1.Penatalaksanaan Kasus Bronkiolitis Dan Pneumonia Pada Pasien Anak
-
Upload
puppyhanda -
Category
Documents
-
view
168 -
download
17
Transcript of 1.Penatalaksanaan Kasus Bronkiolitis Dan Pneumonia Pada Pasien Anak
Penatalaksanaan kasusBronkiolitis dan Pneumonia pada
pasien anak
Landia Setiawati, Retno Asih, Deddy IskandarDivisi Respirologi
Departemen/SMF Ilmu Kesehatan AnakRSUD dr Soetomo – FK Unair
ISPA Atas
•Common cold
•Faringitis; Epiglotitis
•Sinusitis
•Otitis media
•Croup
ISPA Bawah
•Bronkitis
•Bronkiolitis
•Pneumonia
2
Bayi / anak sering menderita ISPA
• Lumen bronkioli relatif sempit pada
balita
• Pada neonatus: alveoli lebih sedikit
• Kualitas alveoli belum sempurna
pada usia dibawah 8 tahun
• Bayi prematur : kurang surfaktan
3
Efek Edema Saluran NapasChildren are very different than adults !!!
Poiseuille’s law4
More rostral pediatric larynx
Laryngeal apparatus develops from brachial clefts and descends caudally
Infant’s larynx is higher in neck (C2-3) compared to adult’s (C4-5)
Relatively larger tongue
• Obstructs airway• Obligate nasal breathers
Angled vocal cords• Infant’s vocal cords have
more angled attachment to trachea, whereas adult vocal cords are more perpendicular
Image from: http://www.utmb.edu/otoref/Grnds/Pedi-airway-2001-01/Pedi-airway-2001-01-slides.pdf
Differently shaped epiglottis• Adult epiglottis broader, axis parallel to trachea
• Infant epiglottis ohmega (Ώ) shaped and angled away from axis of trachea
8
BRONKIOLITIS
Batasan
Infeksi akut pada saluran napas kecil atau
bronkiolus
Menyebabkan gejala-gejala obstruksi pada
bronkiolus
Ditandai oleh batuk, pilek, panas, wheezing
pada saat ekspirasi, takipnea, retraksi, dan air
trapping/ hiperaerasi paru pada foto dada
9
Penyebab Bronkiolitis
• Respiratory Syncitial Virus (RSV) 60-90% dari kasus
• Parainfluenzae virus tipe 1,2, dan 3
• Adenovirus tipe 1,2, dan 5
• Influenzae B
• Mycoplasma (anak besar)
Model Respiratory Syncitial Virus (RSV)10
Epidemiologi Bronkiolitis
Sering terjadi pada usia 2 - 24 bulan
Puncak usia 2-8 bulan
♂ > ♀
Berkaitan perubahan musim, sering terjadi di musim
dingin sampai semi (di negara 4 musim) atau musim
hujan (negara tropis)
Angka morbiditas dan mortalitas tinggi di negara
berkembang mencapai 1-3%
11
12
Epidemiologi Bronkiolitis
Faktor Resiko Bronkilitis:
Bayi Berat Lahir Rendah
Prematuritas
Sosioekonomi rendah
Crowded living conditions
Parental smoking
Tidak mendapat ASI
Riwayat asma/atopi
13
Patogenesis – Patofisiologi Bronkiolitis
Infeksi RSV
Kolonisasi & replikasi di mukosa (terminal bronkiolus : >>)
Nekrosis sel bersilia bronkioli
Proliferasi limfosit, sel plasma & makrofag
Penyempitan lumen bronkioli (total/sebagian)
Respon paru
Edema submukosa Plugging (debris & mukus)Kongesti
14
Kontak dengan penderita ISPA dewasa /anak besar
Didahului ISPA atas ringan (pilek encer, bersin,batuk)
Kondisi memberat : distres nafas (takipnu, retraksi, nafas
cuping hidung, sianosis, takikardi)
Terdapat wheezing, ekspirasi memanjang
Hepar & lien teraba karena pendorongan diafragma
Kadang-kadang : konjungtivitis ringan, otitis media,
faringitis
Gejala Klinis Bronkiolitis
15Hyperaerated, Patchy infiltrates
16
Hyperaerated Lung, Infiltrate at the upper part of
right hemithorax
17
Kriteria bronkiolitis
Wheezing pertama kali
Umur 24 bulan atau kurang
Pemeriksaan fisik sesuai gambaran
infeksi virus
Menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi
Tes laboratorium rutin : tidak spesifik
Gambaran radiologi
Hiperaerated
Patchy infiltrates
Patchy atelectasis
Normal (kasus ringan)
Tes serologi : antigen RSV
18
Pneumonia vs Bronkiolitis
Pneumonia Bronkiolitis
Umur Semua umur < 2 tahun
Penyebab Bakteri / virus Virus
Onset Lebih lama cepat
Pemeriksaan fisis Inspiratory effort Expiratory effort
Foto thoraks Infiltrat Hiperaerasi
Tes RSV Negatif Positif
19
Bronkiolitis dengan Asma ?
