Vertigo New
Transcript of Vertigo New
VERTIGO
Bagian Ilmu Penyakit SarafRSUD Tarakan, Jakarta
Pembimbing : Dr. Nadia Hussein, Sp. SNama Koas : Isabella Menon (11.2012.056)
DEFINISI• Istilah awam : pusing, pusing tujuh keliling. • Vertigo : Ilusi bergerak• Halusinasi gerakan• Penderita merasakan atau melihat :- Lingkungannya bergerak, padahal lingkungan diam, atau- Dirinya bergerak padahal tidak • Sesekali dijumpai kasus dimana gerakan bersifat linier;
tubuh seolah-olah didorong atau ditarik menjauhi bedang vertikal
ETIOLOGI• Berdasarkan etiologi : 1. Vertigo perifer : jika kelainan di sistem vestibular, labirin 2. Vertigo sentral : jika kelainan di batang otak, serebellum, korteks serebri.
Anatomi dan fisiologi sistem keseimbangan
• Susunan vestibular :• kanalis semisirkularis
dengan krista ampularis
• Utrikulus• sakulus dg makulanya• N. VIII dg inti vestibular
di dorso lateral medulla obolongata.
• Inti-inti vestibularis :• nukleus vestibularis
medialis• nukleus vestibularis
lateralis• nukleus vestibularis
superior• nukleus vestibularis
spinalis
Anatomi dan fisiologi sistem keseimbangan
• Sebagian serabut N. VIII berakhir di inti vestibularis, ttp sebgn serebellum (di lobus flokulonodularis), medulla spinalis.
• Serabut dr nukleus vestibularis lateralis dan superior serebellum.
• Dari nukleus vestibularis superior,medulla spinalis keluar serabut yang bergabung dgn fasciculus longitudinalis medialis inti-inti saraf otot –otot bola mata kedua sisi.
Anatomi dan fisiologi sistem keseimbangan
• Dari nukleus vestibularis lateralis keluar serabut yang menuju medulla spinalis : traktus vestibulospinalis. Serabut ini berjalan dalam funikulus ventralis medulla spinalis motor neuron medulla spinalis.
• Hubungan-hubungan tadi merupakan lingkaran refleks yang mengatur gerakan kepala dan mata sebagai jawaban rangsangan vestibular yg dihasilkan oleh perubahan posisi kepala.
Anatomi dan fisiologi sistem keseimbangan
• Impuls proprioseptif dari reseptor di sendi dan otot diteruskan ke serebellum, melalui bagian dr serebellum dan nukleus fastigius impuls proprioseptif itu mempengaruhi inti vestibularis.
• Impuls keseimbangan dari serebellum dan inti vestibularis akan diteruskan ke pusat gerakan volunter dan reflektorik di korteks serebri. Korteks serebri juga mengatur gerakan involunter visceral melalui inti vestibularis yang selanjutnya mempengaruhi inti saraf glosopharingeus dan vagus.
Anatomi dan fisiologi sistem keseimbangan
• Dengan demikian seluruh peralatan sistem vestibular memberikan informasi yg membantu di dalam mempertahankan keseimbangan dan bersama-sama dengan informasi dari sistem penglihatan dan proprioseptif akan memberikan rasa posisi yang kompleks di dalam batang otak dan serebellum.
ETIOLOGI VERTIGO • Vertigo Labirin. Fungsi labirin terganggu akibat
trauma, iskemik, peradangan, keracunan, dll.
• Vertigo Barany yaitu vertigo yang timbul pada perubahan tertentu sikap kepala. Jika penderita dari sikap duduk dibaringkan dg kepala ditengadahkan 45 derajat atau ditolehkan ke kiri/kanan dapat timbul nystagmus yang timbul setelah periode 2-20 detik.
ETIOLOGI VERTIGO• Vertigo trauma kapitis, yang
timbul akibat trauma kapitis disebabkan memar labirin unilateral.
• Labirinitis.• Penyakit Meniere. Gejala berupa
tinnitus, gangguan pendengaran, vertigo akut, nausea, muntah. Penyebab diduga edema labirin.
• Sifilis kongenital. Radang sifilis dapat terjadi dalam os temporalis yang mengakibatkan labirinitis
• Vertigo akibat obat. Dapat timbul pada keracunan alkohol, kinin, barbiturat, karbamazepin,streptomisin.
PEMERIKSAAN• Anamnesis• Pemeriksaan umum dan neurologik• Pemeriksaan khusus penderita vertigo• “Dizziness stimulation battery”. Rangkaian
test stimulasi vertigo• Pemeriksaan mata pd pend. Vertigo• Pemeriksaan Neuro-otologik• Pemeriksaan laboratorium
Anamnesis :• Kejelasan keluhan pasien, minta pasien
menjelaskan apa yg dirasakan spt pusing, rasa spt mabuk, kepala enteng, sempoyongan.
