LAPORAN KASUS II

SEORANG NEONATUS ATERM DENGAN GANGGUAN NAFAS

BERAT DAN NEONATAL INFEKSI

DISUSUN OLEH :

RIZA ERNALDY

030. 10. 237

PEMBIMBING :

dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, MSi.Med

dr. Slamet Widi Saptadi, Sp.A

dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, Msi.Med

dr. Neni Sumarni, Sp A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RSUD KOTA SEMARANG

PERIODE 19 OKTOBER 2015 – 26 DESEMBER 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

SEMARANG 2015

0

LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : RIZA ERNALDY

NIM : 030.10.237

UNIVERSITAS : Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

JUDUL KASUS : Bayi dengan Gangguan Nafas Berat dan Neonatal Infeksi

BAGIAN : Ilmu Kesehatan Anak - RSUD Kota Semarang

PEMBIMBING : dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, MSi.Med

November, 2015

Pembimbing

dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, MSi.Med

1

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : By. Ny. S

Lahir : 13 November 2015

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Semarang

Nama Ayah : Tn. S

Umur : 42 Tahun

Pekerjaan : Karyawan swasta

Pendidikan : SD

Nama Ibu : Ny. S

Umur : 34 Tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SD

No. CM : 342545

Bangsal : Perinatologi

Masuk RS : 13 November 2015

B. DATA DASAR

1. Anamnesis

Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien dan perawat ruang Perinatologi,

dilakukan pada tanggal 17 November 2015 pukul 14.00 WIB di ruang perinatologi

dan didukung oleh catatan medis.

Keluhan utama : Bayi merintih

Keluhan tambahan : Tidak mau menyusu, nafas cuping hidung, retraksi dada

2

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum Masuk RS

Ibu G5P3A1, usia 34 tahun, hamil 39 minggu 5 hari, dengan HPHT 8 Februari

2015, riwayat haid teratur, siklus 28 hari, lama haid ± 7 hari per siklus. Ibu rutin

memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan TT 2x. Selama hamil, ibu

mengatakan tidak pernah mengeluh seperti mual ataupun muntah. Namun, ibu pasien

pernah demam yang tidak terlalu tinggi selama 2 hari pada usia kehamilan 34 minggu.

Demam sumeng-sumeng, tidak ada mencret, tidak ada batuk-pilek, tidak ada keluhan

lainnya. Setelah minum obat dari dokter demamnya sudah hilang. Riwayat trauma

sebelum kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat penyakit darah tinggi

dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamu-jamuan disangkal, riwayat

perdarahan disangkal. Pola makan sebelum dan selama hamil tidak terlalu banyak

mengalami perubahan, yaitu 3 kali sehari. Ibu biasa melakukan pekerjaan rumah

tangga sendiri seperti mencuci, mengepel, memasak dan pekerjaan rumah tangga

lainnya. Pada tanggal 12 November 2015, pasien dijadwalkan untuk kontrol ke poli

kandungan RSUD Kota Semarang.

Setelah Masuk RS

Tanggal 12 November 2015 pukul 08.00 WIB Ibu datang ke poli kandungan

RSUD Kota Semarang untuk melakukan kontrol rutin. Menurut perkiraan dokter

bahwa pasien akan melahirkan pada tanggal 15 November 2015. Pada saat dilakukan

pemeriksaan ternyata kehamilannya sudah mengalami pembukaan 5 cm, kemudian

pasien dianjurkan dirawat untuk persiapan persalinan. Menurut perkiraan dokter

bahwa pasien akan melahirakan sekitar pukul 14.00 WIB.

Pasien dirawat diruang VK RSUD Kota Semarang sambil menunggu untuk

pembukaan lengkap. Setelah melewati waktu perkiraan, pasien belum ada tanda-tanda

akan melahirkan maka dilakukan induksi. Setelah ditunggu hingga pagi hari tanggal

23 November 2015 namun belum juga ada pembukaan lengkap dan persalinan serta

DJJ yang ireguler, kemudian disarankan untuk segera dilakukan tindakan (SC). Pukul

06.38 WIB, telah lahir bayi jenis kelamin laki - laki lahir dari ibu G5P3A1 hamil 39

minggu 5 hari, usia 34 tahun, lahir secara SC atas indikasi partus tak maju, bekas SC,

dan DJJ ireguler ditolong oleh dr. Kartika, SpOG di ruang OK RSUD Kota Semarang.

Ketuban keruh, jumlah kurang dan bau tidak khas.

