1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Bronkhiolitis adalah infeksi saluran respiratorik bawah yang disebabkan

virus, yang biasanya lebih berat pada bayi muda, terjadi epidemic seyiap tahun dan

ditandai dengan obstruksi pernapasan dan wheezing. Penyebab paling sering adalah

Respiratory syncytial virus. Infeksi bakteri sekunder bisa terjadi dan terjadi pada

keadaan tertentu. Penatalaksanaan bronkhiolitis, yang disertai dengan napas cepat

atau tanda lain distres pernapasan, sama dengan pneumonia. Episode wheezing bisa

terjadi beberapa bulan setelah serangan bronkhiolitis, namun akhirnya akan

berhenti.(1)

Virus sinsitial respiratori (VSR) merupakan penyebab utama bronkhiolitis

dan pneumonia pada bayi sebelum umur 1 tahun. Virus ini merupakan pathogen

saluran pernapasan masa anak awal yang paling penting. Adenovirus menyebabkan 5-

8% penyakit pernapasan akut pada bayi, ditambah susunan yang lebar sindrom lain

termasuk demam faringokonjungtiva, konjungtivitis folikularis, keratoma

konjungtivitis epidemika, sistitis hemoragik, diare akut, intususepsi dan

ensefalomielitis. Hanya sepertiga dari 37 serotip plus yang telah dihubungkan dengan

penyakit. Walaupun kematian jarang, mereka di hubungkan dengan infeksi oleh

serotip tertentu ( terutama tipe 7 ) dan dengan infeksi pada hospes terganggu imun

berat.(2)

Penyakit ini biasa terjadi selama musim gugur dan musim dingin dan paling

sering terjadi pada bayi usia 3 – 6 bulan. Meskipun kondisi ini dimulai dengan gejala

yang mirip dengan flu biasa, kemudian berkembang menjadi mengi dan batuk. Gejala

bronkhiolitis biasanya berlangsung sekitar seminggu dan kemudian pergi, kadang –

2

kadang, bronkhiolitis dapat menjadi parah dan memerlukan rawat inap dalam kasus

anak dengan masalah kesehatan yang mendasarinya.(3)

Bronkiolitis adalah peradangan pada bronkiolus, yaitu cabang saluran napas

yang paling kecil dan paling ujung, yang bersambungan dengan alveolus (jaringan

paru). "Biasanya, bronkiolitis didahului infeksi saluran napas atas akut, misal, batuk

pilek biasa. Proses perjalanan dari batuk pilek biasa hingga menjadi bronkiolitis

memakan waktu antara 3-10 hari," papar dr. Darmawan B.S. Sp.A, dari Sub-Bagian

Pulmonologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI/RSUPN CM, Jakarta.(4)

1.2. RUMUSAN MASALAH

Referat ini membahas tentang definisi, etiologi, epidemiologi, pathogenesis,

diagnosis, manifestasi klinis dan penatalaksanaan penyakit BRONKHIOLITIS pada

anak.

1.3. TUJUAN PENULISAN

a.Memahami tentang definisi, etiologi, epidemiologi, pathogenesis,

diagnosis, penatalaksanaan dan prognosis penyakit BRONKHIOLITIS

b. Meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran

c. Memenuhi salah satu persyaratan kelulusan Kepaniteraan Klinik di bagian

Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati di

RSUD Embung Fatimah.

1.4. METODE PENULISAN

Referat ini menggunakan metode tinjauan kepustakaan dengan mengacu

kepada beberapa literatur.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI

Bronkiolitis adalah penyakit infeksi saluran pernapasan bagian bawah yang

ditandai dengan adanya inflamasi pada bronkiolus. Umumnya,disebabkan oleh virus.

Secara klinis ditandai dengan episode pertama wheezing pada bayi yang didahului

dengan gejala infeksi saluran napas akut. Bronkhiolitis adalah infeksi saluran

respiratorik bawah yang disebabkan virus, yang biasanya lebih berat pada bayi muda,

terjadi epidemic setiap tahun dan ditandai dengan obstruksi pernapasan dan

wheezing. Penyebab paling sering adalah Respiratory syncytial virus. Infeksi bakteri

sekunder bisa terjadi dan terjadi pada keadaan tertentu. Penatalaksanaan bronkhiolitis,

yang disertai dengan napas cepat atau tanda lain distres pernapasan, sama dengan

pneumonia. Episode wheezing bisa terjadi beberapa bulan setelah serangan

bronkhiolitis, namun akhirnya akan berhenti.(1)

2.2. EPIDEMIOLOGI

Bronkiolitis terutama menyerang anak-anak berusia di bawah dua tahun

dengan insidensi tertinggi pada usia enam bulan. Bronkiolitis akut yang terjadi di

bawah umur satu tahun kurang lebih 12% dari seluruh kasus, sedangkan pada tahun

kedua, frekuensi insidensinya lebih jarang lagi, yaitu sekitar setengah dari frekuensi

tahun pertama (sekitar enam persen).(4)

Kejadian wabah tahunan dan insidensi infeksi yang tinggi selama umur

bulan – bulan pertama adalah unik pada virus manusia. VSR tersebar ke seluruh

dunia dan tampak dalam epidemic tahunan. Pada iklim sedang epidemic ini terjadi

setiap musim dingin dan berakhir 4 – 5 bulan. Selama sisa tahunnya infeksi adalah

sporadic dan tidak lazim. Epidemic biasanya berpuncak pada Januari, Februaru dan

Maret, tetapi puncak – puncak yang dikenali seawall bulan Desember dan seakhir

Juni. Pada waktu – waktu ini pemasukan ke rumah sakit untuk bayi bronkhiolitis dan

4

pneumonia sebelum umur 1 tahun bertambah dan menurunkan proporsi jumlah

infeksi VSR di komunitas. Di daerah tropis, pola epidemic kurang jelas(2)

Antibody yang dipindahkan melalui plasenta mungkin mempunyai beberapa

pengaruh protektif, terutama bila ada pada kadar yang tinggi. Keadaan ini dapat

merupakan fakta bahwa infeksi yang berat tidak biasa pada usia 4 – 6 minggu

pertama. Meskipun demikian, antibody serum tidak secara penuh protektif, dan umur

kapan bayi mengalami infeksi tergantung juga pada kesempatan untuk pemajanan.

Diperkirakan bahwa pada kelompok perkotaan sekitar setengah dari bayi yang rentan

mengalami infeksi primer pada setiap epidemi . dengan demikian, infeksi hamper

universal pada tiap ulang tahun kedua. Reinfeksi terjadi pada frekuensi 10 – 20%

per epidemic seluruh masa anak; frekuensinya rendah pada orang dewasa. Pada

keadaan pemajanan tinggi seperti pusat perawatan harian, angka serangan lebih

tinggi; hamper 100% untuk infeksi pertama dan 60 – 80% untuk infeksi kedua dan

selanjutnya.(2)

Perkiraan keparahan infeksi primer telah muncul dari penelitian wabah

diruang perawatan dan asrama. Pada keadaan – keadaan seperti ini infeksi yang

terjadi tidak bergejala jarang. Kebanyakan bayi mengalami koryza dan faringitis,

biasanya dengan demam dan kadang – kadang dengan otitis. Pada 10 – 40% penderita

saluran pernapasan bawah terlibat pada berbagai tingkat. Bronchitis,

bronkopneumonia, bronkhiolitis semua terjadi. Perhitungan didasarkan pada

pemasukan ke rumah sakit di Amerika Serikat dan Britana menghasilkan ratio 1 – 3

bayi rawat inap dirumah sakit dengan bronkhiolitis dan pneumonia untuk setiap 100

infeksi primer dengan virus.(2)

Reinfeksi dapat terjadi seawall beberapa minggu sesudah penyembuhan

tetapi biasanya terjadi selama wabah tahunan berikutnya. Keparahan penyakit selama

reinfeksi mungkin sebesar yang dipengaruhi oleh umur sebagaimana oleh

pengalaman sebelumnya dengan virus ini; anak yang lebih tua biasanya kurang berat.

