BAB IPENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Diskus intervertebralis tersusun atas jaringan fibrokartilago yang berfungsi

sebagai penyangga beban, peredam kejut (shock absorber) juga memungkinkan

gerakan antar vertebra. Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra

satu sama lain dari servikal sampai lumbal/sakral. Diskus ini terdiri dari dua

bagian utama yaitu anulus fibrosus dan nukleus pulposus. Dimulai dari dekade

ketiga, usia di atas 20 tahun terjadi degenerasi diskus yang ditandai dengan

perubahan ukuran dan bentuk diskus. Nukleus polpusus secara gradual akan

mengalami sedikit dehidrasi dan kadar proteoglikan akan menurun sehingga

menyebabkan diskus bertambah kaku dan bila ada gaya tekan maka akan

disalurkan ke anulus secara asimetris, akibatnya timbul robekan pada anulus dan

nukleus hingga herniasi.1

Hernia nukleus pulposus merupakan suatu keadaan dimana annulus fibrosus

beserta nukleus pulposusnya menonjol ke dalam kanalis spinalis. Hernia nukleus

pulposus penting sekali karena merupakan salah satu dari banyak penyebab nyeri

punggung bawah akibat proses degenerasi. HNP meyebabkan sekitar 40% nyeri

punggung bawah (NPB). Penderita sering mengeluh sakit punggung menjalar ke

tungkai bawah terutama saat membungkuk. Timbulnya rasa nyeri diakibatkan

penekanan pada susunan saraf tepi yang terjepit pada area tersebut. Secara umum

kondisi ini seringkali terkait dengan trauma mekanik akut, namun dapat juga

sebagai akumulasi dari beberapa trauma dalam kurun waktu tertentu.2

Prevalensi HNP berkisar antara 1 – 2 % dari populasi. Perbandingan laki-

laki dengan perempuan adalah 5 : 1. dengan insiden puncak pada umur 30 sampai

50 tahun. Hampir 80% dari HNP terjadi di daerah lumbal. Sebagian besar HNP

terjadi pada diskus L4-L5 dan L5-S1. Sedangkan HNP servikal hanya sekitar 20%

dari insiden HNP. HNP servikal paling sering terjadi pada diskus C6-C7, C5-C6,

C4-C5. Selain pada daerah servikal dan lumbal, HNP juga dapat terjadi pada

daerah torakal namun sangat jarang ditemukan. Lokasi paling sering dari HNP

torakal adalah diskus T9-T10, T10-T11, T11-T12. Karena ligamentum

longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya,

1

2

maka protrusi diskus cenderung terjadi ke arah posterolateral, dan menyebabkan

kompresi pada radiks saraf.1

MRI merupakan gold standard untuk herniasi diskus. Disamping itu MRI

dapat mendeteksi kelainan jaringan lunak (otot, tendon, dan ligamen) serta edema

yang terjadi disekitar HNP dan mendeteksi kelainan serius lainnya seperti tumor

atau infeksi. Modalitas MRI masih merupakan pemeriksaan yang jarang terdapat

didaerah serta memerlukan biaya yang relaitif tinggi. Disamping itu terdapat

beberapa keterbatasan pada pemeriksaan MRI yaitu kontraindikasi pada penderita

yang mempunyai pacemakers cardia dan benda-benda metal didalam tubuh

penderita.1,3

Foto konvensional secara langsung tidak dapat menilai herniasi diskus,

namun dapat menggambarkan adanya degenerasi diskus dimana degenerasi diskus

merupakan awal proses terjadinya herniasi diskus. Pada foto polos tanda-tanda

degenerasi diskus meliputi penyempitan celah sendi, osteofit, vacum disc

phenomena dan sclerosis end plate. Pemeriksaan foto polos lumbosakral

merupakan pemeriksaan yang mudah dikerjakan karena hampir semua rumah

sakit daerah mempunyai pesawat x-ray konvensional dan harganya relatif murah

serta tidak terdapat kontraindikasi untuk melakukan pemeriksaan tersebut.2

3

BAB II

IDENTIFIKASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

Umur : 56 tahun

Alamat : Banda Aceh

Jenis Kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Suku : Aceh

Pekerjaan : wiraswasta

No. RekamMedik : 0-80-17-62

Tanggal pemeriksaan : 9 April 2015

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama:

Nyeri pada leher hingga ke daerah bahu

Keluhan Tambahan :

Tangan sulit digerakkan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada leher yang sudah dirasakan sejak

1 bulan yang lalu. Nyeri yang dirasakan semakin memberat dan menjalar hingga

ke bahu dalam 1 minggu terakhir. Nyeri semakin dirasakan ketika pasien hendak

menggerakkan lehernya. Pasien juga mengeluhkan tangan sulit digerakkan dan

juga terkadang merasa kesemutan atau kebas

Riwayat Penyakit Dahulu:

Sebelumnya pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini,

hipertensi, diabetes melitus, asma dan alergi tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:

4

Tidak ada yang mengalami penyakit yang sama di keluarga pasien

Riwayat Pengobatan:

Pasien pernah berobat ke dokter namun lupa apa nama obat yang pernah

diberikan dan tidak mengurangi rasa nyeri pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Kesan sakit sedang

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 86 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,6 oC

Kepala

Bentuk : Normocephali

Rambut : Berwarna hitam, tebal dan sukar dicabut

Wajah : Simetris (+) Kaku (-)

Mata

Konjungtiva : Pucat (-/-)

Sklera : Ikterik (-/-)

Kedudukan bola mata : ortoforia/ortoforia

Pupil : bulat isokor 3mm/3mm.

