STATUS UJIAN

KEDOKTERAN KELUARGA

HIPERTENSI

DISUSUN OLEH :

Toby Hadinata Wiranegara

(1061050015)

PEMBIMBING :

dr. Made Shanti A

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 10 NOVEMBER – 13 DESEMBER 2014

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

2014

STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

STATUS PASIEN

Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kelurahan Klender III

Nomor Rekam Medis : 1229 / 12

Pasien ke : 12

DATA ADMINISTRASI

Tanggal 25 November 2014 Diisi oleh : Toby Hadinata Wiranegara NIM : 1061050015

Pasien Keterangan

Nama Ny. Sri Suparti

Umur 61 Tahun

Alamat Klender III – blok K

Jenis Kelamin Perempuan

Agama Islam

Pendidikan SMP

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan Menikah Suami meninggal

Telah diobati sebelumnya Sudah Tidak teratur

Alergi obat Tidak

System pembayaran BPJS 0001790020754

Data Pelayanan

Anamnesis (dilakukan secara auto anamnesis)

A. Keluhan Utama

Sakit kepala

B. Keluhan Tambahan

Leher belakang kaku

C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala yang dirasakan di kepala bagian belakang sejak

kurang lebih 1 tahun yang lalu. Namun kini keluhan semakin berat dirasakan. Keluhan sakit

kepala yang dirasakan pasien terasa seperti nyut-nyutan yang hilang timbul. Pasien menyangkal

pusing yang berputar-putar. Menurut pasien keluhan muncul tiba-tiba. Pasien sebelumnya

beraktivitas sebagai ibu rumah tangga dengan baik, tetapi sejak munculnya keluhan sakit kepala,

pasien tidak dapat mengerjakan pekerjaan rumahnya dengan baik. Sehingga pasien membutuhan

pembantu rumah tangga harian. Pasien sering mengalami keluhan seperti ini dan ketika muncul

keluhan, pasien hanya beristirahat untuk menguranginya, namun keluhan dapat muncul berulang-

ulang. Pasien merasa keluhannya terasa semakin berat saat pasien melakukan aktivitasnya

sebagai ibu rumah tangga, stress karena mengurus kedua cucunya seorang diri saat pagi hingga

sore hari, kurang istirahat, dan setelah makan makanan yang asin dan berlemak. Pasien awalnya

saat berusia 22 tahun tidak mempunyai riwayat tekanan darah tinggi, lalu saat melahirkan anak

ke-2 pasien mulai mengidap tekanan darah tinggi dengan hasil 140/100 mmgHg dan dianjurkan

untuk rutin periksa tekanan darah. Pasien telah diberi obat antihipertensi oleh oleh dokter namun

pasien lupa nama obatnya dan cukup lama tidak meminum obatnya secara teratur hingga 7 tahun

yang lalu saat suami pasien meninggal karena penyakit jantung, pasien mulai rutin untuk periksa

tekanan darah dengan hasil 180/120 mmHg, pasien mengontrol tekanan darahnya sekali dalam

seminggu dan mengatakan rutin minum obat, namun sejak 1 tahun terakhir pasien mulai

merasakan sakit kepala. Pasien sebelumnya sudah pernah mendapat edukasi untuk mengubah

pola makan, namun pasien masih membandel untuk makan ikan asin dan minum kopi sekali

sehari. Penurunan berat badan yang drastis, gangguan panca indera dan bicara disangkal.

Riwayat kencing manis dan keluhan seperti sering haus, sering lapar dan sering berkemih pada

malam hari disangkal. Nyeri dada dan sesak pada dada secara berulang disangkal. Tidak ada

riwayat benturan atau cedera kepala sebelumnya. Di dalam keluarga pasien, ibu pasien, suami

pasien dan anak ke-2 pasien memiliki tekanan darah tinggi. Pasien merupakan anak pertama dari

enam bersaudara. Pasien menyukai sekali makan makanan yang asin dan berlemak juga minum

kopi susu sekali sehari. Pasien setiap pagi olahraga naik sepeda kurang lebih 15 menit. Pasien

tidak memiliki riwayat merokok maupun minum minuman beralkohol. Pasien mengaku sejak 7

tahun terakhir saat kehilangan suaminya, pikiran pasien terasa berat terutama dikarenakan saat

pagi hingga sore hari pasien mengurus cucu-cucunya sendirian karena mantu dan anak ke-5

sedang bekerja untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari sedangkan anak ke-3 pasien bekerja di