5

Meskipun demikian, beberapa keadaan bronkhiolitis VSR berat yang terjadi dua kali

berturut turut telah dicatat.(2)

Bronkhiolitis adalah diagnosis klinis yang paling sering pada bayi yang

dirawat inap dengan infeksi VSR, walaupun sindrom sering tidak dapat dibedakan

dari pneumonia VSR pada bayi dan sebenarnya keduanya sering ada bersama. Semua

penyakit VSR saluran pernafasan bawah ( tidak termasuk croup ) mempunya insideni

tertinggi pada umur bulan ke 2 – ke 7 dan sesudahnya frekuensinya menurun.

Sindrom bronkhiolitis menjadi tidak lazim sesudah hari ulang tahun pertama; mengi

infektif akut yang menyerang sesudah umur tersebut sering disebut “mengi

bronkhioloitis”, “bronchitis asmatoid” atau serangan asma saja. Pneumonia virus

merupakan masalah yang terus menerus selama masa anak, walaupun VSR menjadi

kurang lazim sebagai agen etiologi sesudah umur 1 tahun pertama. VSR

menyebabkan 45 – 75% kasus bronkhiolitis, 15 – 25% pneumonia masa anak, dan 6 –

8% kasus croup.(2)

Bronkhiolitis dan pneumonia akibat VSR adalah lebih sering pada anak laki

– laki daripada anak perempuan dengan ratio sekitar 1,5 : 1. Factor ras membuat

sedikit perbedaan. Namun, penyakit saluran pernafasan bawah, terjadi lebih sering

dan lebih awal pada kehidupan dikelompok sosioekonomi rendah dan keadaan tempat

tinggal yang penuh sesak.(2)

Masa inkubasi sampai gejala – gejala pertama adalah 4 hari. Virus dieksresi

selama masa yang bervariasi, mungkin tergantung mungkin tergantung pada

keparahan penyakit dan status imunologis. Kebanyakan bayi dengan penyakit saluran

pernafasan bawah, melepaskan virus selama 5 – 12 hari sesudah masuk rumah sakit.

Ekskresi selama 3 minggu dan lebih lama telah tercatat. Penyebaran infeksi terjadi

bila droplet terinfeksi besar, melalui udara atau dibawa tangan, yang dimasukkan ke

dalam hidung atau konjungtiva subjek yang rentan. RSV dikenalkan kedalam banyak

keluarga oleh anak usia sekolah yang mengalami reinfeksi. Khas, dalam jangka

beberapa hari saudara – saudara yang lebih tua dan satu atau kedua orang tua

6

menderita cold, tetapi bayi menjadi sakit yang lebih berat dengan demam, otitis, atau

penyakit saluran pernafasan bawah.(2)

Infeksi silang rumah sakit selama epidemic VSR pentin. Virus biasanya

menyebar dari anak ke anak melalui tangan pemberi perawatan. Orang dewasa yang

terinfeksi bergejala telah dilibatkan pada penyebaran infeksi.(2)

Sedangkan infeksi adenovirus tersebar diseluruh dunia. Infeksi ini terjadi

sepanjang tahun tetapi paling lazim pada musim semi atau musin panas awal dan juga

pada pertengahan musim dingin di daerah beriklim sedang. Tipe – tipe tertentu

cenderung terjadi dalam epidemic, terutama tipe 4 dan 7 pada epidemic penyakit

demam pernafasan tipe 3, 7, 21 dan pneumonia berat. (5)

Bronkiolitis merupakan infeksi saluran napas tersering pada bayi. Paling

sering terjadi pada usia 2-24 bulan, puncaknya pada 2-8 bulan. 95% kasus terjadi

pada anak di bawah 2 tahun dan 75% diantaranya terjadi pada anak berusia di bawah

1 tahun. Orenstein menyatakan bahwa bronkiolitis paling sering terjadi pada bayi

laki-laki berusia 3-6 bulan yang tidak mendapat ASI, dan hidup di lingkungan padat

penduduk. Louden menyatakan, bahwa bronkiolitis terjadi 1,25 kali lebih banyak

pada anak laki-laki daripada pada anak perempuan. Dominasi pada anak laki-laki

yang dirawat juga disebutkan oleh Shay, yaitu 1,6 kali lebih banyak daripada anak

perempuan. Sedangkan Fjaerli menyebutkan 63% kasus bronkiolitis adalah laki-

laki.(6)

Sebanyak 11,4% anak berusia di bawah 1 tahun dan 6% anak berusia 1-2

tahun di AS pernah mengalami bronkiolitis. Penyakit ini menyebabkan 90.000 kasus

perawatan di RS dan menyebabkan 4500 kematian setiap tahunnya. Bronkiolitis

merupakan 17% dari semua kasus perawatan di RS pada bayi. Frekuensi bronkiolitis

di Negara-negara berkembang hampir sama dengan di AS. Insidan terbanyak pada

Negara tropis yaitu pada musim hujan.(6)

7

Rerata insidens perawatan sethun pada anak berusia di bawah 1 tahun adalah

21,7 per 1000 dan semakin menurun seiring pertambahan usia. Median lama

perawatan adalah 2-4 hari, kecuali pada bayi premature dan kelainan bawaan seperti

penyakit jantung bawaan. Bradley menyebutkan bahwa penyakit akan lebih berat

pada bayi muda, hal itu ditunjukkan dengan lebih rendahya saturasi O2. Beberapa

predictor lain untuk beratnya bronkiolitis atau yang akan menimbulkan komplikasi

yaitu bayi dengan masa gestasi<34 minggu, usia<3 bulan, sianosis, saturasi O2<90%,

laju respiratori>70 x/menit, adanya ronki dan riwayat dysplasia bronkopulmoner.(7)

Angka morbiditas dan mortalitas lebih tinggi di Negara-negara berkembang

daripada di Negara maju. Hal ini mungkin disebabkan oleh rendahnya status gizi dan

ekonomi serta kepadatan penduduk. Angka mortalitas di Negara berkembang pada

anak-anak adalah 1-3%.(7)

2.3. ETIOLOGI

Bronkiolitis akut menimbulkan angka morbiditas terbanyak dari semua

infeksi saluran napas bawah pada anak-anak. Etiologi yang paling sering

adalah Respiratory syncytial virus (RSV), berkisar antara 45--55% dari total kasus

yang ada. Sedangkan virus-virus lainnya, seperti Parainfluenza virus, Rhinovirus,

Adenovirus dan Enterovirus sekitar 20%. Bronkiolitis juga dapat disebabkan oleh

Eaton agent (Mycoplasma pneumoniae) dan bakteri, walau frekuensinya relative

sedikit yang sampai menyebabkan bronkiolitis pada bayi. Sekitar 70% kasus kejadian

bronkiolitis pada bayi terjadi gejala yang berat sehingga harus dirawat di rumah sakit,

sedangkan sisanya biasanya dapat dirawat di poliklinik.(2)

Sebagian besar infeksi saluran napas transmisinya melalui droplet infeksi.

