjadi arteriolae aferen glomerulus yang masuk ke gromerulus. Kapiler darah yang meninggalkan gromerulus disebut arteriolae eferen gromerulus yang kemudian menjadi vena renalis masuk ke vena cava inferior.

Persarafan GinjalGinjal mendapatkan persarafan dari fleksus renalis(vasomotor). Saraf ini berfungsi untuk mengatur jumlah darah yang masuk ke dalam ginjal, saraf ini berjalan bersamaan dengan pembuluh darah yang masuk ke ginjal.

UreterUreter terletak di organ retroperitoneal. Ureter merupakan saluran muskuler silindris urine yang mentransport urin dari ginjal menuju vesica urinaria dengan panjang sekitar 25-30 cm diameter 3-4 mm. Batas-batas Ureter: Ureter dextra : Anterior : duodenum, ileum terminalis, a.v. colica dextra, a.v. testicularis/ovarica dextra Posterior: m psoas dextra, bifurcatio a. iliaca communic dextraUreter Sinistra : Anterior : Colon sigmoid, Mesocolon sigmoid, a.v llae & a.a Jejunalis, a.v testiculari/orarica sinistra. Posterior: M. Psoas Sinistra, Bifurcatio a. iliaca comunis Sinistra.

Sama dengan pielum, dinding ureter mempunyai lapisan otot yang kuat yang dapat menyebabkan kontraksi hebat disertai nyeri sangat hebat. Dindingnya terdiri dari mukosa yang dilapisi oleh sel transisional, otot polos sirkuler, dan otot polos longitudinal. Dinding muskuler tersebut mempunyai hubungan langsung dengan lapisan otot dinding pielum di sebelah cranial dan dengan otot dinding buli-buli disebelah kaudal. Ureter menembus dinding muskuler masuk ke kandung kemih secara miring sehingga dapat mencegah terjadinya aliran balik dari kandung kemih ke ureter. sepanjang perjalanan ureter dari pielum menuju buli-buli secara anatomik terdapat beberapa tempat yang ukuran diameternya relative lebih sempit dari pada ditempat lain, sehingga batu atau benda-benda lain yang berasal dari ginjal seringkali tersangkut ditempat itu. Tempat-tempat penyempitan yang dimaksud adalah : Perbatasan pelvis renalis - ureter (pelvi-ureter junction) Tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis Saat masuk ke dalam vesica urinaria

Vaskularisasi : Arteriae : arteri yang memperdarahi ureter adalah ujung atas oleh arteri renalis, bagian tengah oleh arteri testicularis atau arteri ovarica, dan didalam pelvis oleh arteri vesicalis inferior, common iliac, dan internal iliac. Vena : vena dialirkan kedalam vena yang sesuai dengan arteri

Innervasi : plexus renalis, testicularis, dan plexus hypogastricus (didalam pelvis) serabut aferen berjalan bersama dengan saraf simpatis dan masuk medulla spinalis setinggi segmen lumbalis I dan II Simpatetik: Serabut preganglionik dari segmen spinal T10-L2; serabut postganglionik berasal dari coeliak, aortikorenal, mesenterika superior, dan pleksus otonomik hipogastrik inferior. Parasimpatetik: Serabut vagal melalui coeliac ke ureter sebelah atas; sedangkan serabut dari S2-4 ke ureter bawah.

Untuk kepentingan pembedahan ureter dibagi menjadi 2 bagian : Ureter pars abdominalis : yang berada dari pelvis renalis sampai menyilang vasa iliaka ureter pars pelvika : mulai dari persilangan dengan vasa iliaka sampai masuk ke kandung kemih

Untuk kepentingan radiologi, dibagi 3 bagian : 1/3 proksimal : dimulai dari pelvis renalis sampai batas atas sacrum 1/3 medial : dimulai dari batas atas sacrum sampai batas bawah sacrum 1/3 distal : dimulai dar batas bawah sacrum sampai masuk ke kandung kemih

Pengisian ureter dengan urin merupakan proses pasif. Peristalsis pelvis ginjal dan ureter meneruskan air kemih dari ureter ke kandung kemih, mengatasi tahanan pada hubungan antara ureter dan kandung kemih dan mencegah terjadinya refluks. Hubungan ureter dan kandung kemih menjamin aliran urin bebas dari ureter ke dalam bulu-buli. Susunan anatominya membentuk mekanisme katup muscular sehingga makin terisi kandung kemih, katup uretervesika makin tertutup rapat.

