KRONOLOGIS PASIENJOINT CONFERENCE BEDAH UROLOGI28 APRIL 2015

I. IDENTITASNama: Ni Komang mariani Umur: 24 TahunJenis kelamin: PerempuanAgama: HinduPekerjaan: swastaStatus perkawinan: belum menikahAlamat: Jl. Noja 1 gg 4 no. 27 DenpasarTanggal daftar: 4/4/2015CM: 14042334No telp: 081338108447Pembayaran: JKBM

4/4/2015 pkl 22.28 WITA Pasien datang ke triage bedah umumI. ANAMNESAPasien datang ke triage bedah (4/4/15)1. Keluhan utama : tidak bisa kencing sejak tadi pagi.2. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengeluh tidak bisa kencing sejak tadi pagi, sejak 2 hari yang lalu kencing dirasah susah dan nyeri saat kencing. BAK sebelumnya lancar, jernih, sempat berwarna merah 1x. riwayat merokok (-), benjolan di perut (-) riwayat pendarahan pervaginam (-).II. PEMERIKSAAN FISIKKU: Sedang GCS : E4 M5 M6Mata : Anemis -/-Ikterik -/-Thorax : - Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-) Pulmo : Ves +/+, rh -/-, wh -/-Extremitas : akral hangat (+)St.urologi:R.flank : NT-/-, NK -/-R. suprapubik : dist (-), VU terabaR.O.F

Hasil Pemeriksaan Penunjang :BOF: tampak gambaran ground glass appearanceUSG Abdomen atas bawah (5/4/15)Kesan: Lesi solid disertai penebalan irreguler dinding buli sisi lateral kiri sampai posteroinferior curiga suatu gambaran massa buli dd/massa adnexa kiri yang sudah menginfiltrasi buliHN sedang bilateral

III. DIAGNOSA KERJADiagnosis utama : Susp. massa buli dd/massa adnexa kiri infiltrasi buliDiagnosis kerja : Retensio urine

IV. PENATALAKSANAANPdx : Work up Dx: DL, UL, kimia darah, elektrolitTx :- Pasang DK 16 , berhasil > inisial urine 700 cc jernih- Cotrimoxazole 2x400 mg- Harnat 0-0-0,2 mgMx : kontrol poliklinik

5/4/2015 Pasien datang ke Poliklinik kebidananANAMNESAKeluhan utama : Ibu mengeluh susah buang air kecil,Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke triage bedah tanggal 4/4/15. Setelah ke IRD bedah umum dipasang DC oleh TS bedah. Riwayat BAB sebelumnya lancar, nafsu makan menurun, berat badan menurun.Riwayat Coitus (-), riwayat perdarahan pervaginam (-), riwayat keputihan (-)V. PEMERIKSAAN FISIKKU: Sedang GCS : E4 M5 M6Mata : Anemis -/-Ikterik -/-Thorax : - Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-) Pulmo : Ves +/+, rh -/-, wh -/-Extremitas : akral hangat (+)St.Ginekologi :Abdomen : TFU ttbdistensi (-), BU(+) NInspeksi V/V : terpasang DCVT : tidak dilakukanRT : tonus spinchter ani (+) Hymen intact mukosa anus licin, teraba baloon catheter Tidak teraba massa cervix

Hasil Pemeriksaan Penunjang :Lab (5/4/15)WBC : 19,5Hb : 11,0Plt :301Hct : 33,1SGOT/PT : 27,6/40,6Alb : 3,33SC : 1,61Na/K : 128/3,61

USG Abdomen (5/4/15)Blass isi cukup (pengisian kandung kemih dengan cairan salin melalui DK)Tampak Uterus AF ukuran 5,19 x 3,41, EL: 0,52Tidak tampak free fluidTampak penebalan dinding buli bagian kiri hyperechoic, kesan massa ?