Infeksi primer oleh RSV biasanya tidak menimbulkan gejala klinik, tetapi infeksi

sekunder pada anak-anak di tahun-tahun pertama kehidupan yang bermanifestasi

berat.(2)

8

RSV lebih virulen daripada virus lain dan imunitas yang dibentuk oleh tubuh

tidak dapat bertahan lama. Infeksi ini pada orang dewasa tidak menimbulkan gejala

klinis. Hal ini mungkin dikarenakan toleransi yang lebih tinggi.(8)

RSV adalah golongan paramiksovirus dengan envelope lipid serupa dengan

virus parainfluenza, tetapi RSV hanya mempunyai satu antigen permukaan berupa

glikoprotein dan nukleokapsid RNA heliks linear. Tidak adanya genom yang

bersegmen dan hanya mempunyai satu antigen envelope menandakan bahwa

komposisi antigen RSV relatif stabil dari tahun ke tahun.(8)

Infeksi virus sering berulang terutama pada bayi. Hal ini disebabkan oleh: 9)

1. Kegagalan sistem imun host untuk mengenal epitope protektif dari

virus.

2. Kerusakan sistem memori respons imun untuk memproduksi

interleukin I inhibitor dengan akibat tidak bekerjanya sistem APC

(antigen presenting cell).

3. Penekanan pada sistem respons imun sekunder oleh infeksi virus dan

kemampuan virus dalam menyebabkan infeksi, baik pada makrofag

maupun limfosit. Akibatnya, terjadi gangguan fungsi seperti kegagalan

produksi interferon, interleukin I inhibitor, hambatan terhadap

antiobodi neutralizing dan kegagalan interaksi dari sel ke sel.

Bronkiolitis yang disebabkan oleh virus jarang terjadi pada masa neonatus.

Hal ini karena neutralizing antibody ibu masih tinggi pada 4 - 6 minggu kehidupan,

yang akan menurun pada bulan-bulan berikutnya. Antibodi tersebut mempunyai daya

proteksi terhadap infeksi saluran napas bawah, terutama terhadap virus.

Penyebabnya adalah RSV (respiratory syncytial virus). Virus lainnya yang

menyebabkan bronkiolitis adalah parainfluenza, influenza dan adenovirus. Virus

ditularkan melalui percikan ludah. Meskipun pada orang dewasa RSV hanya

menyebabkan gejala yang ringan, tetapi pada bayi bisa menyebabkan penyakit yang

berat.

9

Faktor resiko terjadinya bronkiolitis:

1. Usia kurang dari 6 bulan.

2. Tidak pernah mendapatkan ASI.

3. Prematur.

4. Menghirup asap rokok.

2.4. PATOFISIOLOGI

Invasi virus pada percabangan bronkus kecil menyebabkan edem, akumulasi

mukus dan debris seluler (eksudat) hingga terjadi obstruksi saluran napas kecil

(bronkiolitis). Karena perbandingan nilai resistensi aliran udara saluran napas

berbanding terbalik dengan radius pangkat empat dari saluran nafas, maka sedikit

penebalan dinding bronkus sudah memberikan akibat cukup besar terhadap aliran

udara pada saluran nafas, terutama pada saluran nafas bawah.(8,10)

Resistensi aliran udara pada saluran napas kecil sama-sama meningkat baik

pada fase inspirasi maupun ekpirasi. Tetapi, oleh karena radius pada saluran napas

lebih kecil selama fase ekpirasi bial dibandingkan dengan fase inspirasi, maka

terdapat suatu mekanisme klep, dimana udara yang ada akan terperangkap (air

trapping). Keadaan ini pada akhirnya dapat menimbulkan hiperinflasi dari rongga

dada.(8,10)

Obstruksi pada saluran bronkiolus dapat terjadi secara parsial maupun total.

Apabila obstruksi hanya sebagian, maka dapat timbul emfisema. Atelektasis dapat

terjadi bila terjadi obtruksi total dan dari udara yang diserap sebelumnya. Proses

patologik ini akan menimbulkan gangguan pada proses pertukaran udara di paru,

ventilasi berkurang, dan hipoksemia. Pada umumnya, hiperkapnia tidak terjadi

kecuali pada keadaan yang sangat berat.(10)

Pada dinding bronkus terdapat infiltrat-infiltrat sel radang. Selain itu,

terdapat peradangan pada daerah peribronkial dan di jaringan interstitiel.(10,11)

10

Berbeda dengan bayi, anak besar dan orang dewasa dapat mentoleransi edem

saluran napas dengan lebih baik. Oleh karena itu, angka morbiditas untuk terjadinya

bronkiolitis pada anak besar dan orang dewasa jarang terjadi.(10)

RSV adalah single stranded RNA virus yang berukuran sedang (80-350nm),

termasuk paramyxovirus. Terdapat dua glikoprotein permukaan yang merupakan

bagian penting dari RSV untuk menginfeksi sel, yaitu protein G (attachment protein

)yang mengikat sel dan protein F (fusion protein) yang menghubungkan partikel virus

dengan sel target dan sel tetangganya. Kedua protein ini merangsang antibodi

neutralisasi protektif pada host. Terdapat dua macam strain antigen RSV yaitu A dan

B. RSV strain A menyebabkan gejala yang pernapasan yang lebih berat dan

menimbulkan sekuele. Masa inkubasi RSV 2 - 5 hari. Virus bereplikasi di dalam

nasofaring kemudian menyebar dari saluran nafas atas ke saluran nafas bawah

melalui penyebaran langsung pada epitel saluran nafas dan melalui aspirasi sekresi

nasofaring. RSV mempengaruhi sistem saluran napas melalui kolonisasi dan replikasi

virus pada mukosa bronkus dan bronkiolus yang memberi gambaran patologi awal

berupa nekrosis sel epitel silia. Nekrosis sel epitel saluran napas menyebabkan terjadi

edema submukosa dan pelepasan debris dan fibrin kedalam lumen bronkiolus.(11)

Virus yang merusak epitel bersilia juga mengganggu gerakan mukosilier,

mukus tertimbun di dalam bronkiolus . Kerusakan sel epitel saluran napas juga

mengakibatkan saraf aferen lebih terpapar terhadap alergen/iritan, sehingga

dilepaskan beberapa neuropeptida (neurokinin, substance P) yang menyebabkan

kontraksi otot polos saluran napas. Pada akhirnya kerusakan epitel saluran napas juga

meningkatkan ekpresi Intercellular Adhesion Molecule-1(ICAM-1) dan produksi

sitokin yang akan menarik eosinofil dan sel-sel inflamasi. Jadi, bronkiolus menjadi

sempit karena kombinasi dari proses inflamasi, edema saluran nafas, akumulasi sel-

sel debris dan mukus serta spasme otot polos saluran napas.Adapun respon paru ialah

dengan meningkatkan kapasitas fungsi residu, menurunkan compliance,

meningkatkan tahanan saluran napas, dead space serta meningkatkan shunt. Semua

faktor-faktor tersebut menyebabkan peningkatan kerja sistem pernapasan, batuk,

wheezing, obstruksi saluran napas, hiperaerasi, atelektasis, hipoksia, hiperkapnea,

11

asidosis metabolik sampai gagal napas. Karena resistensi aliran udara saluran nafas

berbanding terbalik dengan diameter saluran napas pangkat 4, maka penebalan

dinding bronkiolus sedikit saja sudah memberikan akibat cukup besar pada aliran

udara. Apalagi diameter saluran napas bayi dan anak kecil lebih sempit. Resistensi

aliran udara saluran nafas meningkat pada fase inspirasi maupun pada fase

ekspirasi.(11)

Selama fase ekspirasi terdapat mekanisme klep hingga udara akan

terperangkap dan menimbulkan overinflasi dada. Volume dada pada akhir ekspirasi

meningkat hampir 2 kali di atas normal. Atelektasis dapat terjadi bila obstruksi

total.Anak besar dan orang dewasa jarang mengalami bronkiolitis bila terserang

infeksi virus. Perbedaan anatomi antara paru-paru bayi muda dan anak yang lebih

besar mungkin merupakan kontribusi terhadap hal ini. Respon proteksi imunologi

terhadap RSV bersifat transien dan tidak lengkap. Infeksi yang berulang pada saluran

napas bawah akan meningkatkan resistensi terhadap penyakit. Akibat infeksi yang

berulang-ulang, terjadi „cumulatif immunity‟ sehingga pada anak yang lebih besar

dan orang dewasa cenderung lebih tahan terhadap infeksi bronkiolitis dan pneumonia

karena RSV.(8,11)