UretraMerupakan saluran sempit yang berpangkal pada vesika urinaria yang berfungsi menyalurkan air kemih ke luar.

Dinding urethra terdiri dari 3 lapisan:1.Lapisan otot polos, merupakan kelanjutan otot polos dari vesika urinaria. Mengandung jaringan elastis dan otot polos. Sphincter urethra menjaga agar urethra tetap tertutup.2.Lapisan submukosa, lapisan longgar mengandung pembuluh darah dan saraf.3. Lapisan mukosa.

2.3. Etiologi dan EpidemiologiTerbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya. (Purnomo, B.B., 2008)

Faktor intrinsik itu antara lain:1. Herediter (keturunan): penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya2. Umur : penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun3. Jenis kelamin: jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan

Faktor ekstrinsik antara lain :1.Geografi: pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikemal sebagai daerah stone belt (sabuk batu)2. Iklim dan temperatur3. Asupan air: kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih4. Diet: diet banyak purin, oksalat, dan kalsirm mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih5. Pekerjaan: penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannnya banyak atau kurang aktivitas atau sedentary life.(Purnomo, B.B., 2008)

Untuk hidronefrosis etiologinya adalah:1. Jaringan parut ginjal/ureter.2. Batu3. Neoplasma/tumor4. Hipertrofi prostat5. Kelainan konginetal pada leher kandung kemih dan uretra6. Penyempitan uretra7. Pembesaran uterus pada kehamilan (Smeltzer dan Bare, 2002).

Carancula seringkali diebabkan oleh faktor hormonal, yaitu kurangnya hormon estrogen yang biasa dialami oleh wanita yang sudah menopause.

Penelitian epidemiologik memberikan kesan seakan-akan penyakit batu mempunyai hubungan dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dan berubah sesuai dengan perkembangan kehidupan suatu bangsa. Berdasarkan pembandingan data penyakit batu saluran kemih di berbagai negara, dapat disimpulkan bahwa di negara yang mulai berkembang terdapat banyak batu saluran kemih bagian bawah, terutama terdapat di kalangan anak.

Di negara yang sedang berkembang, insidensi batu saluran kemih relatif rendah, baik dari batu saluran kemih bagian bawah maupun batu saluran kemih bagian atas. Di negara yang telah berkembang, terdapat banyak batu saluran kemih bagian atas, terutama di kalangan orang dewasa. Pada suku bangsa tertentu, penyakit batu saluran kemih sangat jarang, misalnya suku bangsa Bantu di Afrika Selatan.

Satu dari 20 orang menderita batu ginjal. Pria:wanita = 3:1. Puncak kejadian di usia 30-60 tahun atau 20-49 tahun. Prevalensi di USA sekitar 12% untuk pria dan 7% untuk wanita. Batu struvite lebih sering ditemukan pada wanita daripada pria. (Nugroho, Ditto. 2009. Batu ginjal.

2.4. Klasifikasi Batu Berdasarkan KomposisiBatu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur kalsium oksalat atau kalsium fosfat (75%), asam urat (8%), magnesium-amonium-fosfat (MAP) (15%), xanthyn, dan sistin, silikat dan senyawa lain (1%). (Emedicine. 2011)

1. Batu KalsiumBanyak dijumpai pada laki-laki. Batu jenis ini dijumpai lebih dari 80% batu saluran kemih, baik yang berikatan dengan oksalat maupun fosfat.

Gambar 1. Gambaran bentuk batu kalsium oksalat.

