Asuhan Keperawatan Ny

download Asuhan Keperawatan Ny

of 28

  • date post

    19-Oct-2015
  • Category

    Documents

  • view

    11
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Asuhan Keperawatan Ny

ASUHAN KEPERAWATAN NY.Y DENGAN FRAKTUR

ASUHAN KEPERAWATAN NY. A DENGAN FRAKTUROLEH KELOMPOK 1ANDAM DEWIANNISA NURULLAH SYAFRIADE RIO ZULKURNIAWANMUTIARA AYUNDARIVANNYWIDYA MUHARRAMAH

KASUS PEMICUNy.A, 30 tahun, islam, menikah, alamat Jl. Tan Malaka No. 7 Belakang balok, bekerja sebagai karyawan BANK, datang ke IGD RS Ibnu Sina, 26 November 2013 pukul 13.00. Pengkajian perawat dilakukan tanggal 27 November 2013 pukul 09.00 dengan no RM : 013456. Saat masuk Rumah Sakit klien mengatakan nyeri pada tungkai bawahnya sebelah kanan, kaki nya bengkak dan tidak dapat digerakkan setelah jatuh dari tangga dengan ketinggian 2 meter. Nyeri dirasakan nya terus menerus dan sekarang terasa sangat nyeri seperti tertekan, kemerahan, dan klien mengatakan sulit melakukan aktivitas dan berjalan. Klien mengatakan dulu dia juga pernah terpleset di kamar mandi dan tidak ditangani dengan serius, dan yang kena juga tungkai sebelah kanannya. Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat sakit seperti yang dialaminya sekarang.

Pada pemeriksaan fisik di dapatkan TD 130/100 MmHg, Nadi 70x/i, RR 24x/i. Keadaan umumnya baik, kesadaran composmentis, tampak meringis, terdapat anglusi ekstermitas yang sakit, deformitas, edeme pada tungkai, ecymosis, saat palpasi suhu teraba hangat sekitar trauma, dan hematoma. Dan pada pemeriksaan labor ada beberapa hasil yang meningkat sperti kalsium serum dan alkali fosfatase. Lokasi regio cruris inferior dextra. Buatlah Asuhan Keperawatan pada pasien di atas ?

Next,,,,,A. PENGKAJIAN1. IDENTITAS KLIEN2. Riwayat kesehatan/keperawatanKeluhan utamaKlien datang ke rumah sakit dengan keluhan adanya nyeri pada tungkai bawahnya sebelah kanan, kaki nya bengkak, dan tidak dapat digerakkan setelah jatuh dari tangga dengan ketinggian 2 meter.Riwayat kesehatan sekarangKlien mengatakan nyeri dirasakan nya terus menerus, dan juga sejak beberapa bulan yang lalu ssetelah terpekeset dikamar mandi, dan sekarang terasa sangat nyeri seperti tertekan, klien juga mengatakan tungkai bawah kanan nya tidak dapat digerakkan, klien juga mengatakan tungkainya bengkak, kemerahan, dan klien mengatakan sulit melakukan aktivitas dan berjalan.

Riwayat kesehatan dahuluKlien mengatakan dulu dia pernah terpleset di kamar mandi, dan yang kena juga tungkai sebelah kanannya

Riwayat kesehatan keluargaKlien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat sakit seperti yang dialaminya sekarang.

a. Gambaran UmumKeadaan umum: Pasien tampak baikKesadaran penderita: kesadaran penderita compos mentisKesakitan terhadap keadaan penyakit: klien tampak kesakitan dengan enyakit yang diderita, dari ekspresi wajah klien tampak meringis kesakitanTanda Tanda VitalTD :130/100 MmHg Nadi:70x/iRR:24X/i3. Pemeriksaan fisikSecara sistemik dari kepala sampai kelaminSistem IntegumenTerdapat erytema, suhu sekitar daerah trauma meningkat, bengkak, oedema, nyeri tekan, eksimosis disekitar lokasi, pendarahan (hematoma)Sistem musculoskletal Adanya nyeri pada lokasi frakturSaat pemeriksaan di dapatkan skla nyeri 7Pembengkakkan Paralisis (hilangnya daya gerak)Spasme ototDeformitasGerakan terbatas

Sistem neurosensoriSpasme ototParalisis (hilangnya daya gerak)Sistem kardiovaskulerTakikardi Nadi meningkatSistem respirasiAdanya penigkatan pernafasan

