Referat-Hepatitis, Dr. AY. Haryanto

7/21/2019 Referat-Hepatitis, Dr. AY. Haryanto

1/25

REFERAT

HEPATITIS

PEMBIMBING : dr. AY. Haryanto, Sp.PD KGEH

Disusun !"# :

Andr"$ %to&ianus 'i(aya )*+-+/012

Randy Guna$an )*+-+/02

KEPANITERAAN K3INIK I3M4 PENYAKIT DA3AM

FAK43TAS KEDKTERAN 4NIKA ATMA 5AYA

RS PANTI RAPIH YGYAKARTA 54NI *+0 *1 54NI *+0


2/25

P"nda#u!uan

Hepatitis merupakan peradangan pada hati yang disebabkan oleh banyak hal namun yang

terpenting diantaranya adalah karena infeksi virus-virus hepatitis. Virus-virus ini selain dapat

memberikan peradangan hati akut, juga dapat menjadi kronik. Virus-virus hepatitis dibedakan

dari virus-virus lain yang juga dapat menyebabkan peradangan pada hati oleh karena sifat

hepatotropik virus-virus golongan ini. Petanda adanya kerusakan hati (hepatocellular necrosis)

adalah meningkatnya transaminase dalam serum terutama peningkatan alanin aminotransferase

(!") yang umumnya berkorelasi baik dengan beratnya nekrosis pada sel-sel hati.#

Hepatitis kronik dibedakan dengan hepatitis akut apabila masih terdapat tanda-tanda

peradangan hati dalam jangka $aktu lebih dari % bulan. Virus-virus hepatitis penting yang dapat

menyebabkan hepatitis akut adalah virus hepatitis (VH), & (VH&), ' (VH') dan (VH)

sedangkan virus hepatitis yang dapat menyebabkan hepatitis kronik adalah virus hepatitis & dan

'.#

nfeksi virus-virus hepatitis masih menjadi masalah masyarakat di ndonesia. Hepatitis

akut $alaupun kebanyakan bersifat self-limited kecuali hepatitis ', dapat menyebabkan

penurunan produktifitas dan kinerja pasien untuk jangka $aktu yang cukup panjang. Hepatitis

kronik selain juga dapat menurunkan kinerja dan kualitas hidup pasien, lebih lanjut dapat

menyebabkan kerusakan hati yang signifikan dalam bentuk sirosis hati dan kanker hati.*

Pengelolaan yang baik pasien hepatitis akibat virus sejak a$al infeksi sangat penting

untuk mencegah berlanjutnya penyakit dan komplikasi-komplikasi yang mungkin timbul. khir-

akhir ini beberapa konsep pengelolaan hepatitis akut dan kronik banyak yang berubah dengan

cepat sehingga perlu dicermati agar dapat memberikan pengobatan yang tepat.*


3/25

Anato6i Hati

Hepar+hati merupakan kelenjar yang terbesar dalam tubuh manusia. Hepar pada manusia

terletak pada bagian atas cavum abdominis, di ba$ah diafragma, di kedua sisi kuadran atas, yang

sebagian besar terdapat pada sebelah kanan. &eratnya #* #% gram. Permukaan atas

terletak bersentuhan di ba$ah diafragma, permukaan ba$ah terletak bersentuhan di atas organ-

organ abdomen. Hepar difiksasi secara erat oleh tekanan intraabdominal dan dibungkus oleh

peritoneum kecuali di daerah posterior-superior yang berdekatan dengan v.cava inferior dan

mengadakan kontak langsung dengan diafragma. &agian yang tidak diliputi oleh peritoneum

disebut bare area."erdapat refleksi peritoneum dari dinding abdomen anterior, diafragma dan

organ-organ abdomen ke hepar berupa ligamen.*

acam-macam ligamennya/

#. !igamentum falciformis / enghubungkan hepar ke dinding anterior abdomen dan terletak

di antara umbilicus dan diafragma.

*. !igamentum teres hepatis 0 round ligament / erupakan bagian ba$ah lig. falciformis 1

merupakan sisa-sisa peninggalan v.umbilicalis yg telah menetap.