• Berat ringannya serangan • Pengaruh gerakan kepala terhadap
keluhan: keluhan bertambah berat pada waktu kepala digelengkan/ditundukkan/ditengadahkan.
Anamnesis :• Pengaruh posisi tubuh terhadap keluhan,
keluhan ini sering dijumpai akibat vertigo perifer, pada vertigo sentral pengaruh tersebut kurang.
• Tipe Serangan. Pada penyakit Meniere serangan timbul berkali-kali & berkelompok. Pada penyakit vaskular dan vestibular neuronitis intensitas serangannya konstan.
Anamnesis :• Apakah ada gangguan pendengaran? Adanya gangguan pendengaran
menunjukkan letak lesi ada di N. VIII atau di labirin.
• Apakah ada gangguan kesadaran? Gangguan kesadaran menunjukkan
adanya gangguan vaskular atau epilepsi.
Pemeriksaan fisik umum dan neurologik
• Lakukan pemeriksaan umum seteliti mungkin agar kelainan-kelainan yang ada hubungannya dengan penyakit pasien tidak terlewatkan.
• Pemeriksaan neurologik perlu dilakukan karena keluhan pusing yang disebabkan oleh lesi sentral sering disertai oleh kelainan neurologik lainnya.
Pemeriksaan khusus pend. vertigo
• Pemeriksaan ROMBERG . Pasien berdiri tegak, kedua kaki
sejajar saling bersentuhan dan mata dipejamkan. Jika ada gangguan vestibular, pasien tidak dapat mempertahankan posisinya ; ia akan bergoyang, menjauhi garis tengah,dan akan kembali ke posisi semula karena pengaruh refleks pembetulan sikap (“righting refleks”)
Pemeriksaan khusus untuk vertigo
• Tandem gait (jalan tandem) Pasien berjalan lurus, tumit kaki yg satu berada
pd ujung jari kaki lainnya. Adanya ggn vestibular menyebabkan arah jalan menyimpang.
Pemeriksaan Quiz dan test salah tunjuk (past pointing test).
Pemeriksaan Quiz . Penderita berdiri di depan pemeriksa. Kedua lengan direntangkan ke depan setinggi bahu dan kedua jari telunjuk menunjuk pd jari telunjuk pemeriksa. Selanjutnya pasien disuruh menutup mata. Perhatikan timbulnya penyimpangan arah pada kedua tangan pasien.
Pemeriksaan khusus untuk vertigo
• Test salah tunjuk. Dengan mata terbuka pasien diminta untuk
mengangkat lengannya lurus ke atas dengan telunjuk dalam posisi ekstensi. Kemudian lengan tersebut diturunkan sampai menyentuh telunjuk pemeriksa. Dengan mata tertutup pasien disuruh mengulangi gerakan diatas.
Test stimulasi untuk vertigo :• Memalingkan kepala ke kiri atau kanan• Duduk dan berdiri dengan mata terbuka
dan tertutup• Pasien diminta untuk berjalan dan
mendadak berbalik dengan cepat• Nylen Barany test. Pasien mula-mula
duduk, kepala menghadap ke depan, kemudian dibaringkan dengan cepat, kepala menggantung 45 derajat, melihat 45 derajat ke samping kiri atau kanan. Perhatikan timbulnya nistagmus dan vertigo.
Nylen Barany test.
Tes posturografi
Pemeriksaan mata pada vertigo
• Apakah ada diplopia/penglihatan dobel?• Apakah pandangan kabur ?• Adakag gangguan lapang pandang ?• Apakah benda di sekitarnya berputar?• Riwayat kacamata baru/baru diganti• Keluhan hilang jika menutup 1 atau 2 mata.
Pemeriksaan mata pada vertigo
• Perhatikan adanya nistagmus. Nistagmus horizontal dijumpai pada lesi perifer sedangkan nistagmus vertikal atau nistagmus dengan arah banyak ditemukan pada lesi sentral.
• Lakukan test konfrontasi untuk menentukan gangguan lapang pandang
• Pem. ketajaman penglihatan
Pemeriksaan Neuro otologik• Pem. Elektro nistamografi pada : test
nistagmus optokinetik, nistagmus spontan, nistagmus positional, test kalori bitermal, hiperventilasi selama 3 menit.
