BAB II

STATUS PASIEN

2.1 Identifikasi Pasien

a. Nama : Citra Wulandari

b. Umur : 10 Bulan

c. Jenis kelamin : Perempuan

d. Nama Ayah : Bp. Sopian

e. Nama Ibu : Ib. Asnawiah

f. Bangsa : Indonesia

g. Agama : Islam

h. Alamat : Jl. Remita No. 932, Kertapati, Palembang

i. Dikirim oleh : datang sendiri

j. MRS tanggal, pukul : 16 September 2014 pukul 06.02

2.2 Anamnesis

Tanggal : 16 dan 17 September 2014

Diberikan oleh : Ibu kandung pasien

a. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Keluhan utama : Sesak nafas

2. Keluhan tambahan : Batuk, pilek, demam

3. Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak 2 hari SMRS pasien mengeluh batuk (+), pilek (+), dan demam (+).

Pasien dibawa ke praktik dr. Hadi, Sp. A dan diberikan obat penurun panas,

obat batuk dan pilek (ibu tak tahu nama obatnya).

Sejak 1 hari SMRS, pasien mengalami sesak nafas dan langsung dibawa ke

praktik dr. Hadi, Sp. A dan di nebu sesak berkurang. ± 3 jam SMRS pasien

mangeluh sesak makin hebat dan langsung dibawa ke RS Palembang Bari.

Setelah 1 hari dirawat di RS Palembang Bari, pasien mengalami BAB cair

dengan frekuensi 2x sehari, ampas>air, darah (-), lendir (-), muntah (-)muntah

(-). Penderita masih mau makan dan minum.

4

b. Riwayat Sebelum Masuk Rumah Sakit

1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Masa kehamilan : 9 bulan

Partus : spontan per vaginam

Ditolong oleh : bidan

BB : 3300 gram

PB : 50 cm

2. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Parotitis : tidak ada

Difteri : tidak ada

Tetanus : tidak ada

Campak : tidak ada

Varisela : tidak ada

Typhoid : tidak ada

Demam lama : tidak ada

Radang paru : tidak ada

TBC : tidak ada

Lumpuh : tidak ada

Otitis media : tidak ada

Muntah berak : tidak ada

Batuk/pilek : ada

Kecacingan : tidak ada

Patah tulang : tidak ada

Jantung : tidak ada

Sendi bengkak: tidak ada

Kecelakaan : tidak ada

Operasi : tidak ada

Keracunan : tidak ada

Sakit kencing : tidak ada

Sakit ginjal : tidak ada

Alergi : tidak ada

Perut kembung: tidak ada

Malaria : tidak ada

DBD : tidak ada

Kejang : ada, umur 8 bulan 1x

Asma : tidak ada

3. Riwayat Makanan

ASI : 0 sd sekarang (ASI eksklusif 0-6 bulan)

Susu Formula : -

Bubur nasi : umur 6 bulan sd sekarang

Nasi biasa : -

Sayuran : umur 6 bulang sd sekarang (bayam, katu, kentang,

wortel hampir tiap hari )

5

Buah : umur 6 bulan sd sekarang (pisang, papaya, jeruk 1

minggu 3 kali)

Kesan : Asupan makan baik

4. Riwayat Imunisasi

BCG : 1x umur 1 bulan

Hepatitis : 2x umur 2 bulan dan 4 bulan

Polio : 2x umur 2 bulan dan 4 bulan

DPT : 2x umur 2 bulan dan 4 bulan

Campak : -

Kesan : imunisasi dasar untuk anak usia 10 bulan tidak lengkap

5. Riwayat Perkembangan Fisik

Gigi pertama : umur 7 bulan

Berbalik : umur 6 bulan

Tengkurap : umur 7 bulan

Merangkak : umur 8 bulan

Duduk : umur10 bulan

Berdiri : -

Berjalan : -

Berbicara : -

Kesan : perkembangan fisik dalam batas normal sesuai dengan

usia

6. Riwayat Perkembangan Mental

Isap jempol : ada

Ngompol : ada

Aktivitas : aktif

Membangkang : tidak ada

Ketakutan : tidak ada

Kesan : perkembangan mental dalam batas normal

6

7. Riwayat Keluarga

Menikah : pertama kali tahun 2005 selama 8 tahun

Jumlah saudara : 2

Riwayat penyakit : riwayat penyakit dengan keluhan yang sama

dengan pasien dalam keluarga tidak ada.

