REFERAT

HEPATITIS A dan B

Disusun oleh : Rahmani Nadya Dewi Himawan

NIM : 1102008338

Pembimbing

dr. Nugroho Budi Santoso, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD Pasar Rebo Jakarta

Periode November-Februari 2012

1

BAB I

PENDAHULUAN

Prakata

Puji syukur kehadirat Allah SWT Yang Maha Pengasih lagi Maha

Penyayang dan atas segala limpahan rahmat, taufik, serta hidayah-Nya

sehingga saya dapat melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit

Dalam di RSUD Pasar Rebo, Jakarta Timur.

Saya mengucapkan terimakasih banyak kepada dr. Nugroho Budi

Santoso, Sp.PD atas bimbingannya dan telah memberikan kesempatan kepada

saya untuk belajar lebih banyak tentang Hepatitis A dan B sehingga saya

dapat menyelesaikan tugas ini dengan baik.

A. Latar Belakang

Infeksi virus Hepatitis B saat ini merupakan masalah kesehatan

masyarakat yang besar serta serius, karena selain manifestasinya sebagai penyakit

HBV akut beserta komplikasinya, lebih penting lagi ialah dalam bentuk sebagai

karier, yang dapat menjadi sumber penularan bagi lingkungan.1

Hepatitis B biasanya ditularkan dari orang ke orang melalui darah/darah

produk yang mempunyai konsentrasi virus hepatitis B yang tinggi, melalui semen,

melalui saliva, melalui alat-alat yang tercemar virus hepatitis B seperti sisir, pisau

cukur, alat makan, sikat gigi, alat kedokteran dan lain-lain. Di Indonesia kejadian

hepatitis B satu diantara 12-14 orang, yang berlanjut menjadi hepatitis kronik,

chirosis hepatis dan hepatoma. Satu atau dua kasus meninggal akibat hepatoma.2

Saat ini di seluruh dunia diperkirakan lebih 300 juta orang pengidap HBV

persisten, hampir 74 % (lebih dari 220 juta) pengidap bermukim dinegara-negara

Asia. Bagian dunia yang endemisitasnya tinggi adalah terutama Asia yaitu Cina,

Vietnam, Korea, dimana 50–70 % dari penduduk berusia antara 30 – 40 tahun

pernah kontak dengan HBV, dan sekitar 10 – 15 % menjadi pengidap Hepatitis B

Surfase Antigen (HbsAg). Menurut WHO Indonesia termasuk kelompok daerah

dengan endemisitas sedang dan berat (3,5 – 20 %).1

2

Hasil pengobatan Hepatitis B sampai saat ini masih mengecewakan,

sebagian berlanjut menjadi komplikasi. Vaksin memberikan harapan, tetapi

dampaknya bagi masyarakat baru akan terlihat sesudah puluhan tahun kemudian,

apalagi dengan biaya vaksinasi yang belum terjangkau oleh sebagian besar

masyarakat kita.1

B. Tujuan Penulisan

Penulisan Refrat ini bertujuan untuk mengetahui infeksi virus Hepatitis A dan

B yang mencakup definisi, etiologi, patogenesis, manifestasi klinis, diagnosis

serta tatalaksana. Selain itu juga sebagai bahan pembelajaran dalam Kepaniteraan

Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Pasar Rebo.

BAB II

3

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI DAN FISIOLOGI HEPAR

Hepar merupakan kelenjar yang terbesar dalam tubuh manusia. Hepar

pada manusia terletak pada bagian atas cavum abdominis, di bawah diafragma, di

kedua sisi kuadran atas, yang sebagian besar terdapat pada sebelah kanan.

Beratnya 1200 – 1600 gram. Permukaan atas terletak bersentuhan di bawah

diafragma, permukaan bawah terletak bersentuhan di atas organ-organ abdomen.

Hepar difiksasi secara erat oleh tekanan intraabdominal dan dibungkus oleh

peritoneum kecuali di daerah posterior-superior yang berdekatan dengan v.cava

inferior dan mengadakan kontak langsung dengan diafragma. Bagian yang tidak

diliputi oleh peritoneum disebut bare area.Terdapat refleksi peritoneum dari

dinding abdomen anterior, diafragma dan organ-organ abdomen ke hepar berupa

ligamen.5

Macam-macam ligamennya:

1. Ligamentum falciformis : Menghubungkan hepar ke dinding ant. abd dan

terletak di antara umbilicus dan diafragma.

2. Ligamentum teres hepatis = round ligament : Merupakan bagian bawah lig.

falciformis ; merupakan sisa-sisa peninggalan v.umbilicalis yg telah menetap.

3. Ligamentum gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenalis :Merupakan

bagian dari omentum minus yg terbentang dari curvatura minor lambung dan

duodenum sblh prox ke hepar.Di dalam ligamentum ini terdapat Aa.hepatica,

v.porta dan duct.choledocus communis. Ligamen hepatoduodenale turut

membentuk tepi anterior dari Foramen Wislow.

4. Ligamentum Coronaria Anterior ki–ka dan Lig coronaria posterior ki-

ka :Merupakan refleksi peritoneum terbentang dari diafragma ke hepar.

5. Ligamentum triangularis ki-ka : Merupakan fusi dari ligamentum coronaria

anterior dan posterior dan tepi lateral kiri kanan dari hepar.

Secara anatomis, organ hepar terletak di hipochondrium kanan dan

epigastrium, dan melebar ke hipokondrium kiri. Hepar dikelilingi oleh cavum

toraks dan bahkan pada orang normal tidak dapat dipalpasi (bila teraba berarti ada

4

pembesaran hepar). Permukaan lobus kanan dapat mencapai sela iga 4/ 5 tepat di

bawah aerola mammae. Lig falciformis membagi hepar secara topografis bukan

scr anatomis yaitu lobus kanan yang besar dan lobus kiri.5

Secara Mikroskopis

Hepar dibungkus oleh simpai yg tebal, terdiri dari serabut kolagen dan

jaringan elastis yg disebut Kapsul Glisson. Simpai ini akan masuk ke dalam

parenchym hepar mengikuti pembuluh darah getah bening dan duktus biliaris.

Massa dari hepar seperti spons yg terdiri dari sel-sel yg disusun di dalam

lempengan-lempengan/ plate dimana akan masuk ke dalamnya sistem pembuluh

kapiler yang disebut sinusoid.6

Sinusoid-sinusoid tersebut

berbeda dengan kapiler-kapiler di bagian

tubuh yang lain, oleh karena lapisan

endotel yang meliputinya terediri dari

sel-sel fagosit yg disebut sel kupfer. Sel

kupfer lebih permeabel yang artinya

mudah dilalui oleh sel-sel makro

dibandingkan kapiler-kapiler yang lain.

Lempengan sel-sel hepar tersebut tebalnya 1 sel dan punya hubungan erat dengan

sinusoid. Pada pemantauan selanjutnya nampak parenkim tersusun dalam lobuli-

lobuli Di tengah-tengah lobuli tdp 1 vena sentralis yg merupakan cabang dari

vena-vena hepatika (vena yang menyalurkan darah keluar dari hepar).Di bagian

tepi di antara lobuli-lobuli terhadap tumpukan jaringan ikat yang disebut traktus

5

portalis/ TRIAD yaitu traktus portalis yang mengandung cabang-cabang v.porta,

A.hepatika, ductus biliaris.6

Cabang dari vena porta dan A.hepatika akan mengeluarkan isinya

langsung ke dalam sinusoid setelah banyak percabangan Sistem bilier dimulai dari

canaliculi biliaris yang halus yg terletak di antara sel-sel hepar dan bahkan turut

membentuk dinding sel. Canaliculi akan mengeluarkan isinya ke dalam

intralobularis, dibawa ke dalam empedu yg lebih besar , air keluar dari saluran

empedu menuju kandung empedu.6

Fisiologi Hepar

Fungsi utama hati yaitu: 2

1. Metabolisme nutrient utama (karbohidrat, lemak, protein) setelah

penyerapan mereka dari saluran pencernaan

2. Detoksifikasi/degradasi zat-zat sisa dan hormon serta obat dan senyawa

asing lain

3. Sintesis berbagai protein plasma, mencakup protein –protein yang penting

untuk pembekuan darah serta untuk mengangkut hormon tiroid, steroud

dan kolesterol dalam darah

4. Penyimpanan glikogen , lemak, besi, tembaga dan banyak vitamin

5. Pengaktifan vitamin D yang dilaksanakan oleh hati bersama dengan ginjal

6. Pengeluaran bakteri dan sel darah merah yang usang

7. Ekskresi kolesterol dan bilirubin.

Bilirubin adalah produk sisa yang diekskresikan di empedu Bilirubin

adalah pigmen empedu utama berwarna kuning yang menyebabkan cairan

empedu berwarna kuning. Bilirubin berasal dari penguraian sel darah merah

yang usang. Dimana normal masa hiidup eritrosit = 120 hari. 2Apabila jumlah

bilirubin yang dibentuk lebih cepat daripada yang diekskresikan , terjadi

penimbunan bilirubin di tubuh yang menyebaban ikterus.

