PRESENTASI KASUSPerempuan 37 Tahun dengan Hipertensi Grade II dengan VertigoDisusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Ujian Profesi Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Kardinah

Dokter Pembimbing : dr. Sunarto, Sp.PD Disusun Oleh: Eka Lestari 06711181

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA YOGYAKARTA 2011

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM STATUS PASIEN UNTUK UJIANUntuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda NIM Tanggal Presentasi Rumah Sakit Gelombang Periode I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Agama Tanggal masuk No RM Ruang II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Pusing Riwayat Penyakit Sekarang : Ny. Kn : Perempuan : 37 tahun

Eka Lestari 06711181 Juni 2011 RSU Kardinah Tegal 2 Mei 2011 25 Juni 2011

Tanda Tangan

: K.Hyamat Kulon Rt04/Rw04 : Ibu Rumah Tangga : Islam : 08 Mei 2011 : 567007 : Menur

Pasien datang ke IGD dengan keluhan pusing. Pusing timbul sejak 2 hari SMRS pada siang hari, pusing dirasakan muter-muter pada seluruh bagian kepala, terus menerus dan tengkuk terasa pegal. Selain itu pasien juga merasakan mual serta muntah, muntah berisi cairan dan makanan yang dimakan oleh pasien namun tidak disertai dengan darah. Nafsu makan dan minum pasien menurun. Badan pasien terasa lemas dan keluar keringat dingin. Sesak nafas dan nyeri dada disangkal oleh pasien. Tidak terdapat keluhan kabur pada mata dan pasien menyangkal adanya bunyi berdengung atau berdenging pada telinga. BAK dan

2

BAB tidak ada keluhan. Pasien sudah mnum obat pusing yang dibeli di apotik tapi tidak ada perubahan apapun. Saat bangun tidur pagi hari sebelum dibawa ke IGD, pasien mengeluh sakit kepala semakin memberat hingga pasien tidak kuat menahan rasa sakitnya, sehingga oleh keluarga memutuskan membawa pasien ke IGD RSU Kardinah. RPD -

Pasien serta keluarga pasien menyatakan bahwa pasien mempunyai riwayat hipertensi namun jarang kontrol. Riwayat penyakit kencing manis tidak diketahui. tahun yang lalu pasien dirawat karena penyakit hipertensi.

RPK Riwayat keluarga tekanan darah tinggi (+) saudara kandung Riwayat penyakit kencing manis (-) Kebiasaan dan Lingkungan Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok. Pasien jarang berolahraga. Pasien makan 3x sehari dengan lauk seadanya, sering makan yang asin,

pasien dan ayah pasien.

goreng-gorengan dan masakan yang bersantan. III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum 2. Kesadaran 3. Tanda Vital Tekanan darah Suhu tubuh Frekuensi denyut nadi Frekuensi napas : 210/120 mmHg : 36,8 C : 88x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, equal : 22x/menit : Gelisah : Compos Mentis

3

BB TB BMI Kesan 4. Status Generalis Kepala

: 56 Kg : 160 cm : 21,87 : normoweight : Bentuk mesochepal, rambut beruban(-), lurus (+), distribusi merata (+), mudah dicabut (-), rontok (-), alopesia (-), kaku kuduk (-), nyeri tengkuk (+).

Mata

: Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor (+) dengan diameter 2 mm, alis mata simetris (+), rontok (-), pertumbuhan bulu mata normal, entropion (-), ekstropion (-), sekret (-/-), kelopak mata udem (-), ptosis (-).

Hidung Telinga Mulut

: Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-), nafas cuping hidung (-). : Bentuk daun telinga normal, nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan mastoid (-), pendengaran normal, krepitasi (-), sekret (-) : Bibir kering (-), pucat (-), lidah hiperemis (-), kotor (-),tremor (-), stomatitis (-), gusi berdarah (-), bengkak (-), karies gigi (-), faring hiperemis (-), tonsil hiperemis (-/-) ukuran tonsil T1/T1.

Leher

: Deformitas (-), deviasi trachea (-), tanda inflamasi (-), pembesaran kelenjar limfonodi (-), nyeri tekan (-), JVP 0+2cm H2O, pembesaran tiroid (-).

Thoraks Inspeksi : Dinding dada kanan kiri simetris statis dan dinamis, retraksi supra sternal (-/-), retraksi intercosta (-/-) Paru Anterior dextra Inspeksi : simetris statis dan dinamis sinistra = simetris statis dan dinamis :

4

Palpasi Perkusi

:

vocal fremitus (+) :

=

vocal fremitus (+) vesikuler (+) ronkhi (-) Wheezing (-)

: sonor pada seluruh lapang paru Suara tambahan : ronkhi (-)

paru = sonor pada seluruh lapang =

Auskultasi : Suara Dasar

vesikuler (+) = Wheezing (-) =

Posterior dextra Inspeksi : Palpasi Perkusi : simetris statis dan dinamis vocal fremitus (+) : vesikuler (+) Wheezing (-) Gbr. Paru Bag. Depan = = = = sinistra = simetris statis dan dinamis vocal fremitus (+) vesikuler (+) ronkhi (-) Wheezing (-) paru = sonor pada seluruh lapang

: sonor pada seluruh lapang paru Suara tambahan : ronkhi (-)

Auskultasi : Suara Dasar

Gbr. Paru Bag. Belakang

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC 5, 1cm medial dari linea midclavikularis sinistra Palpasi Perkusi : Ictus cordis teraba di SIC 5, 1cm medial dari lnea midclavikularis sinistra, diameter ictus 2cm, kuat angkat (-), trill (-). : Batas kanan Batas kiri Batas atas Kesan : SIC 4, linea parasternalis dextra : SIC 5, linea midclavikula sinistra : SIC 2, linea sternalis sinistra : konfigurasi jantung dalam batas normal

Batas pinggang : SIC 3, linea parasternalis sinistra, kesan cekung

5

Auskultasi : Suara dasar: SI-SII murni, regular, HR 88 x per menit Mitral Trikuspid Aorta : M1>M2 : T1>T2 : A1M2, Suara tambahan : bising (-), gallop (-)

Kesan : suara jantung normal, regular, tidak ada suara tambahan Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Inguinal Genitalia Ekstremitas Non Pitting Edem Sianosis Ikterik Kekuatan Otot Klonus Capillary refill Petekie Integumentum : dinding perut flat(+), jaringan parut(-), massa(-), spider nevi(-) : supel (+), nyeri tekan (-), massa (-), ballotemen ginjal (-/-), Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba. : timpani (+) di keempat kuadran abdomen, nyeri costovertebra (-/-), pekak sisi (+) normal, pekak alih (-) : tidak dilakukan : tidak dilakukan superior dex/sin -/-/-/5/5 -/60 tahun

Kerusakan Organ TargetPenyakit jantung - Hipertrofi ventrikel kiri - Angina/riwayat infark miokard - Riwayat revaskularisasi koroner

16

Jenis kelamin (pria dan wanita pasca menopause) Riwayat penyakit kardiovaskular dalam keluarga Wanita >65 tahun atau Pria