2.3 Pemeriksaan Fisik (11 Agustus 2014)

a. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : lemas

Kesadaran : kompos mentis

Posisi : supinasi

BB : 9 kg

PB : 68 cm

BB/U : di antara 0 dan -2 SD

PB/U : di antara 0 dan -2 SD

BB/PB : di antara 1 dan 2 SD

Kesan status gizi : gizi baik (risiko overweight)

Edema : tidak ada

Sianosis : tidak ada

Dispnea : tada

Ikterus : tidak ada

Pucat : tidak ada

Suhu : 37,3 0C

Frekuensi napas : 65 x/menit

Tipe pernaasan : abdominothorakal

Nadi

Frekuensi : 124 x/menit

Isi : cukup

Equalitas : equal

Regularitas : reguler

Pulsus defisit : tidak ada

Pulsus alternans : tidak ada

Pulsus paradox : tidak ada

Pulsus tardus : tidak ada

Pulsus celler : tidak ada

Pulsus magnus : tidak ada

Pulsus parvus : tidak ada

7

Pulsus bigeminus : tidak ada Pulsus trigeminus : tidak ada

Kulit

Warna : putih

Hiperpigmentasi : tidak ada

Hipopigmentasi : tidak ada

Eritema : tidak ada

Makula, papula : tidak ada

Vesikel : tidak ada

Pustula : tidak ada

Sikatrik : tidak ada

Edema : tidak ada

Turgor : normal, cubitan kulit perut kembali cepat

Hemangioma : tidak ada

Ptekie, purpura : tidak ada

b. Pemeriksaan Khusus

Kepala

Ubun-ubun : rata sudah tertutup

Mata

Palpebra : edema (-/-)

Konjungtiva : pucat (-/-)

Sklera : ikterik (-/-)

Pupil : bulat, isokor

Diameter : 3mm/3mm

Refleks cahaya : +/+

Hidung

Bentuk : normal

Napas cuping hidung : ada

Sekret :tidak ada

Mulut

8

Bibir

Bentuk : normal

Warna : merah muda

Ulkus : tidak ada

Rhagaden : tidak ada

Sikatriks : tidak ada

Cheilosis : tidak ada

Sianosis : tidak ada

Labioschizis : tidak ada

Bengkak : tidak ada

Vesikel : tidak ada

Oral trush : tidak ada

Trismus : tidak ada

Bercak Koplik : tidak ada

Palatoschizis : tidak ada

Gigi

Kebersihan : cukup

Karies : tidak ada

Hutchinson : tidak ada

Gusi : hipertrofi tidak ada, perdarahan tidak ada

Lidah

Bentuk : normal

Gerakan : normal

Tremor : tidak ada

Warna : merah muda

Selaput : tidak ada

Hiperemis : tidak ada

Atrofi papil : tidak ada

Makroglosia : tidak ada

Mikroglosia : tidak ada

Faring Tonsil

Warna : merah muda

9

Edema : tidak ada

Selaput : tidak ada

Pembesaran tonsil : tidak ada

Ukuran : T1-T1

Simetris : simetris

Telinga

Bentuk : normal

Aurikula : normal

Cairan : tidak ada

Serumen : dalam batas normal

Leher

Inspeksi

Struma : tidak ada

Bendungan vena : tidak ada

Limphadenopati : tidak ada

Tortikolis : tidak ada

Bullneck : tidak ada

Parotitis : tidak ada

Palpasi

Kaku kuduk : tidak ada

Pergerakan : luas

Struma : tidak ada

Thoraks Depan dan Paru

Inspeksi Statis

Bentuk : normal

Simetris : simetris

Vousure cardiac : tidak ada

10

Clavicula : normal

Sternum : normal

Bendungan vena : tidak ada

Tumor : tidak ada

Sela iga : normal, tidak melebar

Inspeksi Dinamis

Gerakan : simetris

Bentuk pernapasan : abdominothorakal

Retraksi : ada

Palpasi

Nyeri tekan : tidak ada

Fraktur iga : tidak ada

Tumor : tidak ada

Krepitasi : tidak ada

Stem fremitus : normal, kanan = kiri

Perkusi

Bunyi ketuk : sonor / sonor

Nyeri ketuk : tidak ada

Tumor : tidak ada

Auskultasi

Bunyi napas pokok : vesikuler (+) meningkat

Bunyi napas tambahan

Ronkhi : ada (RBK (+))

Wheezing : (+)