Penyembuhan bronkiolitis akut diawali dengan regenerasi epitel bronkus

dalam 3-4 hari, sedangkan regenerasi dari silia berlangsung lebih lama dapat sampai

15 hari . Ada 2 macam fenomena yang mendasari hubungan antara infeksi virus

saluran napas dan asma: (1) Infeksi akut virus saluran napas pada bayi atau anak keci

seringkali disertai wheezing. (2) Penderita wheezing berulang yang disertai dengan

penurunan tes faal paru, ternyata seringkali mengalami infeksi virus saluran napas

pada saat bayi/usia muda. Infeksi RSV dapat menstimulasi respon imun humoral dan

selular. Respon antibodi sistemik terjadi bersamaan dengan respon imun lokal. Bayi

usia muda mempunyai respon imun yang lebih buruk.(12)

Glezen dkk (dikutip dari Bar-on, 1996) mendapatkan bahwa terjadi

hubungan terbalik antara titer antibodi neutralizing dengan resiko reinfeksi. Tujuh

puluh sampai delapan puluh persen anak dengan infeksi RSV memproduksi IgE

dalam 6 hari perjalanan penyakit dan dapat bertahan sampai 34 hari. IgE-RSV

12

ditemukan dalam sekret nasofaring 45% anak yang terinfeksi RSV dengan mengi,

tapi tidak pada anak tanpa mengi. Bronkiolitis yang disebabkan RSV pada usia dini

akan berkembang menjadi asma bila ditemukan IgE spesifik RSV.

Infeksi RSV

Kolonisasi & replikasi di mukosa (terminal bronkiolus : >>)

Nekrosis sel bersilia bronkioli

Proliferasi limfosit, sel plasma & makrofag

Edema mukosa kongesti debris & mukus

Penyempitan lumen bronkioli (total/sebagian)

Respon paru

2.5. PATOLOGI DAN PATOGENESIS

Bronkhiolitis ditandai oleh nekrosis epitel bronkhiolus akibat virus,

hipersekresi mucus, dan infiltrasi sel bulat serta edema submukosa yang mengelilingi.

Perubahan ini mengakibatkan pembentukan sumbatan mucus yang menyumbat

bronkhiolus dengan akibat hiperinflasi atau kolaps jaringan distal. Pada pneumonia

interstitial, infiltrasi lebih menyeluruh dan nekrosis epitel dapat meluas pada

13

bronchus maupun alveolus. Bayi terutama cocok untuk mengalami obstruksi karena

ukuran bronkhiolus normal kecil.(2)

Beberapa faksta member kesan cedera imunologis sebagai factor pada

pathogenesis bronkhiolitis yang disebabkan oleh VSR: (1) bayi yang sekarat karena

bronchitis telah menunjukan immunoglobulin maupun virus dalam jaringan

bronkhiolus yang terjejas; (2) anak yang mendapat vaksin VSR yang diberikan secara

parenteral sangat antigenic, inaktif, pada pemajanan berikutnya pada VSR jenis liar,

menderita bronkhiolitis yang lebih berat dan lebih sering dari pada control

seumurnya; (3) bronkhiolitis yang bergabung kedalam asma padaa bayi yang lebih

tua dan VSR sering kali merupakan serangan asma akut yang dikenali pada anak usia

1 – 5 tahun; dan (4) antibody immunoglobulin E (IgE) yang mengarah langsung VSR

telah ditemukan pada sekresi konvalesen bayi dengan bronkhiolitis.(2)

Disamping pengaruh destruktif virus dan respon hospes yang myertai, belum

jelas peran apa yang dimainkan oleh bakteri yang menumpangi. Pada kebanyakan

bayu dengan bronkhiolitis, dengan atau tanpa pneumonia intertisial, pengalaman

klinis member kesan bahwa bakteri memainkan peran yang tidak berarti.(2)

2.6. MANIFESTASI KLINIS

Mula-mula terjadinya bronkiolitis akut didahului dengan infeksi saluran

napas bagian atas yang relatif ringan. Infeksi saluran nafas ini dapat berupa batuk-

batuk paroksismal, pilek encer, bersin-bersin dan bisa disertai demam subfebril atau

tanpa demam. Kadang-kadang, pada bayi yang tidak mempunyai riwayat ataupun

demam sama sekali, dapat terjadi suatu keadaan hipotermi. Gejala-gejala ini biasanya

berlangsung beberapa hari.(1)

Kemudian timbul distres pernafasan yang ditandai dengan keadaan dimana

anak-anak menunjukkan gejala, seperti sesak nafas yang sifatnya progresif,

pernafasan cuping hidung yang disertai dengan retraksi interkostal dan suprasternal.

Pada keadaan yang berat dapat terdengar suara mengi. Keadaan ini dikompensasi

14

dengan pernafasan Kussmaul‟s (pernafasan cepat dan dalam). Pada akhirnya, anak-

anak menjadi gelisah, iritabel dan tampak sianosis.(1)

Selain itu, gejala lainnya dapat berupa kesulitan minum terutama pada bayi.

Hal ini disebabkan karena frekuensi napas yang cepat sehingga menghalangi

terjadinya proses menelan dan menghisap. Pada kasus yang ringan, gejala-gejala

tersebut menghilang dalam kurun waktu satu sampai tiga hari hari. Sementara, pada

kasus yang berat, gejalanya dapat tetap ada sampai beberapa hari dan perjalanan

penyakitnya berlangsung cepat.

Pada pemeriksaan fisik, dapat dilihat adanya distres pernapasan (keadaan

dimana frekuensi napas sekitar 60 x/menit, dengan pernapasan cuping hidung,

penggunaan otot pernapasan tambahan, retraksi dan juga sianosis). Namun, pada

bronkiolitis akut retraksi biasanya tidak dalam karena adanya hiperinflasi paru

(terperangkapnya udara dalam paru). Hepar dan limpa dapat teraba karena terdorong

oleh diafragma akibat hiperinflasi paru-paru. Kadang terdengar ronki basah byaring

halus pada akhir fase inspirasi atau pada permulaaan fase ekpirasi. Fase ekpirasinya

memanjang dan mengi pada keadaan tertentu dapat terdengar dengan jelas. Pada

keadaan yang amat beratm suara pernafasan dapat tidak terdengar. Hal ini dapat

dikarenakan obstruksi yang terjadi sifatnya hampir menyeluruh.(2)

Tanda – tanda infeksi bayi dengan VSR adalah rhinorrea dan faringitis.

Batuk mungkin muncul secara serentak tetapi lebih sering tampak sesudah interval 1

– 3 hari, pada saat mana dapat juga ada bersin dan demam ringan. Segera setelah

batuk muncul, pada anak mulai terdengar mengi. Jika penyakit ini ringan, gejala –

gejala mungkin tidak memburuk setelah stadium ini. Auskultasi sering menunjukan

rhonki difus, rhonki basah halus dan mengi. Rhinorrea biasanya menetap selama

sakit, dengan demam intermitten. Roentgenogram dada pada stadium sering

normal.(2)

Jika penyakit memburuk, batuk dan mengi bertambah, dan terjadi haus udara

serta bukti adanya hiperekspansi dada dan retraksi intercostal serta subkostal.