VI. DIAGNOSA KERJATumor buli-buli dd/ massa adnexa kiri- Lapor DPJP dr. IN HAriyasa Sanjaya SpOG(K) MARSSaran: CT scan abdomen + kontras

VII. PENATALAKSANAANPdx : CT Scan abdomen dengan kontras, evaluasi SupervisorTx : Kontrol bila ada hasilMx : Kel, VS, Kontrol poliklinik obginKIE

11/4/2015 Pasien kontrol kembali ke Poliklinik UrologiS : tidak ada keluhanO : KU StabilR. flank : NK CVA -/-, ballotement -/-R. VU : ttbR. UG : DK (+) jernihA : - Susp. massa buli dd/massa adnexa kiri yang menginfiltrasi buli- HN sedang bilateral, retensio urinPdx : - Aff DK besok pagi (kontrol kembali) evaluasi miksi - Cek sitologi urin - CT Scan abdomen - Thorax PATx : -Mx : Kel, VS

15/4/15 Pasien kontrol kembali ke Poliklinik UrologiS : tidak ada keluhanO : KU baik, hemodinamik StabilR. flank : NK CVA -/-, ballotement -/-R. VU : ttbR. UG : DK (+) urine keruhA : - Susp. massa buli dd/massa adnexa kiri yang menginfiltrasi buli- HN sedang bilateral, retensio urinPdx : - Aff DK , observasi miksi - Tunggu hasil CT Scan abdomen Tx : -Mx : Kel, VS

20/4/15 Pasien Datang ke Triage BedahAnamnesis : BAK menurunRiwayat BAK sulit 2 hr yll menetes, sulit keluarO : TD : 120/90 N:96 RR : 20 tax: 36,6St. GeneralMata : Anemis -/-Abd : Soefel, blass penuh, kembung (+)Genital : vulva vagina edema, darah (+) di OE uretraRT : TSA (+), massa padat pd arah jam 12, nyeri tekan (+)St UrologisR. flank : NT -/-, NK -/-R. Suprapubik : VU teraba, dist (-) teraba massa berdungkul di suprapubik D superficialRGE : bloody uretra discharge (+)

A : - Tumor urethra dd/tumor adnexa kiri yang menginfiltrasi uretra/bladder recti- HN sedang bilateral D/S + urosepsis - Anemia + Hiponatremia beratPdx : - Cek UL/CC/ST - CT Scan abd. pelvisTx : - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - Cefazolin 2x1 g IV - Paracetamol 3x500 mg PO - Trokar sistotomy - Konsul NefrologyMx : Kel, VS

20/4/15 Konsul NefrologyA : HN Sedang bilateral+urosepsisAnemia + Hyponatremia, retardasi mentalRencana cystostomy trocar, mohon penatalaksanaan hiponatremia.

21/4/15 Jawaban Konsul Interna (Nefrology) A : ACKD ec postrenal o CKD ec NO- SUsp. Tumor uretra dd/ tumor adnexa (S)- HN sedang D/S- Urosepsis- Anemia ringan N N ec CKD- Hyponatremia asymptomaticPdx ; UC/CC/ST, AGDTx :- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm- Antibiotik ~ TS Urology- Asam folat 2 x 2 g (PO)- Diet 35 kkal + 0,8 g protein /KgBB/HrMx : VS, Kel, CM-CK, BUN SC /hr, Na/K/hr

21/4/2015 Follow Up Interna S : Nyeri (-)O : St. PresentN : 84RR : 18St. General Mata : Anemis -/-Tho : Cor : S1S2 tgl reg m(-)Po : Ves +/+, Rh -/-, Whz -/-Abd : dist (-), BU (+) NH/L ttbExt : edema (-), hangat (+)A : ACKD ec postrenal on CKD ec NO- SUsp. Tumor uretra dd/ tumor adnexa (S)- HN sedang D/S- Urosepsis- Anemia ringan N N ec CKD- Hyponatremia kronik asymptomatic hipoosomolar hipovolemikPdx ; UC/CC/ST, AGDTx :- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm- Antibiotik ~ TS Urology- Asam folat 2 x 2 g (PO)- Diet 35 kkal + 0,8 g protein /KgBB/Hr- Kalitak sachet 3x1

Mx : VS, Kel, CM-CK, BUN SC /hr, Na/K/hr

25/4/2015 Follow Up Interna S : Demam (+)O : Hemodinamik stabilKesadaran: CMR. Flank : NK CVA -/-R. VU : Cystostomy (+) 900 cc/hrA : Tumor uretra dd/ tumor adnexa kiri yang menginfiltrasi ureter/bladder neck Retensio urine HB sedang bilateral UrosepsisPdx : Sitologi urineTx : - Cefoperazone2x1g IV- Paracetamol 3 x 500 mgTransfusi PRC hingga hb >10 g/dlHUbungi Obgin ~ evaluasi CT scan abdomen

