Chest x-ray: an unnecessary resource in the diagnosis of acute bronchiolitis

JENNY PRIMA ARHITA01.208.5691

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI & ETIOLOGI• Bronkiolitis akut adalah penyakit

saluran pernafasan bawah akut yang ditandai dengan adanya inflamasi pada bronkiolus.

• Etiologi :– Respiratory syncytial virus(RSV)

tersering– parainfluenza dan infleuenza virus, – Eaton agent (mycoplasma

pneumoniae), – Adenovirus,– Human metapneumovirus – rhinovirus– tetapi belum ada bukti kuat bahwa

bronkhiolitis disebabkan oleh bakteri.(1,4)

EPIDEMIOLOGI • Bronkiolitis merupakan infeksi saluran

respiratory tersering pada bayi. Paling sering terjadi pada usia 2 – 24 bulan, puncaknya pada usia 2 – 8 bulan.

• Penyakit ini menyebabkan 90.000 kasus perawatan di rumah sakit dan menyebabkan 4500 kematian setiap tahunnya.

• Insiden terbanyak terjadi pada musim dingin atau musim hujan di negara-negara tropis.

• Cara penularan melalui droplet infection

• Infeksi oleh respiratory syncitial virus (RSV) memiliki morbiditas dan mortalitas yang tinggi terutama pada anak dengan resiko tinggi (bayi prematur, penyakit jantung kongenital) dan imunokompromise.

• Faktor resiko terjadinya bronkiolitis adalah jenis kelamin laki-laki, status sosial ekonomi rendah, jumlah anggota keluarga yang besar, perokok pasif, berada pada tempat penitipan anak atau ke tempat-tempat umum yang ramai, rendahnya antibodi maternal terhadap RSV, dan bayi yang tidak mendapatkan air susu ibu.

IDENTIFIKASI RSV• single stranded RNA virus yang • berukuran sedang (80-350nm), • termasuk paramyxovirus. • Terdapat dua glikoprotein permukaan yang merupakan bagian penting

dari RSV untuk menginfeksi sel, yaitu protein G (attachment protein )yang mengikat sel dan protein F (fusion protein) yang menghubungkan partikel virus dengan sel target dan sel tetangganya.

• Kedua protein ini merangsang antibodi neutralisasi protektif pada host. Terdapat dua macam strain antigen RSV yaitu A dan B.

• Masa inkubasi RSV 2 - 5 hari. • Virus bereplikasi di dalam nasofaring kemudian menyebar dari saluran

nafas atas ke saluran nafas bawah melalui penyebaran langsung pada epitel saluran nafas dan melalui aspirasi sekresi nasofaring.

PATOGENESIS & PATOFISIOLOGI• Terjadi kolonisasi dan replikasi

virus pada mukosa bronkus dan bronkiolus nekrosis sel epitel siliaedema submukosa dan pelepasan debris dan fibrin ke dalam lumen bronkiolus.

• Infeksi virus pada epitel bersilia bronkus respon inflamasi akut, obstruksi bronkiolus akibat edema, sekresi mucus, timbunan debris selular/sel-sel mati yang terkelupas, kemudian diikuti dengan infiltrasi limfosit peribronkial dan edema submukosa.

• tahanan aliran udara berbanding terbalik dengan diameter penampang saluran pernafasan, maka sedikit saja penebalan mukosa akan memberikan hambatan aliran udara yang besar.

• Resistensi pada bronkiolus meningkat selama fase inspirasi dan ekspirasi, tetapi karena radius saluran respiratori lebih kecil selama ekspirasi, maka akan menyebabkan air traping dan hiperinflasi.

• Ateletaksis dapat terjadi pada saat terjadi obstruksi total dan udara yang terjebak diabsorbsi total.

• Jadi, bronkiolus menjadi sempit karena kombinasi dari :– proses inflamasi, – edema saluran nafas, – akumulasi sel-sel debris

dan mukus serta – spasme otot polos

saluran napas

DIAGNOSISAnamnesis• Usia yang mengenai anak usia maksimal 24 bulan yang lebih

banyak terkena adalah usia dibawah 12 bulan.(7) • Gejala awal pilek ringan, batuk dan demam.• Satu hingga dua hari kemudian timbul batuk yang disertai dengan

sesak nafas. • Selanjutnya dapat ditemukan wheezing, merintih, nafas berbunyi,

muntah setelah batuk, rewel dan penurunan nafsu makan.(1,4,7) • Adanya riwayat kontak dengan penderita infeksi saluran pernafasan

atas.(13)