• Penilaian hantaran udara dan tulang• Ambang nada murni• Ambang resepsi wicara• Diskriminasi wicara• Ambang reput nada (Tone decay threshold)• Audiometri Bekesy• Test indeks sensitivitas inkremen pendek
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan darah• Pemeriksaan urin• Pemeriksaan foto Ro tengkorak dan os
petrosum• Pem. foto Ro kolumna vertebralis servikalis• EEG bila perlu• EMG bila perlu• Pemeriksaan psikiatrik bila perlu
Diagnosis
Vertigo Vestibuler Vs Vertigo Non Vestibuler
Gejala Vertigo Vestibuler Vertigo NonVestibuler
Sifat Vertigo Rasa berputar(true vertigo)
Melayang, hilangkeseimbangan,light headedness
Serangan Episodik Kontinyu
Mual/ muntah
Gangguanpendengaran
/
Pencetus Gerakan kepala Gerakan obyekvisual
Situasi pencetus Ramai orang,lalulintas macet,supermarket
(Nurimaba N, 2001)
Vertigo Vestibuler Tipe Perifer Vs Tipe sentral
Tipe Perifer Tipe Sentral
Bangkitanvertigo
Lebih mendadak Lebih lambat
Derajat Berat Ringan
Pengaruhgerakan kepala
Gejala autonom(mual, muntah,berkeringat)
+
Gangguanpendengaran(tinitus, tuli)
Tanda fokal otak
(Nurimaba N, 2001)
Vertigo Posisional Benigna (VPB) Sindrom spesifik yang menunjukkan kelainan kanalis
semisirkularis posterior VPB merupakan sindrom vestibuler yang paling umum
dijumpai dalam praktek (Weiss, 1995) VPB dapat sebagai sequelae dari
Trauma kepala Neurolabirintitis virus Otomastoiditis kronik Stapedektomi/pasca bedah telinga Ototoksisitas Intoksikasi (alkohol, barbiturat) Insufisiensi vertebrobasiler Penyakit Meneire
VPB : 50% spontan/tanpa kausa Teori : cupulolithiasis & canalilithiasis
Vertigo Posisional BenignaVertigo Singkat/beberapa detik saja Dicetuskan oleh gerakan/perubahan posisi
kepala/badan, khususnya pada bidang ke depan - ke belakang
Pasien berbaring terlentang berguling ke posisi yang rentan vertigo
Vertigo dicetuskan hanya setelah gerakan kepala yang tepat
DD/ dengan vertigo posisional pada gangguan vestibuler sentral test Nylen Barany
Test Nylen Barany untuk nistagmus posisional
Tanda Ggn. Vestibulerperiver
Gg. Batangotak/ fossaposterior
Periode laten 2 – 20 detik Tak ada
Durasinistagmus
< 30 detik > 30 detik
Fatigabilitas Ada Tidak ada
Direksinistagmus padasatu posisikepala
Satu direksi (arah) Direksi bisaberubah
Intensitasvertigo
Berat Ringan
Posisi kepala Sebuah posisikepala tunggalyang kritikal
Lebih dari satuposisi
Contoh klinis VPB Neuromaakustikus, iskemiavertebrobasiler,Multiple sklerosis
(Weiss, 1995)
Vertigo Posisional BenignaPerjalanan klinis Mayoritas : vertigo mereda setelah
beberapa minggu kambuh beberapa bulan/tahun kemudian
Jarang : vertigo tunggal & transient Lebih jarang : vertigo menetap
dengan kepekaan terhadap perubahan posisi yang persisten
Neuronitis Vestibularis (NV)= Vestibulopati Perifer Akut
Merupakan sindrom yang paling sering dijumpai setelah VPB
Khas : vertigo yang mendadak dan berkepanjangan
Disertai : nausea, vomitus, disekuilibrium dan kecemasan
Pencetus : gerak kepala dan perubahan posisi
Intensitas : berat tinggal di tempat tidur tidak bergerak
NV Nistagmus spontan, fase lambat ke telinga
yang sakit Test kalorik pada telinga yang sakit
eksitabilitas : < Nistagmus posisional Tinitus atau aural fullness Pendengaran : tak terganggu Test auditorik DBN Tanda penyakit batang otak negatif Kecuali unsteadiness
NV Perjalanan klinis : mereda spontan setelah
beberapa jam Kambuh : beberapa hari/minggu kemudian Gangguan residual : disekuilibrium kronik 50% rekuren bbrp bulan/tahun kemudian Etiologi : belum diketahui Postulasi :
= infeksi virus : herpes zoster, HSV, CMV, dll= iskemia labirin/N. vestibularis
Aktifitas afferent dari kanalis semisirkularis horisontalis terganggu
NVKriteria Diagnosis Vertigo berat
Onset dalam beberapa jam Menetap > 24 jam Nausea spontan Stance dan gaya jalan ataksia Nistagmus spontan Arah tetap ke telinga sehat Horizontal Menetap > 24 jam Calorik canal paresis : unilateral Otoskopi : normal Pendengaran normal Defisit neurologis lain : negatif