Malaysia dan pulang ke Indonesia 3 bulan sekali, dan warung pasien ditutup karena rugi.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga pasien, ibu pasien, suami pasien, dan anak ke-2 pasien memiliki tekanan

darah tinggi. Pasien merupakan anak pertama dari enam bersaudara. Ayah, ibu, suami, dan anak

pertama pasien telah meninggal. Ibu pasien dan suami pasien meninggal karena penyakit

jantung. Saat ini pasien tinggal bersama dengan anaknya yang ke-5, mantu dari anak ke-3 dan

kedua anak dari mantunya.

DATA ANGGOTA KONTAK SERUMAH

No

.

Nama Umur Status Jenis Kelamin Pekerjaan Riwayat Penyakit

1. Sri 61 tahun Janda Perempuan Ibu rumah

tangga

Hipertensi grade II

2. Desi 29 tahun Anak Perempuan Swasta Sehat

3. Reni 32 tahun Mantu Perempuan Swasta Sehat

4. Mutiara 3 tahun Cucu Perempuan Playgroup Sehat

5. Tirel 18 bulan Cucu Laki-laki Belum sekolah Sehat

E. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya sekitar 10 tahun yang lalu. Pasien

mengatakan sejak melahirkan anak ke-2 pasien sudah mulai menderita hipertensi pada tahun

1990. Penurunan berat badan yang drastis, gangguan panca indera dan bicara disangkal. Riwayat

kencing manis dan keluhan seperti sering haus, sering lapar dan sering berkemih pada malam

hari disangkal. Nyeri dada dan sesak pada dada secara berulang disangkal. Tidak ada riwayat

benturan atau cedera kepala sebelumnya. Pasien pernah dirawat di rumah sakit karena

mengalami perdarahan hebat saat melahirkan anak pertama dan menyebabkan kematian pada

anak pertama.

F. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi

: Meninggal

: Hipertensi

: Pasien

: Perempuan

: Laki - laki

Keterangan

Pasien menyukai sekali makan makanan yang asin dan berlemak juga minum kopi susu sekali

sehari. Pasien setiap pagi olahraga naik sepeda kurang lebih 15 menit. Pasien tidak memiliki

riwayat merokok maupun minum minuman beralkohol. Pasien mengaku sejak 7 tahun terakhir

saat kehilangan suaminya, pikiran pasien terasa berat terutama dikarenakan saat pagi hingga sore

hari pasien mengurus cucu-cucunya sendirian karena mantu dan anak ke-5 sedang bekerja untuk

memenuhi kebutuhan sehari-hari sedangkan anak ke-3 pasien bekerja di Malaysia dan pulang ke

Indonesia 3 bulan sekali, dan warung pasien ditutup karena rugi.

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama dengan anaknya yang ke-5 yang berusia 29 tahun, mantu dari anak ke-3

yang berusia 32 tahun serta dengan kedua anak dari mantunya seorang perempuan yang berusia 3

tahun dan seorang laki-laki yang berusia 18 bulan. Dulu suami pasien bekerja membuka sebuah

warung, sejak suami pasien meninggal warung menjadi rugi dan ditutup. Namun saat ini, pasien

dinafkahi oleh anak ke-3 yang bekerja di Malaysia, mantu dari anak ke-3 yang bekerja sebagai

karyawan PT, dan anak ke-5 yang bekerja sebagai karyawan bank.

Pasien tinggal di rumah pribadi dengan pencahayaan sinar matahari kurang (tidak dapat

membaca tanpa adanya cahaya) dan ventilasi udara yang kurang (10-15% dari luas lantai)

terdapat diruang tamu. Pasien tinggal di rumah bertingkat 2, luas rumah pasien sekitar 70 m2.