Ikterus adalah perubahan warna kulit dan mukosa yang disebabkan oleh

peningkatan kadar bilirubin dalam darah. Nilai normal bilirubin 0,3- 1 mg/dl.

6

Ikterus terjadi bila kadar bilirubin 2-2,5 mg/dl dan orang awam dapat melihat

ikterus bila > 3 mg/dl. 2

Ikterus dapat ditimbulkan oleh 3 mekanisme : 2

1. Ikterus prahepatik (masalah terjadi “sebelum hati”)

Penyebabnya :

Hemolisis intravaskuler ( anemia hemolitik,anemia sickle cell,

thalasemia mayor anemia defisiensi vit B 12 dan anemia def as.folat)

Penyakit infeksi : Malaria, Leptospirosis, Tifus

Toksin eksogen : obat-obatan , bahan kimia -> ikatan albumin-bilirubin

I dapat melemah dalam keadaan asidosis atau penggunaan obatt-obatan

seperti salisilat dan antibiotic

Toksin endogen : reaksi transfuse, eritroblastosis fetalis

2. Ikterus hepatik (masalahnya :dihati”)

J umlah bilirubin yang belum terkonjugasi yang masuk ke dalam hati

tetap normal, namun karena kerusakan sel hati dan duktuli hepatic maka

terjadi penimbunan bilirubin, penyebabnya :

Kerusakan parenkim hati :hepatitis, sirosis, tumor, hepatitis

alkoholik,perlemakan hati, hipertiroid dan ikterus pasca bedah

Penurunan konjugasi bilirubin : defisiensi enzim glukoronil transferase

(enzim yang mengkonjugasi BI mjd BII

Penurunan kecepatan penyerapan bilirubin oleh sel hati

Akibatnya terjadi :

- Pengeluaran bilirubin yang tidak sempurna melalui duktus hepatikus

- Regurgitasi pada duktuli empedu intrahepatik yang mengalami obstruksi

karena sel hepatosit yang terinfeksi mengalami udem

3. Ikterus pasca hepatik (masalah terjadi “setelah hati”)

7

Masalah yang terjadi adalah ekskresi bilirubin dan empedu yang sudah

mengalami konjugasi tidak dapat dialirkan ke usus halus-> terjadi

peningkatan BII di serum dan ditemukan bilirubin dalam urin namun tidak

ditemukan urobilinogen di urin dan tinja.

Penyebab : Sirosis bilier primer, Kolestasis, Kolelitiasis, Tumor, Virus,

Obat-obatan.

HEPATITIS A

DEFINISI

Hepatitis A merupakan penyakit infeksi sistemik yang dominan

menyerang hati akibat masuknya virus hepatitis A (HAV). Hepatitis A

ditransmisikan melalui rute fekal-oral, penyebaran orang perorang, sangat

berhubungan dengan kebersihan lingkungan dan kepadatan penduduk. Penyebaran

yang hebat terjadi akibat kontaminasi pada air minum, makanan, susu dan buah-

buahan. Penyebaran dapat terjadi pula dalam keluarga atau institusi.

EPIDEMIOLOGI

Di seluruh dunia terdapat sekitar 1,4 juta kasus hepatitis A setiap tahun

Di Indonesia sendiri insidensi penyakit hepatitis A berkisar antara 39,8-63,8%

kasus. Dapat terjadi sepanjang tahun dan umumnya bersifat endemis. Berkaitan

dengan sanitasi dan kesehatan lingkungan yang kurang baik. Di Afrika, Amerika

Selatan, Asia Tengah dan Asia Tenggara hampir 100% anak berusia 10 tahun

terkena penyakit hepatitis A. Sedangkan di kota Jakarta, Bandung, dan Makassar

berkisar antara 35%-45% pada usia 5 tahun.

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Hepatitis A disebabkan oleh virus hepatitis A yang digolongkan dalam

picornavirus. Ciri-cirinya adalah; virus berdiameter 27-28 nm dengan bentuk

kubus simetrik, beruntai tunggal, dan merupakan molekul RNA.Pada manusia

terdiri dari satu serotype, tiga atau lebih genotype. Mengandung lokasi netralisasi

imunodominan tunggal. Mengandung tiga atau empat polipeptida virion di

8

kapsomer. Bersifat termostabil, tahan asam, dan tahan terhadap empedu sehingga

efisien dalam transmisi fekal oral.Infeksi HAV tidak menyebabkan terjadinya

hepatitis kronis atau persisten. Transmisi HAV pada manusia melalui rute fekal-

oral.Replikasi di sitoplasma hepatosit yang terinfeksi, tidak terdapat bukti

replikasi di usus.

Makanan yang terkontaminasi masuk ke dalam saluran cerna, kemudian

HAV masuk ke hati dari saluran pencernaan melalui aliran darah, menuju

hepatosit, dan melakukan replikasi di hepatosit yang melibatkan RNA-dependent

polymerase. Dari hepar HAV dieliminasi melalui sinusoid, kanalikuli, masuk ke

dalam usus sebelum timbulnya gejala klinis maupun laboratoris.. Kemudian

setelah terjadi replikasi virus di sel hati, lalu diekskresikan bersama empedu ke

usus dan dikeluarkan bersama tinja . HAV diekskresikan ditinja pada orang yang

terinfeksi selama 2 minngu sebelum dan 1 minggu sesudah awitan penyakit.

9

Masa Inkubasi

Virus Hepatitis A :

Masa inkubasi : 18-50 hari, dengan rata-rata kurang lebih 28 hari.

Masa prodromal : 4 hari sampai 1 minggu atau lebih. Gejalanya adalah

fatigue, malaise, nafsu makan berkurang, mual, muntah, rasa tidak

nyaman di daerah kanan atas, demam (biasanya < 39°C), merasa dingin,

sakit kepala, gejala seperti flu, nasal discharge, sakit tenggorok, dan

batuk.

Gambaran patologis hepatitis akut tipe A, B dan Non A dan Non B adalah

sama yaitu adanya peradangan akut diseluruh bagian hati dengan nekrosis sel hati

disertai infiltrasi sel-sel hati dengan histiosit. Bila nekrosis meluas (masif) terjadi

hepatitis akut fulminan. Bila penyakit menjadi kronik dengan peradangan dan

fibrosis meluas didaerah portal dan batas antara lobulus masih utuh, maka akan

terjadi hepatitis kronik persisten. Sedangkan bila daerah portal melebar, tidak

teratur dengan nekrosis diantara daerah portal yang berdekatan dan pembentukan

septa fibrosis yang meluas maka terjadi hepatitis kronik aktif.2

10

MANIFESTASI KLINIS

Hepatitis A dapat dibagi menjadi 4 stadium:

1. Fase inkubasi

Merupakan waktu antara masuknya virus dan timbulnya gejala atau

ikterus. Fase ini berbeda lamanya untuk setiap vrus hepatis.

2. Fase pre-ikterik (prodromal)

Berlangsung 2-7 hari Fase diantara timbulnya keluhan-keluhan pertama

dan timbulnya gejala ikterus. Awitannya dapat singkat atau insidious

ditandai dengan malaise umum, mialgia, mudah lelah, gejala saluran nafas

atas, anoreksia, mual , muntah demam derajat rendah, nyeri abdomen

biasanya ringan dan menetap dikuadran kanan atas atau epigastrium,

kadang diperberat dengan aktifitas tapi jarang menyebabkan kolesistisis.

3. Fase Ikterik

Ikterus muncul setelah 5-10 hari tetapi dapat juga muncul bersamaan

dengan timbulnya gejala. Setelah timbul ikterus jarang terjadi perburukan

gejala prodromal, tetapi justru akan terjadi perbaikan klinis yang nyata.

4. Fase konvalesen (penyembuhan)

Diawali dengan hilangnya ikterus dan keluhan lain , tetapi hepatomegali

dan abnormalitas fungsi hati tetap ada. Muncul perasaan sudah lebih sehat

dan kembalinya nafsu makan. Keadaan akut biasanya akan membaik

dalam 2-3 minggu . Pada hepatitis A perbaikan klinis dan laboratorium

lengkap terjadi dalam 9 minggu.

11

Terdapat 5 macam gejala klinis;

Hepatitis A Klasik : timbul secara mendadak didahului gejala prodromal

sekitar 1 minggu sebelum jaundice.

Hepatitis A relaps : Timbul 6-10 minggu setelah sebelumnya dinyatakan

sembuh secara klinis. Kebanyakan terjadi pada umur 20-40 tahun. Gejala

relaps lebih ringan daripada bentuk pertama.