Berkaitan dengan Asma atau “vice versa” ?
30 % - 50 % berkembang menjadi asma
Ada persamaan: - patogenesis
- patologi
20
Effects of respiratory virus infection on airway tissues. J ALLERGY CLIN IMMUNOL (2000)
VOLUME 106, NUMBER 2
21
Inflammatory processes
Desquamation of
epithelium
Mucus plug
Basement
Membrane
thickening
Neutrophil and
eosinophil infiltrationSmooth muscle
Hypertrophy and contraction
Oedema
Hyperplasia of
Mucos glands
Barnes PJ
Desquamation
of epithelium
Hyperplasia of
Mucous glandsMucus plug
Neutrophil &
eosinophil infiltration
22
Tatalaksana Bronkiolitis
Prinsip dasar : oksigen, cairan, nutrisi, koreksi elektrolit
Bronkiolitis ringan : rawat jalan
Bronkiolitis sedang-berat : dianjurkan masuk RS
Saturasi O2 <92% dengan udara ruangan
Usia < 3 bulan
Dehidrasi
Distres napas
Penyakit paru kronik : BPD, fibrokistik
Kelainan jantung
Defisiensi imun
23
Antibiotika pada Bronkiolitis
Diberikan sesuai keadaan penderita
Dasar pemberian: keterlambatan mengetahui etiologi
virus penyebab , kemungkinan infeksi sekunder,
hambatan isolasi penderita
Antivirus pada Bronkiolitis
synthetic nucleoside analogue menghambat aktifitas
virus
Efektifitas masih kontroversi
Tidak dianjurkan diberikan secara rutin
24
Bronkodilator pada Bronkiolitis
Telah lama diperdebatkan
Agonis β2 memiliki keuntungan:
Efek bronkodilatasi
Mengurangi pelepasan mediator
Mengurangi sembab mukosa
Menurunkan tonus kolinergik
Meningkatkan efektifitas mukosilier
25
Racemic epinephrin nebulisasi:
Perbaikan skor klinik dan SaO2
Menurunkan efek epinefrin pada jantung
Aman dan cukup efektif untuk anak < 18 bulan
Uji efikasi salbutamol inhalasi di RS Dr. Soetomo
SETUJU pemberian inhalasi salbutamol
Menurunkan skor RDAI (menit ke 60)
Rata-rata waktu rawap inap lebih pendek
Bronkodilator pada Bronkiolitis
26
Kortikosteroid pada Bronkiolitis
Kortikosteroid sistemik : perbaikan gejala klinis & lama
rawat inap
Garrison, Pediatric 2000 (meta analisis)
Diberikan pada bronkiolitis berat
Deksametason i.v. 0,5 mg/kb BB/hari bolus ,
dilanjutkan dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari dibagi 3 –
4 dosis.
Vitamin A• Vit.A menurunkan kejadian ISPA Bawah
• Pemberian vit A 10.000 IU/minggu
IVIG
Tidak banyak memberikan manfaat
Kontroversi
27
Lain-lain
Bila didapatkan gagal jantung harus segera diatasi
28
Pencegahan Bronkiolitis
Menjaga higine dan sanitasi
Pemberian vaksinasi pada bayi
Vaksin RSV (? )
Vaksin influenzae
Suplementasi Zn
Suplementasi Vit A
29
Penyebab : RSV, parainfluenze, influenza,adenovirus, mycoplasma.