3

Saat lahir bayi menangis tidak terlalu kuat, frekuensi jantung > 100x/menit,

gerak cukup aktif, napas kurang teratur, dan warna kulit merah jambu ujung-ujung

biru. Kemudian dilakukan suction dan stimulasi sampai bayi menangis kuat. Berat

badan lahir 3500 gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala 35 cm, lingkar dada 36

cm, APGAR score 8-9-10. Kemudian ibu dan bayi rawat gabung masuk ke bangsal

Dewi Kunti. Saat rawat gabung bersama ibunya, sekitar pukul 10.30 WIB ketika

ingin disusui ibunya bayi tidak mau menyusu, anak tampak tidak aktif, nafas tidak

teratur, nafas cuping hidung (+), tampak retraksi dada suprasternal. Kemudia perawat

Dewi Kunti melakukan evaluasi dan terlihat adanya gangguan nafas pada bayi.

Perawat segera melapor ke DPJP spesialis anak, dan mendapat advice untuk

dilakukan observasi di ruang perinatology.

Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu memiliki golongan darah AB rhesus postif dan ayah memiliki golongan

darah B rhesus positif.

Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung, asma,

penyakit ginjal, alergi, anemia, penyakit kelainan darah sebelum hamil disangkal.

Riwayat ibu keputihan berbau busuk atau menderita penyakit menular seksual

selama kehamilan atau pada saat proses persalinan seperti misalnya gonorea,

klamidia, trikomoniasis, kandidiasis, vaginalis disangkal.

Riwayat suami menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya

hamil disangkal.

Riwayat ibu mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing

bewarna merah selama kehamilan disangkal.

Riwayat ayah dan ibu merokok disangkal.

Sewaktu usia kehamilan 34 minggu, ibu pernah mengalami demam selama 2 hari

tanpa ada keluhan lainnya. Saat itu, ibu memeriksakan diri ke bidan dan sembuh

setelah minum obat.

Kesan : Riwayat demam pada usia kehamilan trimester 3.

Riwayat Pemeriksaan Prenatal

Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan TT 2x.

Riwayat trauma sebelum dan selama kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal,

4

riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamu-

jamuan disangkal oleh ibu.

Kesan : Pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Ibu pasien telah melahirkan sebanyak 3 kali dan kuret 1 kali. Anak pertama

hidup, usia saat ini 13 tahun. Anak kedua meninggal saat usia 5 bulan akibat sakit.

Anak ketiga meninggal saat usia 13 bulan akibat sakit. Anak keempat dikuret

dikarenakan janin tidak berkembang saat usia kehamilan 2 bulan. Bayi jenis kelamin

laki-laki lahir dari ibu G5P3A1 hamil 39 minggu 5 hari, usia 34 tahun, lahir secara

SC atas indikasi partus tak maju, bekas SC, dan DJJ ireguler ditolong oleh dr.

Kartika,Sp.OG di ruang OK RSUD Kota Semarang pada tanggal 13 November 2015,

pukul 06.38 WIB. Ketuban keruh, jumlah kurang dan bau tidak khas.

Saat lahir bayi merintih, frekuensi jantung > 100x/menit, gerak cukup aktif,

napas kurang teratur, dan warna kulit merah jambu ujung-ujung biru. Kemudian

dilakukan suction dan stimulasi sampai bayi menangis kuat. Berat badan lahir 3500

gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala 35 cm, lingkar dada 36 cm, APGAR

score 8-9-10. Kemudian ibu dan bayi rawat gabung masuk ke bangsal Dewi Kunthi

Kesan : vigorous baby

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan

- Berat badan lahir : 3500 gram

- Panjang badan : 49 cm

- Lingkar kepala : 35 cm

- Lingkar dada : 36 cm

Perkembangan

- Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi

Riwayat Imunisasi

Hepatitis B : -

BCG : -

Polio : -

Kesan : Anak belum pernah mendapat imunisasi

Riwayat Keluarga Berencana

5

Ibu tidak pernah menggunakan KB sebelumnya.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Ibu adalah ibu rumah tangga.

Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh asuransi BPJS.

Kesan : Sosial ekonomi cukup

Data Keluarga

Ayah Ibu

Perkawinan 1 1

Umur 42 tahun 34 tahun

Konsanguitas - -

Keadaan sehat Sehat Sehat

Data Perumahan

Kepemilikan rumah : milik sendiri

Keadaan rumah : dinding rumah terbuat dari papan, 3 kamar tidur, 1 kamar

mandi di dalam rumah.

