7/26/2019 Case - Bab II

http://slidepdf.com/reader/full/case-bab-ii 1/8

BAB II

LAPORAN KASUS

 

A. Identifikasi

 Nama : Ny. EH

Umur : 48 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Kebangsaan : Indonesia

gama : Islam

!tatus perka"inan : #enikahPeker$aan : Ibu %umah &angga

lamat : Pematang 'ubernur #uara (angka) (engkulu

#%! : * pril +,*- Pukul *,.48 I(

B. Anamnesis

Keluhan Utama

(en$olan Payudara Kanan

Riwayat Perjalanan Penyakit

Penderita mengaku timbul ben$olan terasa nyeri /01) sebesar telur puyuh pada

 payudara kanan se$ak * tahun yang lalu dan semakin membesar men$adi sebesar 

telur bebek se$ak - bulan sebelum masuk %umah !akit. 2airan keluar dari puting

 payudara /31. Puting tertarik ke dalam /01 se$ak - bulan yang lalu. Krusta pada

 puting /01. Kelainan "arna kulit di atas ben$olan /31) tetapi "arna payudara semakin

kehitaman semakin mendekati areola. (en$olan di tempat lain /31. Edema pada

lengan /31. Pasien tidak pernah merasakan nyeri tulang yang terus3menerus dan

semakin berat. #ual dan muntah disangkal. (atuk terus3menerus /31. !esak naas

/31. %i"ayat sakit kepala hebat dan ke$ang disangkal.

Pasien melahirkan anak pertama pada usia +* tahun) kemudian melahirkan

anak kedua pada usia 54 tahun. %i"ayat laktasi /01. Pasien menar6he pada usia **

5

7/26/2019 Case - Bab II

http://slidepdf.com/reader/full/case-bab-ii 2/8

4

tahun. Pasien belum mengalami menopause sampai sekarang. %i"ayat konsumsi

obat hormonal /01 sebelum melahirkan anak pertama) selama + tahun. Pasien

memakai pil K( dan suntik masing3masing 5 bulan setalah melahirkan anak kedua.(elum pernah operasi sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

- %i"ayat menstruasi pertama umur 7*+ tahun

- %i"ayat obat hormonal /01 yaitu pil K( dan suntik selama - bulan.

- %i"ayat pemakaian K( non hormonal /01 selama - tahun setelah

kelahiran anak pertama.

-%i"ayat konsumsi alkohol /31

- %i"ayat merokok /31

- %i"ayat penyakit yang sama sebelumnya /31

- %i"ayat Hiperetensi /31

- %i"ayat # /31

Riwayat Penyakit dalam Keluara

%i"ayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal

!. Pemeriksaan "isik 

Status #eneralis

Keadaan umum : (aik  

Kesadaran : 2ompos #entis

'i9i : &( *4 6m; (( -4 kg; I#& <=er"eight grade *

Pernaasan : +4 >?menit

 Nadi : , >?menit

&ekanan darah : *+,?8, mmHg

!uhu : 5-.+ @2

Kepala dan Aeher 

7/26/2019 Case - Bab II

http://slidepdf.com/reader/full/case-bab-ii 3/8

B

Kepala : %ambut hitam beruban) halus) tidak mudah di6abut) distribusi

merata) tidak ada lesi di kepala.

#ata : Kon$ungti=a anemis /3?31) s6lera ikterik /3?31) pupil bulat isokor)

rele> 6ahaya /0?01Hidung : Naas 6uping hidung /31) sekret /31) de=iasi septum

/31) epistaksis /31Aeher : &idak ada pembesaran K'() JCP /B3+1 6mH+<

&hora>

ParuI: statis dan dinamis simetris

P: stem remitus kananDkiri

P: sonor diseluruh lapangan paru

: suara naas =esikuler) "hee9ing /31) ronkhi /312or

I : iktus 6ordis tidak terlihatP: iktus 6ordis tidak terabaP: batas atas I2! II linea mid6la=ikularis sinistra) batas kiri I2! IC linea para

sternalis sinistra) batas kiri I2! CI linea aksilaris anterior sinistra

: H% 8 >?menit) reguler) bunyi $antung I?II normal) murmur /31) gallop /31

bdomen

Inspeksi : istensi /31

uskultasi : (ising Usus /01 normal

Perkusi : &impani

Palpasi : istensi /31) nyeri tekan suprapubik /31) hepar lien tidak teraba

Ekstremitas

&idak ada deormitas) pu6at /31) sianosis /31) hangat) edema /31

Status L$kalis

7/26/2019 Case - Bab II

http://slidepdf.com/reader/full/case-bab-ii 4/8

-

 