Etiologi :1. Hiperkalsiuri, yaitu kadar kalsium dalam urin lebih besar dari 250-300 mg/24 jam. Menurut Pak (1976) terdapat 3 macam penyebab terjadinya hiperkalsiuri, antara lain :a. Hiperkalsiuri absorptif, terjadi karena peningkatan absorpsi kalsium melalui usus.b. Hiperkalsiuri renal, terjadi karena adanya gangguan kemampuan reabsorpsi kalsium melalui tubulus ginjal.c. Hiperkalsiuri resorptif, terjadi karena adanya peningkatan resorpsi kalsium tulang, yang banyak terjadi pada hiperparatiroidisme primer atau pada tumor paratiroid.2. Hiperoksaluri, adalah ekskresi oksalat urin melebihi 45 gram per hari. Keadaan ini banyak dijumpai pada pasien yang mengalami gangguan usus pasca operatif usus dan pasien yang banyak mengkonsumsi makanan yang kaya akan oksalat, seperti : teh, kopi instan, minuman soft drink, arbei, jeruk sitrun, dan sayuran hijau terutama bayam.3. Hiperurikosuria, yaitu kadar asam urat dalam urin melebihi 850 mg/24 jam.4. Hipositraturia. Di dalam urin, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat yang bersifat lebih mudah larut, sehingga menghalangi kalsium berikatan dengan oksalat atau fosfat. Hipositraturia dapat terjadi pada penyakit asidosis tubulus ginjal, sindrom malabsorpsi, atau pemakaian diuretik golongan thiazid dalam waktu lama.5. Hipomagnesuria. Sama seperi sitrat, magnesium bertindak sebagai inhibitor timbulnya batu kalsium, karena di dalam urin magnesium bereaksi dengan oksalat membentuk magnesium oksalat, sehingga mencegah ikatan kalsium oksalat. (Emedicine. 2011) (Purnomo, B.B. 2003)

2. Batu Struvit Dijumpai sekitar 10-15%. Batu ini disebut juga batu infeksi karena pembentukannya disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Sering pada wanita akibat ISK oleh bakteri yang menghasilkan urease. Kuman penyebab adalah kuman golongan pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan mengubah pH urin menjadi basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. (Emedicine. 2011)

Suasana basa ini memudahkan garam-garam magnesium, amonium, fosfat dan karbonat untuk membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP).

Gambar 2. Gambaran bentuk batu struvit.

Bersifat radio-opaque. Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea diantaranya adalah : Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas , Yersinea, Haemophilus dan Stafilokokus. E.coli bukan termasuk pemecah urea. (Bahdarsyam . 2003)

3. Batu asam urat Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih. Di antara 75-80% batu asam urat terdiri atas asam urat murni dan sisanya merupakan campuran kalsium oksalat. (Purnomo, B.B. 2003)

Gambar 3. Gambaran bentuk batu asam urat.

Penyakit ini banyak diderita oleh pasien dengan penyakit gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan terapi antikanker, dan yang banyak menggunakan obat urikosurik, seperti sulfinpirazone, thiazide, dan salisilat. Obesitas, peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang besar untuk mendapatkan penyakit ini. (Bahdarsyam . 2003)Asam urat relatif tidak larut dalam urin, sehingga pada keadaan tertentu mudah sekali membentuk kristal asam urat, dan selanjutnya membentuk batu asam urat. Faktor yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah :1. urin yang terlalu asam (pH urin < 6),2. volume urin yang jumlahnya sedikit (< 2 liter/hari) atau dehidrasi,3. hiperurikosuri atau kadar asam urat yang tinggi (biasanya 25% pada penderita gout).Batu asam urat bentuknya halus dan bulat, sehingga seringkali keluar spontan. Bersifat radiolusen, sehingga pada pemeriksaan IVP tampak sebagai bayangan filling defect pada saluran kemih sehingga harus dibedakan dengan bekuan darah. (Purnomo, B.B. 2003)

4. Batu jenis lainBatu sistin, batu xanthin, batu triamteren, dan batu silikat sangat jarang dijumpai. Batu sistin didapatkan karena kelainan metabolisme sistin, yaitu kelainan absorpsi sistin di mukosa usus. Batu xantin terbentuk karena penyakit bawaan berupa defisiensi enzim xanthin oksidase. (Emedicine. 2011)

Gambar 4. Gambaran bentuk batu sistin.