Sumber air bersih : sumber air minum PAM, limbah buangan dialirkan ke

saluran atau selokan yang ada di belakang rumah.

Keadaan lingkungan : jarak antar rumah cukup berdekatan, cukup padat

Kesan : Jarak rumah berdekatan, cukup padat

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 17 November 2015, pukul 14.00 WIB di

ruang perinatologi. Bayi laki-laki usia 4 hari, berat badan lahir 3500 gram, panjang

badan 49 cm, lingkar kepala 35 cm, lingkar dada 36 cm.

Kesan umum :

Compos Mentis, tampak aktif, napas menggunakan alat bantu CPAP, tangisan

merintih, ikterik (-).

Tanda vital

6

Tekanan darah : tidak dilakukan pemeriksaan

Heart Rate : 115 x/menit, isi dan tegangan cukup

Pernapasan : 26x/menit

Suhu : 36,8 °C (Axilla)

Saturasi O2 : 95%

Status Internus

Kepala

Normocephali, ukuran lingkar kepala 35 cm, ubun-ubun besar terbuka, ukuran

1.5 x 1.5 cm, tidak tegang dan tidak menonjol, caput succadenium (-), cephale

hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala

tidak ada kelainan, wajah ikterik (-)

Mata

Pupil bulat, isokor, Ø 3 mm, refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih, sklera

ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-).

Hidung

Napas cuping hidung (-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-)

Telinga

Bentuk normal, membalik segera setelah dilipat, discharge (-/-).

Mulut

Sianosis (-), trismus (-), labioschizis (-), palatoschizis (-).

Thorax

Paru

o Inspeksi : Ikterik (-), hemithorax dextra dan sinistra simetris dalam

keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal (+),

intercostal, dan epigastrial (-).

o Palpasi : stem fremitus tidak dilakukan, areola mammae teraba, papilla

mammae (+/+).

o Perkusi : pemeriksaan tidak dilakukan

o Auskultasi : suara napas dasar vesikuler, ronkhi (+/+),wheezing (-/-),

hantaran (-/-), suara napas tambahan (-/-).

Jantung

7

o Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak

o Palpasi : ictus cordis tidak teraba

o Perkusi : batas jantung tidak dinilai

o Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, bising (-) gallop (-)

Abdomen

o Inspeksi : Ikterik (-), datar, pusat di tengah, segar, tidak tampak layu dan

tidak kehijauan, terpasang infus umbilicalis

o Auskultasi : bising usus (+) normal

o Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar

o Perkusi : timpani

Tulang Belakang

Spina bifida (-), meningokel (-)

Genitalia

Laki – laki, kedua testis mengisi skrotum, rugae skrotum terbentuk

Anorektal

Anus (+)

Ekstremitas

Rajah tangan dan kaki sudah sempurna

Superior Inferior

Deformitas - /- - /-

Akral dingin - /- - /-

Akral sianosis - /- - /-

Ikterik -/- - /-

CRT < 2 detik < 2 detik

Tonus normotonus normotonus

Kulit

Lanugo(+), sianotik (-), pucat (-), ikterik (-), sklerema (-).

Refleks Primitif :

Refleks Hisap : (+) Kurang

Refleks Rooting : (+) Kurang

Refleks Moro : (+) Kurang

Refleks Palmar Grasp : (+) Kurang

Refleks Plantar Grasp : (+) Kurang

8

3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Rutin

Tanggal Hb (gr/dl) Ht (%) Leukosit

(mm3)

Trombosit

(mm3)

Na K Calc GDS

13/11/15 17.3 52.90 20.000 290.000 136 4.6 1.28 95

16/11/15 15.6 46.80 5.600 127.000 - - - -

Kesan : Hasil laboratorium terdapat leukositosis.

