Referat Bronkiolitis Pada Anak

download Referat Bronkiolitis Pada Anak

of 15

Transcript of Referat Bronkiolitis Pada Anak

  • 8/4/2019 Referat Bronkiolitis Pada Anak

    1/15

    BAB I

    PENDAHULUAN

    1.1 Latar Belakang

    Bronkiolitis adalah penyakit saluran pernapasan bayi yang lazim, akibat dari

    obstruksi radang saluran pernapasan kecil. Penyakit ini terjadi selama umur 2 tahun

    pertama, dengan insiden puncak pada sekitar umur 6 bulan dan kebanyakan kasus

    gambaran klinisnya menghilang dalam 1 minggu. Namun sekitar 50% kasus muncul

    episode berulang berupa wheezing dan berkembangnya asma dalam waktu 2 tahun setelah

    onset dari infeksi. Insidensi tertinggi selama musim dingin dan awal musim semi. Penyakit

    ini terjadi secara sporadik dan endemic.1,2

    Bronkiolitis terutama disebabkan olehRespiratory Syncitial Virus (RSV), 6090%

    dari kasus, dan sisanya disebabkan oleh virus Parainfluenzae tipe 1,2, dan 3, Influenzae B,

    Adenovirus tipe 1,2, dan 5, atau Mycoplasma. RSV adalah penyebab utama bronkiolitis

    dan merupakan satu-satunya penyebab yang dapat menimbulkan epidemi. Hayden dkk

    (2004) mendapatkan bahwa infeksi RSV menyebabkan bronkiolitis sebanyak 45%-90%

    dan menyebabkan pneumonia sebanyak 40%. 3

    Makin muda umur bayi menderita bronkiolitis biasanya akan makin berat

    penyakitnya. Bayi yang menderita bronkiolitis berat mungkin oleh karena kadar antibodi

    maternal (maternal neutralizing antibody) yang rendah. Selain usia, bayi dan anak dengan

    penyakit jantung bawaan, bronchopulmonary dysplasia, prematuritas, kelainan neurologis

    dan immunocompromizedmempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadinya penyakit

    yang lebih berat. Insiden infeksi RSV sama pada laki-Iaki dan wanita, namun bronkiolitis

    berat lebih sering terjadi pada laki laki.3

    1.2 Batasan Masalah

    Pembahasan referat ini dibatasi pada epidemiologi, etiologi, patogenesis, diagnosis,

    dan tata laksana bronkiolitis pada anak.

    1.3 Tujuan Penulisan

    Referat ini bertujuan menambah pengetahuan dan pemahaman tentangepidemiologi, etiologi, patogenesis, diagnosis, dan tata laksana bronkiolitis pada anak.

    1

  • 8/4/2019 Referat Bronkiolitis Pada Anak

    2/15

  • 8/4/2019 Referat Bronkiolitis Pada Anak

    3/15

    kelainan saluran penafasan bagian bawah yang biasanya menyerang anak-anak kecil dan

    disebabkan oleh infeksi virus-virus musiman seperti RSV. Walaupun kata bronkiolitis

    berarti inflamasi bronkioles, hal ini jarang ditemukan secara langsung, tapi diduga pada

    anak kecil dengan distres pernafasan yang memiliki tanda-tanda infeksi virus.4

    Di United Kingdom, kata ini digunakan secara lebih spesifik. Penulis penelitian

    dari Universitas Nottingham mengambil definisi konsensus dari penyakit virus musiman

    dengan karakteristik demam, nasal discharge, dan batuk kering dan berbunyi menciut.

    Pada pemeriksaan ada crackles inspirasi halus dan / atau wheezing ekspirasi nyaring.