2. !igamentum gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenalis /erupakan bagian dari

omentum minus yg terbentang dari curvatura minor lambung dan duodenum sebelah

pro3imal ke hepar. 4i dalam ligamentum ini terdapat a.hepatica, v.porta dan

duct.choledocus communis. !igamen hepatoduodenale turut membentuk tepi anterior dari

5oramen 6islo$.

7. !igamentum 'oronaria nterior kirikanan dan !ig coronaria posterior kiri-kanan /

erupakan refleksi peritoneum terbentang dari diafragma ke hepar.

8. !igamentum triangularis kiri-kanan / erupakan fusi dari ligamentum coronaria anterior

dan posterior dan tepi lateral kiri kanan dari hepar.

9ecara anatomis, organ hepar terletak di hipochondrium kanan dan epigastrium, dan melebar

ke hipokondrium kiri. Hepar dikelilingi oleh cavum toraks dan bahkan pada orang normal tidak


4/25

dapat dipalpasi (bila teraba berarti ada pembesaran hepar). !ig falciformis membagi hepar secara

topografisbukan secara anatomis yaitu lobus kanan yang besar dan lobus kiri.*

H"par S"%ara Mi7ros7opis

Hepar dibungkus oleh simpai yg tebal, terdiri dari serabut kolagen dan jaringan elastis yg

disebut :apsul ;lisson. 9impai ini akan masuk ke dalam parenchym hepar mengikuti pembuluh

darah getah bening dan duktus biliaris. assa dari hepar seperti spons yg terdiri dari sel-sel yg

disusun di dalam lempengan-lempengan+ plate dimana akan masuk ke dalamnya sistem

pembuluh kapiler yang disebut sinusoid. 9inusoid-sinusoid tersebut berbeda dengan kapiler-

kapiler di bagian tubuh yang lain, oleh karena lapisan endotel yang meliputinya terediri dari sel-

sel fagosit yg disebut sel kupfer. 9el kupfer lebih permeabel yang artinya mudah dilalui oleh sel-

sel makro dibandingkan kapiler-kapiler yang lain . !empengan sel-sel hepar tersebut tebalnya #

sel dan punya hubungan erat dengan sinusoid. Pada pemantauan selanjutnya nampak parenkim

tersusun dalam lobuli-lobuli. 4i tengah-tengah lobuli terdapat # vena sentralis yg merupakan

cabang dari vena-vena hepatika (vena yang menyalurkan darah keluar dari hepar). 4i bagian

tepi di antara lobuli-lobuli terhadap tumpukan jaringan ikat yang disebut traktus portalis+ "


5/25

Fisio!o8i H"par

Hati merupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh, merupakan sumber energi tubuh

sebanyak *= serta menggunakan * *8= oksigen darah. da beberapa fungsi hati yaitu /

i. Fun8si #ati s"9a8ai 6"ta9o!is6" 7ar9o#idrat

Pembentukan, perubahan dan pemecahan karbohidrat, lemak dan protein saling berkaitan #

sama lain. Hati mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus halus menjadi

glikogen, mekanisme ini disebut glikogenesis. ;likogen lalu ditimbun di dalam hati

kemudian hati akan memecahkan glikogen menjadi glukosa. Proses pemecahan glikogen

menjadi glukosa disebut glikogenelisis. :arena proses-proses ini, hati merupakan sumber

utama glukosa dalam tubuh, selanjutnya hati mengubah glukosa melalui heksosa

monophosphat shunt dan terbentuklah pentosa. Pembentukan pentosa mempunyai beberapa

tujuan/ enghasilkan energi, biosintesis dari nukleotida, nucleic acid dan "P, dan

membentuk+ biosintesis senya$a 2 karbon (2') yaitu piruvic acid (asam piruvat diperlukan

dalam siklus krebs).*

ii. Fun8si #ati s"9a8ai 6"ta9o!is6" !"6a7

Hati tidak hanya membentuk+ mensintesis lemak tapi sekaligus mengadakan katabolisis asam

lemak. sam lemak dipecah menjadi beberapa komponen /

#. 9enya$a 7 karbon :">? &>49


6/25

*. 9enya$a * karbon '"V '"" (dipecah menjadi asam lemak dan gliserol)