• Kriteria bronkiolitis terdiri dari: (1) wheezing pertama kali, (2) umur 24 bulan atau kurang, (3) pemeriksaan fisik sesuai dengan gambaran infeksi virus misalnya batuk, pilek, demam dan (4) menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi yang dapat menyebabkan wheezing.(10)

Pemeriksaan Fisik• TTV takipnea, takikardia, dan peningkatan suhu diatas 38,5

0C dan bisa mencapai suhu 41 0C. • Selain itu dapat juga ditemukan konjungtivitis ringan faringitis,

dan otitis media.(4,7) • Obstruksi saluran respiratori – bawah akibat respon inflamasi

akut akan menimbulkan gejala ekspirasi memanjang hingga wheezing.

• Usaha-usaha pernafasan yang dilakukan anak untuk mengatasi obstruksi akan menimbulkan nafas cuping hidung dan retraksi interkostal. Selain itu dapat juga ditemukan ronki dari pemeriksaan auskultasi paru.

• Sianosis dapat terjadi dan bila gejala menghebat dapat terjadi apnea, terutama pada bayi berusia < 6 minggu.(4,7) Selain itu ditemukan pernafasan yang pendek dan saturasi O2 yang rendah dan tanda dehidrasi.(13)

PEMERIKSAAN PENUNJANGLABORATORIUM• Tes laboratorium rutin tidak spesifik. • Hitung lekosit dan elektrolit dbn• Pada pasien dengan peningkatan lekosit biasanya didominasi oleh PMN dan

bentuk batang• Analisa gas darah (AGD) diperlukan untuk anak dengan gangguan pernafasan

berat, khususnya yang membutuhkan ventilator mekanik, gejala kelelahan dan hipoksia.(4,7) Analisa gas darah dapat menunjukkan adanya hipoksia akibat V/Q mismatch dan asidosis metabolik jika terdapat dehidrasi.(10)

• Untuk menemukan RSV dilakukan kultur virus, rapid antigen detection test (direct immunofluoresence assay dan enzyme – linked immunosorbant assay. ELISA). Atau polimerase chain reaction (PCR), dan pengukuran titer antibody pada fase akut dan konvalesens.(4)

• Untuk menentukan penyebab bronkiolitis, dibutuhkan pemeriksaan aspirasi atau bilasan nasofaring. Pada bahan ini dapat dilakukan kultur virus tetapi memerlukan waktu yang lama, dan hanya memberikan hasil positif pada 50% kasus.(10)

RADIOLOGI• Gambaran radiologik mungkin masih normal

bila bronkiolitis ringan.• Umumnya terlihat paru-paru mengembang

(hyperaerated). • Bisa juga didapatkan bercak-bercak yang

tersebar, atau pneumonia (patchy infiltrates). Tetapi gambaran ini tidak spesifik dan dapat ditemukan pada asma, pneumonia viral atau atipikal, dan aspirasi.

• Dapat pula ditemukan gambaran ateletaksis terutama saat konvalesens akibat secret pekat bercampur sel-sel mati yang menyumbat, air trapping, diafragma datar, dan peningkatan diameter anteroposterior.

• Pada x-foto lateral, didapatkan diameter AP yang bertambah dan diafragma tertekan ke bawah. Pada pemeriksaan x-foto dada, dikatakan hyperaerated apabila kita mendapatkan: siluet jantung yang menyempit, jantung terangkat, diafragma lebih rendah dan mendatar, diameter anteroposterior dada bertambah, ruang retrosternal lebih lusen, iga horisontal, pembuluh darah paru tampak tersebar.

DIAGNOSIS BANDING

• asma bronkiale serangan pertama, • bronkhitis, • gagal jantung kongestif, • edema paru, • pneumonia, • aspirasi benda asing, • GERD• kistik fibrosis, • miokarditis,• pneumothorak, • pertussis.

PENATALAKSANAAN• Bronkiolitis ringan rawat jalan

dengan pemberian cairan peroral yang adekuat

• Bronkiolitis sedang – berat rawat inap, terlebih jika mengalami resiko tinggi seperti : berusia kurang dari 3 bulan, prematur, kelainan jantung, kelainan neurologi, penyakit paru kronis, defisiensi imun, distres napas.