15

Frekuensi pernapasan bertambah, dan terjadi sianosis. Tanda – tanda sakit berat yang

mengancam jiwa adalah sianosis sentral, takipneu lebih dari 70/menit, lesu dan

serangan apneu. Pada stadium ini dada mungkin sangat hiperekspansif dan pada

auskultasi nyaris tenang karena pertukaran udara yang buruk.(2)

Roentgenogram pada dada bayi yang dirawat inap dengan bronkhiolitis VSR

adalah normal pada 10% kasus; udara terperangkap dan hiperekspansi dada terjadi

pada sekitar 50%. Penebalan peribronkial atau pneumonia intersisial ditemukan pada

50 – 80&. Konsolidasi segmental terjadi pada 10 -25%. Efusi pleura jarang, jika

pernah ditemukan.(2)

Pada beberapa bayi perjalanan penyakit mungkin lebih menyerupai

perjalanan penyakit pneumonia. Pada keadaan ini, rhinorrea prodormal dan batuk

disertai oleh dispneu, nafsu makan memburuk dan lesu, dengan mengi minimum dan

hiperekspansi. Walaupun diagnosis klinis adalah pneumonia, mengi sering muncul

serta intermitten dan roentgenogram dada dapat menampakkan udara terperangkap.(2)

Demam merupakan tanda tidak tetap pada infeksi VSR. Ruam dan

konjungtivitis masing – masing terjadi pada beberapa kaasus. Pada bayi muda,

terutama mereka yang dilahirkan secara premature, pernafasan periodik dan serangan

apneu merupakan tanda yang sering menyusahkan, bahkan pada bronkhiolitis yang

secara relatif ringan sekalipun. Adalah mungkin sebagian kecil kematian bayi

mendadak yang disebabkan oleh VSR.(2)

Infeksi VSR pada hospes yang sangat terganggu imun dapat berat pada

setiap umur. Motalitasnya yang terkait dengan ifeksi VSR pada beberapa minggu

pertama transplantasi sumsum tulang atau organ padat dapat setinggi 50%.(2)

Uji laboraturium rutin memberi sedikit informasi yang membantu pada

kebanyakan kasus bronkhiolitis atau pneumonia yang disebabkan oleh VSR. Angka

sel darah putih normal atau naik, dan hitung jenis mungkin normal atau bergeser ke

kanan atau ke kiri. Biakan bakteri biasanya tumbuh flora normal. Hipoksemia sering

16

ada dan cenderung untuk lebih mencolok dari pada yang diperkirakan atas dasar

tanda – tanda klinis. Bila berat, hipoksemi ini sering disertai dengan hiperkapnea dan

asidosis.(2)

2.7. DIAGNOSIS

Diagnosis bronkhiolitis antara lain :(1)

- wheezing, yang tidak membaik dengan tiga dosis bronkodilator kerja

cepat

- ekspirasi memanjang/expiratory effort

- hiperinflasi dinding dada, dengan hipersonor pada perkusi

- tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam

- crackles atau ronkhi pada auskultasi dada

- sulit makan menyusu atau minum

Bronkhiolitis adalah diagnosis klinis. Keterlibatan VSR pada setiap penyakit

anak tertentu dapat dicurigai pada berbagai tingkat kepastian dari musim tahunan dan

adanya wabah khas dalam musim tersebut. Tanda lain yang mungkin membantu

adalah usia anak (selain dari VSR, satu – satu virus yang sering menyerang bayi

selama umur beberapa bulan pertamaadalah virus parainfluenza tipe 3) dan

epiudemioliogi keluarga( cold pada anak – anak dan orang tua ).(2)

Arti terbesar dilemma diagnostic adalah masalah kemungkinan keterlibatan

bakteri atau klamidya. Bila bronkhiolitis ringan atau bila infiltrate tidak ada pada

roentgenogram, ada sedikit kemungkinan komponen bakteri. Pada bayi usia 1-4

bulan, pneumonitis intersisialis dapat disebabkan oleh bakteri Chlamydia

Trachomatis. Pada keadaan ini mungkin riwayat konjungtivitis dan penyakit

17

cenderung mulai ssubakut. Batuk sering ada; mengi tidak ada. Mungkin juga ada

eosinofillia, demam biasanya tidak ada.(2)

Konsolidasi atau tanda – tanda lain atau dengan efusi pleura dianggap

berasal dari bakteri sampai terbukti lain. Tanda – tanda lain yang mengarah pada

pneumonia bakteri adalah kenaikan angka neutrofil, depresi jumlah sel darah putih

bila ada penyakit berat, ileus atau tanda – tanda perut lsin, demam tinggi, dan kolaps

sirkulasi. Pada keadaan demikian jarang adakeragu – raguan mengenai perlunya

antibiotic.(2)

Diagnosis pasti infeksi VSR didasarkan pada deteksi virus atau antigen virus

dalam sekresi pernapasan. Specimen harus diletakkan diatas es, diabawa langsung ke

laboraturium, dan diproses untuk deteksi antigen atau ditanamkan pada satru lapis sel

yang rentan. Aspirat mucus dari lubang hidung posterior merupakan specimen

optimal. Pulasan nasofaring atau tenggorok juga dapat diterima, aspirat trachea tidak

perlu.(2)

Diagnosis bronkiolitis berdasarkan gambaran klinis, umur penderita dan

adanya epidemic RSV di masyarakat . Kriteria bronkiolitis terdiri dari: (1) wheezing

pertama kali, (2) umur 24 bulan atau kurang, (3) pemeriksaan fisik sesuai dengan

gambaran infeksi virus misalnya batuk, pilek, demam dan (4) menyingkirkan

pneumonia atau riwayat atopi yang dapat menyebabkan wheezing. Untuk menilai

kegawatan penderita dapat dipakai skor Respiratory Distress Assessment Instrument

(RDAI), yang menilai distres napas berdasarkan 2 variabel respirasi yaitu wheezing

dan retraksi. Bila skor lebih dari 15 dimasukkan kategori berat, bila skor kurang 3

dimasukkan dalam kategori ringan.Pulse oximetry merupakan alat yang tidak invasif

dan berguna untuk menilai derajat keparahan penderita. Saturasi oksigen < 95%

merupakan tanda terjadinya hipoksia dan merupakan indikasi untuk rawat inap.

Pada pemeriksaan fisik di dapatkan (5)

- takipneu

- takikardi

18

- sianosis

- Peningkatan suhu > 38,5oC

- Pernapasan cuping hidung dan retraksi interkostal

- anak gelisah

- dada mengembang retraksi sela iga bawah

- hati dan limpa terdorong ke bawah

- perkusi : hipersonor

- auskultasi : suara nafas melemah

rales halus akhir inspirasi

ekspirasi memanjang dan wheezing expirasi

Gejala klinis

- Terutama < 2 thn dan terbanyak < 6 bln.

- Kontak dengan penderita ISPA dewasa /anak besar

- Didahului ISPA atas ringan (pilek encer, bersin,batuk)

- Kondisi memberat : distres nafas (takipnu, retraksi, nafas cuping

hidung, sianosis, takikardi)

- Terdapat wheezing, ekspirasi memanjang, crackles

- Hepar & lien teraba karena pendorongan diafragma

- Kadang-kadang : konjungtivitis ringan, otitis media, faringitis

Pada apusan darah tepi menunjukkan gambaran dalam batas normal.

Limfopenia yang sering ditemukan pada infeksi virus lain jarang ditemukan pada

brokiolitis. Pada keadaan yang berat, gambaran analisis gas darah akan menunjukkan

tanda-tanda asidosis metabolik maupun metabolik, yang dapat ditandai dengan

hiperkapnia, karena karbondioksida tidak dapat dikeluarkan, akibat edem dan

hipersekresi bronkiolus. Pada usapan nasofaring hanya didapat flora komensal.(6)

Pemeriksaan laboratorium tidak memberi gambaran yang khas untuk

diagnosa bronkiolitis. Kadang – kadang terjadi leukositosis penting untuk

mendiagnosa banding dengan pneumonia dan pertusis.