    Di Amerika Utara, bronkiolitis biasanya digunakan secara lebih luas, tapi berhubungan

    dengan penemuan spesifik berupa wheezing.4

    Pedoman APP ( American Academy of Pediatrics) mendefinisikan bronkiolitis

    sebagai sebuah kumpulan gejala-gejala dan tanda-tanda klinis termasuk prodromal virus

    pernafasan atas, diikuti peningkatan wheezing dan usaha bernafas dari anak-anak kurang

    dari 2 tahun. Perbedaan ini penting, karena wheezing berulang pada anak-anak yang lebih

    besar sering dicetuskan oleh virus-virus yang khas untuk saluran pernafasan bagian atas,

    seperti rhinovirus.5

    2.2 Etiologi

    Bronkiolitis terutama disebabkan oleh Respiratory Syncitial Virus (RSV), 6090%

    dari kasus, dan sisanya disebabkan oleh virus Parainfluenzae tipe 1,2, dan 3, Influenzae B,

    Adenovirus tipe 1,2, dan 5, atau Mycoplasma.1

    RSV adalah single stranded RNA virus yang berukuran sedang (80-350 nm),

    termasuk paramyxovirus. Terdapat dua glikoprotein permukaan yang merupakan bagian

    penting dari RSV untuk menginfeksi sel, yaitu protein G (attachment protein ) yang

    mengikat sel dan protein F (fusion protein) yang menghubungkan partikel virus dengan sel

    target dan sel tetangganya. Kedua protein ini merangsang antibodi neutralisasi protektif

    pada host. Terdapat dua macam strain antigen RSV yaitu A dan B. RSV strain A

    menyebabkan gejala yang pernapasan yang lebih berat dan menimbulkan sekuele. Masa

    inkubasi RSV 2 - 5 hari.1

    Sejumlah virus dikenal sebagai penyebab bronkiolitis telah secara nyata diperluas

    dengan keberadaan tes diagnosis yang sensitif dengan menggunakan teknik molekular

    tambahan.

    3

  • 8/4/2019 Referat Bronkiolitis Pada Anak

    4/15

    RSV tetap menjadi penyebab 50 % 80 % kasus. Penyebab lain termasuk virus

    parainfluenza, terutama parainfluenza tipe 3, influenza, dan human metapneumovirus

    (HMPV). HMPV ditaksir menyebabkan 3 % 19 % kasus bronkiolitis. Kebanyakan anak-

    anak terinfeksi selama epidemik luas musim dingin tahunan.5

    Teknik diagnosis molekular juga telah mengungkapkan bahwa anak-anak kecil

    dengan bronkiolitis dan penyakit-penyakit respirasi akut lainnya sering diinfeksi oleh lebih

    dari satu virus. Jumlah coinfeksi ini sekitar 10 % 30 % pada sampel anak-anak yang

    dirawat di rumah sakit, kebanyakan oleh RSV dan salah satu dari HMPV atau rhinovirus.5

    2.3 Epidemiologi

    RSV adalah penyebab utama bronkiolitis dan merupakan satu-satunya penyebabyang dapat menimbulkan epidemi. Hayden dkk (2004) mendapatkan bahwa infeksi RSV

    menyebabkan bronkiolitis sebanyak 45%-90% dan menyebabkan pneumonia sebanyak

    40%.5

    Bronkiolitis sering mengenai anak usia dibawah 2 tahun dengan insiden tertinggi

    pada bayi usia 6 bulan.1,3 Pada daerah yang penduduknya padat insiden bronkiolitis oleh

    karena RSV terbanyak pada usia 2 bulan. Makin muda umur bayi menderita bronkiolitis

    biasanya akan makin berat penyakitnya. Bayi yang menderita bronkiolitis berat mungkin

    oleh karena kadar antibodi maternal (maternal neutralizing antibody) yang rendah. Selain

    usia, bayi dan anak dengan penyakit jantung bawaan, bronchopulmonary dysplasia,

    prematuritas, kelainan neurologis dan immunocompromized mempunyai resiko yang lebih

    besar untuk terjadinya penyakit yang lebih berat. Insiden infeksi RSV sama pada laki-Iaki

    dan wanita, namun bronkiolitis berat lebih sering terjadi pada laki-Iaki.5

    2.4 Patogenesis

    Virus bereplikasi di dalam nasofaring kemudian menyebar dari saluran nafas atas

    ke saluran nafas bawah melalui penyebaran langsung pada epitel saluran nafas dan melalui

    aspirasi sekresi nasofaring. RSV mempengaruhi sistem saluran napas melalui kolonisasi