Refleks cahaya langsung : (+/+)

Refleks cahaya tidak langsung : (+/+)

Telinga

Selaput pendengaran : tidak dinilai Lubang : lapang

Penyumbatan : -/- Serumen : +/+

Perdarahan : -/- Cairan : -/-

Mulut

5

Bibir : Sianosis (-)

Lidah : Tremor (-), hiperemis (-), papil atrofi (-)

Tonsil : Sulit dinilai

Faring : Sulit dinilai

Leher

Trakhea : Terletak ditengah, deviasi (-)

KGB : Pembesaran (-)

Kelenjar Tiroid : Pembesaran (-)

Kelenjar Limfe : Pembesaran (-)

Thoraks

Inspeksi : Simetris (+/+)

Palpasi :

Stem Fremitus Paru Kanan Paru KiriLapangan Paru Atas Stem Fremitus Normal Stem Fremitus NormalLapangan Paru Tengah Stem Fremitus Normal Stem Fremitus NormalLapangan Paru Bawah Stem Fremitus Normal Stem Fremitus Normal

Perkusi:LapanganParu Paru Kanan Paru Kiri

Lapangan Paru Atas Sonor SonorLapangan Paru Tengah Sonor SonorLapangan Paru Bawah Sonor Sonor

Auskultasi :

Suara Nafas Utama Paru Kanan Paru KiriLapangan Paru Atas Vesikuler VesikulerLapangan Paru Tengah Vesikuler VesikulerLapangan Paru Bawah Vesikuler Vesikuler

SuaraNafasTambahan ParuKanan ParuKiriLapangan Paru Atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)Lapangan Paru Tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)Lapangan Paru Bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

6

Thorak Belakang

Inspeksi : Simetris

Palpasi :

Stem Fremitus ParuKanan ParuKiriLapangan Paru Atas Normal NormalLapangan Paru Tengah Normal NormalLapangan Paru Bawah Normal Normal

Perkusi:

LapanganParu ParuKanan ParuKiriLapangan Paru Atas Sonor SonorLapangan Paru Tengah Sonor SonorLapangan Paru Bawah Sonor Sonor

Auskultasi:

Suara Nafas Pokok ParuKanan ParuKiriLapangan Paru Atas Vesikuler VesikulerLapanganParu Tengah Vesikuler VesikulerLapanganParuBawah Vesikuler Vesikuler

Suara Nafas Tambahan ParuKanan ParuKiriLapangan Paru Atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)Lapangan Paru Tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)Lapangan Paru Bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis terlihat LMCS 2 jari ke medial

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V LMCS 2 jari ke medial

Perkusi

Batas Jantung Atas : Sela iga III sinistra

Batas JantungKiri : Linea Mid Clavikula Sinistra LMCS 2 jari ke medial

Batas JantungKanan : Linea Para Sternal Dextra 2 jari ke arah lateral

Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler (-), bising (-)

Abdomen

Inspeksi :Simetris (+), distensi (-)

7

Palpasi : Soepel (+), massa (-), nyeri tekan (-)

Hati : Tidak teraba

Limpa : Tidak teraba

Ginjal : Ballottement (-/-)

Perkusi : Timpani(+)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Dalam batas normal

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : E4M6V5

Mata : Pupil Isokor, bulat, ukuran 3 mm/3 mm

Reflek cahaya langsung (+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+)

Tanda Rangsang Meningeal :

Kaku Kuduk (-), Laseque Test (-), Kernig Sign (-)

Nervus Kranialis :

NervusCranialis Kanan Kiri

Nervus IFungsi Penciuman Tidak diperiksa Tidak diperiksaNervus II Visus Kesan Normal Kesan NormalLapangan Pandang Kesan Normal Kesan NormalMelihat warna Buta warna (-) Buta Warna (-)Nervus IIIUkuran 3mm 3mmBentuk Pupil Bulat BulatReflek Cahaya Positif PositifNistagmus Negatif NegatifStrabismus Negatif NegatifNervus III, IV, VILateral

negatif posit

Positif Positif

Atas Positif PositifBawah Positif PositifMedial Positif PositifDiplopia Negatif Negatif

8

Nervus VMembuka Mulut Baik BaikMenggigit dan mengunyah Baik BaikNervus VIIMengerutkan dahi Sulit SulitMenutup Mata Normal NormalMenggembungkan pipi Normal

Memperlihatkan gigi NormalSudut bibir Terbentuk TerbentukNervus VIIIPendengaran Baik BaikNervus IX dan XBicara JelasReflek menelan BaikNervus XIMengangkat bahu Normal NormalMemutar kepala Normal NormalNervus XIIArtikulasi lingualis BaikPosisi lidah didalam mulut Normal Menjulurkan lidah Baik