2. Pembentukan cholesterol

7. Pembentukan dan pemecahan fosfolipid

Hati merupakan pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresi kholesterol. 4imana

serum 'holesterol menjadi standar pemeriksaan metabolisme lipid.*

iii. Fun8si #ati s"9a8ai 6"ta9o!is6" prot"in

Hati mensintesis banyak macam protein dari asam amino. 4engan proses deaminasi, hati

juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino. 4engan proses transaminasi, hati

memproduksi asam amino dari bahan-bahan non nitrogen. Hati merupakan satu-satunya

organ yg membentuk plasma albumin dan @ - globulin dan organ utama bagi produksi urea.

Area merupakan end product metabolisme protein. @ - globulin selain dibentuk di dalam hati,

juga dibentuk di limpa dan sumsum tulang. B globulin hanya dibentuk di dalam hati.

lbumin mengandung C 8D7 asam amino dengan & %%..*

i&. Fun8si #ati s"#u9un8an d"n8an p"69"7uan dara#

Hati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang berkaitan dengan koagulasi

darah, misalnya/ membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, V, E, E. &enda asing

menusuk kena pembuluh darah yang beraksi adalah faktor ekstrinsik, bila ada hubungan

dengan katup jantung yang beraksi adalah faktor intrinsik. 5ibrin harus isomer biar kuat

pembekuannya dan ditambah dengan faktor E, sedangakan Vit : dibutuhkan untuk

pembentukan protrombin dan beberapa faktor koagulasi.*

&. Fun8si #ati s"9a8ai 6"ta9o!is6" &ita6in

9emua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin , 4, , :

&i. Fun8si #ati s"9a8ai d"to7si7asi

Hati adalah pusat detoksikasi tubuh. Proses detoksikasi terjadi pada proses oksidasi, reduksi,

metilasi, esterifikasi dan konjugasi terhadap berbagai macam bahan seperti Fat racun, obat

over dosis.*


7/25

&ii. Fun8si #ati s"9a8ai a8ositosis dan i6unitas

9el kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui proses

fagositosis. 9elain itu sel kupfer juga ikut memproduksi @ - globulin sebagai imun livers

mechanism.2

&iii. Fun8si #"6odina6i7

Hati menerima C *8= dari cardiac output, aliran darah hati yang normal C #8 cc+ menit

atau # #D cc+ menit. 4arah yang mengalir di dalam a.hepatica C *8= dan di dalam

v.porta G8= dari seluruh aliran darah ke hati. liran darah ke hepar dipengaruhi oleh faktor

mekanis, pengaruh persarafan dan hormonal, aliran ini berubah cepat pada $aktu e3ercise,

terik matahari, shock.Hepar merupakan organ penting untuk mempertahankan aliran darah.*

Etio!o8i

9ecara umum agen penyebab hepatitis virus dapat siklasifikasikan kedalam dua group

yaitu hepatitis dengan transmisi secara enterik dan transmisi melalui darah.

TRANSMISI SE;ARA ENTERIK

"erdiri atas virus hepatitis (HV) dan virus hepatitis (HV)

Virus tanpa selubung

"ahan terhadap cairan empedu

4itemukan di tinja

"idak dihubungkan dengan penyakit hati kronik

"idak terjadi viremia yang berkepanjangan atau kondisi karier intestinal.

.