Usia : < 2 tahun
Gejala : Panas , pilek, batuk disusul sesak napas, wheezing ekspiratoir, sianosis (Bayi kecil :
apnea)
Foto Dada : hiperinflasi, penebalan peribronkial, atelektasis , infiltrat
Periksa : kesadaran , pernapasan, wheezing, warna kulit, status hidrasi, Skor RDAI
Ringan: RDAI <3Makan/minum normal
Dehidrasi –
Retraksi –
Sedang : RDAI 3-15Retraksi +, Takipnea +,
Wheezing +
Sianosis – Resiko tinggi +
Berat: RDAI > 15Sianosis +, Sesak hebat
Dehidrasi +, Hipoksia +,
Apnea +, Makan/minum -
ALGORITMA TATALAKSANA BRONKIOLITIS
Diagnosa Banding Bronkiolitis
Infeksi : Bronkopneumonia, Pertussis
Non – Infeksi : Asma, Gastroesophageal reflux, Corpus Alienum Saluran
Napas, Tracheoesophageal fistula, Cystic Fibrosis
Rawat Jalan
Suportif
Pastikan:
- pengetahuan orang tua
- transportasi ke RS
Rumah Sakit
Oksigenasi
Salbutamol inhalasi : 0,1
mg/kg/dosis
Antibiotika : disesuaikan
Suportif
ICU/ UPICek : Foto Dada, Gas Darah,
EKG, Elektrolit.
Oksigen, ventilasi mekanik
Nebulasi salbutamol
Steroid: deksametason 0,1-0,2
mg/kg/dosis IV,
Antibiotika spektrum luas
Suportif
• Salbutamol
• Kortikosteroid
• Epinefrin
• Antibiotika
• Anti virus
• Imunisasi
30
Pertentangan
Kesepakatan•Oksigenasi
•Cairan
•Nutrisi
Pneumonia• Keradangan parenkim paru
• penyakit respiratorik ditandai batuk, sesak, demam, ronki basah halus, dan infiltrat padafoto polos dada
• istilah lain :
– pneumonitis (non-infeksi); pneumonia (infeksi)
– alveolitis (Eropa)
32
WHO Millennium Development
Goals (MDGs)
• 1. Eradicate extreme poverty and hunger*
• 2. Achieve universal primary education*
• 3. Promote gender equality and empower women
• 4. Reduce child mortality
• 5. Improve maternal health
• 6. Combat HIV/AIDS, malaria and other diseases*
• 7. Ensure environmental sustainability
• 8. Develop a global partnership for development*
33
Goal 4 Reduce Child Mortality
10.6 million under-fives die each year. Six causes account for 73%
of these deaths: pneumonia, diarrhea, malaria, measles,
neonatal pneumonia, preterm delivery and asphyxia at birth.
Health TargetReduce by two third, between 1990 and 2015 the under five mortality rate
Health IndicatorsUnder five mortality rateInfant mortality rateProportion of one-year-old children immunized against measles
Incidence of childhood clinical pneumoniaat the country level
Distribution of deaths from pneumonia and other causes in children aged less than 5 years, by WHO region
38
RESIKO
MENINGKAT
Malnutrisi
ASI tidak adekuatDefisiensi vitamin A, Zn Imunisasi tidak
adekuat
Berat badan lahir
rendah
Umur muda
Tinggal
berdesakanKelainan anatomi
kongenital
Tingginya prevalensi
bakteri patogen di nasofaring
Terpapar
• Kontaminasi perinatal
• Polusi udara
• Asap rokok
FAKTOR RESIKO TERJADINYA PNEUMONIA
Gangguan
fungsi imun
Penyebab Pneumonia
• Mikro organisme (sebagian besar)
• Non infeksius :
– Makanan
– Asam lambung
– Benda asing
– hidrokarbon
Penyebab Pneumonia
• Sulit ditentukan
• Terbaik : kultur langsung jaringan paru invasif
• Kultur spesimen saluran nafas atas (“sputum”) tidak akurat
• Tes antigen dan antibodi sensitivitas dan spesifitas?