Badan

Motorik

- Gerakan Respirasi : torako abdominal

- Gerakan Columna Vertebralis : simetris

- Bentuk Columna Vertebralis : kesan simetris

Sensibilitas

- Rasa Suhu : normal

- Rasa nyeri : normal

- Rasa Raba : normal

Anggota Gerak AtasMotorik Kanan Kiri- Pergerakan Lemah Lemah

- Kekuatan 5555 5555

- Tonus positif positif

Reflek s Kanan Kiri

- Bisceps positif positif

- Trisceps positif positif

9

Anggota Gerak BawahMotorik Kanan Kiri- Pergerakan Lemah Lemah

- Kekuatan 5555 5555

- Tonus negatif negatif

Kanan Kiri

- Patella positif positif

- Achilles positif positif

- Babinski negatif negatif

- Chaddok negatif negatif

- Gordon negatif negatif

- Oppenheim negatif negatif

Sensibilitas- Rasa Suhu : kesan normal

- Rasa nyeri : normal

- Rasa Raba : normal

FungsiAutonom

BAB dan BAK lancar, tidak ada gangguan.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium ( 2 April 2015)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi

Hemoglobin 11,3 14,0-17,0 g/dL

Hemotokrit 38 45-55 %

Eritrosit 5,0 4,7-6,1 103 /mm3

Trombosit 249 150-450 103 /mm3

Leukosit 5,8 4,5-10,5 103 /mm3

MCV 75 80-100 Fl

Eosinofil 4 0-6 %

Basofil 0 0-2 %

10

Neutrofil Segmen 60 50-70 %

Limfosit 26 20-40 %

Monosit 10 2-8 %

Glukosa Darah Sewaktu 99 60-110 mg/dL

Ureum 21 13-43 mg/dL

Kreatinin 0,88 0,67-1,17 mg/dL

Asam urat 6,3 3,5-7,2 mg/dL

Pemeriksaan MRI Servikal (7 April 2015)

11

Kesimpulan MRI servikal:

C3-4, C4-5, C5-6, C6-7: bulging disc ke posterolateral kanan kiri dengan lipping proc pada uncocervicalis

12

V. DIAGNOSIS

1. HNP C3-4, C4-5, C5-6, C6-7

VI. TERAPI :

Medikamentosa :

- Gabapentin 1x300 mg

Non Medikamentosa:

- Fisioterapi

- Tidak mengangkat beban berat

13

BAB III

DISKUSI KASUS

Tn. A berumur 56 tahun datang dengan keluhan nyeri pada leher yang sudah

dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri yang dirasakan semakin memberat dan

menjalar hingga ke bahu dalam 1 minggu terakhir. Nyeri semakin dirasakan

ketika pasien hendak menggerakkan lehernya. Pasien juga mengeluhkan tangan

sulit digerakkan dan juga terkadang merasa kesemutan atau kebas.

Pada pemeriksaan status neurologis kesadaran compos mentis E4M6V5,

pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya langsung (+/+). Motorik: kekuatan otot

ekstremitas atas 5555/5555, ekstremitas bawah 5555/5555, refleks fisiologis

biseps (+/+), triseps (+/+), patella (KPR) (+/+), tendon achilles (APR) (+/+),

refleks patologis (-/-). Sensorik: kesan normal. Otonom tidak ada gangguan.

Gerakan leher terbatas.

Keadaan klinis nyeri pada leher yang ditemukan pada pasien dikenal dengan

Hernia Nukleus Pulposus (HNP). Hernia Nukleus Pulposus (HNP) yaitu

keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga

keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke

dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan. HNP

mempunyai banyak sinonim antara lain Herniasi Diskus Intervertebralis, ruptured

disc, slipped disc, prolapsus disc.

HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak

membungkuk dan mengangkat. Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus

pulposus menurun dan diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut,

diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar dibedakan dari annulus. Pemeriksaan

MRI servikalis didapatkan discus bulging C3-4, C4-5, C5-6, C6-7: bulging disc ke

posterolateral kanan kiri dengan lipping proc pada uncocervicalis. Hal ini terjadi

karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah servikal lebih kuat pada

bagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi kearah postero lateral

yang cenderung lebih lemah, dengan kompresi radiks saraf. Myelogram mungkin

disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila operasi

14

dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat protrusi

si diskus.

Pasien didiagnosa HNP berdasarkan adanya gejala berupa nyeri di leher

yang menjalar ke bahu. Pada umumnya herniasi terjadi pada salah satu sisi

(unilateral). Gejala-gejala yang dapat timbul pada HNP cervikalis diantaranya

adalah nyeri yang dapat bersifat tajam maupun tumpul pada leher atau daerah

bahu, yang dapat memberat dengan suatu gerakan atau perpindahan posisi leher.