%egio #amma e>tra

7/26/2019 Case - Bab II

http://slidepdf.com/reader/full/case-bab-ii 5/8

Inspeksi : (en$olan /31) nyeri /31) skin dimpling /31) edema /31) nodul satelit /31)

 peau d’orange /31) ulkus /31) krusta pada daerah aerola dan puting /01) retraksi

 puting /01) nipple discharge /31 perubahan "arna kulit /01

Palpasi : (en$olan pada mamma de>tra di daerah puting berukuran 5>5>4 6m

dengan konsistensi keras) permukaan li6in) batas tegas) mobile terhadap

kulit.

%egio >illa e>tra

Inspeksi : &idak tampak ben$olan

Palpasi : &idak teraba ben$olan dan pembesaran K'(.

%egio #amma sinistra

Inspeksi : (en$olan /31) nyeri /31)  skin dimpling /31) edema /31) nodul satelit /31)

 peau d’orange /31) ulkus /31) krusta pada daerah aerola dan puting /31)

retraksi puting /31) nipple discharge /31.

Palpasi : &idak teraba ben$olan

%egio >illa e>tra

Inspeksi : &idak tampak ben$olan

Palpasi : &idak teraba ben$olan dan pembesaran K'(

Kesan : 2ar6inoma mamma de>tra /&5N,#,1

D. Pemeriksaan Penunjan

La%$rat$rium &'' (aret ')*+,

Hemoglobin : *+)- g?dA /**)3*B)B g?dl1

Eritrosit : 4.+8,.,,, ? mm5 /4.+, F 4.B *,-? mm51

Hematokrit : 58 =olG /4534 =olG1

Aeukosit : 8.,,? mm5 /4.B,,3**.,,,? mm51

7/26/2019 Case - Bab II

http://slidepdf.com/reader/full/case-bab-ii 6/8

8

Hitung $enis leukosit :

(asoil : , /,3*1

Eosinoil : , /*3-1 Netroil : -8 /B,3,1

Aimosit : +4 /+B34,1

#onosit : 8 /+381

&rombosit : +8*.,,,?mm5  /*B,.,,,34B,.,,,?mm51

'lukosa !e"aktu : * mg?dA /7+,, mg?dA1

Ureum : +, mg?dA /*-)-348)B mg?dA1

Kreatinin : ,)8- mg?dA /,)B,3,), mg?dA1

 Natrium : *4B mE?A /*5B3*BB mE?A1

Kalium : 5) mE?A /5)B3B)B mE?A1

"$t$ -h$ra PA

7/26/2019 Case - Bab II

http://slidepdf.com/reader/full/case-bab-ii 7/8

idapatkan:

2&% 7B,G) besar dan bentuk $antung normal.&rakea di tengah. #ediastinum superior tidak melebar.

Kedua hilus tidak menebal.

2orakan bronko=askuler tidak meningkat.

&ak tampak iniltrat maupun nodul di kedua lapangan paru.iaragma li6in. !udut 6ostophreni6us lan6ip.

&ulang3tulang intak.

Kesan :

!$r dan /ulm$ n$rmal.

-ak tam/ak /r$ses metastasis di /aru.

Pat$l$i Anat$mi

(akr$sk$/is 0 !epotong $aringan ukuran B>4>5 6m) diliputi sedikit lemak 

"arna kemerahan kenyal. Pada potongan tampak massa padat)

 bintik3bintik kunng) li6in.

(ikr$sk$/is 0 !ediaan berasal dari mamma dekstra menun$ukkan lesi ganas.

1. Dian$sis Kerja

7/26/2019 Case - Bab II

http://slidepdf.com/reader/full/case-bab-ii 8/8

*,

2ar6inoma #amma e>tra

". Penatalaksanaan

 Modified Radical Mastectomy /#%#1

#. Pr$n$sis

uo d Citam : (onam

uo d un6tionam : (onam