2.5. PatogenesisSecara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (statis urin), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. (Sylvia A.Price dkk, 2006)

Banyak teori yang menerangkan proses pembentukan batu di saluran kemih; tetapi hingga kini masih belum jelas teori mana yang paling benar. Beberapa teori pembentukan batu adalah:

1. Teori NukleasiBatu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu atau sabuk batu (nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang terlalu jenuh (supersaturated) akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti batu dapat berupa kristal atau benda asing di saluran kemih. Sebagai contoh, saat terjadi suatu keadaan hiperurikosuria (kadar asam urat di dalam urine yang melebihi 850 mg/24jam), maka kadar asam urat yang berlebih dalam urin ini dapat bertindak sebagai inti untuk terbentuknya batu kalsium oksalat (Sjamsuhidrajat R, 1 W. 2004).

2. Teori supersaturasiTingkat kejenuhan komponen-komponen pembentuk batu ginjal mendukung terjadinya kristalisasi. Kristal yang banyak menetap menyebabkan terjadinya agregasi kristal kemudian timbul menjadi batu.

3. Teori MatriksTerbentuknya batu saluran kencing memerlukan adanya substansi organik sebagai kerangka yang terdiri dari mukopolisakarida dan mukoprotein A yang akan mempermudah kristalisasi dan agregasi substansi pembentuk batu. Matriks organik terdiri atas serum/protein urine sebagai kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu. (Sjamsuhidrajat R, 1 W. 2004)

4. Penghambatan kristalisasiUrine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal, antara lain : magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu di dalam saluran kemih. Ion magnesium (Mg2+) dikenal dapat menghambat pembentukan batu karena jika berikatan dengan oksalat, membentuk garam magnesium oksalat sehingga jumlah oksalat yang akan berikatan dengan kalsium (Ca2+) untuk membentuk kalsium oksalat menurun. Beberapa protein atau senyawa organik lain mampu bertindak sebagai inhibitor dengan cara menghambat pertumbuhan kristal, menghambat agregasi kristal, maupun menghambat retensi kristal. (Sjamsuhidrajat R, 1 W. 2004) (Leena, Chrisyee. 2012)Senyawa itu antara lain: 1. Glikosaminoglikan (GAG)2. Protein Tamm Horsfall (THP) / uromukoid3. Nefrokalsin4. Osteopostin.

5. Teori epistaksiMerupakan pembentukan batu oleh beberapa zat secara bersama-sama, salah satu batu merupakan inti dari batu yang merupakan pembentuk pada lapisan luarnya. Contohnya ekskresi asam urat yang berlebihan dalam urin akan mendukung pembentukan batu kalsium dengan bahan urat sebagai inti pengendapan kalsium.

6. Teori kombinasiBatu terbentuk karena kombinasi dari berbagai macam teori di atas.

Untuk hidronefrosis patofisiologinya:Obstruksi pada aliran normal urin menyebabkan urin mengalir balik, sehingga tekanan di ginjal meningkat. Jika obstruksi terjadi di uretra atau kandung kemih, tekanan balik akan mempengaruhi kedua ginjal, tetapi jika obstruksi terjadi di salah satu ureter akibat adanya batu atau kekakuan maka hanya satu ginjal saja yang rusak. (Sjamsuhidrajat R, 1 W. 2004)

Obstruksi parsial atau intermiten dapat disebabkan oleh batu renal yang terbentuk di piala ginjal tetapi masuk ke ureter dan menghambatnya. Obstruksi dapat diakibatkan oleh tumor yang menekan ureter atau berkas jaringan parut akibat abses atau inflamasi dekat ureter dan menjepit saluran tersebut. Gangguan dapat sebagai akibat dari bentuk abnormal di pangkal ureter atau posisi ginjal yang salah, yang menyebabkan ureter berpilin atau kaku. Pada pria lansia , penyebab tersering adalah obstruksi uretra pada pintu kandung kemih akibat pembesaran prostat. Hidronefrosis juga dapat terjadi pada kehamilan akibat pembesaran uterus. (Sjamsuhidrajat R, 1 W. 2004)

Apapun penyebabnya adanya akumulasi urin di piala ginjal akan menyebabkan distensi piala dan kaliks ginjal. Pada saat ini atrofi ginjal terjadi. Ketika salah satu ginjal sedang mengalami kerusakan bertahap, maka ginjal yang lain akan membesar secara bertahap (hipertropi kompensatori), akhirnya fungsi renal terganggu. (Sjamsuhidrajat R, 1 W. 2004)

Untuk carancula uretra, awal mulanya terjadi prolaps uretra bagian distal yang dikarenakan urogenital atrophy karena deficiency estrogen. Iritasi dalam jangka waktu yang lama karena mukosa uretra terekspose menyebabkan terjadinya pembesaran, perdarahan, dan nekrosis pada lesi tersebut.

