BAB I PENDAHULUAN

1.1

latar belakang Hepatitis A dahulu dinamakan hepatitis infeksiosa, disebabkan oleh virus RNA dari

famili enterovirus. Cara penularan penyakit ini adalah melalui jalur fekal-oral, terutama lewat konsumsi makanan atau minuman yang tercemar virus tersebut. Virus hepatitis A ditemukan dalam dalam tinja pasien yang terinfeksi sebelum gejalanya muncul dan selama beberapa hari pertama menderita sakit. Secara khas, seorang pasien dewasa muda akan terjangkit infeksi di sekolah dan membawanya ke rumah di mana kebiasaan sanitasi yang kurang sehat menyebarkannya ke seluruh angota keluarga. Hepatitis A lebih prevalen di negara-negara berkembang atau pada populasi yang tinggalnya berdesakan dengan sanitasi yang buruk. Penjaja makanan yang terinfeksi dapat menyebarkan penyakit tersebut, dan masyarakat dapat terjangkit melalui konsumsi air atau ikan dari sugai yang tercemar limbah. Wabah hepatitis A dapat terjadi pada pusat- pusat kesehatan dan panti akibat kurangnya kebersihan perorangan. Kadang-kadang penyakit ini ditularkan melalui transfusi darah.

1.2 Tujuan Dalam penulisan referat ini penulis mempunyai tujuan, antara lain : a. TUJUAN UMUM Mampu mengetahui gambaran umum tentang Hepatitis A dan proses penatalaksanaannya. b. TUJUAN KHUSUS Mampu: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mengetahui tentang pengertian dan etiologi dari Hepatitis A Mengetahui klasifikasi, tanda dan gejala Hepatitis A Mengetahui tentang patofisiologi dan pathway dari Hepatitis A Mengetahui tentang pemeriksaan diagnostik pada Hepatitis A

Mengetahui tentang komplikasi yang ditimbulkan pada Hepatitis A Mengetahui penatalaksanaan medis dan keperawatan pada Hepatitis A

Bella Frisca Amalia

Page 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

HEPATITIS A

ANATOMI HEPAR Hepar adalah kelenjar terbesar dalam tubuh yang memiliki berat berkisar 1200 1600 gr. Walaupun berat hati hanya 2-3% dari berat tubuh , namun hati terlibat dalam 25-30% pemakaian oksigen. Hepar terletak di intraperitonium. Normal hepar tidak melewati arcus costarium. Pada inspirasi dalam kadang kadang dapat teraba. Letak hepar antara iga 4-9. Hati disuplai oleh dua pembuluh darah yaitu : Vena porta hepatica yang berasal dari lambung dan usus, yang mengangkut produkproduk yang diserap dari saluran pencernaan langsung ke hati untuk diolah, disimpan atau didetoksifikasi sebelum produk-produk tersebut dialirkan ke seluruh tubuh Arteri hepatica, kaya akan oksigen

Permukaan atas hepar terletak bersentuhan di bawah diafragma, permukaan bawah terletak bersentuhan di atas organ-organ abdomen. Hepar difiksasi secara erat oleh tekanan intraabdominal dan dibungkus oleh peritoneum kecuali di daerah posterior-superior yang berdekatan dengan v.cava inferior dan mengadakan kontak langsung dengan diafragma. Bagian yang tidak diliputi oleh peritoneum disebut bare area.Terdapat refleksi peritoneum dari dinding abdomen anterior, diafragma dan organ-organ abdomen ke hepar berupa ligamen. Macam-macam ligamennya:

1.

Ligamentum falciformis : Menghubungkan hepar ke dinding anterior abdomen dan terletak di antara umbilicus dan diafragma.

2.

Ligamentum teres hepatis = round ligament : Merupakan bagian bawah lig. falciformis ; merupakan sisa-sisa peninggalan v.umbilicalis yg telah menetap.

Bella Frisca Amalia

Page 2

3.

Ligamentum gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenalis :Merupakan bagian dari omentum minus yg terbentang dari curvatura minor lambung dan duodenum

sebelah proximal ke hepar. Di dalam ligamentum ini terdapat Aa.hepatica, v.porta dan duct.choledocus communis. Ligamen hepatoduodenale turut membentuk tepi anterior dari Foramen Wislow. 4. Ligamentum Coronaria Anterior kirikanan dan Lig coronaria posterior kiri-kanan : Merupakan refleksi peritoneum terbentang dari diafragma ke hepar. 5. Ligamentum triangularis kiri-kanan : Merupakan fusi dari ligamentum coronaria anterior dan posterior dan tepi lateral kiri kanan dari hepar. Secara anatomis, organ hepar terletak di hipochondrium kanan dan epigastrium, dan melebar ke hipokondrium kiri.