Pasien memiliki 5 kamar tidur. 1 ruang tamu, 1 dapur, dan 1 kamar mandi. 4 di lantai 2 dan 1

kamar tidur di lantai dasar, kamar tidur tidak memiliki ventilasi karena menggunakan AC. Lantai

rumah pasien terbuat dari keramik, atap rumah terbuat dari genteng, langit-langit rumah pasien

tampak terawat. Sumber air yang digunakan adalah air PAM. Septic tank berjarak lebih dari 10

meter dari sumber air. Setiap hari pasien membuang sampah ke pembuangan sampah yang

letaknya kurang lebih 30 meter dari rumah pasien. Saat ini pasien adalah ibu rumah tangga.

Pasien memiliki 1 buah mobil tua tahun 1980. Pendapatan keluarga pasien dalam sebulan sekitar

Rp. 5.000.000,- per bulan yang didapat dari anak ke-3, mantu dari anak ke-3 dan anak ke-5.

Pasien dalam sebulan darah menghabiskan kurang lebih Rp. 4.500.000,- untuk memenuhi

kebutuhan sehari-hari, bayaran air dan listrik selama sebulan dan sisa uangnya terkadang dipakai

untuk kebutuhan yang tidak terduga, sehingga pasien mengaku bahwa ia belum bisa menyisihkan

uangnya untuk ditabung.

Hubungan sosial pasien dengan keluarga harmonis dan baik, begitu juga dengan tetangga rumah

pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vita termasuk status gizi

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Tinggi Badan : 150 cm

Berat badan : 58 kg

IMT : BB/(TB2) = 58 / (1,5x1,5) = 25,77

Kriteria :

Kurang : < 18,5

Normal : 18,5-22,9

Lebih : >23

Pra obes : 23 – 24,9

Obese Kelas I : 25-29,9

Obese Kelas II: > 30

Status gizi : Obese kelas I

Tanda vital :

Tekanan darah: 180/120 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Pernafasan : 22 x/menit

Suhu : 36,7 oC

B. Status Generalis

Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata.

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya langsung

+/+, reflex cahaya tidak langsung +/+, ukuran pupil 3 mm/3 mm,

isokor, lensa jernih +/+

Telinga : Liang telinga lapang/ lapang, tidak ada serumen, sekret -/-

Hidung : Tidak ada deformitas, cavum nasi lapang/ lapang, konka eutrofi, tidak

hiperemis, sekret -/-, krusta -/-

Tenggorokan : Uvula ditengah, arkus faring simetris, arkus faring hiperemis,

tonsil hiperemis, T1-T1

Gigi dan mulut: bibir tidak sianosis, lidah di tengah, gusi tidak tampak hiperemis, tidak

ada karies gigi

Leher : JVP 5 – 2 cm, trakea di tengah, kelenjar tiroid dalam batas normal

KGB : Suprasternal : -/-

Colli anterior : -/-

Colli posterior : -/-

Paru

Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris

Palpasi : Vokal fremitus teraba simetris

Perkusi : Paru kiri dan kanan sonor/sonor

Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, Rh -/-, Wh -/-

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba 2 jari di bawah areola mamae sinistra

Perkusi : Batas Paru hati: ICS 6 garis mid klavikula dextra

Batas Paru Lambung: ICS 7 garis axilaris anterior sinistra

Batas Jantung kanan: ICS 4 garis parasternal sinistra

Batas Jantung kiri: ICS 5 garis midclavicula sinistra

Kesan : Tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi : S1=S2, reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : tampak datar, umbilikus tidak menonjol, distensi vena (-), gerakan

hiperperistaltik (-), jejas (-), kelainan kulit (-), baji (-).

Auskultasi : Bising usus (+), normal 5x/menit

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

Palpasi : Hepar, limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan epigastirum (-), defence

muscular (-), balotement -/-.

Pemeriksaan Urologi

Inspeksi : suprapubik tampak datar, hiperemis (-)

Palpasi : nyeri tekan suprapubik (+)

Perkusi : pekak, nyeri ketuk suprapubik (+), nyeri ketok costovertebra (-/-)

Ekstremitas :

Atas : Akral hangat, capilarry refill time < 2 detik, edema (-).