2.6. Manifestasi KlinisManifestasi klinis adanya batu dalam traktus urinarius tergantung pada adanya obstruksi, infeksi, dan edema. (Tanagho EA, McAninch JW. 2004)

Ketika batu menghambat aliran urin, terjadinya obstruksi menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal serta ureter proksimal. Infeksi (pielonefritis dan sistitis yang disertai menggigil, demam, dan disuria) dapat terjadi dari iritasi batu yang terus-menerus. Beberapa batu, jika ada, menyebabkan sedikit gejala namun secara perlahan merusak unit fungsional (nefron) ginjal; sedangkan yang lain menyebabkan nyeri yang luar biasa dan ketidaknyamanan. (Alrecht, H. Tiselius, G., Hans, Andre, J. 2002)

Tanda dan gejala penyakit batu saluran kemih ditentukan oleh letaknya, besarnya dan morfologinya. Walaupun demikian, penyakit ini mempunyai tanda umum, yaitu hematuria baik hematuria nyata maupun mikroskopik. Selain itu, bila disertai infeksi saluran kemih, dapat juga ditemukan kelainan endapan urin, bahkan mungkin demam atau tanda sistemik lain. (Alrecht, H. Tiselius, G., Hans, Andre, J. 2002)

Batu yang terjebak di ureter menyebabkan gelombang nyeri yang luar biasa, akut, dan kolik menyebar ke paha dan genitalia. Pasien sering merasa ingin berkemih, namun hanya sedikit urin yang keluar, dan biasanya mengandung darah akibat aksi abrasif batu. Kelompok gejala ini disebut kolik ureteral. Umumnya, pasien akan mengeluarkan batu dengan diameter 0,5 sampai 1 cm secara spontan. Batu dengan diameter lebih dari 1 cm biasanya harus diangkat atau dihancurkan sehingga dapat diangkat atau dikeluarkan secara spontan. (Alrecht, H. Tiselius, G., Hans, Andre, J. 2002)

Anatomi ureter mempunyai beberapa tempat penyempitan yang memungkinkan batu ureter terhenti. Karena peristalsis, akan terjadi gejala kolik yakni nyeri yang hilang timbul disertai perasaan mual dengan atau tanpa muntah dengan nyeri alih khas. Selama batu bertahan di tempat yang menyumbat, selama itu kolik akan berulang-ulang sampai batu bergeser dan memberi kesempatan pada air kemih untuk lewat. (Tanagho EA, McAninch JW. 2004)

Batu ureter mungkin dapat lewat sampai ke kandung kemih dan kemudian keluar bersama kemih. Batu ureter juga bisa sampai ke kandung kemih dan kemudian berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu juga bisa tetap tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan obstruksi kronik dengan hidroureter yang mungkin asimptomatik. Tidak jarang terjadi hematuria yang didahului oleh serangan kolik. Bila keadaan obstruksi terus berlangsung, lanjutan dari kelainan yang terjadi dapat berupa hidronefrosis dengan atau tanpa pielonefritis sehingga menimbulkan gambaran infeksi umum. (Tanagho EA, McAninch JW. 2004)

Carancula biasanya bersifat asimptomatik, namun pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya lesi yang berwarna pink pada meatus uretra.

2.7. Diagnosis Banding Keluhan nyeri : kolik ginjal atau ureter et causa batu, aliran bekuan darah, striktur, kompresi atau angulasi berat ureter. Nyeri abdomen oleh sebab lain : gastrointestinal (appendicitis, kolelitiasis, batu empedu, prankreatitis), vascular (infark ginjal, infark limpa). Berasal dari organ reproduksi : pada wanita (carcinoma cervik, kehamilan extrauteri, myoma, prolap uteri, endometriosis, infeksi, kista ovarii, abses), pada pria (prostat hipertrofi, carcinoma prostate). (Purnomo, 2007).

2.8. Diagnosis Selain dari anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk menegakkan diagnosis, penyakit batu ginjal perlu didukung dengan pemeriksaan radiologik, laboratorium, dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya obstruksi saluran kemih, infeksi dan gangguan faal ginjal.