    4

  • 8/4/2019 Referat Bronkiolitis Pada Anak

    5/15

    dan replikasi virus pada mukosa bronkus dan bronkiolus yang memberi gambaran patologi

    awal berupa nekrosis sel epitel silia. Nekrosis sel epitel saluran napas menyebabkan terjadi

    edema submukosa dan pelepasan debris dan fibrin kedalam lumen bronkiolus .2

    Gambar 1. Respon inflamasi selular pada infeksi virus saluran nafas 2

    (Sumber : The Internet Journal of Pediatricsnand Neonatology 2)

    Virus yang merusak epitel bersilia juga mengganggu gerakan mukosilier, mukus

    tertimbun di dalam bronkiolus. Kerusakan sel epitel saluran napas juga mengakibatkan

    saraf aferen lebih terpapar terhadap alergen/iritan, sehingga dilepaskan beberapa

    neuropeptida (neurokinin, substance P) yang menyebabkan kontraksi otot polos saluran

    napas. Pada akhirnya kerusakan epitel saluran napas juga meningkatkan ekspresi

    Intercellular Adhesion Molecule-1 (ICAM-1) dan produksi sitokin yang akan menarik

    5

  • 8/4/2019 Referat Bronkiolitis Pada Anak

    6/15

    eosinofil dan sel-sel inflamasi. Jadi, bronkiolus menjadi sempit karena kombinasi dari

    proses inflamasi, edema saluran nafas, akumulasi sel-sel debris dan mukus serta spasme

    otot polos saluran napas

    .

    2.5 Patofisiologi

    Adapun respon paru ialah dengan meningkatkan kapasitas fungsi residu,

    menurunkan compliance, meningkatkan tahanan saluran napas, dead space serta

    meningkatkanshunt. Semua faktor-faktor tersebut menyebabkan peningkatan kerja sistem

    pernapasan, batuk, wheezing, obstruksi saluran napas, hiperaerasi, atelektasis, hipoksia,

    hiperkapnea, asidosis metabolik sampai gagal napas.5

    Karena tahanan/resistensi terhadap aliran udara di dalam saluran besarnya

    berbanding terbalik dengan radius/jari-jari pangkat empat, maka penebalan yang sedikit

    sekalipun pada dinding bronkhiolus bayi dapat sangat mempengaruhi aliran udara.

    Tahanan pada saluran udara kecil bertambah selama fase inspirasi dan fase

    ekspirasi, namun karena selama ekspirasi radius jalan nafas menjadi lebih kecil, maka

    hasilnya adalah obstruksi pernafasan katup bola yang menimbulkan perangkap udara awal

    dan overinflasi. Volume dada pada akhir ekspirasi meningkat hampir 2 kali di atas normal.

    Atelektasis dapat terjadi ketika obstruksi menjadi total dan udara yang terperangkap di

    absorbsi.1

    Proses patologis mengganggu pertukaran gas normal di dalam paru. Perfusi

    ventilasi yang tidak sepadan menimbulkan hipoksemia, yang terjadi pada awal

    perjalanannya. Retensi karbondioksida (hiperkapnea) biasanya tidak terjadi kecuali pada

    penderita yang terkena berat. Makin tinggi frekuensi pernafasan makin rendah tekanan

    oksigen arteri. Hiperkapnea biasanya tidak terjadi sampai pernafasan melebihi 60

    kali/menit; selanjutnya proporsi hiperkapnea ini bertambah menjadi takipnea.1

    6

  • 8/4/2019 Referat Bronkiolitis Pada Anak

    7/15

    Gambar 2. Pembengkakan bronkioli pada bronkiolitis 6

    Anak yang lebih besar dan orang dewasa jarang mengalami bronkiolitis bila

    terserang infeksi virus. Perbedaan anatomi antara paru-paru bayi muda dan anak yang

    lebih besar mungkin merupakan kontribusi terhadap hal ini. Respon proteksi imunologi

    terhadap RSV bersifat transien dan tidak lengkap. Infeksi yang berulang pada saluran

    napas bawah akan meningkatkan resistensi terhadap penyakit. Akibat infeksi yang

    berulang-ulang, terjadi cumulatif immunity sehingga pada anak yang lebih besar dan orang

    dewasa cenderung lebih tahan terhadap infeksi bronkiolitis dan pneumonia karena RSV.5