FISIOLOGI HEPAR

Fungsi utama hati yaitu : a. Metabolisme nutrient utama (karbohidrat, lemak, protein) setelah penyerapan dari saluran pencernaan b. Detoksifikasi/degradasi zat-zat sisa dan hormon serta obat dan senyawa asing lain c. Sintesis berbagai protein plasma, mencakup protein protein yang penting untuk pembekuan darah serta untuk mengangkut hormon tiroid, steroid dan kolesterol dalam darahBella Frisca Amalia Page 3

d. Penyimpanan glikogen , lemak, besi, tembaga dan banyak vitamin e. Pengaktifan vitamin D yang dilaksanakan oleh hati bersama dengan ginjal f. Pengeluaran bakteri dan sel darah merah yang usang g. Ekskresi kolesterol dan bilirubin

Bilirubin adalah produk sisa yang diekskresikan di empedu Bilirubin adalah pigmen empedu utama berwarna kuning yang menyebabkan cairan empedu berwarna kuning. Bilirubin berasal dari penguraian sel darah merah yang usang. Dimana normal masa hidup eritrosit = 120 hari. Apabila jumlah bilirubin yang dibentuk lebih cepat daripada yang diekskresikan , terjadi penimbunan bilirubin di tubuh yang menyebaban ikterus.

Ikterus dapat ditimbulkan oleh 3 mekanisme : 1. Ikterus prahepatik (masalah terjadi sebelum hati) - Hemolisis meningkat, defisiensi albumin 2. Ikterus hepatik (masalahnya :dihati) - Kerusakan parenkim hati :hepatitis, sirosis, tumor - Penurunan konjugasi bilirubin : defisiensi enzim (enzim yang mengkonjugasi BI mjd BII) - Penurunan kecepatan penyerapan bilirubin oleh sel hati 3. Ikterus pasca hepatik (masalah terjadi setelah hati) - Obstruksi ductus biliaris oleh batu empedu glukoronil transferase

Bella Frisca Amalia

Page 4

BILIRUBIN CONJUGATED PATHWAY

DEFINISI Hepatitis A merupakan infeksi virus pada hati. ETIOLOGI Disebabkan oleh virus hepatitis A digolongkan dalam picornavirus

ciri : - Diameter 27-28 nm dengan bentuk kubus simetrik - Untai tunggal, molekul RNA - Pada manusia terdiri dari satu serotype, tiga atau lebih genotype - Mengandung lokasi netralisasi imunodominan tunggal - Mengandung tiga atau empat polipeptida virion di kapsomer - Replikasi di sitoplasma hepatosit yang terinfeksi, tidak terdapat bukti replikasi di usus

CARA PENULARAN Penyakit Hepatitis A disebabkan oleh virus yang disebarkan oleh kotoran/tinja penderita biasanya melalui makanan atau air tercemar atau melalui kontak langsung denganBella Frisca Amalia Page 5

orang yang terinfeksi (fecal - oral), bukan melalui aktivitas seksual atau melalui darah. Hepatitis A paling ringan dibanding hepatitis jenis lain (B dan C). Sementara hepatitis B dan C disebarkan melalui media darah dan aktivitas seksual dan lebih berbahaya dibanding Hepatitis A. EPIDEMIOLOGI Dapat terjadi sepanjang tahun dan umumnya bersifat endemis Berkaitan dengan sanitasi dan kesehatan lingkungan yang kurang baik . Transmisi enterik(fekal oral)predominan diantara anggota keluarga. Dihubungkan dengan sumber umum yang digunakan bersama, makanan terkontaminasi dan air.