Hepatitis A kolestatik : Terjadi pada 10% penderita simtomatis. Ditandai

dengan pemanjangan gejala hepatitis dalam beberapa bulan disertai panas,

gatal-gatal dan jaundice.

Hepatitis A protracted : Pada biopsi hepar ditemukan adanya inflamasi

portal dengan piecemeal necrosis, periportal fibrosis, dan lobular

hepatitis.

Hepatitis A fulminan : paling berat dan dapat menyebabkan kematian,

ditandai dengan memberatnya ikterus, ensefalopati, dan pemanjangan

waktu protrombin.

Tanda dan gejala Hepatitis A yaitu:

1. Kelelahan

2. Mual dan muntah

12

3. Nyeri perut atau rasa tidak nyaman, terutama di daerah hati (pada sisi

kanan bawah tulang rusuk)

4. Kehilangan nafsu makan

5. Demam

6. Urine berwarna gelap

7. Nyeri otot

8. Menguningnya kulit dan mata (jaundice).

DIAGNOSIS

Berdasarkan tanda atau gejala pasien dan diperkuat dengan pemeriksaan

penunjang, seperti tes darah yang menunjukkan antibodi IgM terhadap hepatitisA.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Berdasarkan hasil pemeriksaan IgM anti-HAV.

Antibodi ini ditemukan 1-2 minggu setelah terinfeksi HAV dan bertahan

dalam waktu 3-6 bulan.

IgG anti-HAV dapat dideteksi 5-6 minggu setelah terinfeksi, bertahan

sampai beberapa dekade, memberi proteksi terhadap HAV seumur hidup.

SGPT/SGOT, bilirubin meningkat

Lekosit normal atau lekopeni

Bilirubin indirek dan direk meningkat jarang melebihi 10 mg/dl pada

minggu pertama fase ikterik dan normal pada fase penyembuhan

Alkali fosfatase meningkat sedikit

Albumin dan globulin normal

DIAGNOSIS BANDING

Hepatitis karena obat

Hepatitis karena penyakit saluran empedu

KOMPLIKASI

Hepatitis A berat (fulminan) jarang terjadi.

PENATALAKSANAAN

A. Terapi umum

13

1. Istirahat Istirahat 3-6 minggu , pulang bila bilirubin < 1,5 mg%

2. Diet

Makanan disesuaikan dengan selera penderita Diberikan sedikit-sedikit Dihindari makanan yang mengandung alkohol atau hepatotoksik

3. Medikamentosa

Vitamin B kompleks : vit C, vit B12, B6 Hepatoprotektor Symptomatik

4. Pasien dirawat jika :

Dehidrasi berat dengan kesulitan masukan per oral, Kadar SGOT-SGPT > 10 kali nilai normal, Perubahan perilaku atau penurunan kesadaran akibat ensefalopati hepatitis fulminan, Prolong atau relapsing hepatitis

C. Terapi komplikasi

Pada penderita kolestasis yang berkepanjangan :

Kortikosteroid selama 5 hari Asam ursodeoksi kolat

PENCEGAHAN

Untuk mencegah hepatitis A. Semua orang harus selalu mencuci tangan

dengan baik dengan sabun dan air mengalir selama sekurang-kurangnya 10

detik dan dikeringkan dengan handuk bersih.

Cuci tangan dapat dilakukan sebagai berikut:

1. Setelah menggunakan kakus

2. Sebelum makan

3. Sebelum menyiapkan makanan atau minuman

14

Pencegahan yang dapat dilakukan oleh penderita hepatitis A, di samping

mencuci tangan dengan bersih adalah harus menjauhi dari kegiatan berikut

sekurang-kurangnya seminggu setelah timbulnya penyakit, tanda dan gejala:

1. Jangan menyiapkan makanan atau minuman untuk orang lain

2. Jangan menggunakan alat makan atau alat minum yang sama dengan

orang lain

3. Jangan menggunakan seprai dan handuk yang sama dengan orang lain

4. Jangan berhubungan kelamin

5. Cuci alat makan dalam air bersabun, dan cuci seprai dan handuk dengan

mesin cuci.

Orang berikut yang menderita hepatitis A harus tidak menghadiri tempat kerja

atau sekolah ketika dapat menularkan penyakit:

1. Orang yang mengendalikan makanan atau minuman dirumah tangga atau

restoran.

2. Orang yang pekerjaannya melibatkan hubungan pribadi secara dekat,

misalnya petugas penitipan anak dan petugas kesehatan.

3. Staf, anak-anak dan kaum remaja harus tidak menghadiri fasilitas

penitipan anak atau sekolah ketika dapat menularkan penyakit

4. Semua pasien harus berkonsultasi kepada petugas kesehatan yang

menanganinya sebelum kembali bekerja, sekolah atau melakukan aktivitas

harian.

Tidak ada perawatan khusus untuk penderita hepatitis A. Kontak di rumah den

gan pasanganseksual dapat menularkan penyakit,  biasanya memerlukan sunti

kan Imunoglobulin. Obat tersebut dapat mencegah atau mengurangi penyakit 

jika diberikan dalam waktu dua minggu setelah kontak dengan orang yang

dapat menularkan penyakit.

Pencegahan Umum

- Perbaikan higiene makanan-minuman

- Perbaikan higiene sanitasi lingkungan dan pribadi

- Isolasi pasien

15

Pencegahan Khusus

- Imunisasi pasif dengan imunoglobulin normal manusia

- Imunisasi aktif dengan vaksin HAV yang diinaktivasi

Imunisasi:

Pasif

Imune serum globulin , proteksi : 3-6 bulan

Aktif

Efektifitas tinggi, aman , toleransi baik, efektifitas proteksi 20-50 tahun

Vaksin hep A 2x dengan jarak 2-4 minggu dilanjutkan dengan booster

bulan ke-6 atau ke -12

Efek samping : Nyeri lokal di tempat penyuntikan

Dosis : >19 tahun 2 dose of HARVIX dengan interval 6-12 bulan. Anak .

2thn 3 dose of HARVIX pada bulan 0,1 dan 6-12

PROGNOSIS

Perawatan yang legeartis prognosis baik

HEPATITIS B

DEFINISI

Hepatitis B merupakan penyakit nekroinflamasi hepar yang disebabkan

infeksi virus hepatitis B.3 Virus hepatitis B menyerang hati, masuk melalui darah

ataupun cairan tubuh dari seseorang yang terinfeksi seperti halnya virus HIV.4

Virus hepatitis B adalah virus nonsitopatik, yang berarti virus tersebut tidak

menyebabkan kerusakan langsung pada sel hepar. Sebaliknya, adalah reaksi yang

bersifat menyerang sistem kekebalan tubuh yang biasanya menyebabkan radang

dan kerusakan pada hepar.7

EPIDEMIOLOGI

Hepatitis B merupakan penyakit endemis di seluruh dunia, tetapi distribusi

carier virus hepatitis B sangat bervariasi dari satu negara ke negara lainnya.. Di

area dengan prevalensi tinggi seperti Asia Tenggara, Cina, dan Afrika, lebih dari

setengah populasi pernah terinfeksi oleh virus hepatitis B pada satu saat dalam

16

kehidupan mereka, dan lebih dari 8% populasi merupakan pengidap kronik virus

ini. Setiap tahun satu juta orang mati karena infeksi virus hepatiis B yang menjadi

sirosis dan karsinoma hepatoseluler. Keadaan ini merupakan akibat infeksi VHB

yang terjadi pada usia dini.3,4,10,13

Prevalensi HBsAg di berbagai daerah di Indonesia berkisar antara 3-20%,

dengan frekuensi terbanyak antara 5-10%. Pada umumnya di luar Jawa angka ini

lebih tinggi. Di Jakarta prevalens HBsAg pada suatu populasi umum adalah 4,1%.

Cara lain yang dapat digunakan adalah dengan imunisasi hepatitis B secara

universal. Berdasarkan data di atas, menurut klasifikasi WHO, Indonesia

tergolong dalam Negara dengan prevalensi infeksi VHB sedang sampai tinggi,

sehingga strategi yang dianjurkan adalah dengan pemberian vaksin pada bayi

sedini mungkin.3,4,17

Tingginya angka prevalensi hepatitis B di Indonesia terkait dengan

terjadinya infeksi HBV pada masa dini kehidupan. Sebagian besar pengidap VHB

ini diduga mendapatkan infeksi HBV melalui transmisi vertical, sedangkan

sebagian lainnya mendapatkan melalui transmisi horizontal karena kontak erat

pada usia dini. Tingginya angka transmisi vertical dapat diperkirakan dari

tingginya angka pengidap VHB pada ibu hamil pada beberapa rumah sakit di

Indonesia. Oleh sebab itu perlu dilakukan usaha untuk memutuskan rantai

penularan sedini mungkin, dengan cara vaksinasi bahkan bila memungkinkan

diberikan juga imunisasi pasif (HBIg).3,4,11

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Hepatitis B disebabkan oleh virus hepatitis B (VHB). Virus ini pertama

kali ditemukan oleh Blumberg pacta tahun 1965 dan di kenal dengan nama

antigen Australia. Virus ini termasuk DNA virus.2

Virus hepatitis B merupakan kelompok virus DNA dan tergolong dalam

family Hepadnaviridae. Nama family Hepadnaviridae ini disebut demikian karena

virus bersifat hepatotropis dan merupakan virus dengan genom DNA. Virus

hepatitis B tidak bersifat sitopatik. Yang menyebabkan sel hepatosit mengalami

inflamasi adalah reaksi antigen antibodi dan tergantung bagaimana imunitas

hospes saat itu.