Jantung

Inspeksi

Vousure cardiac : tidak ada

Ictus cordis : tidak ada

11

Pulsasi jantung : tidak ada

Palpasi

Ictus cordis : teraba di ICS IV linea midclavicula sinistra

Thrill : tidak teraba

Perkusi

Batas kiri : ICS IV linea midclavicularis sinistra

Batas kanan : ICS IV linea parasternalis sinistra

Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Auskultasi

Bunyi jantung I

Mitral : normal

Trikuspid : normal

Bunyi jantung II

Mitral : normal

Trikuspid : normal

Irama derap : tidak ada

Opening snap : tidak ada

Click : tidak ada

Bising jantung : tidak ada

Thoraks Belakang

Inspeksi Statis

Bentuk : normal

Processus spinosus : tidak terlihat

Scapula : normal

Skoliosis : tidak ada

Kifosis : tidak ada

Lordosis : tidak ada

Gibbus : tidak ada

12

Palpasi

Nyeri tekan : tidak ada

Tumor : tidak ada

Krepitasi : tidak ada

Stem fremitus : normal, kanan = kiri

Perkusi

Bunyi ketuk : sonor / sonor

Nyeri ketuk : tidak ada

Auskultasi

Bunyi napas pokok :vesikuler (+) meningkat

Bunyi napas tambahan

Ronkhi : ada (RBK +)

Wheezing : ada

Abdomen

Inspeksi

Bentuk : datar

Umbilikus : normal

Ptekie : tidak ada

Spider nevi : tidak ada

Bendungan vena : tidak ada

Gambaran usus : tidak ada

Palpasi

Nyeri tekan : tidak ada

Nyeri lepas : tidak ada

Defans muscular : tidak ada

Meteorismus : tidak ada

Perkusi

13

Nyeri ketuk : tidak ada

Undulasi : tidak ada

Shifting dullness : tidak ada

Auskultasi

Bising usus : normal

Hepar

Tidak teraba

Lien

Tidak teraba

Ginjal

Tidak teraba

Lipat Paha dan Genital

Kulit : normal

Kelenjar getah bening : pembesaran tidak ada

Edema : tidak ada

Sikatriks : tidak ada

Genitalia : normal

Anus : normal

Status Neurologis

Fungsi MotorikLengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan luas Luas luas Luas

Kekuatan 5 5 5 5

Tonus normal normal normal Normal

Klonus - - - -

Refleks fisiologis + + + +

14

Refleks patologis - -

Fungsi sensorik + (normal) + (normal) + (normal) + (normal)

Nervi craniales : dalam batas normal

Gejala rangsang meningeal : -

2.4 Pemeriksaan Laboratorium

Spesimen Darah (10 Agustus 2014)

Komponen Hasil Pemeriksaan Nilai NormalHemoglobin 10,2 11,3-14,1g/dlLeukosit 23.700 5.000- 10.000 /μLTrombosit 547.000 150.000 – 400.000/μLHitung jenis

Basofil 0 0-1 %Eosinofil 3 1-3 %Neutrofil batang 2 2-6 %Neutrofil segmen 56 50-70 %Limfosit 35 20-40 %Monosit 4 2-8 %

Hematorkit 36% 37-43%

2.5 Resume

Pasien anak perempuan berumur 10 bulan datang dengan keluhan

utama seak nafas sejak 1 hari yang lalu. Sejak 2 hari SMRS pasien mengeluh

batuk (+), pilek (+), dan demam (+). Pasien dibawa ke praktik dr. Hadi, Sp. A

dan diberikan obat penurun panas, obat batuk dan pilek (ibu tak tahu nama

obatnya).

Sejak 1 hari SMRS, pasien mengalami sesak nafas dan langsung

dibawa ke praktik dr. Hadi, Sp. A dan di nebu sesak berkurang. ± 3 jam

15

SMRS pasien mangeluh sesak makin hebat dan langsung dibawa ke RS

Palembang Bari.

Setelah 1 hari dirawat di RS Palembang Bari, pasien mengalami BAB

cair dengan frekuensi 2x sehari, ampas > air, darah (-), lendir (-), muntah (-).

Penderita masih mau makan dan minum.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan frekuensi nadi 124 x/menit,

frekuensi napas 65 x/menit, temperatur 37,30C. Pada pemeriksaan kepala,

ditemukan nafas cuping hidung (+) . Pada pemeriksaan thoraks ditemukan

retraksi dinding dada (+), bunyi nafas vesikuler meningkat, ronkhi basah kasar

(+), dan wheezing (+). Pada pemeriksaan laboratorium diketahui hemoglobin

10,2 g/dL, leukosit 23.700/μL, trombosit 547.000/μL,hitung jenis 0/3/2/56/35/4,

dan hematokrit 36% .