MASA INKUBASI Masa inkubasi 15-50 hari (rata-rata 30 hari). HAV diekskresi di tinja oleh orang yang terinfeksi selama 1-2 minggu sebelum dan 1minggu setelah awitan penyakit. Pemeriksaan antibodi hepatitis A (anti-HAV) dapat dilakukan pada masa akut (dimana terjadi peningkatan enzim hati dan virus masih ditemukan dalam feses). Antibodi yang pertama kali muncul adalah IgM dan bertahan selama 6 12 bulan. Pada saat infeksi sudah mulai mereda, IgG menjadi lebih dominan. Sehingga penegakkan diagnosa hepatitis A dilakukan dengan pemeriksaan IgM pada masa akut. Anti HAV yang positif tanpa igM anti HAV mengindikasikan infeksi lampau. Penderita akan mengalami gejala gejala seperti demam yang tidak terlalu tinggi antara 38,0 C 39,0 C lemah, letih, dan lesu, pada beberapa kasus, seringkali terjadi muntah muntah yang terus menerus sehingga menyebabkan seluruh badan terasa lemas. PERJALANAN PENYAKIT Makanan yang terkontaminasi saluran cerna virus ikut aliran darah ke hati replikasi virus di sel hati diekskresikan bersama empedu ke usus dikeluarkan bersama tinja HAV diekskresikan ditinja pada orang yang terinfeksi selama 2 minggu sebelum dan 1 minggu sesudah awitan penyakit . Penyebab IkterusBella Frisca Amalia Page 6

I.

Ikterus prahepatik

Ikterus ini terjadi akibat produksi bilirubin yang meningkat, yang terjadi pada hemolisis sel darah merah (ikterus hemolitik). Kapasitas sel hati untuk mengadakan konjugasi terbatas apalagi bila disertai oleh adanya disfungsi sel hati, akibatnya bilirubin indirek akan meningkat, dalam batas tertentu bilirubin direk juga meningkat dan akan segera diekskresikan ke dalam saluran pencernaan, sehingga akan didapatkan peninggian kadar urobilinogen di dalam tinja. Peningkatan pembentukan Bilirubin dapat disebabkan oleh : 1. Kelainan pada sel darah merah 2. Infeksi seperti malaria, sepsis dan lain-lain 3. Toksin yang berasal dari luar tubuh seperti obat-obatan, maupun yang berasal dari dalam tubuh seperti yang terjadi pada reaksi tranfusi dan eritroblastosis fetalis. II. Ikterus Pasca Hepatik ( obstruktif )

Bendungan dalam saluran empedu akan menyebabkan peningkatan bilirubin konjugasi larut dalam air. Sebagai akibat bendungan, bilirubin ini akan mengalami regurgitasi kembali ke dalam sel hati dan terus memasuki peredaran darah. Selanjutnya akan masuk ke ginjal dan diekskresikan sehingga kita menemukan bilirubin dalam urin. Pengeluaran bilirubin kedalam saluran pencernaan berkurang, sehingga akibatnya tinja akan berwarna dempul karena tidak mengandung sterkobilin. Urobilinogen dalam tinja dan dalam air kemih akan menurun. Akibatnya penimbunan biliruin direk, maka kulitdan sklera akan berwarna kuning kehijauan. Kulit akan terasa gatal, penyumbatan empedu (kolestasis) dibagi dua, yaitu intrahepatik bila penyumbatan terjadi antara sel hati dan duktus kholedous dan ekstra hepatik bila sumbatan terjadi di dalam duktus koledokus. III. Ikterus Hepatoselular (hepatik)

Kerusakan sel hati akan menyebabkan konjugasi bilirubin terganggu, sehingga bilirubin direk akan meningkat. Kerusakan sel hati juga akan menyebabkan bendungan di dalam hati

sehingga bilirubin darah akan mengadakan regurgitasi ke dalam sel hati yang kemudian akan menyebabkan peninggian kadar bilirubin konjugasi di dalam darah. Bilirubin direk ini larut dalam air sehingga mudah diekskresikan oleh ginjal ke dalam air kemih. Adanya sumbatanBella Frisca Amalia Page 7