19

Pada bronkiolitis juga di lakukan “ TES SEROLOGI “ dengan antigen RSV

bisa juga dilakukan ANALISA GAS DARAH untuk penderita berat, khususnya yang

membutuhkan ventilator mekanik.

Tes laboratorium rutin tidak spesifik. Hitung lekosit biasanya normal. Pada

pasien dengan peningkatan lekosit biasanya didominasi oleh PMN dan bentuk batang.

Kim dkk (2003) mendapatkan bahwa ada subgrup penderita bronkiolitis dengan

eosinofilia.17 Analisa gas darah dapat menunjukkan adanya hipoksia akibat V/Q

mismatch dan asidosis metabolik jika terdapat dehidrasi. Gambaran radiologik

mungkin masih normal bila bronkiolitis ringan. Umumnya terlihat paru-paru

mengembang (hyperaerated). Bisa juga didapatkan bercak-bercak yang tersebar,

mungkin atelektasis (patchy atelectasis ) atau pneumonia (patchy infiltrates).

Pemeriksaan radiologis(13,14)

Pemeriksaan foto polos thorax

Tampak gambaran hyperaerated, patchy infiltrates, diafragma mendatar

20

Hyperexpanded lung fields, bilateral interstitial densities, and atelectasis of the right

upper lobe.

Hyperaerated Lung, Infiltrate at the upper part of right hemithorax

Gambaran radiologik foto toraks dapat memberikan gambaran normal atau

hiperinflasi (hiperaerasi) paru dengan diameter anteroposterior meningkat pada foto

lateral. Pada sepertiga penderita, dapat ditemukan bercak-bercak pemadatan

(konsolidasi) yang tersebar merata akibat atelektasis sekunder terhadap obstruksi atau

peradangan (inflamasi) alveolus.(4,13)

21

Pada x-foto lateral, didapatkan diameter AP yang bertambah dan diafragma

tertekan ke bawah. Pada pemeriksaan x-foto dada, dikatakan hyperaerated apabila

kita mendapatkan: siluet jantung yang menyempit, jantung terangkat, diafragma lebih

rendah dan mendatar, diameter anteroposterior dada bertambah, ruang retrosternal

lebih lusen, iga horisontal, pembuluh darah paru tampak tersebar. Bayi-bayi dengan

bronkiolitis mengalami wheezing untuk pertama kalinya, berbeda dengan asma yang

mengalami wheezing berulang. Asma bronkiale merupakan diagnosis banding yang

tersering. Diagnosis banding bronkiolitis adalah: asma bronkiale, pneumonia, aspirasi

benda asing, refluks gastroesophageal, sistik fibrosis, gagal jantung, miokarditis.(4,13)

Untuk menentukan penyebab bronkiolitis, dibutuhkan pemeriksaan aspirasi

atau bilasan nasofaring. Pada bahan ini dapat dilakukan kultur virus tetapi

memerlukan waktu yang lama, dan hanya memberikan hasil positif pada 50% kasus.

Ada cara lain yaitu dengan melakukan pemeriksaan antigen RSV dengan

menggunakan cara imunofluoresen atau ELISA. Sensitifitas pemeriksaan ini adalah

80-90%.(7)

2.8. DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS GEJALA

ASMA - riwayat wheezing berulang, kadang tidak berhubungan dengan

batuk dan pilek

- hiperinflasi dinding dada

- ekspirasi memanjang

- berespons baik terhadap bronkodilator

BRONKHIOLITIS - episode pertama wheezing pada anak umur <2 tahun

- hiperinflasi dinding dada

- ekspirasi memanjang

- gejala pada pneumonia juga dapat dijumpai

- respons kurang/tidak ada respon dengan bronchodilator

WHEEZING - wheezing selalu berkaitan dengan batuk dan pilek

22

BERKAITAN

DENGAN

BATUK DAN

PILEK

-tidak ada riwayat keluarga dengan asma/eksem/hay fever

- ekspirasi memanjang

-cenderung lebih ringan dibandingkan dengan wheezing akibat

asma

-berespon baik terhadap bronchodilator

BENDA ASING - riwayat tersedak atau wheezing tiba – tiba

- wheezing umumnya unilateral

-Air trapping dengan hipersonor dan pergeseran mediastinum

-tanda kolaps paru

PNEUMONIA - batuk dengan nafas cepat

- tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam

- demam

- crackles ronkhi

- pernapasan cuping hidung

Merintih/grunting

Bronkhiolitis adalah diagnosis klinis yang paling sering pada bayi yang

dirawat inap dengan infeksiVSR, walaupun sindrom sering tidak dapat dibedakan

dari pneumonia VSR pada bayi dan sebenarnya keduanya sering terjadi bersamaan.(2)

PERBEDAAN BRONKHIOLITIS DAN BRONKOPNEUMONIA

PERBEDAAN BRONKIOLITIS BRONKOPNEUMONIA

Definisi Infeksi virus akut saluran

pernapasan bawah yang

menyebabkan obstruksi

inflamasi bronkiolus

Peradangan pada parenkim

paru yang terlokalisir yang

biasanya mengenai

bronkiolus dan juga

mengenai alveolus

disekitarnya

Epidemiologi

23

Musim Dingin, epidemik pada

musim semi awal.

Lebih sering saat dingin,

dapat terjadi kapan saja

Usia Bayi Biasanya <5 tahun

Etiologi RSV, parainfluenza, virus

influenza, adenovirus,

rhinovirus, M.pneumoniae

RSV, campak, varisela

zooster, parainfluenza,

influenza, adenovirus,

Streptococcus pneumoniae,

S.aureus, M.tuberculosis

Faktor risiko - jenis kelamin laki-laki

- status sosial ekonomi

rendah

- jumlah anggota keluarga

yang besar

- perokok pasif

- rendahnya antibodi

maternal terhadap RSV

- bayi yang tidak

mendapatkan air susu

ibu (ASI)

- Bayi dan anak kecil

lebih rentan terhadap

penyakit ini karena

respon imunitas mereka

masih belum

berkembang dengan

baik.

- orang tua dan orang

yang lemah akibat

penyakit kronik

tertentu.

- pasien peminum

alkohol, pasca bedah,

dan penderita penyakit

pernafasan kronik atau

infeksi virus

Masa inkubasi 2-5 hari 9-21 hari (rata-rata 12 hari)

Patogenesis Bronkiolitis akut ditandai

dengan obstruksi bronkiolus

yang disebabkan oleh edema

dan kumpulan mukus dan

Pneumokokus umumnya

mencapai alveoli lewat

percikan mukus atau saliva.

Lobus bagian bawah paru-

24

oleh invasi bagian-bagian

bronkus yang lebih kecil oleh

virus. Karena tahanan/

resistensi terhadap aliran

udara didalam saluran

besarnya berbanding terbalik

dengan radius/ jari-jari

pangkat empat, maka

penebalan yang sedikit sekali

pun pada dinding bronkiolus

bayi dapat sangat

mempengaruhi aliran udara.

Tahanan pada saluran udara

kecil bertambah selama fase

inspirasi dan ekspirasi,

namun karena selama

ekspirasi jalan nafas menjadi

lebih kecil, maka hasilnya

adalah obstruksi pernafasan

katup yang menimbulkan

udara terperangkap dan

overinflasi. Atelektasis dapat

terjadi ketika obstruksi

menjadi total dan udara yang

terperangkap diabsorbsi.