Terjadi cervical radiculopathy, yaitu nyeri yang menjalar dari legan hingga jari-

jari tangan. Rasa tebal, kesemutan, hingga kelemahan dari bahu hingga jari-jari

tangan. Namun dapat juga herniasi terjadi dan menekan medula spinalis sehingga

terjadi gangguan bilateral, gangguan dapat berupa nyeri dan kelemahan pada

kedua tangan dan kaki (tetraplegi).

Pada pasien dilakukan terapi konservatif. Tujuan terapi konservatif adalah

mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi dan

meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. Perawatan utama

untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk

nyeri dan anti inflamasi diikuti dengan terapi fisik. Penderita yang mengalami

kerusakan yang progresif butuh waktu untuk terus mendapat perawatan lebih

lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan. Terapi konservatif meliputi

tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal. Lama yang

dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot

melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa. Terapi

konservatif juga meliputi pemberian medikamentosa seperti Analgetik dan

NSAID, Pelemas otot, Opioid, Kortikosteroid oral, dan analgetik ajuvan.

Pemakaian kortikosteroid masih menjadi kontroversi namun dapat

dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi. Bisa juga

dilakukan terapi nonfarmakologis pada pasien berupa pemasangan cervical

collar/bracing, rehabilitasi fisik (traksi dan latihan), tirah baring, dan ice and heat

therapy. Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf

sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang.

15

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Hernia Nucleus Pulposus Cervicalis (HNP Cervicalis) atau Cervical Disc

Herniation adalah rupturnya atau penonjolan (bulge) annulus fibrosus pada diskus

intervertebralis cervikalis sehingga isi diskus atau nukleus pulposus keluar

(herniasi) dan menekan radix saraf pada foramina intervertebralis atau medula

spinalis pada kanalis vertebralis sehingga menyebabkan nyeri radikuler sepanjang

daerah yang dipersarafi oleh saraf yang terjepit tersebut.3

2.2 Epidemiologi

Kejadian HNP cervikalis merupakan kejadian HNP terbanyak kedua setelah

HNP lumbalis, yaitu sekitar 5-10% dari populasi penderita HNP di Indonesia.

Secara umum kejadian HNP bertambah seiring dengan pertambahan usia, namun

pada HNP cervikalis sekitar 60% penderita berada pada kelompok usia 30-40

tahun. Lebih sering terjadi pada laki-laki dari pada perempuan yaitu sekitar 2:1. 4-6

2.3 Anatomi Vertebra Cervikalis

Tulang belakang manusia (vertebra) merupakan salah satu struktur

penopang tubuh yang tersusun dari 33 ruas vertebra, yaitu: 7 ruas vertebra

cervikalis, 12 ruas vertebra thorakalis, 5 ruas vertebra lumbalis, 5 ruas vertebra

sakralis, dan 4 ruas coccigeus yang saling menyatu.7

Sumber: www.MedlinePlusMedicalEncyclopedia.com

Gambar 2.1 Vertebra

16

Vertebra cervikalis merupakan penyusun vertebra yang berada tepat di

bawah tulang tengkorak (Skull), yang terdiri dari 7 ruas, yaitu cervikalis-1 (C1)

hingga cervikalis-7 (C7), yang masing-masing memiliki karakteristik yang

berbeda.8

Sumber: www.wikipedia.com

Gambar 2.2 Letak dan Posisi Vertebra Cervikalis

Secara umum seperti struktur vertebra yang lain, vertebra cervikalis juga

tersusun dari struktur yang berupa tulang (bone) dan jaringan lunak (soft tissues).

Struktur yang berupa tulang termasuk diantaranya adalah bagian corpus dan

processus-processus. Sedangkan jaringan lunak berupa diskus intervertebralis,

ligamen-ligamen, dan persendian.9

Sumber: www.e-anatomy.com

Gambar 2.3 Vertebra Cervikalis

17

Tulang vertebra ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan

tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebra

yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut diskus

invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan

ligamentum longitudinalis posterior. Diskus invertebralis menyusun seperempat

panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan

lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi

sebagai bantalan sendi dan shock absorber agar columna vertebralis tidak cedera

bila terjadi trauma.5

Diskus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage

Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari

nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebra dapat

mengjungkit ke depan dan ke belakang di atas yang lain, seperti pada flexi dan

ekstensi columna vertebralis. Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun

nukleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Stabilitas vertebra

tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus intervertebralis serta dua

jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif).5

Sumber: www.google.com

18

Gambar 2.4 Diskus Intervertebralis (terdiri dari Anulus Fibrosus dan Nucleus Pulposus)

Sumber: www.google.com

Gambar 2.5 Ligamentum Penyokong Vertebra

Vertebra Cervikalis I (V.C1)

Vertebra cervikalis I disebut juga dengan tulang atlas. Terletak tepat di

bawah tulang tengkorak. Ciri khas pada tulang ini adalah tidak memiliki corpus,

sehingga hanya berupa arcus anterior dan posterior. Pada masing-masing arcus

anterior terdapat fovea articularis superior yang berhubngan dengan condilus

occipitalis. Sedangkan yang berhubungan dengan vertebra cervikalis II adalah

facies artikularis posterior atau disebut juga fovea dentis. Pada medio sagital

terdapat tuberculum anterior dan posterior. Dan memiliki foramen vertebralis

yang besar.5,10

Sumber: www.google.com

Gambar 2.6 Vertebra Cervikalis I (Atlas), Dilihat dari Kranial (kiri) dan Kaudal (kanan)