8/25

HV terdiri dari asam nukleat yang dikelilingi oleh satu atau lebih

protein.beberapa virus juga memiliki outer-membran envelop. Virus ini bersifat parasite

obligat intraseluler, hanya dapat bereplikasi didalam sel karena asam nukleatnya tidak

menyandikan banyak enFim yang diperlukan untuk metabolisme protein, karbohidrat

atao lipid untuk menghasilkan fossat energi tinggi. &iasanya asam nukleat virus

menyandi protein yang diperlukan untuk replikasi dan membungkus asam nukleatnya

pada bahan kimia sel inang.2


9/25

neonatus yang terinfeksi. "ransmisi enterik (fekal oral) predominan di antara anggota

keluarga. :ejadian luar biasa duhubungkan dengan sumber umu yang digunakan

bersama, makanan yang terkontaminasi dan air, tidak terbukti adanya penularan

maternal neonatus, prevalensi berkorelasi dengan standar sanitasi dan rumah tinggal

ukuran besar, transmisi melalui transfusi darah jarang terjadi.#

5aktor resiko lain meliputi paparan pada /

Pusat pera$atan sehari untuk bayi dan anak balita

nstitusi untuk developmentary disadvantage

&erpergian kenegara berkembang

Perilaku seks anal oral

Pemakaian bersama pada V4A.

PATGENESIS

Pada prinsipnya, diferensiasi terjadi dalam dua bentuk /

. nitial non-cytoto3ic reaction dengan tingkat replikasi yang tinggi

*.


10/25

Kfebrile influenFa infectionL. Pada anak-anak dan remaja gejala gangguan

pencernaan lebih dominan, sedangkan pada orang de$asa lebih sering

menunjukkan gejala ikterik disertai mialgia.7

-. stadium klinis

I= dari semua pasien HV akut adalah subklinis, sering tidak terdeteksi. khirdari prodromal dan a$al dari fase klinis di tandai dengan urin yang ber$arna

coklat, urobilinogenuria persisten, proteinuria ringan dan microhaematuria dapat

berkembang. 5eses biasanya acholic, dengan terjadinya ikteric (%-G= pada anak-

anak, D-I= pada de$asa). 9ebagian gejala mereda, namun demam bisa tetap

terjadi. Hepatomegali, nyeri tekan hepar splenomegali, dapat ditemukan. khir

masa inkubasi !4! dapat meningkat sebagai espresi duplikasi virocyte,

peningkatan 9;>P, 9;P", ;4H. ?iali "ransaminase biasanya tidak terlalu

diperlukan untuk menentukan derajat keparahan. Peningkatan serum iron selalu

merupakan ekspresi dari kerusakan sel hati. P dan !P meningkat sedikit. HV


11/25

masa inkubasi.


12/25

nti hepatitis & e (Hbeg) merupakan protein non-struktural yang berkorelasi

secara tidak sempurna dengan replikasi anti H&V

9elubung lipoprotein H&V mengandung /

ntigen permukaan hepatitis & (Hbsg) dengan tiga selubung protein / utama

besar dan menengah

!ipid minor dan komponen karbohidrat

Hbsg adalah bentuk partikel non infeksius dengan bentuk sferis ** nm atau

tubular

9atu serotipe utama dengan banyak subtipe berdasarkan keanekaragaman protein Hbsg. Virus

H&V mutan merupakan konsekuensi proof reading yang terbatas dari reverse transkriptase atau

munculnya resistensi, hal tersebut meliputi /

Hbeg negatif mutasi precore+core

utasi yang diinduksi oleh vaksin H&V

utasi N44 oleh karena lamivudin

Hati merupakan tempat utama replikasi disamping tempat lainnya.#

;ambar 2 / Virus Hepatitis &

Epid"6io!o8i dan a7tor r"si7o

asa inkubasi H&V #8 #D hari (rata-rata % I hari). Viremia berlangsung selama

beberapa minggu sampai bulan setelah infeksi akut. 9ebanyak #-8= de$asa, II=

neonatus dan 8= bayi akan berkembang menjadi hepatitis kronis dan viremia yang


13/25

persisten. nfeksi persisten dihubungakan dengan hepatitis kronik, sirosis dan kanker

hati. H&V ditemukan di darah, semen, sekret servikovaginal, saliva, cairan tubuh

lainnya.#

'ara transmisi/

elalui darah / penerima produk darah, V4A, pasien hemodialisis, pekerjakesehatan, pekerja yang terpapar darah

"ransmisi seksual

Penetrasi jaringan (perkutan) atau permukosa / tertusuk jarum, penggunaan

ulang peralatan medis yang terkontaminsi, penggunaan bersama pisau cukur dan

silet, tato, akupuntur, tindik, penggunaan sikat gigi bersama.