2.6 Diagnosis Banding

a. Bronkopneumoni + Sepsis + Diare Akut tanpa dehidrasi

b. Bronkiolitis akut + Sepsis + Diare Akut tanpa dehidrasi

c. Asma Bronkhial + Sepsis + Diare Akut tanpa dehidrasi

2.7 Diagnosis Kerja

Bronkiolitis akut + Sepsis + Diare Akut tanpa dehidrasi

2.8 Terapi

a. IVFD D5% ¼ NS gtt 20x/m mikro

b. Inj. Ampicilin 3x270 mg

c. Inj. Ceftazidime 2x400 mg

d. Zink 1x10 mg

e. Oralit 10-20 sendok/ BAB cair

f. Nebulisasi dengan ventolin 1A+ 2cc Nacl/8 jam

2.9 Prognosis

16

Quo ad vitam : bonam

Quo ad fungsionam : bonam

2.10 Follow Up

Rabu, 17 September 2014 (07.00)

S Sesaknafas (+), BAB cair (+) frek. 2 kali, ampas>airO Keadaan umum : lemas

Kesadaran : kompos mentisNadi : 118 x/menitRR : 48 x/menitT : 37 0CKepala: napas cuping hidung (+), konjungtiva pucat (-/-), SI (-/-)Thoraks : simetris, retraksi (+)Cor : bunyi jantung I&II normal, murmur (-), gallop (-)Pulmo :vesikuler (meningkat), RBK (+), wheezing (+) perbaikanAbdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+)Ektremitas : akral hangat, CRT <2”

A Bronkiolitis akut + Sepsis + Diare Akut tanpa dehidrasi

P a. IVFD D5% ¼ NS gtt 20x/m mikrob. Inj. Ampicilin 3x270 mg (2)c. Inj. Ceftazidime 2x400 mg (2)d. Zink 1x10 mge. Oralit 10-20 sendok/ BAB cairf. Nebulisasi dengan ventolin 1A+ 2cc Nacl/8 jam

Kamis, 18 September 2014 (07.00)

S Sesaknafas (+) berkurang dari kemarin, BAB cair (+) frek. 2 kali, ampas>air

O Keadaan umum : lemasKesadaran : kompos mentisNadi : 108 x/menitRR : 34 x/menitT : 36,7 0CKepala: napas cuping hidung (-), konjungtiva pucat (-/-), SI (-/-)Thoraks : simetris, retraksi (-)Cor : bunyi jantung I&II normal, murmur (-), gallop (-)Pulmo :vesikuler (meningkat), RBK (+), wheezing (+) perbaikanAbdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+)Ektremitas : akral hangat, CRT <2”

A Bronkiolitis akut + Sepsis + Diare Akut tanpa dehidrasi

17

P a. IVFD D5% ¼ NS gtt 20x/m mikrob. Inj. Ampicilin 3x270 mg (3)c. Inj. Ceftazidime 2x400 mg (3)d. Zink 1x10 mge. Oralit 10-20 sendok/ BAB cairf. Nebulisasi dengan ventolin 1A+ 2cc Nacl/8 jam

Jumat, 19 September 2014 (07.00)

S Sesaknafas (+), BAB cair (+) frek. 1 kali, ampas>airO Keadaan umum : lemas

Kesadaran : kompos mentisNadi : 108 x/menitRR : 32 x/menitT : 37,3 0CKepala: napas cuping hidung (-), konjungtiva pucat (-/-), SI (-/-)Thoraks : simetris, retraksi (-)Cor : bunyi jantung I&II normal, murmur (-), gallop (-)Pulmo :vesikuler (meningkat), RBK (+), wheezing (+) perbaikanAbdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+)Ektremitas : akral hangat, CRT <2”

A Bronkiolitis akut + Sepsis + Diare Akut tanpa dehidrasi

P a. IVFD D5% ¼ NS gtt 20x/m mikrob. Inj. Ampicilin 3x270 mg (4)

18

c. Inj. Ceftazidime 2x400 mg (4)d. Zink 1x10 mge. Oralit 10-20 sendok/ BAB cairf. Nebulisasi dengan ventolin 1A+ 2cc Nacl/8 jam

19