17

Virus hepatitis B berupa partikel dua lapis berukuran 42 nm yang disebut

"Partikel Dane". Lapisan luar terdiri atas antigen HBsAg yang membungkus

partikel inti (core). Pada inti terdapat DNA VHB Polimerase. Pada partikel inti

terdapat Hepatitis B core antigen (HBcAg) dan Hepatitis B e antigen (HBeAg).

Antigen permukaan (HBsAg) terdiri atas lipo protein dan menurut sifat

imunologik proteinnya virus Hepatitis B dibagi menjadi 4 subtipe yaitu adw, adr,

ayw dan ayr. Subtipe ini secara epidemiologis penting, karena menyebabkan

perbedaan geomorfik dan rasial dalam penyebarannya. Virus hepatitis B

mempunyai masa inkubasi 45-80 hari, rata-rata 80-90 hari.2

Pada manusia hati merupakan target organ bagi virus hepatitis B. Virus

Hepatitis B (VHB) mula-mula melekat pada reseptor spesifik di membran sel

hepar kemudian mengalami penetrasi ke dalam sitoplasma sel hepar. Dalam

sitoplasma VHB melepaskan mantelnya, sehingga melepaskan nukleokapsid.

Selanjutnya nukleokapsid akan menembus dinding sel hati. Di dalam inti asam

nukleat VHB akan keluar dari nukleokapsid dan akan menempel pada DNA

hospes dan berintegrasi; pada DNA tersebut.

Selanjutnya DNA VHB memerintahkan sel hati untuk membentuk protein

bagi virus baru dan kemudian terjadi pembentukan virus baru. Virus ini

dilepaskan ke peredaran darah, mekanisme terjadinya kerusakan hati yang kronik

disebabkan karena respon imunologik penderita terhadap infeksi. Apabila reaksi

imunologik tidak ada atau minimal maka terjadi keadaan karier sehat.

18

Virus hepatitis B (VHB) masuk ke dalam tubuh secara parenteral. Dari

peredaran darah partikel Dane masuk ke dalam hati dan terjadi proses replikasi

virus. Selanjutnya sel –sel hati akan memproduksi dan mensekresi partikel Dane

utuh, partikel HBsAg bentuk bulat dan tubuler, dan HBeAg yang tidak ikut

membentuk partikel virus. VHB merangsang respon imun tubuh, yang pertama

kali dirangsang adalah respon imun nonspesifik (innate immune response) karena

dapat terangsang dalam waktu pendek, dalam beberapa menit sampai beberapa

jam. Proses eliminasi nonspesifik ini terjadi tanpa restriksi HLA, yaitu dengan

memanfaatkan sel – sel NK dan NK –T. 1,17

Untuk proses eradikasi VHB lebih lanjut diperlukan respon imun spesifik,

yaitu dengan mengaktifasi sel limfosit T dan sel limfosit B. Aktivasi sel T CD8+

terjadi setelah kontak reseptor sel T tersebut dengan kompleks peptida VHB –

MHC kelas I yang ada pada permukaan dinding sel hati dan pada permukaan

dinding Antigen Precenting Cell (APC) dan dibantu rangsangan sel T CD4+ yang

sebelumnya sudah mengalami kontak dengan kompleks peptida VHB – MHC

kelas II pada dinding APC.

Peptida VHB yang ditampilkan pada permukaan dinding sel hati dan

menjadi antigen sasaran respon imun adalah peptida kapsid yaitu HbcAg atau

HbeAg. Sel CD8+ selanjutnya akan mengeliminasi virus yang ada di dalam sel

hati yang terinfeksi. Proses eliminasi tersebut bisa terjadi dalam bentuk nekrosis

hati yang akan menyebabkan meningkatnya ALT atau mekanisme sitolitik.

Disamping itu dapat juga terjadi eliminasi virus intrasel tanpa kerusakan sel hati

19

yang terinfeksi melalui aktivitas Interferon gamma dan Tissue Necrotic Factor

(TNF) alfa yang dihasilkan oleh sel T CD8+ (mekanisme nonsitolitik). 1,17

Aktivasi sel limfosit B dengan bantuan sel T CD 4+ akan menyebabkan

produksi antibodi antara lain anti – HBs, anti – HBc dan anti –HBe. Fungsi anti –

HBs adalah netralisasi partikel VHB bebas dan mencegah masuknya virus ke

dalam sel. Dengan demikian anti – HBs akan mencegah penyebaran virus dari sel

ke sel. Infeksi kronik VHB bukan disebabkan gangguan produksi anti –HBs.

bersembunyi dalam kompleks dengan HbsAg. 1,17

Bila proses eliminasi virus berlangsung efisien maka infeksi VHB dapat

diakhiri, sedangkan bila proses tersebut kurang efisien maka terjadi infeksi VHB

yang menetap. Proses eliminasi VHB oleh respon imun yang tidak efisien dapat

disebabkan oleh faktor virus ataupun faktor pejamu. Faktor virus antara lain:

terjadinya imunotoleransi terhadap produk VHB, hambatan terhadap CTL yang

berfungsi melakukan lisis sel –sel terinfeksi, terjadinya mutan VHB yang tidak

memproduksi HBeAg, integrasi genom VHB dalam genom sel hati. Faktor

pejamu antara lain: faktor genetik, kurangnya produksi IFN, adanya antibodi

terhadap antigen nukleokapsid, kelainan fungsi limfosit, respon antiidiotipe,

faktor kelamin atau hormonal. 1,17

Masa inkubasi:

Virus Hepatitis B : 1

Masa inkubasi 15-180 hari (rata-rata 60-90 hari)

Viremia berlangsung selama beberapa minggu sampai bulan setelah

infeksi akut

Sebanyak 1-5% dewasa, 90% neonatus dan 50% bayi akan berkembang

menjadi hepatitis kronik dan viremia yang persisten

Infeksi persisten dihubungkan dengan hepatitis kronik, sirosis, dan kanker

hati.

HBV ditemukan di darah, semen, sekret serviko vaginal, saliva, cairan

tubuh lain.

FAKTOR PREDISPOSISI

20

Faktor Host (Penjamu)

Adalah semua faktor yang terdapat pada diri manusia yang dapat mempengaruhi

timbulnya penyakit hepatitis B. Faktor penjamu meliputi:

a. Umur

Hepatitis B dapat menyerang semua golongan umur. Paling sering pada bayi

dan anak (25 - 45,9 %) resiko untuk menjadi kronis, menurun dengan

bertambahnya umur dimana pada anak bayi 90 % akan menjadi kronis, pada

anak usia sekolah 23 -46 % dan pada orang dewasa 3-10%.8 Hal ini berkaitan

dengan terbentuk antibodi dalam jumlah cukup untuk menjamin terhindar dari

hepatitis kronis.2

b. Jenis kelamin

Berdasarkan sex ratio, wanita 3x lebih sering terinfeksi hepatitis B dibanding

pria.2

c. Mekanisme pertahanan tubuh

Bayi baru lahir atau bayi 2 bulan pertama setelah lahir lebih sering terinfeksi

hepatitis B, terutama pada bayi yang sering terinfeksi hepatitis B, terutama

pada bayi yang belum mendapat imunisasi hepatitis B. Hal ini karena sistem

imun belum berkembang sempurna.2

d. Kebiasaan hidup

Sebagian besar penularan pada masa remaja disebabkan karena aktivitas

seksual dan gaya hidup seperti homoseksual, pecandu obat narkotika suntikan,

pemakaian tatto, pemakaian akupuntur.2

e. Pekerjaan

Kelompok resiko tinggi untuk mendapat infeksi hepatitis B adalah dokter,

dokter bedah, dokter gigi, perawat, bidan, petugas kamar operasi, petugas

laboratorium dimana mereka dalam pekerjaan sehari-hari kontak dengan

penderita dan material manusia (darah, tinja, air kemih).2

Faktor Agent

Penyebab Hepatitis B adalah virus hepatitis B termasuk DNA virus. Virus

Hepatitis B terdiri atas 3 jenis antigen yakni HBsAg, HBcAg, dan HBeAg.