"ransmisi maternal neonatal, maternal infant

"ak ada bukti penyebaran fekal oral.

PATGENESIS

Virus 4ocking / virus docking dengan sel hati terjadi secara langsung melalui

reseptor spesifik. Protein kapsid yang berisi H&V 4? diangkut ke inti sel

denganbantuan nuklear, sinyal lokalisasi. 4an pengembangan partikel dane yang

lengkap dimulai dan virus baru dieksresikan dari hepatosit oleh aparatus golgi. 9ekitar

83##2virus diperoduksi per hari. Aptake virus dipengaruhi oleh endositosis.dan 4?

virus mencapai inti sel.7

Hepatocytolisis disebabkan oleh respon sel imun untuk viruscoded atau virus

induced antigens dari membran sel hati.7

*.


14/25

ntigen H4V yang lebih besar / menghambat replikasi H4V


15/25

Hanya ada satu serotipe yang dapat diidentifikasi, terdapat banyak genotip dengan distribusi

yang berfariasi diseluruh dunia.

Epid"6io!o8i dan a7tor r"si7o

asa inkubasi H'V diperkirakan #8 #% hari (puncak pada sekitar 8 hari). Viremia

yang berkepanjangan dan infeksi yang persisten umum dijumpai (88-D88). 4istribusi

geografik luas. nfeksi yang menetap dihubungkan dengan hepatitis kronik, sirosis dan

kanker hati.8

'ara transmisi /

4arah (predominan) / V4A dan penetrasi jaringan, resepien produk darah

"ransmisi seksual / efisiensi rendah, frekuensi rendah

aternal neonatal / efisiensi rendah, frekuensi rendah

"ak terdapat bukti transmisi fekal oral


16/25

G"(a!a K!inis

Pada infeksi yang sembuh spontan

. 9pektrum penyakit mulai dari asimptomatik, infeksi yang tidak nyata sampai

kondisi yang fatal sehingga terjadi gagal hati akut*. 9indrom klinis yang mirip pada semua virus penyebab mulai dari gejala prodromal

yang non spesifik dan gejala gastrointestinal, seperti /a. alaise, anoreksia, mual, muntah

b. ;ejala flu, faringitis, batuk, coryFa, fotofobia, sakit kepala, mialgia

-. $itan gejala cendrung muncul mendadak pada HV dan HV, pada virus yang lain

secara insidedious

=. 4emam jarang ditemukan kecuali pada infeksi HV

0. mmune comple3 mediated, serum sickness like syndrome dapat ditemukan pada

kurang dari #= pasien dengan infeksi H&V, jarang pada infeksi virus lain./. ;ejala prodromal menghilang pada saat timbul kuning, tetapi gejala anoreksia,

malaise dan kelemahan dapat menetap

1. kterus didahului dengan kemunculan urin ber$arna gelap, pruritus (biasanya ringan

dan semenara) dapat timbul ketika ikterus meningkat

>. Pemeriksaan feses menunjukkan pembesaran dan sedikit nyeri tekan pada hati

?. 9plenomegali ringan dan limfadenopati pada #8-*= pasien.

P"6"ri7saan 3a9oratoriu6

Pemeriksaan enFim hati yaitu 9;>" dan 9;P", akan terjadi peningkatan yang bervariasi

selama masa sebelum dan sesudah timbul gejala klinis. Peningkatan kadar enFim ini tidak

berhubungan jumlah kerusakan dari sel hati. Puncak peningkatan bervariasi antara 7 7

A, dan biasanya terjadi pada saat timbul gejala kuning, dan menurun sejalan dengan perbaikan

penyakit. :uning yang terlihat pada kulit atau bagian putih mata apabila kadar bilirubin lebih

dari *,8 mg+d!. :adar bilirubin sendiri sebenarnya terdiri atas penjumlahan bilirubin direk danindirek. :adar bilirubin O * mg+d! merupakan petanda adanya infeksi hepar yang berat. Pada

pasien dengan gangguan komponen darah, terjadi pemecahan sel darah yang hebat sehingga

terjadi peningkatan kadar bilirubin O 2 mg+d!, tetapi hal ini tidak berhubungan dengan

prognosis yang buruk. Peningkatan kadar gamma globulin biasa terjadi pada infeksi akut


17/25

hepatitis. 9erum g; dan g terjadi peningkatan pada sepertiga pasien dengan infeksi ini.