• Tujuan perawatan di rumah sakit adalah terapi suportif, mencegah dan mengatasi komplikasi, atau bila diperlukan pemberian antivirus.

PENGOBATAN SUPORTIF• Pengawasan pulse

oksimetri• Oksigenasi• Pengaturan cairan ivPENGOBATAN

MEDIKAMENTOSA• Antivirus (ribavirin)• Bronkodilator • Kortikosteroid• Antibiotik jika ada infeksi

sekunder

KOMPLIKASI• gangguan fungsi paru yang

menetap, dimana timbulnya whezing berulang dan hiperaktifitas bronkial

• Komplikasi seperti otitis media akut, pneumonia bakterial dan gagal jantung jarang dijumpai.

• Beberapa studi kohort menghubungkan infeksi bronkiolitis akut berat pada bayi akan berkembang menjadi asma.

PENCEGAHAN• imunisasi aktif dan pasif

serta menghindari penyebaran virus RSV

PROGNOSIS

• Prognosis tergantung dari : – berat ringannya penyakit, – cepatnya penanganan, – dan penyakit latar belakang (penyakit jantung,

defisiensi imun, prematuritas).

JOURNAL

PENDAHULUAN

• Bronchiolitis merupakan penyakit saluran pernapasan bawah tersering pada anak-anak <2 tahun dan penyebab pertama rawat inap di kelompok usia ini

• Bronchiolitis adalah salah satu penyakit pediatrik yang memicu kontroversial karena variasi dalam diagnosis dan pengobatan.

• Ketika pasien dirawat dengan diagnosis bronchiolitis, penggunaan rontgen dada dalam praktek klinik sehari-hari menambah biaya perawatan kesehatan dan meningkatkan paparan radiasi pada bayi.

TUJUAN PENELITIAN

• Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk menentukan frekuensi perubahan radiografi yang signifikan pada pasien <24 bulan yang dirawat di rumah sakit dengan bronkiolitis dan menganalisis hubungan antara klinis dan variabel laboratorium dengan terjadinya perubahan signifikan di X Foto Thorax.

METODE PENELITIAN• DESAIN PENELITIAN : Penelitian observasional • RANCANGAN PENELITIAN : retrospektif • POPULASI & SAMPEL : data pasien yang dirawat di RS San Jose Tec

de Monterrey Mexico dengan diagnosis bronchiolitis dari tanggal 1 September 2006-31 Maret 2007.

• KRITERIA INKLUSI :Kami melibatkan pasien yang sebelumnya sehat pada bayi <24 bulan yang dirawat di IGD dengan diagnosis bronchiolitis.

• KRITERIA EKSLUSI :pasien yang memiliki penyakit yang mendasari (misalnya, penyakit gastroesophageal reflux, penyakit jantung kongenital atau kondisi yang berhubungan dengan infeksi paru-paru kronis) dan mereka yang catatan medis tidak memiliki data yang diperlukan untuk penelitian kami

VARIABEL PENELITIAN– identifikasi,

• identifikasi termasuk catatan rumah sakit, tanggal masuk, tanggal lahir, usia, jenis kelamin, riwayat medis dan data prematur.

– variabel klinis, • TTV : denyut jantung , frekuensi pernapasan (RF, napas / menit),

suhu (demam ≥ 38 ° C diambil dari daerah ketiak atau dubur), saturasi oksigen (O2 Sat) dan lingkungan (diklasifikasikan sebagai desaturasi oksigen saat pulse oksimetri dilakukan setibanya di IGD adalah <93%).

• data distress pernapasan: takipnea (RF lebih besar dari batas untuk usia, dengan> 35 napas / menit untuk pasien> 1 tahun dan> 40 napas / menit untuk pasien <1 tahun), disosiasi thoracoabdominal, retraksi interkostal, napas cuping hidung, suara pernafasan tambahan saat bernafas, dan data klinis lainnya seperti wheezing, crackles, dan snoring. Variabel lain dimasukkan yang dapat dikaitkan dengan penyakit seperti hidung pilek dan muntah.