intrahepatik akan menyebabkan penurunan ekskresi bilirubin dalam saluran pencernaan yang kemudian akan menyebabkan tinja berwarna pucat, karena sterkobilinogen menurun. Kerusakan sel hati terjadi pada keadaan : 1. Hepatitis oleh virus, bakteri, parasit 2. Sirosis hepatitis 3. Tumor 4. Bahan kimia seperti fosfor, arsen 5. Penyakit lain seperti hemokromatasis, hipertiroidi dan penyakit nieman pick GEJALA Seringkali tidak ada bagi anak kecil; demam tiba-tiba, hilang nafsu makan, mual, muntah, penyakit kuning (kulit dan mata menjadi kuning), air kencing berwarna tua / teh, tinja pucat. Hepatitis A dapat dibagi menjadi 4 stadium: 1. Fase inkubasi Merupakan waktu antara masuknya virus dan timbulnya gejala atau ikterus. Fase ini berbeda lamanya untuk setiap virus hepatis. 2. Fase pre-ikterik (prodromal) Berlangsung 2-7 hari Fase diantara timbulnya keluhan-keluhan pertama dan

timbulnya gejala ikterus. Awitannya dapat singkat atau insidious ditandai dengan malaise umum, mialgia, mudah lelah, gejala saluran nafas atas, anoreksia, mual , muntah demam derajat rendah, nyeri abdomen biasanya ringan dan menetap dikuadran kanan atas atau epigastrium, kadang diperberat dengan aktifitas tapi jarang menyebabkan kolesistisis. 3. Fase Ikterik Ikterus muncul setelah 5-10 hari tetapi dapat juga muncul bersamaan dengan timbulnya gejala. Setelah timbul ikterus jarang terjadi perburukan gejala prodromal, tetapi justru akan terjadi perbaikan klinis yang nyata. 4. Fase konvalesen (penyembuhan) Diawali dengan hilangnya ikterus dan keluhan lain , tetapi hepatomegali dan abnormalitas fungsi hati tetap ada. Muncul perasaan sudah lebih sehat dan kembalinyaBella Frisca Amalia Page 8

nafsu makan. Keadaan akut biasanya akan membaik dalam 2-3 minggu . Pada hepatitis A perbaikan klinis dan laboratorium lengkap terjadi dalam 9 minggu. Tanda dan gejala Hepatitis A yaitu: 1. Kelelahan 2. Mual dan muntah 3. Nyeri perut atau rasa tidak nyaman, terutama di daerah hati (pada sisi kanan bawah tulang rusuk) 4. Kehilangan nafsu makan 5. Demam 6. Urine berwarna gelap 7. Nyeri otot 8. Menguningnya kulit dan mata (jaundice).

Kasus-kasus ringan Hepatitis A biasanya tidak memerlukan pengobatan dan kebanyakan orang yang terinfeksi sembuh sepenuhnya tanpa kerusakan hati permanen. Perilaku hidup bersih seperti mencuci tangan pakai sabun sebelum makan dan sesudah dari toilet adalah salah satu cara terbaik untuk melindungi diri terhadap virus Hepatitis A. Tidak ada pengobatan yang spesifik untuk Hepatitis A, sebab infeksinya sendiri biasanya akan sembuh dalam 1-2 bulan. Namun untuk mengurangi dampak kerusakan pada hati sekaligus mempercepat proses penyembuhan, beberapa langkah penanganan berikut ini akan diberikan saat dirawat di rumah sakit

1. Istirahat. Tujuannya untuk memberikan energi yang cukup bagi sistem kekebalan tubuh dalam memerangi infeksi.

2. Anti mual. Salah satu dampak dari infeksihepatitis A adalah rasa mual, yang mengurangi nafsu makan. Dampak ini harus diatasi karena asupan nutrisi sangat penting dalam proses penyembuhan.Bella Frisca Amalia Page 9

3. Istirahatkan hati. Fungsi hati adalah memetabolisme obat-obat yang sudah dipakai di dalam tubuh. Karena hati sedang mengalami sakit radang, maka obat-obatan yang

tidak perlu serta alcohol dan sejenisnya harus dihindari selama sakit.