Berdasarkan sifat imunologik protein pada HBsAg, virus dibagi atas 4 subtipe

21

yaitu adw, adr, ayw, dan ayr yang menyebabkan perbedaan geografi dalam

penyebarannya.Subtype adw terjadi di Eropa, Amerika dan Australia. Subtype

ayw terjadi di Afrika Utara dan Selatan. Subtype adw dan adr terjadi di Malaysia,

Thailand, Indonesia. Sedangkan subtype adr terjadi di Jepang dan China.2

Faktor Lingkungan

Merupakan keseluruhan kondisi dan pengaruh luar yang mempengaruhi

perkembangan hepatitis B.

Yang termasuk faktor lingkungan adalah:2

a. Lingkungan dengan sanitasi jelek

b. Daerah dengan angka prevalensi VHB nya tinggi

c. Daerah unit pembedahan: Ginekologi, gigi, mata.

d. Daerah unit laboratorium

e. Daerah unit bank darah

f. Daerah tempat pembersihan

g. Daerah dialisa dan transplantasi.

h. Daerah unit perawatan penyakit dalam

SUMBER DAN CARA PENULARAN

Dalam kepustakaan disebutkan sumber penularan virus Hepatitis B

berupa:2

a. Darah

b. Saliva

c. Kontak dengan mukosa penderita virus hepatitis B

d. Feces dan urine

e. Lain-lain: Sisir, pisau cukur, selimut, alat makan, alat kedokteran yang

terkontaminasi virus hepatitis B. Selain itu dicurigai penularan melalui

nyamuk atau serangga penghisap darah.

Cara penularan infeksi virus hepatitis B melalui berbagai cara yaitu :2

a. Parenteral : dimana terjadi penembusan kulit atau mukosa misalnya

melalui tusuk jarum atau benda yang sudah tercemar virus hepatitis B dan

pembuatan tattoo

22

b. Non Parenteral : karena persentuhan yang erat dengan benda yang

tercemar virus hepatitis B.

Secara epidemiologik penularan infeksi virus hepatitis B dibagi 2 cara

penting yaitu:2

a. Penularan vertikal; yaitu penularan infeksi virus hepatitis B dari ibu yang

HBsAg positif kepada anak yang dilahirkan yang terjadi selama masa

perinatal. Resiko terinfeksi pada bayi mencapai 50-60 % dan bervariasi

antar negara satu dan lain berkaitan dengan kelompok etnik.

b. Penularan horizontal; yaitu penularan infeksi virus hepatitis B dari seorang

pengidap virus hepatitis B kepada orang lain disekitarnya, misalnya:

melalui hubungan seksual.

MANIFESTASI KLINIS

Berdasarkan gejala klinis dan petunjuk serologis, manifestasi klinis

hepatitis B dibagi 2 yaitu :

1. Hepatitis B akut yaitu manifestasi infeksi virus hepatitis B terhadap individu

yang sistem imunologinya matur sehingga berakhir dengan hilangnya virus

hepatitis B dari tubuh kropes. Hepatitis B akut terdiri atas :2

a. Hepatitis B akut yang khas

Bentuk hepatitis ini meliputi 95 % penderita dengan gambaran ikterus

yang jelas. Gejala klinis terdiri atas 3 fase yaitu :

1) Fase Praikterik (prodromal)

Gejala non spesifik, permulaan penyakit tidak jelas, demam tinggi,

anoreksia, mual, nyeri didaerah hati disertai perubahan warna air

kemih menjadi gelap. Pemeriksaan laboratorium mulai tampak

kelainan hati (kadar bilirubin serum, SGOT dan SGPT, Fosfatose

alkali, meningkat).2

2) Fase lkterik

Gejala demam dan gastrointestinal tambah hebat disertai hepatomegali

dan splenomegali. timbulnya ikterus makin hebat dengan puncak pada

23

minggu kedua. setelah timbul ikterus, gejala menurun dan pemeriksaan

laboratorium tes fungsi hati abnormal.2

3) Fase Penyembuhan

Fase ini ditandai dengan menurunnya kadar enzim aminotransferase.

pembesaran hati masih ada tetapi tidak terasa nyeri, pemeriksaan

laboratorium menjadi normal.2

b. Hepatitis Fulminan

Bentuk ini sekitar 1 % dengan gambaran sakit berat dan sebagian besar

mempunyai prognosa buruk dalam 7-10 hari, lima puluh persen akan

berakhir dengan kematian. Adakalanya penderita belum menunjukkan

gejala ikterus yang berat, tetapi pemeriksaan SGOT memberikan hasil

yang tinggi pada pemeriksaan fisik, hati menjadi lebih kecil, kesadaran

cepat menurun hingga koma, mual dan muntah yang hebat disertai gelisah,

dapat terjadi gagal ginjal akut dengan anuria dan uremia.2

2. Hepatitis B kronis yaitu manifestasi infeksi virus hepatitis B terhadap individu

dengan sistem imunologi kurang sempurna sehingga mekanisme, untuk

menghilangkan VHB tidak efektif dan terjadi koeksistensi dengan VHB. Kira-

kira 5-10% penderita hepatitis B akut akan mengalami Hepatitis B kronik.

Hepatitis ini terjadi jika setelah 6 bulan tidak menunjukkan perbaikan yang

mantap.2

24

Gambar 2. Gambaran Serologi dari Hepatitis B Akut Sumber: (Kasper H, et al, 2006)

Teori lainnya

Gejala hepatitis virus akut terbagi dalam 4 tahap: 1,3

1. Fase Inkubasi

Merupakan waktu antara masuknya virus dan timbulnya gejala atau ikterus.

Fase ini berbeda - beda lamanya untuk tiap virus hepatitis. Panjang fase ini

tergantung pada dosis inokulum yang ditularkan dan jalur penularan, makin

besar dosis inokulum, makin pendek fase inkubasi ini.

2. Fase Prodormal (pra ikterik)

Fase diantara timbulnya keluhan keluhan pertama dan timbulnya gejala ikterus.

Awitannya dapat singkat atau insidious, ditandai dengan malaise umum,

mialgia, atralgia, mudah lelah, gejala saluran napas atas dan anoreksia. Mual,

muntah dan anoreksia berhubungan dengan perubahan penghidu dan rasa kecap.

Diare atau konstipasi dapat terjadi. Serum sicknessdapat muncul pada hepatitis

B akut pada awal infeksi. Nyeri abdomen biasanya ringan dan menetap di

kuadran kanan atas atau epigatrium, kadang diperberat dengan aktivitas akan

tetapi jarang menimbulkan kolesistisis.

25

3. Fase Ikterus

Fase ini muncul setelah 5 –10 hari, tetapi dapat juga muncul bersamaan dengan

munculnya gejala. Pada banyak kasus fase ini tidak terdeteksi. Setelah timbul

ikterus jarang terjadi perburukan gejala prodormal, tetapi justru akan terjadi

perbaikan klinis yang nyata.

4. Fase konvalesen

Diawali dengan menghilangnya ikterus dan keluhan lain, tetapi hepatomegali

dna abnormalitas fungsi hati tetap ada. Muncul persaaan sudah lebih sehat dan

kembalinya nafsu makan.keadaan akt biasanya akan membaik dalam 2 –3

minggu. Pada B perbaikan klinis dan laboratorium lengkap terjadi dalam 16

minggu .Pada 5 –10 % kasus perjalanan klinisnya mungkin lebih sulit ditangani,

hanya < 1 % yang menjadi fulminan.

DIAGNOSIS

Oleh karena penderita hepatitis B seringkali tanpa gejala maka diagnosis

seringkali hanya bisa ditegakkan dengan pemeriksaan laboratorium. Kadangkala

baru dapat diketahui pada waktu menjalani pemeriksaan rutin atau untuk

pemeriksaan dengan penyakit-penyakit yang lain.4

Tes laboratorium yang dipakai untuk menegakkan diagnosis adalah:

1. Tes antigen-antibodi virus Hepatitis B:

c. HbsAg (antigen permukaan virus hepatatitis B )

Merupakan material permukaan/kulit VHB. HBsAg mengandung protein

yang dibuat oleh sel-sel hati yang terinfesksi VHB. Jika hasil tes HBsAg

positif, artinya individu tersebut terinfeksi VHB, karier VHB, menderita

hepatatitis B akut ataupun kronis. HBsAg bernilai positif setelah 6 minggu

infeksi VHB dan menghilang dalam 3 bulan. Bila hasil tetap setelah lebih

dari 6 bulan berarti hepatitis telah berkembang menjadi kronis atau pasien

menjadi karier VHB. HbsAg positif makapasien dapat menularkan VHB.

d. Anti-HBs (antibodi terhadap HBsAg)

Merupakan antibodi terhadap HbsAg. Keberadaan anti-HBsAg

menunjukan adanya antibodi terhadap VHB. Antibodi ini memberikan

26

perlindungan terhadap penyakit hepatitis B . Jika tes anti-HbsAg bernilai

positif berarti seseorang pernah mendapat vaksin VHB ataupun

immunoglobulin. Hal ini juga dapat terjadi pada bayi yang mendapat

kekebalan dari ibunya. Anti-HbsAg posistif pada individu yang tidak

pernah mendapat imunisasi hepatitis B menunjukkan bahwa individu

tersebut pernah terinfeksi VHB.

e. HbeAg

Yaitu antigen envelope VHB yang berada di dalam darah. HbeAg bernilai

positif menunjukkan virus VHB sedang aktif bereplikasi atau

membelah/memperbayak diri. Dalam keadaan ini infeksi terus berlanjut.