JUMLAH SAMPEL

– laboratorium dan studi pencitraan/radiologi •Radiologi : skoring sebagai pola radiografi dengan menggunakan dua pilihan berikut:•1) Tidak ada perubahan signifikan-termasuk mereka adalah x-ray diinterpretasikan oleh ahli radiologi sebagai normal atau diharapkan untuk penyakit dan penelitian ini ditafsirkan sebagai tanpa perubahan, infiltrat peribronchial parahilar dan atau air trapping•2) Abnormal pola-x-ray yang menunjukkan atelektasis dan atau konsolidasi paru-paru, efusi pleura atau pneumotoraks dimasukkan.• Laboratorium :

– panel virus pernapasan yang diindikasikan dalam 24 jam pertama rawat inap dilakukan melalui aspirasi hidung dan dianalisis oleh imunofluoresensi.nilai laboratorium darah dan hitung jenisnya.

- rejimen terapi.• manajemen immediate termasuk penggunaan

bronkodilator, penggunaan epinefrin rasemat, steroid inhalasi, steroid sistemik (oral dan / atau parenteral), penggunaan antibiotik atau terapi antiviral dicatat.

• Setelah data diperoleh, kami membagi populasi menjadi dua kelompok sesuai dengan ada atau tidak adanya kelainan radiologis.

ANALISIS STATISTIK• variabel kuantitatif variabel mean ± SD • variabel kualitatif nilai proporsi.

Pertama, analisis univariat dilakukan membandingkan dua kelompok menggunakan χ2 test (Fisher) ketika mereka variabel kategori atau tes Student t dengan variabel kontinyu terdistribusi normal. Semua tes dua-sisi, nilai p <0,05 dianggap signifikan. Dalam analisis univariat yang sama, tabel kontingensi individu dibangun dan Odd ratio (OR) diperoleh dengan interval kepercayaan masing-masing 95% (95% CI).

• Selanjutnya, analisis multivariat dilakukan dengan menggunakan regresi variabel biner logistik mengambil variabel normal / abnormal sebagai variabel dependen dan yang lain sebagai variabel independen.

• Statistik deskriptif dievaluasi dengan menggunakan program Microsoft Excel and numbers, baik MAC OS X 10.4 platform dan Statistical Package for Social Sciences (v.13.0) (SPSS, Chicago, IL).

HASIL PENELITIAN

• Hasil. Ada 128 pasien yang dilibatkan, 70% berusia <12 bulan. Chest x-ray dilakukan pada 122 pasien (95,31%) dan penelitian virus pernapasan yang dilakukan pada 119 pasien (92,96%).

• Ada 69 pasien yang positif (57,99%), respiratory syncytial virus ditunjukkan di 62 sampel (89,85%) dan

• 15 pasien (12,29%) menunjukkan dada yang tidak normal x-ray (atelektasis / konsolidasi).

• Tidak ada perbedaan yang ditemukan antara pasien dengan dan tanpa kelainan x foto thorax pada variabel klinis dan laboratorium.

PEMBAHASAN• Masih ada kontroversi mengenai diagnosis dan pengobatan yang

tepat tentang bronkiolitis.• Perbandingan dengan Penelitian sebelumnya

– Christakis et al kinerja X Foto Thorax menunjukkan perubahan yang tidak khas

– García-García et al sebagian besar pasien dengan presentasi klasik bronchiolitis memiliki gambaran X Foto Thorax tanpa perubahan signifikan

– Schuh et al. melakukan penelitian dengan sampel 265 kasus dengan diagnosis klinis bronchiolitis, hanya dua pasien menunjukkan perubahan yang signifikan (0,75%). Mereka menyimpulkan bahwa pada pasien dengan diagnosis klinis yang khas tidak perlu untuk melakukan x-ray dada karena pola ini hampir selalu konsisten dengan penyakit (99,25%).

• X Foto Thorax tidak menunjukkan perubahan yang signifikan pada kebanyakan pasien dalam penelitian kami, konsisten dengan beberapa penelitian sebelumnya yang melaporkan bahwa radiografi adalah nilai terbatas dalam presentasi klasik dari penyakit. Data klinis atau laboratorium yang diperiksa disini tidak dapat memprediksi pola abnormal dalam X Foto Thorax pada pasien dengan bronchiolitis.

• Hasil kami menunjukkan bahwa perkembangan penyakit itu tidak terpengaruh oleh ada atau tidak adanya kelainan dalam studi radiologi.

KESIMPULAN

• Kebanyakan pasien dengan bronkiolitis memiliki gambaran x foto thorax normal.

• Penelitian kami menunjukkan bahwa x-ray pada anak-anak dengan bronkiolitis tipikal memiliki nilai yang terbatas

• Tujuannya dapat menghemat sumber biaya kesehatan dan juga membatasi pasien anak terhadap paparan dari radiasi pengion