19

Vertebra Cervikalis II (V. C2)

Vertebra cervikalis II disebut juga tulang axis yang ditandai oleh adanya

epistropheus. Ciri khas lain pada cervikalis II ini adalah adanya dens atau

processus odontoid. Memiliki corpus vertebra yang kecil, apex dentis yang

disertai facies articularis anterior dan facies articularis posterior. Facies articularis

lateralis berhubungan dengan facies articularis inferior tulang atlas. Serta

processus spinosus yang tidak selalu bercabang dua.5,10

Sumber: www.google.com

Gambar 2.7 Vertebra Cervikalis II (Axis) Dilihat dari Ventral (kiri) dan Dorsal

(kanan)

Sumber: www.google.com

Gambar 2.8 Atlas dan Axis pada Potongan Sagital

Vertebra Cervikalis III-VI (V. C3-C6)

Vertebra cervikalis III-VI memiliki komponen dan bentuk yang sama, yaitu

masing-masing memiliki Corpus vertebrae arcus vertebrae yang terdiri dari

pedicle dan lamina, processus articularis superior yang menghadap ke posterior,

20

processus articularis inferior yang menghadap ke anterior, incisura vertebralis

superior dan inferior, processus spinosus yang bercabang dua, sepasang processus

transversus pada sisi lateral, serta foramen vertebralis.10

Sumber: www.google.com

Gambar 2.9 Vertebra Cervikalis III-VI

Vertebra Cervikalis VII (V. C7)

Merupakan ruas terakhir dari vertebra cervikalis. Secara umum komponen

dan bentuknya sama dengan C3-C6, hanya ciri khas pada ruas ini adalah

processus spinosusnya panjang (prominent).10,11

Sumber: www.googe.com

Gambar 2.10 Vertebra Cervikalis VII

2.4 Etiologi dan Faktor Predisposisi

Hal yang dapat menyebabkan HNP cervikalis adalah:

Trauma

Biasanya terjadi pada kelompok usia yang lebih muda. Trauma pada vertebra

cervikal dapat terjadi akibat adanya gerakan tiba-tiba pada daerah

leher, misalnya whiplash injury.12

21

Proses Degeneratif

Terjadi pada kelompok usia yang lebih tua. Proses degeneratif menyebabkan

perubahan komponen penyusun diskus intervertebralis menjadi lebih tidak

elastis atau kaku sehingga apabila mendapatkan beban yang berlebihan

atau tiba-tiba menyebabkan isi diskus keluar atau scara langsung menyebabkan

trauma pada vertebra cerikalis.13

Faktor risiko yang dapat menyebabkan HNP cervikalis diantaranya

adalah:1,2,13

1. Genetik, individu dengan riwayat genetik kelainan vertebra (skoliosis,

spondilolistesis, dan ankylosing spondilitis) lebih mudah terjadi HNP.

2. Kebiasaan beraktivitas dengan posisi tubuh yang tidak tepat, misalnya men-

gangkat beban berat dengan menopangkan pada kepala, dan lain-lain.

3. Pola hidup tidak sehat, misalnya merokok, alkohol, kurang gizi, kurang olah

raga, yang akan berakibat penurunan kualitas tubuh sehingga lebih mudah ter-

jadi kerusakan pada vertebra.

4. Vibrational Stress

5. Aging, kejadian HNP cervikalis meningkat seiring dengan peningkatan usia.

2.5 Patogenesis

HNP cervikalis terjadi akibat keluarnya komponen nukleus pulposus dari

diskus intervertebralis cervikalis yang menekan radix saraf atau medula spinalis

sehingga menimbulkan iritasi pada saraf yang tertekan tersebut.1-4,12,13

Herniasi dari nukleus pulposus dapat terjadi akibat perubahan penyusun

komponen-komponen diskus intervertebralis, atau trauma. Diskus intervertebralis

terdiri dari nukleus pulposus yang tersusun dari komonel gel dan anulus fibrosus

dengan kolagen sebagai penyusunnya. Pada proses degeneratif komponen gel

nukleus pulposus dan kolagen dari anulus fibrosus lambat laun akan berkurang

sehingga diskus intervertebralis yang seharusnya elastis dan befungsi sebagai

bantalan atau shock absorber menjadi kaku.1-4,12,13

Pada keadaan normal, apabila tubuh menerima beban, oleh gel nukleus

pulposus diskus intervertebralis beban tersebut akan disebarkan ke segala arah

22

sehingga vertebra dan tubuh tetap pada posisi seimbang dan tidak terjadi prolaps

atau keluarnya nukleus pulposus dari diskus. Namun pada keadaan degeneratif,

kondisi nukleus pulposus yang tidak lagi berupa gel tidak dapat menyebarkan

beban ke segala arah, namun hanya arah tertentu saja, sehingga nukleus pulposus

akan menonjol ke arah tertentu saja, dan pada kondisi yang berat dapat sampai

menembus anulus fibrosus dan menimbulkan penekanan pada radix maupun

medula spinalis.12,13

Pada kasus trauma, beban atau gerakan yang tiba-tiba akan menimbulkan

efek kejut bagi diskus intervertebralis, sehingga beban tidak dapat diterima secara