Bawah : Akral hangat, capilarry refill time < 2 detik, edema (-)

Tulang belakang : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Neurologi : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan refleks :

- Refleks fisiologis: ++/++

- Refleks patologis : -/-

- Rangsang Meningen : -/-

- Kekuatan motorik : 55555 55555

55555 55555

Anus dan rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan (karena tidak ada indikasi)

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan (karena tidak ada indikasi)

Status Lokalis : -

C. Pemeriksaan Penunjang (yang dianjurkan)

EKG

Pemeriksaan Lab darah (kolesterol normal < 200 mg/dL)

Pemeriksaan gula darah

o Gula darah sewaktu normal 70 – 115 mg/dL

o Gula darah puasa normal < 70 – 110 mg/dL

o Gula darah post prandial normal < 140 mg/dL

HbA1C normal : 4,0- 6,0 %

Pemeriksaan fungsi ginjal

o Ureum normal 10 – 50 mg/dL

o Kreatinin normal 0,6 – 1,1 mg/dL

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

DIAGNOSTIK HOLISTIK

A. ASPEK PERSONAL

Keluhan utama : Sakit kepala Kekhawatiran : Pasien khawatir sakit kepala yang dirasakan akan semakin berat. Harapan : Pasien berharap agar keluhannya hilang dan dapat beraktivitas

kembali.

B. ASPEK KLINIS

Diagnosa kerja : Hipertensi grade II (JNC VII) Status gizi : Obese kelas I Terapi : Captopril 25 mg, 2x1; Nifedipine 10 mg, 2x1; Antalgin 3x1;

Diazepam 2x1.

C. ASPEK RESIKO INTERNAL

Usia pasien diatas 60 tahun yang sudah memasuki usia lanjut. Pasien memiliki banyak pikiran (stress) karena mengurus kedua cucunya seorang diri

saat pagi hingga sore hari, kurang istirahat. Pasien menyukai makan makanan yang asin dan berlemak.

D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Pasien memiliki banyak pikiran, karena stress mengurus kedua cucunya seorang diri dan merasa khawatir.

E. DERAJAT FUNGSIONAL

Derajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat melakukan pekerjaan sendiri.

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

No Kegiatan Rencana intervensi Sasaran WaktuSasaran yang

diharapkan

1 Aspek Personal Evaluasi :

-Keluhan, kekhawatiran

dan harapan pasien.

Edukasi :

Memberikan informasi

mengenai penyakit yang

dialami pasien, penyebab,

gejala klinis, pengobatan,

prognosis, serta

pencegahannya.

Menyakinkan pasien

bahwa penyakitnya

diberikan pengobatan dan

memberi edukasi untuk

meminum obat secara rutin

Pasien

dan

Keluarga

Pasien

40 menit - Keluhan dan

kekhawatiran

keluarga pasien

dapat berkurang.

- Pasien dan keluarga

dapat mengerti

tentang penyakit,

pencegahan dan

pengobatan atas

penyakit yang

dialami pasien.

2 Aspek Klinis

Hipertensi

Grade II

Evaluasi :

- Pemeriksaan tanda vital

dan fisik umum.

Terapi

Pasien 1

minggu

- Pasien benar-benar

menjalankan

terapinya dengan

baik dan benar.

Medikamentosa :

Captopril 25 mg,

2x1;

Nifedipine 10 mg,

2x1

Antalgin 3x1;

Diazepam 2x1

Edukasi:

Menginformasikan

cara minum obat

Melanjutkan

kebiasaan olahraga

3 Aspek Risiko

Internal

Usia pasien di

atas 60 tahun

dan memasuki

usia lanjut

Pasien stress

karena

mengurus kedua

cucunya seorang

diri saat pagi

hingga sore hari,

Edukasi :

Memberitahukan kepada

pasien untuk menjaga gaya

hidup pasien, mengatur

pola makan serta olahraga

pasien. Memberitahukan

risiko risiko penyakit yang

muncul pada usia lanjut.

Memberitahukan kepada

pasien untuk terbuka

terhadap keluarga, agar

dapat memberikan solusi

untuk membantu menjaga

kedua orang cucunya.

Pasien

dan

keluarga

pasien.

40 Menit Pasien memiliki

kesadaran untuk

memperbaiki gaya

hidup pasien.

kurang istirahat.