Bohmer, 1996
NVDiagnosis NV Simtom : vertigo, nausea,
vomitus onset akut Tanda : nistagmus spontan, gaya
jalan tak mantap, ringan dan transient
Laboratorium Audiometri ; normal ENG : nistagmus spontan Test kalorik bitermal vestibuler paresis
atau canal paresisBaloh, 1984
Penyakit Meniere (PM) Gangguan telinga dalam, dengan sifat
khas : serangan episodik : vertigo, hearing loss, tinnitus & aural fulness
Di A.S. : insiden 15 - 46 kasus baru per 100.000 populasi pertahun
Prevalensi : 218,2 kasus per 100.000 populasi
1/3 kasus : completely disabled Onset : dekade ketiga - keempat
(Andrews & Honrubia, 1996)
PMGambaran klinis Vertigo berat, spontan, bermenit-menit
berjam-jam Simtom penyerta : aural fullness/
pressure, tinnitus, hearing loss fluktuatif
Disekuilibrium kronik Remisi dan relaps Hearing loss : sensori neural, nada
rendah, fluktuatif, memburuk progresi
(Weiss, 1995)
PMPatofisiologi Distensi dan peningkatan volume
sistim endolimfatik = Hidrops endolimfatik
Penyebabnya : insufisiensi resorpsi cairan pada
endolymphatic sac Blokade duktus endolimfatikus
(acquired)
PMDiagnosis banding Semua pasien PM perlu dievaluasi
untuk kemungknan adanya tumor sudut serebelo pontis, misalnya : schwannoma akustikus
Sifilis konginetal khususnya untuk sindrom Meniere bilateral test-test : VDRL, rapid plasma reagin & FTA ABS
Iskemia Batang Otak Transien (IBT)
Stroke vertebrobasiler & TIA batang otak vertigo : paling frekuen lain-lain tanda iskemia batang otak : diplopia, disartria, rasa tebal diwajah & ekstremitas, ataksia, hemiparesis, sindrom horner, hemianopsia
Episoda vertigo yang berulang tidak disertai simtom/tanda batang otak lain merujuk pada : vestibulopati perifer (NV)
IBT Unsteadiness & gangguan visus dapat terjadi
pada NV maupun IBT tidak menunjukkan topis
Hearing loss akut : jarang sekali Subtle signs
sindrom Horner, strabismus, oftalmoplegiainternuklearis, nistagmus vertikal, nistagmus sentral menunjukkan lokasi di batang otak terutama pada saat episoda vertigo diantara serangan : negatif
Nistagmus posisional test Nylen Barany
Stroke serebelum Stroke serebelum di kawasan PICA
vertigo berat & imbalans DD dengan NV akut
Imbalans dengan tendensi berubah jurusan ke sisi yang sakit pada disfungsi serebelum maupun NV.
Subtle clinical clues nistagmus sentral hemiataksia ekstremitas
CT Scan hematoma serebelum MRI infark serebelum
Tumor Sudut Serebelo Pontis (TSSP)
Sering : schwannoma Bisa juga : meningioma, tumor epidermoid, dll : Simtom
hearing loss, tinitus & disekuilibrium ringan nyeri kepala imbalans & inkoordinasi rasa tebal/paresis wajah paresis fasialis TIK
• Perlu diagnosis sedini mungkin pengangkatan bedah aman dan defisit neurologik pasca bedah : minimum
TSSP Pasien dengan hearing loss sensori neural,
terutama jika disertai disfungsi vestibuler perlu evaluasi lengkap untuk menyingkirkan TSSP (Weiss, 1995)
Pem. Fisik : hearing loss, sensasi kornea , nistagmus dan hipestesia wajah
Audiologic battery untuk membedakan lesi cochlear dengan lesi retro cochlear
MRI dengan gadolinium : procedure of choiceuntuk evaluasi tumor fossa posterior
Evaluasi audiologik untuk gangguan cochlear & retro cochlearTest Lesi cochlear Lesi retrocochlear
(N VIII)1. Pure tone
audiometriSensori neuralhearing loss
Sensori neuralhearing loss
2. Speechdiscrimination
Baik Jelek
3. Recruitment Ya Tidak
4. Stapedialreflex
Normal Terganggu
5. Tone delay Tidak Ya
6. Contoh klinis Sindrom Meniere Schwannomaakustikus
(Weiss, 1995)
Penatalaksanaan1. Anti-histamin : sifat anti-vertigo, cth :
betahistin, dimenhydrinate, difenhidramin HCL
2. Antagonis kalsium : cinnarizine, flunarizine3. Fenotiazine : promethazine,
khlorpromazine4. Obat simpatomimetik : efedrin5. Obat penenang minor : lorazepam,
diazepam6. Anti-kholinergik : skopolamin
Non-medikamentosa : Terapi fisik
Sekian terima kasih