imbang dan tidak dapat disebarkan ke segala arah, atau trauma tersebut secara

lagsung merusak anulus fibrosus sehingga dapat menyebabkan keluarnya nukleus

pulposus.13

Sumber: www.aafp.org

Gambar 2.11 Mekanisme Terjadinya HNP

23

Sumber: www.neckpainsupport.com

Gambar 2.12 HNP Cervikalis pada Trauma (trauma menyebabkan kerusakan pada

anulus fibrosus sehingga nuleus pulposus keluar)

2.6 Derajat dan Tipe

Sesuai dengan anatominya, radix saraf cervikalis akan keluar melalui

foramina intervertebralis yang terletak lateral dari kolumna vertebra, dan medula

spinalis terletak pada kanalis vertebralis yang terletak di sebelah posterior dari

kolumna vertebralis. Karena pada sebelah posterior terdapat ligamen longitudinal

posterior yang tebal, herniasi dari diskus intervertebralis paling sering terjadi ke

arah postero-lateral dan menekan radix saraf, sehingga gajala yang ditimbulkan

bersifat radikuler unilateral.6

24

Sumber: www.google.com

Gambar 2.13 HNP Menekan Radix Saraf dan Menimbulkan Iritasi pada Radix

Sumber: www.google.com

Gambar 2.14 HNP Cervikalis Menekan Medula Spinalis

Derajat HNP:1,2,4,14

Disc Degeneration, terjadi perubahan komposisi anulus pulposus sehingga

apabila ada beban nukleus pulposus menonjol ke salah satu sisi dengan anulus

fibrosus masih intak, dan belum terjadi herniasi.

Prolapse atau Bulging Disc atau Protrution Disc, terjadi penonjolan nukleus

pulposus dan anulus fibrosus, anulus fibrosus dan ligamen longitudinal poste-

rior masih utuh, sudah terjadi herniasi dan mulai terjadi penekanan pada radix

atau medula spinalis.

25

Extrusion, terjadi ruptur anulus fibrosus, sehingga gel nukleus pulposus

keluar dari diskus intervertebralis, tetapi ligamen longitudinal posterior masih

intak.

Sequestration atau Sequestered Disc, telah terjadi ruptur ligamen longitudi-

nal posterior, sehingga gel nukleus pulposus keluar melewati celah ligamen

menuju ke kanalis spinalis.

Sumber: www.google.com

Gambar 2.15 Derajat HNP

Sumber: www.google.com

Gambar 2.15 Derajat HNP (a. Normal; b. Degeneration; c. Prolapse atau Bulging;

d. Extrusion; e&f. Sequestered)

2.7 Manifestasi Klinik

HNP cervikalis paling sering terjadi pada segmen vertebra C5-C6, C6-C7,

dan C4-C5. Hal ini terjadi karena pada vertebra tersebut (C5-C6 dan C6-C7)

merupakan daerah yang paling banyak menerima beban diantara vertebra cervikal

yang lain dan yang paling banyak mengalami pergerakan. Apabila terjadi herniasi

pada C5-C6 maka radix yang tertekan adalah radix C6, sedangkan apabila terjadi

26

herniasi pada C6-C7, efek yang terjadi adalah gangguan pada radix C7, dan

seterusnya. 4,6

Pada umumnya herniasi terjadi pada salah satu sisi (unilateral). Gejala-

gejala yang dapat timbul pada HNP cervikalis diantaranya adalah nyeri yang dapat

bersifat tajam maupun tumpul pada leher atau daerah bahu, yang dapat memberat

dengan suatu gerakan atau perpindahan posisi leher. Terjadi cervical

radiculopathy, yaitu nyeri yang menjalar dari legan hingga jari-jari tangan. Rasa

tebal, kesemutan, hingga kelemahan dari bahu hingga jari-jari tangan. Namun

dapat juga herniasi terjadi dan menekan medula spinalis sehingga terjadi

gangguan bilateral, gangguan dapat berupa nyeri dan kelemahan pada kedua

tangan dan kaki (tetraplegi).4

Beberapa gejala yang dapat muncul pada HNP cervikalis adalah sesuai

dengan radix yang terkena, yaitu:4

C4-C5 (gangguan pada radix C5), terjadi kelemahan pada muskulus del-

toideus dan nyeri pada bahu

C5-C6 (gangguan pada radix C6), terjadi kelemahan pada muskulus biseps

dan wrist ekstensor, nyeri yang disertai rasa tebal dan kesemutan pada ibu jari

tangan

C6-C7 (gangguan pada radix C7), terjadi kelemahan pada muskulus triceps

dan ekstensor jari-jari tangan, nyeri menjalar yang disertai rasa tebal dan ke-

semutan dari muskulus triseps hingga jari tengah

27

Sumber: www.google.com

Gambar 2.16 Persarafan Radix Cervikalis

2.8 Diagnosis

Anamnesis

28

Menanyakan kepada pasien tentang gejala yang muncul dan mencari faktor

risiko maupun penyebab yang mungkin. Seperti bagaimana sifat gejala yang

muncul, hal-hal yang memperberat dan memperingan gejala, hingga pengobatan

yang telah dilakukan. Ditanyakan juga tentang riwayat penyakit atau trauma

sebelumnya dan riwayat penyakit keluarga serta riwayat sosial dan kebiasaan-

kebiasaan penderita.1

Pemeriksaan Klinis

Pemeriksaan klinis yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan neurologis

secara obyektif dan untuk menentukan letak herniasi yang terjadi.