    Penurunan ventilasi dari bagian paru-paru menyebabkan ventilasi / perfusi

    mismatching, mengakibatkan hipoksia. Selama fase ekspirasi respirasi, dinamis lebih

    lanjut penyempitan saluran udara menghasilkan penurunan aliran udara yang tidak

    proporsional dan menyaring udara yang dihasilkan. Kerja pernapasan meningkat karena

    volume paru-paru meningkat akhir-ekspirasi dan penurunan kepatuhan paru-paru.

    7

  • 8/4/2019 Referat Bronkiolitis Pada Anak

    8/15

    Penyembuhan bronkiolitis akut diawali dengan regenerasi epitel bronkus dalam 3-4 hari,

    sedangkan regenerasi dari silia berlangsung setelah 2 minggu. Jaringan mati (debris) akan

    dibersihkan oleh makrofag.7

    Infeksi RSV dapat menstimulasi respon imun humoral dan selular. Respon antibodi

    sistemik terjadi bersamaan dengan respon imun lokal. Bayi usia muda mempunyai respon

    imun yang lebih buruk. 1

    Glezen dkk (dikutip dari Bar-on, 1996) mendapatkan bahwa terjadi hubungan

    terbalik antara titer antibodi neutralizing dengan resiko reinfeksi. Tujuh puluh sampai

    delapan puluh persen anak dengan infeksi RSV memproduksi IgE dalam 6 hari perjalanan

    penyakit dan dapat bertahan sampai 34 hari. IgE-RSV ditemukan dalam sekret nasofaring

    45% anak yang terinfeksi RSV dengan mengi, tapi tidak pada anak tanpa mengi.

    Bronkiolitis yang disebabkan RSV pada usia dini akan berkembang menjadi asma bila

    ditemukan IgE spesifik RSV .5

    2.5 Manifestasi klinis

    Mula-mula bayi menderita gejala ISPA atas ringan berupa pilek yang encer dan

    bersin. Gejala ini berlangsung beberapa hari, kadang-kadang disertai demam dan nafsu

    makan berkurang. Kemudian timbul distres nafas yang ditandai oleh batuk paroksismal,

    wheezing, sesak napas. Bayi-bayi akan menjadi rewel, muntah serta sulit makan dan

    minum. Bronkiolitis biasanya terjadi setelah kontak dengan orang dewasa atau anak besar

    yang menderita infeksi saluran nafas atas yang ringan.Bayi mengalami demam ringan atau

    tidak demam sama sekali dan bahkan ada yang mengalami hipotermi. 1,3,6

    Terjadi distress nafas dengan frekuensi nafas lebih dari 60 kali per menit, kadang-

    kadang disertai sianosis, nadi juga biasanya meningkat.

    Terdapat nafas cuping hidung, penggunaan otot bantu pernafasan dan retraksi.

    Retraksi biasanya tidak dalam karena adanya hiperinflasi paru (terperangkapnya

    udara dalam paru).

    Terdapat ekspirasi yang memanjang , wheezing yang dapat terdengar dengan

    ataupun tanpa stetoskop, serta terdapat crackles.

    Hepar dan lien teraba akibat pendorongan diafragma karena tertekan oleh paru

    yang hiperinflasi.

    Sering terjadi hipoksia dengan saturasi oksigen

  • 8/4/2019 Referat Bronkiolitis Pada Anak

    9/15

    Pada beberapa pasien dengan bronkiolitis didapatkan konjungtivitis ringan, otitis

    media serta faringitis.