Pasien

menyukai

makan makanan

yang asin dan

berlemak.

Memberikan informasi

mengenai penyakit yang

dialami pasien, penyebab,

gejala klinis, pengobatan,

prognosis, serta

pencegahannya.

4 Aspek

psikososial,

Keluarga dan

Lingkungan

Pasien

Edukasi:

Tetap menjalin hubungan

baik dengan anggota

keluarga.

Pasien

dan

keluarga

pasien

1 minggu Hubungan pasien

dengan keluarga tetap

terjalin baik dan

harmonis.

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana selanjutnya

Pertemuan ke-1

25 November

2014

Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu

1. Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan menjalin hubungan

yang baik dengan pasien.

2. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan

mempersiapkan alat yang akan dipergunakan.

3. Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan.

4. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.

5. Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat psikososial

ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik.

6. Membuat diagnostik holistik pada pasien.

7. Menyusun penatalaksanaan masalah yang dialami pasien dan

keluarga.

Pertemuan ke-2

28 November

2014

Pertemuan Ketiga

3 Desember 2014

Intervensi yang diberikan:

1. Memberi tentang penyakit, faktor resiko dan cara pencegahan

2. Memberikan semangat, dan menenangkan pikiran pasien

3. Memberitahukan bahwa obat yang diberikan diminum secara rutin

4. Mengedukasi gaya hidup pasien.

Intervensi yang diberikan:

1. Melakukan anamnesis untuk mengevaluasi penyakit pasien

2. Memeriksa kembali keadaan fisik pasien untuk mengevaluasi

penyakit pasien

3. Mengevaluasi intervensi yang diberikan sebelumnya.

4. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan.

5. Memantau terus pasien agar obat diminum rutin dan sampai habis

Intervensi yang diberikan :

1. Memeriksa kembali keadaan fisik pasien untuk mengetahui apakah

sudah menjadi lebih baik atau belum

2. Mengevaluasi intervensi yang diberikan sebelumnya

3. Memotivasi agar minum obat teratur, tetap menjaga kesehatan,, rajin

untuk minum air putih, menjaga kebersihan serta mengatur pola

makan yang baik.

Menganjurkan untuk kontrol kembali ke puskesmas.

Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien Dalam Binaan Pertama

Diagnostik holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

Aspek personal: Sakit kepala. Pasien khawatir keluhan sakit kepala yang dirasakan akan

semakin berat. Pasien berharap agar keluhannya segera hilang dan dapat beraktivitas

dengan normal kembali.

Aspek Klinis : Hipertensi Grade II

Diagnosa gizi : Obese kelas I

Aspek Resiko Internal : Usia pasien di atas 60 tahun yang sudah memasuki usia lanjut;

Pasien memiliki banyak pikiran (stress) karena mengurus kedua cucunya seorang diri saat

pagi hingga sore hari; kurang istirahat; Pasien menyukai makan makanan yang asin dan

berlemak.

Aspek psikososial dan lingkungan : Pasien memiliki banyak pikiran, karena stress

mengurus kedua cucunya seorang diri dan merasa khawatir.

Derajat fungsional : derajat satu yaitu pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan

masih dapat melakukan pekerjaan sendiri.

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:

Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk menjaga pola hidupnya dengan baik (diet

rendah garam, mengurangi makanan berlemak, berolahraga ringan secara teratur dan

banyak mengkonsumsi air putih)

Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk beristirahat cukup dan datang kembali ke

Puskesmas segera setelah obatnya habis dan kontrol tekanan darah.

Pasien dan keluarga dapat diajak kerja sama dalam menyelesaikan masalah kesehatan

pasien.

Pasien dalam keadaan ekonomi dan emosional yang cukup, pasien sedang dalam kondisi

yang banyak menyita tenaga dan pikiran

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

Memonitor gaya hidup dan kebiasaan pasien serta konsumsi gizi pasien

Memonitor pengobatan pasien

Tetap memberi informasi untuk minum air putih yang cukup dan tidak boleh terlalu rutin

minum kopi

Melanjutkan olahraga seperti senam lansia dan melakukan aktivitas jasmani ringan seperti

jalan pagi.

Dokumentasi Kegiatan