Next,,,,,b. Keadaan lokalHarus diperhitungkan keadaan proksimal serta bagian distal terutama mengenai status neurovaskuler (untuk status neurovaskuler 5 P yaitu Pain, Palor, Parestesia, Pulse, Pergerakan). Pemeriksaan pada sistem muskuloskeletal adalah:g. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan Rontgenmenentukan lokasi/luasnya fraktur/luasnyatrauma, skan tulang, temogram, scan CI: memperlihatkan fraktur juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunakPemeriksaan LaboratoriumKalsium Serum dan Fosfor Serum meningkat pada tahap penyembuhan tulang.Alkalin Fosfat meningkat pada kerusakan tulang dan menunjukkan kegiatan osteoblastik dalam membentuk tulang.Enzim otot seperti Kreatinin Kinase, Laktat Dehidrogenase (LDH-5), Aspartat Amino Transferase (AST), Aldolase yang meningkat pada tahap penyembuhan tulangPemeriksaan lainnyaPemeriksaan mikroorganisme kultur dan test sensitivitas: didapatkan mikroorganisme penyebab infeksi.Biopsi tulang dan otot: pada intinya pemeriksaan ini sama dengan pemeriksaan diatas tapi lebih dindikasikan bila terjadi infeksi.Elektromyografi: terdapat kerusakan konduksi saraf yang diakibatkan fraktur.Arthroscopy: didapatkan jaringan ikat yang rusak atau sobek karena trauma yang berlebihan.Indium Imaging: pada pemeriksaan ini didapatkan adanya infeksi pada tulang.MRI: menggambarkan semua kerusakan akibat fraktur. (Ignatavicius, Donna D, 1995)Analisa DataDi wordDIAGNOSA KEPERAWATANNyeri berhubungan dengan agen cedera biologis (adanya fraktur pada daerah tungkai kanan bawah/ fraktur cruris inferior dextra)Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan, kerusakan musculoskletalResiko disfungsi neurovaskuler perifer

Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis (adanya peradangan pada sendi)Batasan karakteristik :Melaporkan nyeri secara verbalGangguan tidur (mata capek, tampak sayu, sulit atau gerakan kacau dan meringis)DiaforesisPerubahan tekanan darahPerubahan frekuensi pernafasanPerubahan selera makanTingkah laku ekspresif (gelisah, marah, menangis, merintih, waspada, nafas panjang, iritabel)Indikasi nyeri yang dapat diamati

Faktor yang berhubungan :Agen cedera (minsalnya biologis, zat kimia, fisik, dan psikologis)NOC : Pain Level, pain control, comfort levelKriteria Hasil :Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeriMampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangTanda vital dalam rentang normal

NIC :Pain Management

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasiObservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamananGunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasienKaji kultur yang mempengaruhi respon nyeriEvaluasi pengalaman nyeri masa lampauEvaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampauBantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukunganKontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisinganKurangi faktor presipitasi nyeriPilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensiAjarkan tentang teknik non farmakologiBerikan analgetik untuk mengurangi nyeriEvaluasi keefektifan kontrol nyeriTingkatkan istirahatKolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasilMonitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri2. Analgesic Administration

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obatCek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi. Obatnya : antibiotik dosis tinggi oral maupun suntikkan, anti tetanus serum dan toksoid, anti imnflamasi, analgetikCek riwayat alergiPilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeriTentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimalPilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teraturMonitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kaliBerikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebatEvaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan musculoskletalBatasan karakteristik :Postur tubuh yang tidak stabil Keterbatasan kemampuan untuk melakukan ketrampilan motorik kasar Keterbatasan kemampuan untuk melakukan ketrampilan motorik halus Tidak ada koordinasi gerakan Keterbatasan ROM Kesulitan berbalik Perubahn gaya berjalan (penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai berjalan, langkah sempit,kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral) Penurunan waktu reaksi Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek Faktor yang berhubungan :Kehilangan integritas struktur tulangGangguan neuromuskular Gangguan musculoskletalNyeriKaku sendiIntoleransi aktivtasPerubahan metabolisme selulerAnsietasIndeks massa tubuh di atas persentil ke 75 sesuai usiaGangguan kognitifKontrakturAktivitas yang tidak sesuai usiaFisik tidak bugarPenurunan ketahanan tubuhPenurunan kendali ototPenurunan massa ototPenurunan kekuatan ototAgens obat

NOC :AmbulationTingkat mobilitas

Indicator :Mampu mempertahankan berat badanMampu melangkah Mampu berjalan lambat Mampu berjalan dengan kecepatan sedang Mampu berjalan dengan kecepatan lebih cepat Mampu memiliki keseimbanganMampu memposisikan tubuhMampu berpindah tempatPenampilan postur tubuh yang benarMampu meningkatkan gerakan otot Mampu meningkatkan gerakan sendi Terapi aktivitas : ambulasiMonitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihanKonsultasikan dengan fisioterapis tentang rencana ambulasi sesuai kebutuhanBantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cederaAjarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasiKaji kemampuan klien pasien dalam mobilisasiLatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL secara mandiri sesuai kemampuanDamping dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu pemenuhan kebutuhan ADLBerikan alat bantu bila pasien memerilukanAjarkan bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukanExercise therapy : joint movementTentukan batasan gerakanKolaborasi dengan fisioterapis dalam mengembangkan dan menentukan program latihanTentukan level gerakan pasienJelaskan pada keluarga/pasien tujuan dan rencana latihanMonitor lokasi ketidaknya