Pemeriksaannya seperti memeriksa sistem motorik, sensorik, dan refleks-refleks

yang ada pada regio yang dipersarafi oleh radix cervikalis maupun medula

spinalis segmen vertebra cervikalis, sehingga dapat diketahui gejala tersebut

kemungkinan merupakan akibat dari adanya herniasi atau kelainan yang lain.1,2,15

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis

antara lain:1,2,6,15-17

1. X-Ray, posisi AP (anteroposterior), Lateral, dan Obliq. Pemeriksaan penun-

jang awal yang dapat dilakukan untuk melihat adanya penyempitan diskus in-

tervertebralis dan foramina intervertebralis pada HNP. Selain itu juga untuk

menyingkirkan kemungkinan penyebab yang lain misalnya tumor, infeksi,

spondilolistesis, fraktur, atau osteoarthritis.

2. Computed Tomography Scan (CT Scan), dapat menunjukkan struktur tulang

dan soft tissue vertebra, namun masih belum dapat menunjukkan dengan jelas

proses herniasi.

Sumber: www.BuffaloNeurosurgeryGroup.com

Gambar 2.17 Gambaran HNP pada CT Scan

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI), merupakan gold standart pemeriksaan

29

untuk HNP. Karena dapat menunjukkan lebih jelas keadaan soft tissue dari-

pada CT Scan, sehingga gambaran herniasi diskus dapat terlihat jelas.

Sumber: www.google.com

Gambar 2.18 Gambaran HNP pada MRI

4. Myelography, merupakan suatu pemeriksaan X-ray dengan kontras yang da-

pat menunjukkan adanya stuktur yang menekan radix dan medula spinalis

seperti HNP, tumor, ataupun spur.

Sumber: www.BuffaloNeurosurgeryGroup.com

Gambar 2.18 Gambaran HNP pada Myelography

2.9 Penatalaksanaan

Prinsip terapi pada kasus HNP adalah meredakan nyeri, mengembalikan

fungsi sarafnya, dan mencegah kekambuhan. Terapi berupa konservatif dan

pembedahan atau kombinasi keduanya. Pemilihan terapi dilakukan berdasarkan

gejala dan stadium HNP yang terjadi.17

Non-Surgical Treatment (Konsrvatif)1,2,4,6,,15,17-19

Non-Farmakologis, antara lain:

- Cervical collar/bracing

- Rehabilitasi fisik (traksi dan exercise)

- Bed Rest

- Ice and Heat Therapy

30

Farmakologis, antara lain:

- Antiinflamasi (NSID, steroid injeksi)

- Analgesik

- Muscle Relaxan

Surgical Treatment1,2,4,15-17

Discectomy (Anterior Cervical Discectomy and Fusion)/ACDF

Yaitu membuka dan membuang diskus intervertebralis yang terjadi herniasi

dari arah anterior cervikal, kemudian tempat yang kosong tersebut dapat

dilakukan bone grafting dan selanjutnya dilakukan platting untuk

menyatukan kedua segmen vertebra.

Sumber: www.ALeadigExpertinPediatricandAdult Spinalsurgery.com

Gambar 2.19 Anterior Cervical Discectomy and Fusion (ACDF)

Posterior Cervical Laminoforaminotomy

Yaitu dengan cara melakukan insisi pada bagian posterior cervikalis

(laminotomy) yang kemudian menuju ke foramina intervertebralis untuk

mengevkuasi diskus intervertebralis yang terjadi herniasi.

31

Sumber: www.wiki.com

Gambar 2.20 Posterior Cervical Laminoforaminotomy

2.10 Komplikasi

Komplikasi pada kasus HNP cervikalis dapat terjadi apabila tidak diterapi

dengan baik dan tuntas. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain adalah

gangguang saraf permanen, nyeri kronik, paralisis, dan gangguan postur tubuh

yang permanen.6

2.11 Prognosis

Prognosis dari HNP cervikalis bergantung pada keadaan masing-masing

penderita, stadium yang terjadi, terapi yang dilakukan, serta faktor penyebab.

Semakin ringan stadium, dan dini serta tepat terapinya, prognosis semakin bagus

dan angka kekambuhan menurun. Begitu juga sebaliknya.6

2.12 Diagnosis Banding

Diagnosis banding HNP cervikalis diantaranya adalah:6

Spondilosis Cervikalis, yaitu penyakit yang menyerang usia pertengahan dan

usia lanjut, dimana diskus dan tulang belakang di leher mengalami kemu-

nduran (degenerasi).