25/4/2015 TS Bedah Urology Mempermaklumkan CT Scan AbdomenMenghubungi Obgyn mempermaklumkan hasil CT Scan AbdomenKesan : Didapatkan hasil CT Scan dgn Curiga massa cervix uteri meluas ke vagina, corpus dan fundus uteri, daerah adneksa kiri dan kanan. Dominan kiri, dinding posterior buli, melekat ke dinding anterior rectum disertai pembesaran KGB parailiaca eksterna kanan dan parailiaca interna kanan kiri dengan metastase ke tulang pelvis dan femur kanan (T4N1M1)Lesi kistik multiple dgn UK 2,3x2,3x2,5 cm yang terproyeksi di daerah cauda pancreas dd/ 1. Pembesaran KGB 2. Kista cauda pancreasHidronefrosis D/SKista Ginjal kananLocal ileus pada usus halus di cavum pelvisPneumonia dengan penebalan minimal pleura kanan kiri

25/4/2015 Jawaban ObgynMenunggu les lama & les poliklinis. perawatan dilanjutkan dari TS Bedah Urology. Apabila les lama yang berisi data di poliklinis ada segera hubungi VK (jam jaga) atau Cempaka Timur (Jam Kerja)

26/4/2015 Jawaban Permakluman CT Scan Abdomen dari obgynKesan : Didapatkan hasil CT Scan dgn Curiga massa cervix uteri meluas ke vagina, corpus dan fundus uteri, daerah adneksa kiri dan kanan. Dominan kiri, dinding posterior buli, melekat ke dinding anterior rectum disertai pembesaran KGB parailiaca eksterna kanan dan parailiaca interna kanan kiri dengan metastase ke tulang pelvis dan femur kanan (T4N1M1)Lesi kistik multiple dgn UK 2,3x2,3x2,5 cm yang terproyeksi di daerah cauda pancreas dd/ 1. Pembesaran KGB 2. Kista cauda pancreasHidronefrosis D/SKista Ginjal kananLocal ileus pada usus halus di cavum pelvisPneumonia dengan penebalan minimal pleura kanan kiriPasien telah Kontrol di poli Obgyn pd tgl 4 april 2015. Saran dr. HYS SPOG(K) MARS, akan dilakukan evaluasi kembali oleh supervisor poliklinik pada 27 April 2015.

26/4/2015 Rencana Evaluasi di IRD Kebidanan oleh Chief JagaEvaluasi ditunda karena dari ruangan pasien tidak transportable akibat keterbatasan tenaga. Permakluman kembali ke DPJP evaluasi ditunda esok harinya (sesuai rencana awal)

27/4/2015 Evaluasi Chief Obgyn RuanganPasien Perempuan, 29 thS : Tidak bisa BAK sejak 20 hr yll, Nyeri perut bawah (+) perdarahan per vaginam (-)Keputihan (+)Riwayat koitus disangkalRiwayat ke IRD bedah 4/4/15 dipasang DC warna urin kemerahanO : BB/TB : 32 kg/145 cmSt. Present TD : 110/70RR : 20N : 80Tax : 36,5Mata : Anemis -/-Thorax : - Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-) Pulmo : Ves +/+, rh -/-, wh -/-Extremitas : akral hangat (+)St.Ginekologi :Abdomen : TFU ttbdistensi (-), BU(+) Nterpasang cytostomyInspeksi V/V : terpasang DCVT : tidak dilakukanRT : tonus spinchter ani (+) Hymen intact mukosa anus licin, teraba massa diantara rectum 2x3 cm, berbenjol terfiksasi massa cervix tidak jelasCFS 0% : 0%A : Tumor buli dd/ massa ~ anusAnemia rinngan, hydronefrosis

27/4/2015 Rencana evaluasi SPV Obgyn di WAPasien kesakitan dan masih terpasang cytostomi, Evaluasi USG ditunda