• PCR : mahal, penelitian
Prediksi Penyebab Pneumonia
• Pelajari riwayat dan data epidemiologi
– Umur, musim, geografis
– Riwayat kontak dengan pasien dewasa
– Faktor resiko
– Penyakit penyerta
– Pengobatan sebelumnya
– Karakteristik demam
– Karakteristik dahak
Prediksi Penyebab Pneumonia
• Pemeriksaan Fisis
• Laboratorium:
– lekosit
– Pemeriksaan sputum
– Foto Thoraks
– Kultur- darah, sekresi paru, BAL, aspirasi
paru
– Serologi
– Deteksi Antigen
44
Etiologi pnemonia
Gambar 3. Etiologi pneumonia berat pada anak di negara berkembang
Dikutip dari : J Clin Invest 2008; 118: 1291-1300
•Pneumococcus :
40 – 50% (Penyebab Utama)
•Hib – sering (20%)
•RSV, Flu, Klebsiella, Staph:
jarang
Penyebab Pneumonia Berat
Unicef 2006
46
Age Common causes Less common causes
Birth to 20 daysBacteria
Escherichia coli
Group B streptococci
Listeria monocytogenes
Bacteria
Anaerobic organisms
Group D streptococci
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Ueaplasma urealyticum
Viruses
Cytomegalovirus
Herpes simplex virus
Penyebab pneumonia menurut kelompok umur
Am Fam Physician 2004;70: 899-908
47
Age Common causes Less common causes
3 weeks to3 months
Bacteria
Chlamydia trachomatis
S. pneumoniae
Viruses
Adenovirus
Influenza virus
Parainfluenzae virus 1,2 and 3
Respiratory syncytial virus
Bacteria
Bordetella pertusis
H. Influenzae type B and nontypeable
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus
U. Urealyticum
Viruses
Cytomegalovirus
Penyebab pneumonia menurut kelompok umur
Am Fam Physician 2004;70: 899-908
48
Common causes Less common causesAge
4 months to 5 years
Viruses
Respiratory syncytial virus
Adenovirus
Influenza virus
Parainfluenza virus
Rhinovirus
Bacteria
Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
S. pneumoniae
Bacteria
H. influenzae type B
M. Catarrhalis
Mycobacterium tuberculosis
Neisseria meningitis
S. aureus
Viruses
Cytomegalovirus
Penyebab pneumonia menurut kelompok umur
Am Fam Physician 2004;70: 899-908
49
Age Common causes Less common causes
5 years to adolescence
Bacteria
C. Pneumoniae
M. pneumoniae
S. Pneumoniae
Bacteria
H. influenzae
Legionella species
M. tuberculosis
S. aureus
Viruses
Adenovirus
Epstein-Barr virus
Influenza virus
Parainfluenza virus
Rhinovirus
Respiratory syncytial virus
Varicella-zoster virus
Penyebab pneumonia menurut kelompok umur
Am Fam Physician 2004;70: 899-908
50
• Rasionalisasi utama penelitian etiologi pneumonia di negara berkembang guideline terapi empiris.
• Pemeriksaan laboratorium tidak dapat menentukan etiologi pneumonia
• Hal ini dikarenakan:
– Sulit memperoleh spesimen saluran nafas bawah.
– Patogen penyebab pneumonia membutuhkan sistem kultur yang rumit
– Beberapa tes yang telah digunakan untuk mengetahui patogen pneumonia tidak sempurna sehingga belum ada standar baku untuk tes diagnostik yang baru.