"etapi peningkatan g merupakan karakteristik dari fase akut hepatitis .2

4iagnosis hepatitis & ditegakkan melalui pemeriksaan Hbsg, tetapi terkadang kadarnya

terlalu rendah untuk dapat dideteksi sehingga memerlukan pemeriksaan g anti-H&c. :adar

Hbsg tidak berhubungan dengan berat dari penyakit., bahkan terdapat tendensi terdapat

hubungan terbalik antara kadar Hbsg dan kerusakan hati. Pertanda lain yang penting untuk

infeksi hepatitis & ini adalah Hbeg. Pemeriksaan yang lebih baik lagi adalah H&V 4? yang

merupakan indikasi adanya replikasi hepatitis &. arker ini penting untuk follo$ up penderita

dengan hepatitis & dengan terapi kemoterapi antivirus (interferon atau lamivudine). "erdapat

hubungan antara peningkatan titer ini dengan derajat kerusakan hati.2

4iagnosis hepatitis ' melalui pemeriksaan anti-H'V pad a saat fase akut, tetapi akan

menghilang bersamaan dengan penyembuhan infeksi ini. 4iangosis hepatitis 4 melalui

pemeriksaan anti-H4V, yang menunjukkan aktifnya hepatitis 4. "etapi positifnya pemeriksaan

ini sering sangat cepat, karena kada anti-H4V ini akan hilang bersamaan dengan menurunnya

kadar Hbsg. Pemeriksaan lain yang mendukung adalah adanya H4V


18/25

;ambar 7 / respon imun HV

*. HV &elum tersedia pemeriksaan serologi komersial yang telah disetujui 54

g dan g; anti HV baru dapat dideteksi oleh pemeriksaan untuk riset

g anti HV dapat bertahan selama % minggu setelah puncak dari penyakit

g; anti HV dapat tetap terdeteksi selama * bulan.#

;ambar 8 / respon imun HV

Trans6isi 6"!a!ui dara#

-. H&V


19/25

4iagnosis serologis telah tersedia dengan mendeteksi keberadaan dari g antibodi

terhadap antigen core hepatitis (g anti H&c dan Hbsg)

:eduanya ada saat gejala muncul

Hbsg mendahului g anti H&c

Hbsg merupakan petanda yang pertama kali diperiksa secara rutin

Hbsg dapat menghilang biasanya dalam beberapa minggu sampai bulan setelah

kemunculannya, sebelum hilangnya g anti Hbc.

Hbeg dan H&V 4? /

H&V 4? di serum merupakan petanda yang pertama muncul, akan tetapi tidak

rutin diperiksa

Hbeg biasanya terdeteksi setelah kemunculan Hbsg

:edua petanda tersebut menghilang dalam beberapa minggu atau bulan pada

infeksi yang sembuh sendiri selanjutnya akan muncul anti H&s dan anti Hbe

menetap

"idak diperlukan lagi untuk diagnosis rutin

g; anti H&c

enggantikan g anti H&c pada infeksi yang sembuh

embedakan infeksi lampau atau infeksi yang berlanjut

"idak muncul pada pemberian vaksin H&V

ntibodi terhadap Hbsg (nti Hbs)

ntibodi terakhir yang muncul

erupakan antibodi penetral

9ecara umum mengindikasikan kesembuhan dan kekebalan terhadap reinfeksi

4imunculkan dengan vaksinasi H&V.


20/25

;ambar % / respon imun H&V akut

=. HD

Referat-Hepatitis, Dr. AY. Haryanto

Documents

Transcript of Referat-Hepatitis, Dr. AY. Haryanto