BAB IILAPORAN KASUS

2.1.AnamnesisA.Identitas Nama lengkap: Tn. KMUmur: 55 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan: PetaniAlamat : Komp. Pusada Blok D2 Indralaya No. CM: 10.36.85MRS: 9 Januari 2014B. Keluhan Utama : Sesak nafas memberat sejak 1 hari

C. Riwayat Penyakit Sekarang 4 bulan terakhir pasien mengeluh mulai sesak nafas. Sesak nafas dirasakan bertambah berat apabila pasien batuk dan pilek. Sesak nafas pasien tidak tergantung aktifitas dan cuaca. Sesak nafas dirasakan hilang timbul. 3 bulan terakhir pasien kembali mengeluh sesak nafas. Sesak nafas dirasakan semakin memberat apabila beraktifitas dan berkurang pada saat istirahat. Sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca. 1 bulan SMRS pasien mengeluh sesak nafas. Sesak nafas dirasakan semakin memberat pada saat beraktifitas. Sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca. Pasien juga mengeluh kedua kakinya mulai bengkak. 1 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri di dada. Saat sesak pasien juga merasakan jantungnya berdebar debar, berkeringat dingin dan tangan pasien gemetar. Saat timbul serangan sesak pasien hanya bisa duduk bersandar. Sesak semakin bertambah apabila pasien berbaring, sesak kemudian akan berkurang sendiri setelah beristirahat beberapa saat dan tidur dengan 3 bantal. 5 hari SMRS pasien mengeluh batuk, batuk dirasakan pada malam hari. Pasien juga mengatakan bahwa sering terbangun pada malam hari dikarenakan sesak. 1 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas. Pasien sering terbangun tengah malam karena sesak. Pasien merasa nyaman bila tidur dengan menggunakan 3 bantal.

D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi : ada sejak 2 tahun, tidak teratur minum obat Riwayat DM: Disangkal Riwayat sakit jantung: Disangkal Riwayat sakit asma: Disangkal Riwayat alergi: Disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa Riwayat tekanan darah tinggi: Disangkal Riwayat sakit gula: Disangkal Riwayat asma: Disangkal Riwayat sakit jantung: DisangkalF. Riwayat Kebiasaan Riwayat minum jamu dan obat pegel linu: Disangkal Riwayat merokok: Diakui

2.2.Pemeriksaan FisikA. Keadaan UmumBaik, kesadaran compos mentisTanda VitalTD : 150/90 mmHgNadi : 112 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup Respirasi : 30 x/menit, tipe thorakoabdominalSuhu : 36,7 C (peraxiller)

B. Keadaan Spesifik1. KulitIkterik (-), petekie (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-),kulit kering (-), kulit hiperemis (-)2. KepalaBentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-), luka (-)3. WajahSimetris, muka tambun (-)4. MataKonjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pandangan kabur (-/-), mata cekung (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)normal,arcus senilis (-/-), katarak (-/-)5. TelingaSekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi qpendengaran (-/-)6. HidungNapas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi pembau baik7. MulutSianosis (-), bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa basah (-),gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atrofi (-)8. LeherSimetris, trachea di tengah, KGB membesar (-) ,tiroid membesar (-), nyeri tekan (-), JVP 5+2 cmH2O9. ThoraksNormochest, simetris, retraksi supraternal (-), retraksi intercostalis (-), spider nevi (-), pernapasan tipe thoraco-abdominal,sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-)CorInspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Ictus cordis kuat angkat di ICS V, 2 cm caudo lateral linea midclavicularis sinistra, ictus cordis teraba 3 jariPerkusi : batas jantung Atas: ICS II linea parasternal dextra et sinistraKanan : linea parasternalis dextraKiri: ICS VII, 3 jari lateral linea midclavicularis sinistraAuskultasi : HR : 112 kali/menit, regulerBJ I-II reguler, bising (-), gallop (-), murmur (-)

Pulmo:DepanBelakang

I : Statis : normochest (+/+), simetris kanan kiri, retraksi (-/-)Dinamis : pergerakan paru simetris, retraksi (-/-)Pa : Statis : simetris, sela iga tidak melebar, tidak ada yang tertinggal, retraksi (-/-)Dinamis : pergerakan paru simetris, sela iga tidak melebar, tidak ada yang tertinggal, retraksi (-/-) Stem Fremitus kanan sama dengan kiriPe : sonor Aus: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan Wheezing (-/-), ronki (+/+)I : Statis : normochest (+/+), simetris kanan kiri, retraksi (-/-)Dinamis : pergerakan paru simetris, retraksi (-/-)Pa : Statis : simetris, sela iga tidak melebar, tidak ada yang tertinggal, retraksi (-/-)Dinamis : pergerakan paru simetris, sela iga tidak melebar, tidak ada yang tertinggal, retraksi (-/-) Stem Fremitus kanan sama dengan kiriPe : sonorAus: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan Wheezing (-/-), ronki (+/+)

10. PunggungKifosis (-), lordosis (-), skoliosisi (-), nyeri ketok costovertebra (-)11. AbdomenInspeksi: dinding perut cembung, spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-)Auskultasi: peristaltik (+) normal, Bising usus (+) normalPerkusi: pekak alih (-), pekak sisi (-), timpani di semua kuadran abdomen, shifting dullnes (-)Palpasi: lemas, nyeri tekan epigastrik (-), hepar tidak teraba teraba, lien tidak teraba, rovsing sign (-), nyeri menjalar ke punggung (-), turgor kembali cepat12. GenitourinariaUlkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)13. Kelenjar getah bening inguinal Tidak membesar14. EkstremitasAkral dingin ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-), Oedem ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (+/+).

2.3Pemeriksaan PenunjangA.Laboratorium Darah LengkapHasilNormalHemoglobin13,414-16 g/dlHematokrit5440-48%Leukosit87005000-10000 /ulTrombosit246.000150.000-400.000 /ulDifcont0/2/2/79/11/6BSS141< 180 mg/dl

Kimia Darah Trigliserida 133 mg/dl