DIAGNOSIS HEPATITIS A Berdasarkan tanda/ gejala pasien dan diperkuat dengan pemeriksaan penunjang, seperti tes darah yang menunjukkan antibodi IgM terhadap hepatitis A. Penyakit biasanya berlanjut selama satu sampai tiga minggu. Walaupun gejala tertentu dapat berlanjut lebih lama dan hampir selalu diikuti dengan penyembuhan sepenuhnya. Anak-anak kecil yang terinfeksi biasanya tidak menderita gejala seperti orang dewasa. Hepatitis A tidak mengakibatkan penyakit hati jangka panjang (kronis) dan kematian akibat hepatitis A jarang terjadi. Jangka waktu antara kontak dengan virus dan timbulnya gejala biasanya empat minggu, tetapi dapat berkisar antara dua sampai tujuh minggu. Orang yang terinfeksi virus Hepatitis A dapat menularkan virus ini kepada orang lain dari dua minggu sebelum timbulnya gejala sampai seminggu setelah timbulnya penyakit kuning (kira-kira tiga minggu secara keseluruhan). Hubungan Seksual dengan orang yang terinfeksi juga dapat terkena Penyakit Hepatitis A. Orang yang belum menderita Hepatitis A dan belum divaksinasi sangat beresiko terjangkit penyakit tersebut. Penyakit Hepatitis A dapat dicegah dengan Vaksinasi. Vaksin ini mungkin memakan waktu sampai dua minggu untuk memberikan perlindungan.

Vaksinasi direkomendasikan untuk kelompok-kelompok berikut yang menghadapi risiko tinggi: 1. Orang yang berkunjung ke negara di mana hepatitis A umum terjadi (kebanyakan negara sedang berkembang). 2. Orang yang sering berkunjung ke masyarakat pribumi di luar kota dan daerah terpencil 3. Pria yang berhubungan kelamin dengan pria 4. Petugas penitipan anak siang hari dan prasekolah 5. Beberapa petugas kesehatan yang bekerja di Pelayanan KesehatanBella Frisca Amalia Page 10

6. Pengguna narkoba suntik 7. Pasien yang menderita penyakit hati kronis PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan enzim hati yaitu SGOT dan SGPT, akan terjadi peningkatan yang bervariasi selama masa sebelum dan sesudah timbul gejala klinis. Peningkatan kadar enzim ini tidak berhubungan jumlah kerusakan dari sel hati. Puncak peningkatan bervariasi antara 400 4000 IU, dan biasanya terjadi pada saat timbul gejala kuning, dan menurun sejalan dengan perbaikan penyakit. Kuning yang terlihat pada kulit atau bagian putih mata apabila kadar bilirubin lebih dari 2,5 mg/dL. Kadar bilirubin sendiri sebenarnya terdiri atas penjumlahan bilirubin direk dan indirek. Kadar bilirubin > 20 mg/dL merupakan petanda adanya infeksi hepar yang berat. Pada pasien dengan gangguan komponen darah, terjadi pemecahan sel darah yang hebat sehingga terjadi peningkatan kadar bilirubin > 30 mg/dL, tetapi hal ini tidak berhubungan dengan prognosis yang buruk. Peningkatan kadar gamma globulin biasa terjadi pada infeksi akut hepatitis. Serum IgG dan IgM terjadi peningkatan pada sepertiga pasien dengan infeksi ini. Tetapi peningkatan IgM merupakan karakteristik dari fase akut hepatitis A. PEMERIKSAAN KHUSUS IgM anti-HAV

Bella Frisca Amalia

Page 11

KOMPLIKASI Hepatitis A berat (fulminan) jarang terjadiDIAGNOSA BANDING - Hepatitis karena obat - Hepatitis karena penyakit saluran empedu

PENATALAKSANAAN A. Terapi umum 1. Istirahat Istirahat 3-6 minggu , pulang bila bilirubin < 1,5 mg% 2. Diet

Makanan disesuaikan dengan selera penderita Diberikan sedikit-sedikit Dihindari makanan yang mengandung alkohol atau hepatotoksik

3. Medikamentosa -Vitamin B kompleks : vit C, vit B12, B6 - Hepatoprotektor : untuk mengembalikan fungsi metabolismehati yang terganggu.contohnya Hepasil,Curcuma,Lesithin,Asam ursodeoksikolat - Symptomatik : diberikan bagi yang muntah berat yaitu metoclopramid,Piribenzamin, Fenothiazin, atau Domperidon