32

Sumber: www.google.com

Gambar 2.21 Spondilosis Cervikal

Spondilolistesis, merupakan salah satu bentuk kelainan tulang belakang (ver-

tebra) dimana salah satu atau beberapa segmen vertebra berada lebig anterior

daripada segmen vertebra di bawahnya.

Sumber: www.google.com

Gambar 2.22 Spondilolistesis

Canal Stenosis, merupakan penyempitan kanalis spinalis (vertebra) yang bi-

asanya terjadi akibat proses degeneratif.

Sumber: www.google.com

Gambar 2.23 Canal Stenosis

Abses atau Tumor, adanya massa yang berupa abses atau tumor pada daerah

sekitar vertebra cervikalis yang menekan saraf cervikal sehingga menim-

33

bulkan gejala mirip HNP cervikalis.

Discitis, adalah keradangan yang terjadi pada diskus intervertebralis yang

disebabkan oleh inokulasi hematogen atau post operasi spinal.

Sumber: www.google.com

Gambar 2.24 Discitis

Osteomyelitis, adalah proses inflamasi akut atau kronik pada tulang dan struk-

tur sekundernya karena infeksi oleh bakteri piogenik.

Sumber: www.google.com

Gambar 2.25 Osteomyelitis

2.12 Pencegahan

Terjadinya HNP cervikalis dapat dicegah dengan cara merubah faktor risiko

yang dapat dirubah, seperti pola hidup yang sehat, kebiasaan yang baik untuk

kesehatan tulang belakang, seperti tidak membebani kepala dengan beban berat,

dan menghindari trauma leher.1,2,17

BAB V

34

KESIMPULAN

Kejadian HNP cervikalis merupakan kejadian HNP terbanyak kedua setelah

HNP lumbalis, yaitu sekitar 5-10% dari populasi penderita HNP di Indonesia.

Secara umum kejadian HNP bertambah seiring dengan pertambahan usia, namun

pada HNP cervikalis sekitar 60% penderita berada pada kelompok usia 30-40

tahun. HNP umunya terjadi pada vertebra yang banyak mengalami pergerakan di

antaranya C5-6, C6-7, L4-5, dan L5 S1.

Penderita sering mengeluh nyeri pada leher yang menjalar ke bahu. Standar

baku pemeriksaan HNP adalah MRI. Terapi didasakan pada gejala klinis dan

radiologi. Pilihan terapi meliputi terapi konservatif dan operatif, bila suatu HNP

menekan radiks dan spinal cord maka harus dilakukan tindakan operatif.

DAFTAR PUSTAKA

35

1. Back Pain & Spine Physicians. 2012. Explaining Spinal Disorders: Cervical

Disc Herniation. Colorado Comprehensive Spine Institute. Colorado.

www.spine-institute.com

2. Sasso Rich C, MD; Traynelis Vincent, MD. 2012. Cervical Herniated Disc or

Rupture Disc: From Diagnosis to Treatments. www.spine-universe.com

3. Cervical Disc Herniation: Condition Treated. 2012. San Diego. www.spine-

institute.com

4. Umana Cindya Y, SPT. 2012. Cervical Disc Herniation. www.wiki.com

5. Nurekawati. 2011. Referat HNP. SMF Ilmu Penyakit Saraf. Universitas Wijaya

Kusuma Surabaya

6. Spinal Disc Herniation. 2013. www.wikipedia.com

7. Skeletal Spine. 2012. www.MedinePlusMedicalEncyclopedia.com//htm

8. Cervical Vertebra. 2013. www.wikipedia.com

9. Micheav Antoine, MD; Hoa Denis, MD. 2009. Section: Anatomy of The Spine

and The Spinal Cord. www.e-anatomy.com

10. Njoto Ibrahim, dr., M.Hum., M.Ked., PA. 2013. Anatomi II: Vertebra

Cervikalis. Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya

Kusuma Surabaya

11. www.cervicalspineanatomy.com

12. Gill Nav B.Sc, DC. 2008. The Causes of Severe Neck Pain Resulting from

Cervical Radiculopathy. www.neckpainsupport.com

13. Humpreys Craig S, MD; Eck Jason C, MS. 1999, American Family Physicion

Journal on: Clinical Evaluation & Treatment Option for Herniated Disc

14. Pate Deborah, DC, DACBR. 1999. Radiographic Terms for Disc Herniating

Dynamic Chiropractic Journal. Vol.31. No.6

15. Alanay Ahmet, dr., Prof. 2011. Cervical Disc Hernia (Neck hernia).

www.ALeadingExpertinPediatricandAdultSpineSurgery.com

16. Herniated Cervical Disc. 2006. North American Spine Society Public Educa-

tion Series. Pages: 3. www.spine.org

17. Finch Greg, FRACIS. Herniatd Cervical Discs-a Summary.pdf

18. Herniated Cervical Disc. www.BuffaloNeuroSurgeryGroup.com

36

19. Herniated Cervical Disc: Basic level. www.MayFieldClinic.com