Apabila hasil positif dialami hingga 10 minggu maka akan berlanjut

menjadi hepatitis B kronis. Individu yang memiliki HbeAg positif dalam

keadaan infeksius atau dapat menularkan penyakitnya baik kepada orang

lain maupun janinnya.

f. Anti-Hbe

Merupakan antibodi terhadap antigen HbeAg yang diproduksi oleh tubuh.

Anti-HbeAg yang bernilai positif berati VHB dalam keadaan fase non-

replikatif.

g. HbcAg (antigen core VHB)

Merupakan antigen core (inti) VHB, yaitu protein yang dibuat di dalam

inti sel hati yang terinfeksi VHB. HbcAg positif menunjukkan keberadaan

protein dari inti VHB.

h. Anti-Hbc (antibodi terhadap antigen inti hepatitis B)

Merupakan antibodi terhadap HbcAg. Antibodi ini terdiri dari dua tipe

yaitu IgM anti HBc dan IgG anti-HBc. IgM anti HBc tinggi menunjukkan

infeksi akut. IgG anti-HBc positif dengan IgM anti-HBc negatif

menunjukkan infeksi kronis pada seseorang atau orang tersebut penah

terinfeksi VHB.

27

2. Viral load HBV-DNA. Apabila positif menandakan bahwa penyakitnya aktif

dan terjadi replikasi virus. Makin tinggi titer HBV-DNA kemungkinan

perburukan penyakit semakin besar.

3. Faal hati. SGOT dan SGPT dapat merupakan tanda bahwa penyakit hepatitis

B-nya aktif dan memerlukan pengobatan anti virus.

4. Alfa-fetoprotein (AFP), adalah tes untuk mengukur tingkat AFP,yaitu sebuah

protein yang dibuat oleh sel hati yang kanker.

5. USG (ultrasonografi), untuk mengetahui timbulnya kanker hati.

6. CT (computed tomography) scan ataupun MRI (magnetic resonance imaging),

untuk mengetahui timbulnya kanker hati.

7. Biopsi hati dapat dilakukan pada penderita untuk memonitor apakah pasien

calon yang baik untuk diterapi antivirus dan untuk menilai keberhasilan terapi.

Perjalanan alami penyakit HBV sangat kompleks, dengan adanya

kemajuan dalam pemeriksaan HBV DNA, siklus HBV, respon imun dan

pemahaman mengenai genom HBV yang lebih baik, maka perjalanan alami

penyakit HBV dibagi menjadi 4 fase, yaitu

1. Immune tolerance

Ditandai dengan keberadaan HBeAg positif, kadar HBV DNA yang tinggi,

kadar ALT yang normal dan gambaran histology hati yang normal atau

perubahan yang minimal. Fase ini dapat berlangsung 1-4 dekade. Fase ini

biasanya berlangsung lama pada penderita yang terinfeksi perinatal, dan

biasanya serokonversi spontan jarang terjadi, dan terapi untuk menginduksi

serokonversi HBeAg biasanya tidak efektif. Fase ini biasanya tidak

memberikan gejala klinis.

2. Immune clearance

Ditandai dengan keberadaan HBeAg positif, kadar HBV DNA yang tinggi

atau berfluktuasi, kadar ALT yang meningkat dan gambaran histology hati

menunjukkan keradangan yang aktif, hal ini merupakan kelanjutan dari fase

immune clearance. Pada beberapa kasus, sirosis hati sering terjadi pada fase

ini. Pada fase ini biasanya saat yang tepat untuk diterapi.

28

3. Inactive HBsAg carrier state

Fase ini biasanya bersifat jinak (70-80%), ditandai dengan HBeAg

negative, antiHBe positif (serokonversi HBeAg), kadar HBV DNA yang

rendah atau tidak terdeteksi, gambara histologi hati menunjukkan fibrosis hati

yang minimal atau hepatitis yang ringan. Lama fase ini tidak dapat dipastikan,

dan biasanya menunjukkan prognosis yang baik bila cepat dicapai oleh

seorang penderita.

4. Reactivation

Fase ini dapat terjadi pada sebagian penderita secara spontan dimana

kembalinya replikasi virus HBV DNA, ditandai dengan HBeAg negative, Anti

HBe positif, kadar HBV DNA yang positif atau dapat terdeteksi, ALT yang

meningkat serta gambaran histology hati menunjukkan proses nekroinflamasi

yang aktif.

Gambar Natural history of HBV infection

29

Tabel 1: Interpretasi tes-tes darah (serologi) virus hepatitis B

30

Tabel Evaluasi pasien hepatitis B kronis

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding hepatitis B kronis adalah hepatitis C, defisiensi α1-

antitrypsin,tyrosinemia, cystic fibrosis, gangguan metabolisme asam amino

atau gangguan metabolism karbohidrat atau gangguan oksidasi asam lemak.

Penyebab lain dari hepatitis kronis pada anak termasuk penyakit Wilson’s,

hepatitis autoimun, dan pengobatan yang hepatotoksik. 1,4,7,5

KOMPLIKASI

Komplikasi hepatitis virus yang paling sering dijumpai adalah

perjalanan penyakit yang panjang hingga 4 sampai 8 bulan, keadaan ini

dikenal sebagai hepatitis kronik persisten, dan terjadi pada 5% hingga 10%

pasien. Akan tetapi meskipun kronik persisten dan terjadi pada 5 % hingga

10% pasien. Meskipun terlambat, pasien – pasien hepatitis kronik persisten

akan sembuh kembali. Pasien hepatitis virus sekitar 5% akan mengalami

31

kekambuhan setelah serangan awal. Kekambuahan biasanya dihubungkan

dengan kebiasaan minum alkohol dan aktivitas fisik yang berlebihan. Ikterus

biasanya tidak terlalu nyata dan tes fungsi hati tidak memperlihatkan kelainan

dalalm derajat yang sama. Tirah baring biasanya akan segera di ikuti

penyembuhan yang tidak sempurna. 1,4,7

Akhirnya suatu komplikasi lanjut dari hepatitis yang cukup bermakna

adalah perkembangan carcinoma hepatoselular, kendatipun tidak sering

ditemukan, selain itu juga adanya kanker hati yang primer. Dua faktor

penyebab utama yang berkaitan dengan patogenesisnya adalah infeksi virus

hepatitis B kronik dan sirosis terakit dengan virus hepatitis C dan infeksi

kronik telah dikaitkan pula dengan kanker hati. 1,4,6,7,12,14

PENATALAKSANAAN

Tidak ada penatalaksanaan khusus untuk hepatitis virus B akut.

Penatalaksanaan Hepatitis Akut B adalah sebagai berikut : 1,3,4,13,15,17

1.Rawat jalan, kecuali pasien dengan mual atau anoreksia berat yang akan

menyebabkan dehidrasi.

2. Mempertahankan asupan kalori dan cairan yang adekuat

Tidak ada rekomendasi diet khusus

Makan pagi dengan porsi yang cukup besar merupakan

makanan yang paling baik ditoleransi

Menghindari konsumsi alkohol selama fase akut

3. Aktifitas fisik yang berlebihan dan berkepanjangan harus dihindari.

4. Pembatasan aktivitas sehari –hari tergantung dari derjat kelelahan dan

malaise

5.Peran lamivudine atau adenovir pada hepatitis B akut masih belum jelas.

Kortikosteroid tidak bermanfaat. Kortikosteroid digunakan pada pasien

hepatitis b kronik aktif yang menunjukan gejala klinis, HbsAg negative

dan pada biopsi hati menunjukan lesi berat.