Proses patologis menggangu

pertukaran gas normal di

dalam paru. Perfusi ventilasi

yang tidak seimbang

paru paling sering terkena

karena efek gravitasi. Setelah

mencapai alveoli, maka

pneumokokus menimbulkan

respon yang khas terdiri dari

empat tahap yang berurutan:

a. Kongesti (24 jam pertama)

: Merupakan stadium

pertama, eksudat yang kaya

protein keluar masuk ke

dalam alveolar melalui

pembuluh darah yang

berdilatasi dan bocor, disertai

kongesti vena. Paru menjadi

berat, edematosa dan

berwarna merah.

b. Hepatisasi merah (48 jam

berikutnya) : Terjadi pada

stadium kedua, yang berakhir

setelah beberapa hari.

Ditemukan akumulasi yang

masif dalam ruang alveolar,

bersama-sama dengan

limfosit dan magkrofag.

Banyak sel darah merah juga

dikeluarkan dari kapiler yang

meregang. Pleura yang

menutupi diselimuti eksudat

25

mengakibatkan hipoksemia,

yang terjadi pada awal

perjalanannya. Retensi

karbondioksida (hiperkapnia)

biasanya tidak terjadi kecuali

pada pasien yang terkena

berat. Makin tinggi frekuensi

pernapasan melebihi

60/menit; selanjutnya

hiperkapnia berkembang

menjadi takipnea.

fibrinosa, paru-paru tampak

berwarna kemerahan, padat

tanpa mengandung udara,

disertai konsistensi mirip hati

yang masih segar dan

bergranula (hepatisasi =

seperti hepar).

c. Hepatisasi kelabu (3-8

hari) : Pada stadium ketiga

menunjukkan akumulasi

fibrin yang berlanjut disertai

penghancuran sel darah putih

dan sel darah merah. Paru-

paru tampak kelabu coklat

dan padat karena leukosit dan

fibrin mengalami konsolidasi

di dalam alveoli yang

terserang.

d. Resolusi (8-11 hari) : Pada

stadium keempat ini, eksudat

mengalami lisis dan

direabsorbsi oleh makrofag

dan pencernaan kotoran

inflamasi, dengan

mempertahankan arsitektur

dinding alveolus di

bawahnya, sehingga jaringan

kembali pada strukturnya

26

semula.

Gejala prodromal

saluran

pernapasan atas

Ada Sering tidak ada

Demam Derajat rendah (subfebris) Tinggi (39°-40°C)

Toksisitas Biasanya ringan Jelas

Retraksi Ada , intercostal dan

suprasternal

Tidak ada

Palpasi thorax Vocal fremitus menurun Vocal fremitus yang

meningkat pada sisi yang

sakit

Perkusi paru Hipersonor Sonor memendek sampai

beda

Mengi Ada Biasanya tidak ada

Auskultasi Mengi difus dengan ronkhi Ronkhi atau konsolidasi

lokal

Hitung leukosit Normal atau sedikit

meningkat

Meningkat

Hitung jenis

leukosit

Normal/ limfositik Neutrofilik

Analisa gas darah Gambaran analisis gas darah

akan menunjukkan

hiperkapnia, karena

karbondioksida tidak dapat

dikeluarkan, akibat edem dan

hipersekresi bronkiolus.

Gambaran analisis gas darah

menunjukkan hipoksemia

dan hiperkarbia. Pada

stadium lanjut dapat terjadi

asidosis metabolik.

Rontgen thoraks

Hiperinflasi Ada Tidak ada

Abses atau efusi Tidak ada Mungkin ada

27

pleura

Kultur darah Negatif Mungkin positif

Komplikasi Gagal napas, serangan apnea,

pneumonia bakterial

sekunder, mengi rekuren,

bronkiolitis obliterans

Abses, kavitas, pneumatokel,

efusi pleura, empiema,

bakteremia, abses

metastastik, meningitis.

Pengobatan Oksigen yang dilembabkan,

nutrisi oral, nebulisasi

ribavirin pada pasien yang

mungkin mengalami penyakit

berat (bayi < 2 bulan,

prematur)

Oksigen yang dilembabkan,

sefotaksim IV saja atau

dengan klaritromisin IV

2.9. PENATALAKSANAAN

Pada kasus bronkhiolitis yang tidak terkomplikasi, pengobatan adalah

simptomatik. Oksigen yang diperlembab biasanya terindikasi untuk bayi yang dirawat

inap karena kebanyakan adalah hipoksik. Banyak bayi terdehidrasi ringan sampai

sedang; karenanya, cairan harus diberikan dengan hati – hati pada jumlah yang lebih

besar dari pada rumatan. Seringkali makanan intravena atau dengan pipa membantu

bila menghisap sukar. Kebanyakan bayi agaknya bernapas lebih baik bila ditopang

tegak pada sudut 10 – 30 derajat.(2)

Bronkhodilator tidak boleh secara rutin digunakan. Namun, trial aerosol

albuterol harus dibuat pada anak mengi dan bronkhodilator diberikan jika aerosol

bermanfaat. Kortikosteroid tidak terindiksi kecuali sebagai usaha terakhir pada kasus

kritis. Sedatif jarang diperlukan.(2)

Pada kebanyakan kasus kebanyakan antibiotik tidak berguna dan

penggunaannya yang sembarangan pada bronkhiolitis dan pneumonia yang diduga

virus harus dicegah. Pneumonia intersisial pada bayi yang berusia 1 -4 bulan yang

mungkin Chlamydia dan karenanya eritromisin (40mg/kgBB/24jam) mungkin

28

bermanfaat. Bila bayi dengan pneumonia intersisial lebih tua, atau bila konsolidasi

terjadi, antibiotik parenteral mungkin terindikasi. Pada anak yang sakit kritis

antibiotik mungkin juga terindikasi.(2)

Obat anti virus Ribavirin, yang dimasukkan dengan aerosol partikel kecil

dan dihirup, bersama dengan kadar oksigen yang diperlukan, selama 20 atau 24 jam

sehari 3 – 5 hari mempunyai pengaruh sedang pada perjalanan pneumonia VSR.

Pengurangan rawat inap dirumah sakit dan penurunan mortalitas tidak ditunjukkan

dan pengaruh jangka lama masih belum diketahui. Karenanya, penggunaannya, hanya

terindikasi pada bayi yang sangat sakit atau pada bayi beresiko tinggi. Seperti mereka

yang dengan penyakit jantung kongenital sianosis, displasia bronkopulmonary berat,

atau immunodefisiensi berat. Obat ini harus diberikan awal perjalanan infeksi.(2)

Infeksi oleh virus RSV biasanya bersifat self limiting disease, sehingga

pengobatan yang ditujukan biasanya hanya berupa pengobatan suportif. Prinsip

pengobatannya adalah(2,5,7)

1. Oksigenasi

Oksigenasi sangat penting untuk menjaga agar jangan sampai terjadi

hipoksia jaringan yang justru akan lebih memperberat penyakitnya.

Hipoksia jaringan terjadi akibat gangguan perfusi ventilasi dari paru-paru.

Oksigenasi harus tetap diberikan walaupun anak belum dalam keadaan

sianosis.

Oksigenasi dengan kadar oksigen 30 - 40% sering digunakan untuk

mengatasi keadaan ini. Apabila tidak terdapat oksigen, maka anak harus

ditempatkan dalam ruangan dengan kelembaban udara yang tinggi,

sebaiknya dengan uap dingin (mist tent). Tujuannya unutuk mencairkan

sekret pada tempat peradangan.

2. Cairan

Pemberian cairan sangat penting untuk mengoreksi keadaan asidosis

metabolic dan respiratorik yang mungkin timbul dan mencegah terjadinya

dehidrasi akibat keluarnya cairan melalui mekanisme penguapan tubuh

29

(evaporasi), karena pola pernapasan yang cepat dan kesulitan minum. Jika

tidak terjadi dehidrasi, dapat diberikan cairan rumatan.