    Ada bentuk kronis bronkiolitis, biasanya disebabkan oleh karena adenovirus atau

    inhalasi zat toksis (hydrochloric, nitric acids ,sulfur dioxide). Karakteristiknya:o gambaran klinis & radiologis hilang timbul dalam beberapa minggu atau

    bulan dengan episode atelektasis, pneumonia dan wheezing yang berulang.

    o Proses penyembuhan, mengarah ke penyakit paru kronis.

    o Histopatologi: hipertrofi dan timbunan infiltrat meluas ke peribronkial,

    destruksi dan deorganisasi jaringan otot dan elastis dinding mukosa.

    Terminal bronkiolus tersumbat dan dilatasi. Alveoli overdistensi, atelektasis

    dan fibrosis.

    2.6 Diagnosis

    Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

    laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. Pertama sekali dapat dicatat bahwa bayi

    dengan bronkiolitis menderita suatu infeksi ringan yang mengenai saluran pernapasan

    bagian atas disertai pengeluaran sekret-sekret encer dari hidung dan bersin-bersin. Gejala-

    gejala ini biasanya akan berlangsung selama beberapa hari dan disertai demam dari 38,5

    0

    Chingga 390C, akan tetapi bisa juga tidak disertai demam, bahkan pasien bisa mengalami

    hipotermi. Pasien mengalami penurunan nafsu makan, kemudian ditemukan kesukaran

    pernafasan yang akan berkembang perlahan-lahan dan ditandai dengan timbulnya batuk-

    batuk, bersin paroksimal, dispneu, dan iritabilitas. Pada kasus ringan gejala akan

    menghilang dalam waktu 1-3 hari. Kadang-kadang, pada penderita yang terserang lebih

    berat, gejala-gejala dapat berkembang hanya dalam beberapa jam serta perjalaan

    penyakitnya akan berlangsung berkepanjangan. Keluhan muntah-muntah dan diare

    biasanya tidak didapatkan pada pasien ini.1

    Kebanyakan bayi-bayi dengan penyakit tersebut, mempunyai riwayat keberadaan

    mereka diasuh oleh orang dewasa yang menderita penyakit saluran pernafasan ringan pada

    minggu sebelum awitan tersebut terjadi pada mereka. Disamping itu, kita juga harus

    menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi yang dapat menyebabkan wheezing.8

    Pemeriksaan fisik memperlihatkan seorang bayi mengalami distres nafas dengan

    frekuensi nafas lebih dari 60 kali per menit (takipneu), kadang-kadang disertai sianosis,

    dan nadi juga biasanya meningkat. Terdapat nafas cuping hidung, penggunaan otot

    9

  • 8/4/2019 Referat Bronkiolitis Pada Anak

    10/15

    pembantu pernafasan yang mengakibatkan terjadinya retraksi pada daerah interkostal dan

    daerah sub kostal. Retraksi biasanya tidak dalam karena adanya hiperinflasi paru

    (terperangkapnya udara dalam paru). Terdapat ekspirasi yang memanjang , wheezing yang

    dapat terdengar dengan ataupun tanpa stetoskop, serta terdapat crackles.1

    Hepar dan lien akan teraba beberapa cm dibawah tepi batas bawah tulang iga.

    Keadaan ini terjadi akibatt pendorongan diafragma kebawah karena tertekan oleh paru

    yang hiperinflasi. Suara riak-riak halus yang tersebar luas juga dapat terdengar pada bagian

    akhir inspirasi. Fase ekspirasi pernafasan akan memanjang dan suara-suara pernapasan

    juga bisa hampir tidak terdengar jika sudah berada dalam kasus yang berat.1

    Untuk menilai kegawatan penderita dapat dipakai skor Respiratory Distress

    Assessment Instrument (RDAI), yang menilai distres napas berdasarkan 2 variabel

    respirasi yaitu wheezing dan retraksi. Bila skor lebih dari 15 dimasukkan kategori berat,

    bila skor kurang 3 dimasukkan dalam kategori ringan.Pulse oximetry merupakan alat yang

    tidak invasif dan berguna untuk menilai derajat keparahan penderita. Saturasi oksigen