B. Terapi komplikasi Pada penderita kolestasis yang berkepanjangan :

Kortikosteroid selama 5 hari Asam ursodeoksikolat

Bella Frisca Amalia

Page 12

PENCEGAHAN Pemberian immunoglobulin atau virus yang dilemahkan dapat mencegah terjadinya infeksi ini. Pemberian dapat diberikan efektif dari sejak pasien terpapar virus sampai 2 minggu setelahnya. Dosis 0,02ml/kg, suntikan pada daerah deltoid sesegera mungkin setelah paparan Pemberian vaksin ini dianjurkan pada anak dengan resiko tinggi. Profilaksis ini tidak diperlukan pada penderita dewasa yang sering kontak (kantor, pabrik, sekolah dan rumah sakit) yang biasanya sudah memiliki imunitas. Pemberian ini dapat diberikan pula pada tentara, petugas kesehatan, pemelihara primata, pekerja laboratorium, dan mereka yang akan berpergian ke daerah yang sedang mengalami endemi hepatitis ini. Pemberian Vaksin HAV a. Vaksin HAV yang dilemahkan Efektifitas tinggi (angka proteksi 94-100%) Sangat imunogenik (Hampir 100% pada subyek sehat) Antibody protektif terbentuk dalam 15 hari pada 85-95% subjek Aman, toleransi baik Efektifitas proteksi selama 20-50 tahun Efek samping utama adalah nyeri di tempat penyuntikan b. Dosis dan jadwal vaksin HAV >19 tahun. 2 dosis of HAVRIX (1440 Unit Elisa) dengan interval 6-12 bulan Anak > 2 tahun. 3 dosis HAVRIX (360 unit Elisa), 0, 1 dan 6-12 bulan atau 2 dosis (720 Unit Elisa), 0, 6-12 bulan

Semua orang harus selalu mencuci tangan dengan baik dengan sabun dan air mengalir selama sekurang-kurangnya 10 detik dan dikeringkan dengan handuk bersih.

Cuci tangan dapat dilakukan sebagai berikut: 1. Setelah menggunakan kakus 2. Sebelum makan 3. Sebelum menyiapkan makanan atau minuman

Bella Frisca Amalia

Page 13

Pencegahan yang dapat dilakukan oleh penderita hepatitis A, di samping mencuci tangan dengan bersih adalah harus menjauhi dari kegiatan berikut sekurang-kurangnya seminggu setelah timbulnya penyakit, tanda dan gejala: 1. Jangan menyiapkan makanan atau minuman untuk orang lain 2. Jangan menggunakan alat makan atau alat minum yang sama dengan orang lain 3. Jangan menggunakan seprai dan handuk yang sama dengan orang lain 4. Jangan berhubungan kelamin 5. Cuci alat makan dalam air bersabun, dan cuci seprai dan handuk dengan mesin cuci. Orang berikut yang menderita hepatitis A harus tidak menghadiri tempat kerja atau sekolah ketika dapat menularkan penyakit: 1. Orang yang mengendalikan makanan atau minuman dirumah tangga atau restoran. 2. Orang yang pekerjaannya melibatkan hubungan pribadi secara dekat, misalnya petugas penitipan anak dan petugas kesehatan. 3. Staf, anak-anak dan kaum remaja harus tidak menghadiri fasilitas penitipan anak atau sekolah ketika dapat menularkan penyakit 4. Semua pasien harus berkonsultasi kepada petugas kesehatan yang menanganinya sebelum kembali bekerja, sekolah atau melakukan aktivitas harian.

PROGNOSIS Secara keseluruhan hampir seluruh pasien yang pada awalnya sehat dan terinfeksi hepatitis A akan mengalami penyembuhan secara penuh tanpa adanya efek samping

Bella Frisca Amalia

Page 14

BAB III

KESIMPULAN

Penyakit Hepatitis A adalah penyakit menular yang dapat dicegah dan diobati. virus Hepatitis A dapat menginfeksi manusia melalui rute anus mulut (Fecal

oral). Jika seseorang terdiagnosis Hepatitis A, pencegahan yang baik adalah istirahat total, me nghindari kontak dengan orang lain dan mengkonsumsi makanan yang bergizi untuk meningk atkan daya tahan tubuh, serta menghindari makanan yang berlemak dan berminyak agar tidak mual dan muntah. Kemudian, menjalani terapi sesuai program.

Bella Frisca Amalia

Page 15

DAFTAR PUSTAKA 1. Sherwood,lauralee. 2001. Fisiologi Manusia ,Edisi 2. Jakarta : EGC 2. Sudoyo, Aru. W., dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 3. Robbins,Kumar cotran. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins,Edisi.7,Volume.2 . Jakarta : EGC 4. Suyono, Slamet. 2001.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi III. Jakarta ; FKUI 5. Sastroasmoro,Sudigdo. 2007. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSCM. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSCM

Bella Frisca Amalia

Page 16