32

6. Obat –obat yang tidak perlu harus dihentikan.

Penatalaksanaan Hepatitis B kronik

Pada saat ini dikenal 2 kelompok terapi untuk hepatitis B Kronik yaitu :

I. Kelompok Imunomodulasi

Interferon

Timosin alfa 1

Vaksinasi terapi

II. Kelompok terapi antivirus

Lamivudin

Adifoir dipivoksil

Tujuan pengobatan hepatitis B kronik adalah mencegah atau menghentikan

progresi jejas hati (liver injury) dengan cara menekan replikasi virus atau

33

menghilngkan injeksi. Dalam pengobatan hepatitis B kronik, titik akhir yang

sering dipakai adalah menghilangnya petanda replikasi virus yang aktif seara

menetap (HbeAg dan DNA VHB). Pada umumnya serokonversi HbeAg

menjadi anti –Hbe disertai hilangnya DNA VHB dalam serum dan meredanya

penyakit hati. 1

Terapi dengan Imunomodulator

Interferon (IFN) alfa adalah kelompok protein intraseluler yang normal

ada did ala tubuh dan diproduksi oleh berbagai macam sel. Beberapa khasiat

IFN adalah khasiat antivirus, imunomodulator, anti proliferative dan anti

fibrotic. IFN tidak memiliki khasiat antivirus langsung tapi merangsang

terbentuknya berbagai macam protein efektor yang mempunyai khasiat

antivirus. Dalam proses terjadinya aktifitas antivirus, IFN mengadakan

interaksi dengan reseptor IFN yang terdapat pada membran sitoplasma sel hati

yang diikuti dengan diproduksinya protein efektor.

IFN adalah salah satu pilihan untuk pengobatan pasien hepatitis B kronik

dengan HBeAg positif, dengan aktifitas penyakit ringan-sedang, yang belum

mengalami sirosis.1

34

Beberapa faktor yang dapat meramalkan keberhasilan IFN :

1. Konsentrasi ALT yang tinggi

Konsentrasi DNA VHB yang rendah

Timbulnya flare-up selama terapi

IgM anti-HBc yang positif

2. Efek samping IFN

Flu like syndrome

Tanda-tanda supresi sum-sum tulang

Flare-up

Depresi

Rambut rontok

Berat badan turun

Gangguan fungsi tiroid

Kontra indikasi :

Sirosis dekompensata

Depresi

Penyakit jantung berat

Dosis IFN yang dianjurkan untuk hepatitis B kronik dengan HBeAg positif

adalah 5-10 MU 3x seminggu selama 16-24 minggu. Untuk hepatitis B dengan

HBeAg negative diberikan selama 12 bulan. 1

Terapi Antivirus

1. Lamivudin

Lamivudin adalah analog nucleoside, dimana nukleosid berfungsi sebagai

bahan pembentuk pregenom, sehingga analog nukleosid bersaing dengan

nukleosid asli. Lamivudin berkhasiat menghambat enzim reverse transcriptase

yang berfungsi dalam transkripsi balik dari RNA menjadi DNA yang terjadi

dalam replikasi VHB . Lamivudin menghambat produksi VHB baru dan

mencegah terjadinya infeksi hepaosit sehat yang belum terinfeksi. setelah obat

dihentikan , titer DNA VHB akan kembali seperti semula karena sel-sel yang

35

terinfeksi akhirnya memproduksi virus baru lagi. Karena itu strategi

pengobatan yang tepat adalah dengan melakukan pengobatan jangka panjang.

Sayangnya strategi terapi berkepanjangan ini terhambat oleh munculnya virus

yang kebal terhadap lamivudin, yang biasa disebut mutan YMDD. 1

Kekebalan terhadap lamivudin

Mutan VHB yang kebal terhadap lamivudin biasanya muncul setelah

terapi selama 6 bulan dan terdapat kecendrungan peningkatan dengan

berjalannya waktu. Mutan YMDD mengalami replikasi yang lebih lambat

dibandingkan dengan VHB tipe liar, dan karena itu konsentrasi DNA VHB

pada pasien dengan infeksi mutan masih lebih rendah dibandingkan dengan

konsentrasi sebelum terapi.1

Kekambuhan akut (flare up ) setelah penghentian terapi lamivudin.

Sekitar 16% pasien hepatitis B yang mendapatkan pengobatan lamivudin

dalam jangka lama mengalami kenaikan konsentrasi ALT 8-24 minggu

setelah lamivudin dihentikan. Pada umumnya reaktivasi VHB tersebut tidak

disertai dengan ikterus dan kebanyakan akan hilang sendiri. Karena itu pada

semua pasien hepatitis b kronik yang mendapat terapi lamivudin perlu

dilakukan monitoring seksama setelah pengobatan dihentikan. 1

2. Adefoir Dipivoksil

Adalah suatu nekleosid oral yang menghambat enzim reverse

transcriptase. Mekanisme khasiat adefoir hamper sama dengan lamivudin.

Pada saat ini adefoir baru dipakai pada kasus-kasus yang kebal terhadap

lamivudin karena memperhatikan segi keuntungan dan kerugian dari adefoir.

Dimana keuntungannya adalah adefoir jarang sekali mengalami kekebalan

serta merupakan terapi yang ideal untuk terapi hepatitis B kronik dengan

penyakit hati yang parah. Kerugiannya adalah harga yang lebih mahal dan

masih kurangnya data mengenai khasiat dan keamanan dalam penggunaan

jangka panjang.

3. Analog Nukleosid yang lain

Fanciclovir

36

emtericitabine (FTC)

Indikasi terapi antivirus

Terapi antivirus dianjurkan untuk pasien hepatitis B kronik dengan ALT> 2X

normal dengan VHB DNA positif . Untuk ALT < 2x nilai normal tidak perlu

diterapi dengan antivirus.

Lama terapi antivirus

Dalam keadaan biasa IFN diberikan sampai 6 bulan sedangkan lamivudin

sampai 3 bulan setelah serokonversi HBeAg

Kriteria respon terhadap terapi antivirus

Respon antivirus yang biasa dipakai adalah hilangnya DNA VHB dalam

serum (non PCR), hilangnya HBeAg dengan atau tanpa munculnya anti-HBe.

Normalnya ALT, serta turunnya nekroinflamasi dan tidak adanya progresi

fibrosis pada biopsy hati yang dilakukan secara seri.

Standarisasi respon terapi :

Respon Biokimiawi (BR) adalah penurunan konsentrasi ALT/ SGPT

menjadi normal

Respon virologik (VR) , negatifnya DNA VHB dengan metode

nonamplifikasi (<105 kopi/ml) dan hilangnya HBeAg pada pasien yang

sebelum terapi HBeAg positif

Respon histologik (HR) menurunnya indeks aktivitas histologik

sedikitnya 2 poin dibandingkan biopsy hati sebelum terapi

Respon komplit (CR) adanya respon biokimiawi dan virologik yang

disertai negatifnya HBsAg

Waktu pengukuran respon antivirus

Selama terapi, ALT, HBeAg dan DNA VHB (non PCR) diperiksa setiap 1-3

bulan. Setelah terapi selesai ALT,HBeAg dan DNA VHB (non PRC)

diperiksa tiap 3-6 bulan. 1

Analog Nukleosid dan Transplantasi hati

Pada pasien infeksi VHB yang perlu dilakukan transplantasi hati sangat sulit

melakukan eradikasi VHB sebelum transplantasi. Bila pasien tersebut

37

dilakukan transplantasi maka angka kekambuhan infeksi infeksi VHB pasca

transplantasi sangat tinggi karena pasca transplantasi semua pasien mendapat

terapi imunosupresif yang kuat. Karena itu dengan adanya terapi antivirus

spesifik yang dapat menghambat progresi penyakit hati setelah transplantasi,

maka kini transplantasi tetap diberikan pada pasien dengan infeksi VHB.

Penelitian menunjukan dengan menggunakan gabungan Hepatitis B immune

globulin (HBG0 dengan lamivudin kekambuhan infeksi VHB pasca

transplantasi dapat ditekan sampai kurang dari 10%. 1

Monitoring Pengobtan Hepatitis B kronik dengan menggunakan konsep

roadmap

PENCEGAHAN

Upaya pencegahan merupakan hal terpenting karena merupakan upaya

yang paling cost – effective. Secara garis besar, upaya preventif dibagi dua

yaitu upaya yang bersifat umum dan upaya yang lebih spesifik (imunisasi

VHB). 1,11

38

Kebijakan preventif umum

1.Uji tapis donor darah dengan uji diagnostik yang sensitif.

2.Sterilisasi instrumen secara adekuat– akurat. Alat dialisis digunakan secara

individual. Untuk pasien dengan VHB disediakan mesin tersendiri. Jarum

disposabledibuang ke tempat khusus yang tidak tembus jarum.

3.Tenaga medis senantiasa mempergunakan sarung tangan.

4.Perilaku seksual yang aman.

5.Penyuluhan agar para penyalah-gunaan obat tidak memakai jarum secara

bergantian.

6.Mencegah kontak mikrolesi, menghindar dari pemakaian alat yang dapat

menularkan VHB (sikat gigi, sisir), berhati - hati dalam menangani luka terbuka.