51
“Pneumonia clinical syndrome”Penelitian Pan Asia Pneumonet site 46-Surabaya
• Penelitian berlangsung selama ± 1 tahun
(9 Januari 2008-15 Januari 2009)
• Diagnosis “pneumonia clinical syndrome” : 440 kematian : 18 orang
• Kultur darah positif : 106 pasien (24%)
Patogenesis Pneumonia• Berbeda untuk tiap mikroorganisme
• Virus
– Direct injury respiratory epithelium swelling, abnormal secretion, cellular debris atelectasis, interstitial edema and ventilation perfusion mismatch hipoxemia
• Streptococcus pneumonia
– Local edema spread organisms focal lobar involvement
• Staphylococcus aureus
– Extensive areas of hemorrhagic necrosis and irregular area of cavitation of lung parenkim pneumatocele, empyema, bronchopulmonary fistula
53
Patofisiologi
Gangguan parenkim paru
Gangguan komponen volume dari sistem ventilasi
Volume tidal & frekuensi ↑ Proses difusi terganggu
Ventilation
perfusion
mismatch
HipoksiaInspiratory
effort
Color Atlas of Pathophysiology. 2000: 66-91
54
Manifestasi klinis
• Gejala infeksi secara umum (non spesifik)
• Gejala pulmonal
• Gejala pleural
• Gejala ekstrapulmonal
Gejala Pneumonia
Batuk
Napas cepat dan berat
Mengigil, demam
Ada tarikan pada otot dada yang bersifat khas
Tidak mau menyusu
(dehidrasi , bibir dan kuku kebiruan)
Pada anak yang lebih besar,
kadang disertai muntah, nyeri dada,
nafsu makan menurun
56
Tanda Klinis “Pneumonia” (WHO)
Napas cepat• < 2 bulan = > 60 x/mnt
• 2 bln – 11 bln = > 50 x/mnt
• 1 – 5 tahun = > 40 x/mnt
Chest Indrawing
(subcostal retraction)
57
Diagnosis “Clinical Pneumonia” (WHO)
Usia kurang dari 2 bulan
Pneumonia berat chest indrawing berat
Napas cepat
Pneumonia sangat berat Tidak bisa minum
Kejang
Kesadaran menurun
Hipertermi/hipotermi
Napas lambat/tidak teratur Usia 2 bulan – 5 tahun
Pneumonia Napas cepat
Pneumonia berat Chest indrawing
Pneumonia sangat berat Tidak dapat minum
Kejang
Kesadaran menurun
Malnutrisi
Sensitifitas baik “lifesaving antibiotics”
Tatalaksana Pneumonia WHO• Pneumonia sangat berat
– MRS - Antibiotika
– Oksigenasi - Airway
– Penanganan panas tinggi
• Pneumonia berat– MRS - Antibiotika
– Airway - Penanganan panas tinggi
• Pneumonia
– Dirawat di rumah - Antibiotika 5 hari
– Suportif - Edukasi ibu
– Follow up 2 hari
58
59
Pemeriksaan penunjang
Non invasif Foto torak AP-lateral
Darah perifer lengkap
Kultur dan pewarnaan gram: sputum/hapusan tenggorok
Kultur darah (spesifik, 10-15 %)
Analisis gas darah
Deteksi cepat antigen dan serologik
Invasif Pungsi pleura
Bronchoalveolar lavage
Biopsi transbronkial
Open lung biopsy
60
Laboratorium Pneumonia
• Pneumonia bakteri leukositosis hingga >15.000/ul (predominan polimorfonuklir)
• Lekosit >30.000/ul dengan dominasi netrofil pneumonia streptokokus
• Trombopenia lebih mengarah kepada infeksi virus
• Diagnosis definitif : kuman ditemukan dari darah, cairan pleura atau aspirasi paru
61
Pneumonia lobaris
Pneumococcal pneumonia
63
Diagnosis dengan gambaran klinis dan
radiologis
Sulit membedakan infeksi virus atau
bakteri
Diagnosis etiologi paling mudah diduga
berdasarkan umur
Diagnosis Pneumonia
64
Tatalaksana pneumonia
Masalah yang timbul :
• Membutuhkan antibiotika atau tidak ?
• Jika diputuskan memberikan antibiotika,
apakah spektrum luas atau sempit ?
• Pemakaian antibiotika apakah secara oral
atau parenteral?
• Kapan pasien diindikasikan rawat inap
65
Tatalaksana pneumonia
Membutuhkan antibiotika atau tidak ?
• Ideal : sesuai kuman penyebab
• Prediktor terbaik utk etiologi : USIA
• Pemberian antibiotika secara empiris
• Dugaan pneumonia viral : antibiotika diberikan
– Kesulitan diagnosis virologi
– Kesulitan isolasi
– Kemungkinan infeksi bakteri sekunder
66
Tatalaksana pneumonia
Antibiotika spektrum luas atau sempit ?