Pemeriksaan Foto Babygram

Kesan: gambaran neonatal pneumonia

4. Pemeriksaan Khusus :

9

BALLARD SCORE

Maturitas neuromuskuler Poin Maturitas fisik Poin

Sikap tubuh 4 Kulit 2

Jendela siku-siku 3 Lanugo 3

Rekoil lengan 3 Lipatan telapak kaki 4

Sudut popliteal 4 Payudara 2

Tanda Selempang 3 Bentuk telinga 4

Tumit ke kuping 3 Genitalia (laki-laki) 4

Total 20 Total 19

New Ballard Score = maturitas neuromuskular + maturitas fisik

= 20 + 19

= 39

Kesan : kelahiran aterm 39- 40 minggu

10

KURVA LUBCHENKO

BBL : 3500 gr

Usia Kehamilan : 39 minggu

Hasil : Sesuai Masa Kehamilan

APGAR SCORE

Klinis 1 5 10

Appearance 2 2 2

Pulse 2 2 2

Grimace 1 1 2

Activity 2 2 2

Respiratory Effort 1 2 2

8 9 10

Kesan : vigorous baby

BELL SQUASH SCORE

1. Partus tindakan (SC, Vacum, Sungsang)

2. Ketuban tidak normal

3. Kelainan bawaan

4. Asfiksia

5. Preterm

11

6. BBLR

7. Infeksi tali pusat

8. Riwayat penyakit ibu

9. Riwayat penyakit kehamilan

Hasil : 3 Observasi neonatal infeksi

GUPTE SCORE

Prematuritas 3

Cairan amnion berbau busuk 2

Ibu demam 2

Asfiksia 2

Partus lama 1

Vagina tidak bersih 2

KPD 1

Hasil : 3 Pemeriksaan darah rutin

DOWNS SCORE

0 1 2

Frekuensi nafas <60x/menit 60-80x/menit >80x/menit

Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat

Sianosis Tidak ada Sianosis hilang

dengan O2

Sianosis menetap

walaupun diberi O2

Air entry Udara masuk

bilateral baik

Penurunan ringan

udara masuk

Tidak ada udara

masuk

Merintih Tidak merintih Dapat didengar

dengan stetoskop

Dapat didengar tanpa

alat bantu

Hasil: 6 gangguan nafas berat (RD) yang memerlukan alat bantu nafas

C. RESUME

Telah lahir bayi laki-laki dari ibu G5P3A1, usia 34 tahun, hamil 39 minggu 5

hari, tanggal 13 November 2015 Pukul 06.38 WIB secara SC atas indikasi partus tak

maju, bekas SC, dan DJJ ireguler ditolong oleh dr. Kartika, SpOG di ruang OK

RSUD Kota Semarang. Berat bayi lahir 3500 gram, panjang badan 49 cm, lingkar

kepala 35 cm dan lingkar dada 36 cm. Saat lahir bayi merintih, frekuensi jantung >

12

100x/menit, gerak cukup aktif, napas kurang teratur, dan warna kulit merah jambu

ujung-ujung biru. Kemudian dilakukan suction dan stimulasi sampai bayi menangis

kuat. Kemudian bayi dirawat bersama ibunya di ruang Dewi Kunti. Saat rawat

gabung bersama ibunya, sekitar pukul 10.30 WIB ketika ingin disusui ibunya bayi

tidak mau menyusu, anak tampak tidak aktif, nafas tidak teratur, nafas cuping hidung

(+), tampak retraksi dada suprasternal.

Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 17 November 2015 didapatkan :

Kesan umum :

Compos Mentis, tampak aktif, napas spontan adekuat, tangisan merintih, ikterik (-).

Tanda vital

Tekanan darah: tidak dilakukan pemeriksaan

Nadi : 144 x/menit, isi dan tegangan cukup

Pernapasan : 40 x/menit

Suhu : 36,6 °C (Axilla)

Status Internus

Terdapat retraksi dada suprasternal

Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin : leukositosis

Babygram : neonatal penumonia

Pemeriksaan Khusus

Ballard score : Kelahiran aterm

Kurva Lubchenko : Sesuai masa kehamilan

APGAR score : Vigorous baby

Downscale : Gangguan nafas berat

Bell Squash score : Observasi neonatal infeksi

Gupte score : Screening neonatal infeksiperiksa darah rutin

Kesan: Neonatus aterm, lahir SC, neonatal infeksi, gangguan nafas berat

D. DIAGNOSIS BANDING

1. Neonatus Aterm

- Preterm

- Aterm

- Postterm

2. Gangguan Nafas Neonatus

13

i. Kelainan system respirasi:

a) Obstruksi saluran nafas atas: atresia koana, web laryngeal,

higroma, gondok, trakheomalasia, sindroma piere robin

b) Respiratory distress syndrome=hialin membrane diseases

c) Transient tachypnea of the newborn (TTN)

d) Pneumonia

e) Sindroma aspirasi mekoneum

f) PPHN (persistent pulmonary hypertention in newborn)

g) Pneumotoraks, atelectasis, perdarahan paru, efusi pleura, palsi

nerfus prenikus

h) Malformasi kongenital (misalnya: fistula trakheoesofageal, hernia

diafragmatika, emfisema lobaris, malformasi kistik adenomatoid)

i) Proses lambat: dysplasia bronkhopulmoner

ii. Sepsis

iii. Sistem kardiovaskular: penyakit jantung bawaan, gagal jantung

kongesti, PDA.

iv. Metabolic: asidosis, hipo/hipertermia, gangguan elektrolit, hipoglikemia

v. System hemopoetik: anemia

vi. Sistem Saraf Pusat: perdarahan, depresi farmakologi, asfiksia saat

lahir/depresi pernafasan.