Anamnesis Anamnesis harus dilakukan secara menyeluruh. Keluhan nyeri harus dikejar mengenai onset kejadian, karakteristik nyeri, penyebaran nyeri, aktivitas yang dapat membuat bertambahnya nyeri ataupun berkurangnya nyeri, riwayat muntah, gross hematuria, dan riwayat nyeri yang sama sebelumnya. Penderita dengan riwayat batu sebelumnya sering mempunyai tipe nyeri yang sama.

Pemeriksaan Fisik Penderita dengan keluhan nyeri kolik hebat, dapat disertai takikardi, berkeringat, dan nausea. Masa pada abdomen dapat dipalpasi pada penderita dengan obstruksi berat atau dengan hidronefrosis. Bisa didapatkan nyeri ketok pada daerah kostovertebra, tanda gagal ginjal dan retensi urin. Demam, hipertensi, dan vasodilatasi kutaneus dapat ditemukan pada pasien dengan urosepsis.

Pemeriksaan Penunjang RadiologiSecara radiologi, batu dapat radiopak atau radiolusen. Sifat radiopak ini berbeda untuk berbagai jenis batu sehingga dari sifat ini dapat diduga batu dari jenis apa yang ditemukan. Radiolusen umumnya adalah jenis batu asam urat murni.

Pada yang radiopak pemeriksaan dengan foto polos sudah cukup untuk menduga adanya batu ginjal bila diambil foto dua arah. Pada keadaan tertentu terkadang batu terletak di depan bayangan tulang, sehingga dapat luput dari penglihatan. Oleh karena itu foto polos sering perlu ditambah foto pielografi intravena (PIV/IVP). Pada batu radiolusen, foto dengan bantuan kontras akan menyebabkan defek pengisian (filling defect) di tempat batu berada. Yang menyulitkan adalah bila ginjal yang mengandung batu tidak berfungsi lagi sehingga kontras ini tidak muncul. Dalam hal ini perlu dilakukan pielografi retrograd.

Ultrasonografi (USG) dilakukan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada keadaan-keadaan; alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita yang sedang hamil (3). Pemeriksaan USG dapat untuk melihat semua jenis batu, selain itu dapat ditentukan ruang/ lumen saluran kemih. Pemeriksaan ini juga dipakai unutk menentukan batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah tertinggalnya batu

Adapun gambaran radiologis dari hidronefrosis terbagi berdasarkan gradenya. Ada 4 grade hidronefrosis, antara lain : a.Hidronefrosis derajat 1. Dilatasi pelvis renalis tanpa dilatasi kaliks. Kaliks berbentuk blunting, alias tumpul.b.Hidronefrosis derajat 2. Dilatasi pelvis renalis dan kaliks mayor. Kaliks berbentuk flattening, alias mendatar.c.Hidronefrosis derajat 3. Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan kaliks minor. Tanpa adanya penipisan korteks. Kaliks berbentuk clubbing, alias menonjol.d. Hidronefrosis derajat 4. Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan kaliks minor. Serta adanya penipisan korteks Calices berbentuk ballooning alias menggembung. (Staf Pengajar Sub-Bagian Radio Diagnostik,2000)

Laboratorium Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan menentukan penyebab batu.

2.9. PenatalaksanaanTujuan : Menghilangkan batu untuk mempertahankan fungsi ginjal Mengetahui etiologi untuk mencegah kekambuhan

Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk melakukan tindakan/terapi pada batu saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi, infeksi, atau harus diambil karena suatu indikasi sosial.

Obstruksi karena batu saluran kemih yang telah menimbulkan hidroureter atau hidronefrosis dan batu yang sudah menyebabkan infeksi saluran kemih harus segera dikeluarkan. Kadang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan penyulit seperti diatas tetapi di derita oleh seseorang yang karena pekerjaannya (misalkan batu yang diderita oleh seorang pilot pesawat terbang) mempunyai resiko tinggi dapat menimbulkan sumbatan saluran kemih pada saat yang bersangkutan sedang menjalankan profesinya, dalam hal ini batu harus dikeluarkan dari saluran kemih.

Pilihan terapi antara lain :1. Terapi KonservatifSebagian besar batu ureter mempunyai diameter