Cara pemberian cairan ini bisa melalui intravena atau

nasogastrik. Akan tetapi, harus kita harus hati-hati, khususnya pada

pemberian cairan melalui lambung karena dapat terjadi aspirasi yang

dapat memperberat sesak napas yang ada, akibat lambung yang terisi

cairan menekan diafragma ke paru-paru.

3. Obat-obatan

a. Antivirus (Ribavirin)

Bronkiolitis paling banyak disebabkan oleh virus sehingga ada

pendapat untuk mengurangi beratnya penyakit dapat diberikan

antivirus. Ribavirin adalah obat antivirus yang bersifat virus statik.

Tetapi, penggunaan obat ini masih kontroversial baik mengenai

efektivitas maupun keamanannya.

The American of Pediatric merekomendasikan penggunaan

ribavirin pada keadaan yang diperkirakan penyakitnya akan menjadi

lebih berat seperti pada penderita bronkiolitis dengan kelainan

jantung, fibrosis kistik, penyakit paru-paru kronik,

immunodefisiensi, dan pada bayi-bayi premature. Penggunaan

ribavirin terhadap penderita bronkiolitis dengan penyakit jantung,

didapatkan bahwa ribavirin dapat menurunkan angka morbiditas

dan mortalitas jika diberikan sejak awal.

Penggunaan ribavirin biasanya dengan cara nebulizer aerosol

12 - 18 jam per hari atau dalam dosis kecil.

b. Antibiotik

Penggunaan antibiotik biasanya tidak diperlukan pada

penderita bronkiolitis, karena sebagian besar disebabkan oleh virus,

kecuali bila didapat adanya tanda-tanda infeksi bacterial sekunder.

Antibiotik yang dipakai biasanya yang bersifat broad-spectrum.

30

Bila diketahui etiologi penyebabnya adalah Mycoplasma

pneumoniae, maka dapat dengan pemberian eritromisin.

Penggunaan antibiotik justru akan meningkatkan infeksi

sekunder oleh kuman yang resisten terhadap antibiotik tersebut.

c. Bronkodilator dan Antiinflamasi (kortikosteroid)

Kedua macam obat tersebut masih kontroversial

penggunaannya pada bronkiolitis. Bronkodilator merupakan kontra

indikasi, karena dianggap dapat memperberat keadaan anak, karena

menyebabkan anak menjadi lenih gelisah sehingga kebutuhan

oksigennya akan ikut meningkat.

Namun, ada beberapa penelitian yang mengatakan bahwa

penggunaan bronkodilator dan antiinflamasi dapat mengurangi

beratnya penyakit dan mencegah terjadinya mengi di kemudian hari

d. Sedativa

Penggunaan golongan sedative tidak diperbolehkan, karena

dapat menimbulkan depresi pernafasan. Bila memang diperlukan,

maka dapat dipertimbangkan untuk penggunaan kloralhidrat.

31

MANAJEMEN TERAPI

ALGORITMA TATALAKSANA BRONKIOLITIS

Penyebab : RSV, parainfluenze, influenza,adenovirus, mycoplasma.

Usia : < 2 tahun

Gejala : Panas , pilek, batuk disusul sesak napas, wheezing ekspiratoir,

sianosis (Bayi kecil : apnea)

Foto Dada : hiperinflasi, penebalan peribronkial, atelektasis , infiltrat

Periksa : kesadaran , pernapasan, wheezing, warna kulit, status hidrasi, Skor RDAI

Ringan: RDAI <3

Makan/minum normal

Dehidrasi –

Retraksi –

Sedang : RDAI 3-15

Retraksi +, Takipnea +,

Wheezing +

Sianosis – Resiko tinggi +

Berat: RDAI > 15

Sianosis +, Sesak hebat

Dehidrasi +, Hipoksia +,

Apnea +, Makan/minum -

Rawat Jalan

Suportif

Pastikan:

pengetahuan orang tua -

transportasi ke RS

Rumah Sakit

Oksigenasi

Salbutamol inhalasi : 0,1

mg/kg/dosis

Ribavirin

Antibiotika : disesuaikan

Suportif

ICU/ UPI

Cek : Foto Dada, Gas Darah,

EKG, Elektrolit.

Oksigen, ventilasi mekanik

Nebulasi Albuterol,

Steroid: deksametason 0,1-0,2

mg/kg/dosis IV,

Ribavirin

Antibiotika spektrum luas

Suportif

32

2.10. PENCEGAHAN

Dalam rumah sakit¸cara – cara pencegahan yanga paling penting dituukkan

pada penghentian penyebaran nosokomial. Selama musim VSR bayi beresiko tinggi

harus dipisahkan dari bayi – bayi dengan gejala – gejala pernapasan. Jas dan sarung

tangan tersendiri serta cuci tangan yang cermat harus digunakan untuk perawatan

semua bayi dengan infeksi VSR yang dicurigai atau yang pasti.(2)

Upaya – upaya untuk mengembangkan vaksin inaktif atau yang dilemahkan

yang berguna belum berhaisl. Sebenarnya, ketidakcukupan proteksi pasca infeksi

VSR alamiah menghilangkan kemungkinan bahwa vaksin yang dilemahkan akan

mencegah penyakit selanjutnya. Trial bualanan Ig intravena titer tinggi telah

memperagakan beberapa pengurangan dalam keparahan infeksi VSR pada bayi

beresiko tinggi. Immunoprofilaksis pasif tampak merupakan pendekatan yang

member harapan untuk pencegahan.(2,7)

2.11. PROGNOSIS

Mortalitas bayi yang dirawat inap dengan infeksi VSR saluran pernapasan

bawah sekitar 2%. Prognosis jelas lebih buruk pada bayi premature, muda, atau

mereka dengan penyakit neuromuskuler, paru, kardiovaskuler atau sistem imunologis

yang mendasari. (2)

Banyak anak dengan asma mempunyai riwayat bronkhiolitis pada saat bayi.

Ada mengi berulang pada 33-50% anak dengan bronkhiolitis VSR khas pada bayi.

Kemungkinan kumat bertambah bila ada penyakit alergi ( eksem, hay fever, atau

riwayat keluarga asma ). Pada bronkhiolitis pada penderita lebih tua dari 1 tahun ada

kenaikan. Kemungkinan bahwa keadaan ini merupakan serangan mengi multiple

pertama yang kemudian akan disebut asma, meskipun serangan ini mungkin akibat

virus.(2)

Serangan bronkiolitis akut ini dapat segera teratasi setelah 48 – 72 jam.

Angka mortalitasnya kurang dari 1 persen. Kematian dapat terjadi dikarenakan anak

jatuh dalam keadaan apnoe yang berlangsung lama atau pada keadaan asidosis

33

respiratorik yang tidak terkoreksi atau pada keadaan dehidrasi yang timbul karena

takipnoe dan kurangnya intake makanan dan minuman. Komplikasi seperti otitis

media akut, pneumonia bakterialis dan gagal jantung relatif jarang dijumpai.

34

BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

Bronkiolitis adalah dilatasi yang ireversibel dari saluran pernafasan yang

disebabkan oleh kerusakan dinding saluran pernafasan akibat inflamasi. Penyakit ini

masih banyak diderita karena kesadaran masyarakat terhadap kesehatan masih sangat

kurang. Selain itu, masyarakat belum mengerti manfaat dari fasilitas dan pelayanan

kesehatan yang tersedia.

Padahal dengan pemeriksaan fisik dan radiologi seperti foto polos thorax,

bronkogram dan CT-scan dapat membantu menegakkan diagnosa bronkiolitis

terutama jika disertai dengan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan

laboratorium. Diagnosa serta penatalaksanaan yang cepat dan tepat diharapkan dapat

menurunkan angka kematian.