3. Neonatal Infeksi

Berdasarkan Etiologi :

i. Infeksi antenatal

1. Penyakit ibu (TORCH, TBC, Hepatitis B, Infeksi virus,

Trikomoniasis, Candidiasis vaginalis, gonorrhea, non

gonococcal servitis, sifilis, komdiloma akuminata, ulkus molle,

limfogranuloma inguinal)

2. Ketuban

ii. Infeksi durante natal

1. Infeksi ascenden

2. Infeksi lintas amnion

3. Infeksi lintas jalan lahir

iii. Infeksi postnatal

1. Perawatan tali pusat tidak adekuat

14

2. Nosokomial (alat dan sarana yang tidak steril)

3. Partus tindakan

4. Penolong persalinan

Berdasarkan Waktu :

iv. Early onset (< 72 jam)

1. Ketuban pecah dini

2. Infeksi pada ibu (TORCH, TBC, Infeksi virus, trikomoniasis,

kandidiasis vaginalis, gonorrhea, non gonococcal servitis,

sifilis, kondiloma akuminata, ulkus molle, limfogranuloma

inguinal)

v. Late onset (> 72 jam)

1. Perawatan tali pusat

2. Infeksi Nosokomial

E. DIAGNOSIS KERJA

1. Neonatus aterm

2. Respiratory Distress Syndrome

3. Neonatal Infeksi

F. TERAPI

Terapi awal (13 November 2015)

Medikamentosa :

CPAP (FiO2 60%, flow 6L/menit, PEEP 6 cmH2O

Infus D10% 10cc/jam

Inj. Ampisulbactam 2 x 250 mg iv

Inj. Ca Gluconas 2x1,75cc

Inj. Dopamin 3 meq

Infus aminofusin 1 gram/hari

G. PROGRAM

- Evaluasi keadaan umum dan tanda vital

- Tunda diet oral pasang OGT

- Cek DR/GDS/elektrolit

- Foto babygram

15

- Jaga kehangatan

- Rawat tali pusat

H. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : duabia ad bonam

I. NASEHAT DI RUMAH JIKA SUDAH PULANG

Jaga kehangatan bayi

Perawatan tali pusat

Pemberian ASI eksklusif hingga usia 6 bulan, berikan 2-3 jam sekali. ASI

harus diteruskan dan diberikan sesering mungkin. Tidak dianjurkan memberikan

air, dekstrosa atau formula pengganti.

Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum maupun sesudah

menyusui. Jika ibu menggunakan botol susu, pastikan botol susu dalam keadaan

bersih dan harus selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan.

Kebanyakan bayi cenderung menghisap udara yang berlebihan sewaktu

menyusui. Karena itu setelah menyusui sendawakan bayi dengan cara

meletakkan bayi tegak lurus di pundak dan tepuk punggungnya perlahan-lahan

sampai ia mengeluarkan udara.

Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke pusat pelayanan

kesehatan terdekat untuk memantau tumbuh kembang bayi serta pemberian

imunisasi dasar.

Ibu harus menemui dokter secepat mungkin jika bayinya :

Kejang

Suhu tubuh ≥38°C

Mempunyai masalah bernafas

Merintih

Tampak berwarna kebiruan (sianotik)

Muntah atau buang air besar berlebihan (>3x/hari)

Tersedak atau mengeluarkan ASI dari hidung saat menyusui

Mengeluarkan darah (walaupun sedikit) pada air kencing maupun beraknya

16

FOLLOW UP

NAMA : By. Ny. S NO. RM : 342545

UMUR : Lahir 13 November 2015 pukul 06.38 WIB RUANG : Perinatologi

TANGGAL/

JAM

PERJALANAN PENYAKIT/

DIAGNOSAPERINTAH DOKTER

13/11/2015

U: 0 hari

BB: 3500 gr

HR: 158x/m

RR: 65x/m

T: 36.6oC

Sat O2: 75%

N: i/t cukup

S: Kondisi bayi:

Diet (-)

OGT (+)

Infus umbilical (+)