• Didasarkan dugaan kuman penyebab
• Dapat mencakup kuman gram positif dan gram negatif
• Dugaan pneumonia atipik : makrolid
• Kondisi imunokompromais (PJB, gizi buruk, gangguan
neuromuskular dsb): lini kedua
• Evaluasi pengobatan : 48-72 jam
• Lama pemberian terapi
– Kemajuan klinis
– Hasil pemeriksaan penunjang
– Dugaan kuman penyebab
67
Antibiotic consideration for pneumonia related to age group
Newborn and very young infants (< 3 months)
Etiology: Group B Streptococci Gram negative
Enteric bacteriae C trachomatisS aureus
Antibiotic:ampicilin amoxycilinamoxycilin/clavulanic acid
+ gentamicin + third generation
cephalosporin
Infants and preschool age children (3 months – 5 years)
Etiology : S pneumoniae H influenzae
Antibiotic: Beta-lactam
ampicilin amoxycilin, amoxycilin/clav acid cephalosporin
Co-trimoxazole) Macrolide
Erythromycin, Newer macrolide
School age children( > 5years)
Etiology : M pneumoniaeK pneumoniaeS Pneumoniae
Antibiotic:Macrolide erythromyin claritromycinazithromycin
Tetracyclin and doxyciclin (> 8 years)
68
69
Pilihan Antibiotik
• Dept/Laboratorium IKA FK Unair/RSU Dr Soetomo :
Ampisilin : 100mg/kgBB/hari
Neonatus : ampisilin & Gentamisin
Lini kedua : golongan sefalosporin/ ampisilin sulbaktam
Imunokompromais : lini kedua
Atipikal : makrolid
• Evaluasi pengobatan : 48-72 jam
• Lama pemberian terapi
– Kemajuan klinis
– Hasil pemeriksaan penunjang
– Dugaan kuman penyebab
70
Tatalaksana pneumonia
Apakah menggunakan antibiotika oral atau parenteral:
• WHO menyarankan :
– Pneumonia : antibiotika oral
– Pneumonia berat dan sangat berat :antibiotika parenteral
• British Thoraric Society (BTS)
– Antibiotika parenteral : pneumonia berat atau tidak dapat menerima antibiotika oral
71
Tatalaksana pneumonia
Penentuan pasien rawat inap
Penderita tampak toksik
Umur kurang dari 6 bulan
Distres pernafasan berat
Hipoksemia
Dehidrasi atau muntah
Terdapat efusi pleura atau abses paru
Kondisi imunokompromais
Ketidakmampuan orang tua merawat
Didapatkan penyakit penyerta yang lain
72
Tata Laksana Suportif Pneumonia
• Oksigenasi
– Nasal Kanul 2-4 L/menit
• IVFD: Cairan Rumatan
– Sesuai umur
– Koreksi Suhu (12% tiap naik 10C)
– Puasa tidak boleh terlalu lama
• Nutrisi enteral harus segera dimulai
– Susu atau makanan cair via NGT / drip
73
• Nebulisasi
– Bukan tata laksana rutin
– B2 agonis memperbaiki klirens mukosiliar
– Mempermudah evakuasi lendir
– Hati-hati dengan pengisapan lendir
• Antitusif sebaiknya tidak diberikan
• Fisioterapi dada
Pneumonia aspirasi
74
Komplikasi
• Efusi Pleura (empyema) evakuasi pus
• Piopneumotoraks WSD
• Pneumotoraks WSD
• Pneumomediastinum mediastinostomi
Pencegahan pneumonia
Control and Prevention of Pneumonia in Children
• Case-management
• Improved nutrition
• Safer environment
• Immunizations
– Measles vaccine
– Hib vaccine
– Pneumococcal conjugate vaccine
– Influenza vaccine
– Pertussis vaccineDisease Control Priorities in Developing Countries, 2nd Ed.
http://www.dcp2.org/pubs/DCP
77
Pencegahan
Menghindari paparan asap
78
Pencegahan
Cuci tangan
79
Pencegahan
Pemberian ASI
80
Pencegahan
Perbaikan lingkungan
81
Pencegahan
Perbaikan nutrisi
83
Hypothetical peak prevalence by age for the 3 different wheezing phenotypes.
The prevalence for each age interval should be the area under the curve. This does not
imply that the groups are exclusive.
Asthma
Non-Atopic
Wheezers
Transient
Wheezers
Age (years)
Wheezin
g p
revale
nce
0 3 6 11
Taussig LM, et al. JACI 2003; 111:661-675
Low LFT
at birth
Post
RSV
BHR of
atopic
asthma
Recurrent wheeze
• Major :
• Atopic dermatitis
• Parental asthma
• Minor
• Hypereosinophyl
• Wheezing apart from colds
• Allergic rhinitis
• Asthma: if
• 2 major and/or
• 1 major +2 minor
84