7.Skrining ibu hamil pada awal dan pada trimester ke –3 kehamilan, terutama ibu

yang berisiko terinfeksi VHB. Ibu hamil dengan VHB (+) ditangani terpadu.

Segera setelah lahir bayi diimunisasi aktif dan pasif terhadap VHB.

8.Skrining populasi resiko tinggi tertular VHB (lahir di daerah hiperendemis,

homoseksual, heteroseksual, pasangan seks berganti– ganti, tenaga medis,

pasien dialisis, keluarga dari penderita VHB kronis, kontak seksual dengan

penderita VHB). 1,11

Kebijakan Preventif Khusus

Imunisasi Pasif

Hepatitis B immune globuline (HBIg) dibuat dari plasma yang

mengandung anti HBs titer tinggi (> 100.000 IU/ml) sehingga dapat

memberikan proteksi secara tepat meskipun hanya utnuk jangka waktu yang

terbatas (3 – 6 bulan). Pada orang dewasa, HBIg diberikan dalam waktu 48

jam pasca paparan VHB. Pada bayi dari ibu pengidap VHB, HBIg diberikan

bersamaan dengan vaksin VHB di sisi tubuh berbeda dalam waktu 12 jam

setelah lahir. Kebijakan ini terbukti efektif (85 – 95%) dalam mencegah

infeksi VHB dan mencegah kronisitas (19 – 20 %) sedangkan dengan vaksin

VHB saja memiliki tingkat efektivitas 75 %. Bila HbsAg ibu baru diketahui

beberapa hari kemudian, HBIg dapat diberikan bila usia bayi ≤ 7 hari. 1,11

39

HBIg tidak dianjurkan untuk diberikan sebagai upaya pencegahan pra –

paparan. HBIg hanya diberikan pada kondisi pasca paparan (profilaksis pasca

paparan) pada mereka yang terpapar VHB melalui jarum/ penyuntikan,

tertelan atau terciprat darah ke mukosa atau ke mata, atau kontak dengan

penderita VHB kronis. Namun demikian, efektivitasnya akan menurun bila

diberikan 3 hari setelah paparan. Umumnya, HBIg diberikan bersama vaksin

HBV sehingga selain memberikan proteksi secara cepat, kombinasi ini juga

memberikan proteksi jangka panjang. 11

Imunisasi Aktif

Tujuannya adalah memotong jalur transmisi melalui program imunisasi

bayi baru lahir dan kelompok tinggi resiko tertular VHB. Tujuan akhirnya

adalah:

1.Menyelamatkan nyawa pasien.

2.Menurunkan resiko karsinoma hepatoseluler akibat VHB.

3.Eradikasi virus.

Pada negara dengan prevalensi tinggi, immunisasi diberikan pada bayi

yang lahir dari ibu HBsAg positif, sedang pada negara yang prevalensi

rendah immunisasi diberikan pada orang yang mempunyai resiko besar

tertular. Vaksin hepatitis diberikan secara intra muskular sebanyak 3 kali

dan memberikan perlindungan selama 2 tahun. 1,11,17

Indikasi vaksin : 1

Imunisasi universal untuk bayi baru lahir

Vaksinasi catchup untuk anak sampai umur 19 tahun (bila belum

divaksin).

Grup resiko tinggi :

1. Pasangan dan anggota keluarga yang kontak dengan karier

hepatitis B.

2. Pekerja kesehatan dan pekerja yang terpapar darah

3. IVDU

4. Homoseksual dan biseksual

40

5. Individu dengan banyak pasangan seksual

6. Resipien transfuse darah

7. Pasien hemodialisis

8. Sesama narapidana

9. Individu dengan riwayat penyakit hati sebelumnya

Program pemberian sebagai berikut:

Dewasa:

Setiap kali diberikan 20 μg IM yang diberikan sebagai dosis awal, kemudian

diulangi setelah 1 bulan dan berikutnya setelah 6 bulan. 1,11

Anak :

Diberikan dengan dosis 10 μg IM sebagai dosis awal , kemudian diulangi

setelah 1 bulan dan berikutnya setelah 6 bulan. 3

Vaksin Kombinasi

Digunakan kepada orang yang mempunyai kemungkinan akan terpapar kedua

infeksi virus hepatitis A dan B.

Twinrix untuk hepatitis A dan B.

Usia 2-15 tahun hanya membutuhkan 2 kali vaksinasi dengan interval bulan

ke 0 dan ke 6.Orang dewasa diatas usia 15 tahun membutuhkan 3 dosis

penyuntikan vaksin ini dengan interval waktu penyuntikan 0 bulan, 1 bulan

dan 6 bulan kemudian. 1

Prognosis

Dengan penanggulangan yang cepat dan tepat, prognosisnya baik dan

tidak perlu menyebabkan kematian. Pada sebagian kasus penyakit berjalan

ringan dengan perbaikan biokimiawi terjadi secara spontan dalam 1 – 3 tahun.

Pada sebagian kasus lainnya, hepatitis kronik persisten dan kronk aktif

berubah menjadi keadaan yang lebih serius, bahkan berlanjut menjadi sirosis.

Secara keseluruhan, walaupun terdapat kelainan biokimiawi, pasien tetap

asimtomatik dan jarang terjadi kegagalan hati. Infeksi Hepatitis B dikatakan

mempunyai mortalitas tinggi. Pada suatu survey dari 1.675 kasus dalam satu

41

kelompok, ternyata satu dari delapan pasien yang menderita hepatitis karena

tranfusi (B dan C) meninggal. Di seluruh dunia ada satu diantara tiga yang

menderita penyakit hepatitis B meninggal dunia. 1,3

DAFTAR PUSTAKA

Aru W. Sudoyo. Hepatitis Virus Akut dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FKUI Jilid I.2007. Jakarta: FKUI

42

Lauralee Sherwood. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC; 2006.

Dienstag, Jules L. Viral Hepatitis. Kasper, Braunwald, Fauci, et all. In Harrison’s :Principles of Internal Medicine : 1822-37. McGraw-Hill, Medical PublishingDivision, 2005.

I s s e l b a c h e r , K u r t . H e p a t o l o g y . T h o m a s D B o y e r M D , T e r e s a L W r i g h t M D , M i c h a e l P M a n n s M D A T e x t b o o k o f L i v e r D i s e a s e . F i f t h E d i t i o n . S a u n d e r s Elsevier. Canada. 2006

J u l f i n a B i s a n t o . H e p a t i t i s v i r u s – D i a g n o s i s d a n T a t a l a k s a n a P e n y a k i t A n a k   dengan Gejala Kuning. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. Jakarta.2007

Robbins,Kumar cotran. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins,Edisi.7,Volume.2 . Jakarta : EGC

Sastroasmoro,Sudigdo. 2007. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSCM. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSCM

Artikel Bedah Anatomi dan Fisiologi Hepar. Avaliable from: http://ilmubedah.info/anatomi-dan-fisiologi-hepar-20110202.html. Di akses pada hari jumat tanggal 1 agustus 2012

Poernomo Budi Setiawan. Panduan Tatalaksana Infeksi Hepatitis B Kronik. Jakarta: Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia. 2006

Elgouhari HM, Abu-Rajab Tamimi T, Carey WD. Hepatitis B virus infection: understanding its epidemiology, course, and diagnosis. Cleve Clin J Med 2008; 75:881–889.

Lesley Tilson. 2007. Cost effectiveness of hepatitis B vaccination strategies in Ireland: an economic evaluation. European Journal of Public Health, Vol. 18, No. 3, 275–282

Patrizia Farci. 2010 . B cell gene signature with massive intrahepatic production of antibodies to hepatitis B core antigen in hepatitis B virus–associated acute liver failure. | PNAS Journal, Vol. 107 ,No. 19, 8766–8771

Jules L. Dienstag, M.D. 2008. Drug Therapy Hepatitis B Virus Infection. The new england journal of medicine , No. 359:1486-500.

H W Zhang. 2008. Risk factors for acute hepatitis B and its progression into chronic hepatitis in Shanghai, China. BMJ Journals ;57:1713–1720

Elgouhari HM, Abu-Rajab Tamimi T, Carey WD. 2009. Hepatitis B: A strategy for evaluation and management. Cleveland Clinic Journals of Medicine Vol. 76, No. 1

McQuillan GM, Coleman PJ, Kruszon-Moran D, Moyer LA, Lambert SB, Margolis HS. Prevalence of hepatitis Bvirus infection in the United States: the National Health and Nutrition Examination Surveys, 1976 through 1994. Am J Public Health 1999; 89:14–18.

World Health Organization. Hepatitis B. www.who.int/csr/disease/hepatitis/whocdscsrlyo20022/en/. Accessed 1/08/2012.

43