Keadaan umum: compos mentis, kurang

aktif

O: Status Internus

Hidung: NCH (+)

Thoraks: simetris, retraksi suprasternal

(+)

Cor/ BJ I-II reguler, murmur (-), gallop

(-)

Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+),

ronchi (+/+)

Abdomen: datar, supel, bising usus (+)

2x

Kulit: ikterik (-)

Refleks:Refleks hisap (+), lemah

Merintih(+)

Assesment

Neonatus aterm

Gangguan nafas berat

Neonatal Infection

Terapi

CPAP

Infus D10% 10cc/jam

Injeksi ampisulbaktam 2 x

250 mg IV (H-1)

Injeksi Ca gluconas

2x1.75cc

Dopamine 3 meq/kgBB

Aminofusin 1 gram/hari

Program

Tunda diet OGT

Pantau keadaan umum,

tanda vital dan saturasi

oksigen

Cek darah rutin, GDS dan

elektrolit

Foto babygram

14/11/2015

U: 1 hari

BB: 3500 gr

HR: 124x/m

S: Kondisi bayi:

Diet (+)

OGT (+)

Infus umbilical (+)

Terapi

CPAP

Infus D10% 10cc/jam

Injeksi ampisulbaktam 2 x

17

RR: 56x/m

T: 36.8oC

Sat O2: 92-

95%

N: i/t cukup

Keadaan umum: compos mentis, kurang

aktif

O: Status Internus

Hidung: napas cuping hidung (-)

Thoraks: simetris, retraksi (+)

Cor/ BJ I-II reguler, murmur (-), gallop

(-)

Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+),

ronchi (+/+)

Abdomen: datar, supel, bising usus (+)

3x

Kulit: ikterik (-)

Refleks:

-Refleks hisap (+) lemah

-Menangis merintih (+)

Assesment

Neonatus aterm

Gangguan nafas berat

Neonatal infection

250 mg IV (H-2)

Injeksi Ca gluconas

2x1.75cc

Dopamine 3 meq/kgBB/

Aminofusin 1 gram/hari

PO: sucralfat 0,3 cc/12 jam

Program

Tunda dietOGT

Pantau keadaan umum,

tanda vital dan saturasi

oksigen

15/11/2015

U: 2 hari

BB: 3500 gr

HR: 108x/m

RR: 36x/m

Sat O2: 90-

98%

T: 36.4oC

N: i/t cukup

S: nafas spontan (+) adekuat

O: Status Internus

Thoraks: simetris, retraksi (+)

Cor: dbn

Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+),

ronchi (+/+)

Abdomen: dbn

Refleks:

-Refleks hisap (+)

Assesment

Neonatus aterm

Gangguan nafas berat

Neonatal infection

Terapi lanjut

18

16/11/2015

U: 3 hari

BB: 3500 gr

HR: 110x/m

RR: 35x/m

Sat O2: 90-

97%

T: 36.7oC

N: i/t cukup

S: cukup aktif, reflek buka mata (+),

O: Status Internus

Thoraks: simetris, retraksi (+)

Cor: dbn

Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+)

Abdomen: dbn

-Refleks hisap (+)

Assesment

Neonatus aterm

Gangguan nafas berat

Neonatal infection

Program

Terapi lanjut

Cek darah rutin

17/11/2015

U: 4 hari

BB: 3500 gr

HR: 115x/m

RR: 26x/m

Sat O2: 95%

T: 36,8 C

N: i/t cukup

S: cukup aktif, reflek buka mata (+)

O: Status Internus

Thoraks: simetris, retraksi (+) minimal

Cor: dbn

Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+),

ronchi (+/+)

Abdomen: dbn

-Refleks hisap (+)

Assesment

Neonatus aterm

Gangguan nafas berat

Neonatal infection

Program:

CPAP

Antibioik diganti

meropenem 2x80 mg

Amoksilin 1x50 mg

ASI 5-7 cc

Terapi lain lanjut

18/11/2015

U: 5 hari

BB: 3500 gr

HR: 122x/m

RR: 25x/m

Sat O2: 93%

T: 36,6 C

N: i/t cukup

S: cukup aktif, nafas spontan adekuat,

secret kental

O: Status Internus

Thoraks: simetris, retraksi (+) minimal

Cor: dbn

Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+),

ronchi (+/+)

Abdomen: dbn

-Refleks hisap (+)

Assesment

Program:

Terapi lanjut

Azrytomisin 1x40 mg

19

Neonatus aterm

Gangguan nafas berat

Neonatal infection

20