REFERAT

ULKUS KORNEA BAKTERI

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mengikuti Ujian OSCE

Program Pendidikan Profesi Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Di RS MATA Dr. YAP

Pembimbing :

dr. P. Tepo Utomo, SpM

Disusun oleh :

Novpi Susanto

11 – 2000 – 003

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT MATA Dr. YAP

YOGYAKARTA, 2006

BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi jamur pada kornea atau keratomikosis merupakan masalah tersendiri

secara oftalmologik, karena sulit menegakkan diagnosis keratomikosis ini, padahal

keratomikosis cukup tinggi kemungkinan kejadiannya sesuai dengan lingkungan

masyarakat Indonesia yang agraris dan iklim kita yang tropis dengan kelembaban

tinggi.

Keratitis jamur dapat menyebabkan infeksi jamur yang serius pada kornea dan

berdasarkan sejumlah laporan, jamur telah ditemukan menyebabkan 6%-53% kasus

keratitis ulseratif. Lebih dari 70 spesies jamur telah dilaporkan menyebabkan keratitis

jamur.

Masalah keratitis jamur menyebabkan kekhawatiran dokter-dokter mata.

Penting untuk selalu siap akan kemungkinan infeksi ini dan menganjurkan

pemeriksaan laboratorium yang memadai untuk membuat diagnosis dan terapi yang

tepat. Morbiditas infeksi jamur cenderung mengingkat daripada keratitis bakteri

karena diagnosis yang tertunda.

Keratitis jamur lebih berprevalensi di Amerika Serikat bagian selatan dan

barat daya. Kenyataaan bahwa ada peningkatan jumlah kasus di Amerika Serikat

sejak tahun 1960 yang diperkirakan adanya peningkatan insidens dan mungkin juga

pengenalan keratitis jamur yang baik. Beberapa kejadian diperkirakan karena

penggunaan kortikosteroid yang berlebih mungkin memberi kontribusi pada

peningkatan insidens. Insidens musiman keratitis jamur, biasanya disebabkan karena

jamur berfilamen, sebagian karena faktor lingkungan.

Setelah diagnosis ditegakkan, masalah pengobatan juga merupakan kendala,

karena jenis obat anti jamur yang masih sedikit tersedia secara komersial di Indonesia

serta perjalanan penyakitnya yang sering menjadi kronis.

BAB II

DAFTAR PUSTAKA

DEFINISI

Keratitis adalah reaksi inflamasi kornea. Keratitis jamur dapat menyebabkan

infeksi jamur yang serius pada kornea dan berdasarkan sejumlah laporan, jamur telah

ditemukan menyebabkan 6%-53% kasus keratitis ulseratif. Lebih dari 70 spesies

jamur telah dilaporkan menyebabkan keratitis jamur.

INSIDENSI

Walaupun infeksi jamur pada kornea sudah dilaporkan pada tahun 1879 oleh

Leber, tetapi baru mulai periode 1950-an kasus-kasus keratomikosis diperhatikan dan

dilaporkan, terutama di bagian selatan Amerika Serikat dan kemudian diikuti laporan-

laporan dari Eropa dan Asia termasuk Indonesia. Banyak laporan menyebutkan

peningkatan angka kejadian ini sejalan dengan peningkatan penggunaan

kortikosteroid topikal, penggunaan obat immunosupresif dan lensa kontak, di samping

juga bertambah baiknya kemampuan diagnostik klinik dan laboratorik, seperti

dilaporkan di Jepang dan Amerika Serikat. Singapura melaporkan (selama 2,5 tahun)

dari 112 kasus ulkus kornea, 22 beretiologi jamur, sedang di RS Mata Cicendo

Bandung (selama 6 bulan) didapat 3 kasus dari 50 ulkus kornea, Taiwan (selama 10

tahun) 94 dari 563 ulkus, bahkan baru-baru ini Bangladesh melaporkan 46 dari 80

ulkus (kern ungkinan keratitis virus sudah disingkirkan).

ETIOLOGI

Secara ringkas dapat dibedakan :

1. Jamur berfilamen (filamentous fungi) : bersifat multiseluler dengan cabang-

cabang hifa.

a) Jamur bersepta : Furasium sp, Acremonium sp, Aspergillus sp, Cladosporium

sp, Penicillium sp, Paecilomyces sp, Phialophora sp, Curvularia sp, Altenaria

sp.

b) Jamur tidak bersepta : Mucor sp, Rhizopus sp, Absidia sp.

2. Jamur ragi (yeast) yaitu jamur uniseluler dengan pseudohifa dan tunas :

Candida albicans, Cryptococcus sp, Rodotolura sp.

3. Jamur difasik. Pada jaringan hidup membentuk ragi sedang media pembiakan

membentuk miselium : Blastomices sp, Coccidiodidies sp, Histoplastoma sp,

Sporothrix sp.

Tampaknya di Asia Selatan dan Asia Tenggara tidak begitu berbeda penyebabnya,

yaitu Aspergillus sp dan Fusarium sp, sedangkan di Asia Timur Aspergillus sp.

PATOLOGI

Hifa jamur cenderung masuk stroma secara paralel ke lamella kornea.

Mungkin ada nekrosis koagulatif stroma kornea yang meluas dengan edema serat

kolagen dan keratosit. Reaksi inflamasi yang menyertai kurang terlihat daripada

keratitis bakterialis. Abses cincin steril mungkin ada yang terpisah pusat ulkus.

Mikroabses yang multipel dapat mengelilingi lesi utama. Hifa berpotensi masuk ke

membrane Descement yang intak dan menyebar ke kamera okuli anterior. Di banyak

kasus, jamur dapat tidak ditemukan dari permukaan dan stroma superfisial pada

spesimen histopatologi, yang menjelaskan kegagalan pengambilan sampel untuk

menemukan organisme pada ulkus pada tahap yang lanjut.

MANIFESTASI KLINIK

Reaksi peradangan yang berat pada kornea yang timbul karena infeksi jamur

dalam bentuk mikotoksin, enzim-enzim proteolitik, dan antigen jamur yang larut.

Agen-agen ini dapat menyebabkan nekrosis pada lamella kornea, peradangan akut ,

respon antigenik dengan formasi cincin imun, hipopion, dan uveitis yang berat.

Ulkus kornea yang disebabkan oleh jamur berfilamen dapat menunjukkan

infiltrasi abu-abu sampai putih dengan permukaan kasar, dan bagian kornea yang

tidak meradang tampak elevasi keatas. Lesi satelit yang timbul terpisah dengan lesi

utama dan berhubungan dengan mikroabses stroma. Plak endotel dapat terlihat paralel

terhadap ulkus. Cincin imun dapat mengelilingi lesi utama, yang merupakan reaksi

antara antigen jamur dan respon antibodi tubuh. Sebagai tambahan, hipopion dan

sekret yang purulen dapat juga timbul. Reaksi injeksi konjungtiva dan kamera okuli

anterior dapat cukup parah.

Sebenarnya gambaran yang khas pada ulkus kornea tidak ada. Infeksi awal

dapat sama seperti infiltrasi stafilokokus, khususnya dekat limbus. Ulkus yang besar

dapat sama dengan keratitis bakteri.

Untuk menegakkan diagnosis klinik dapat dipakai pedoman berikut :

1. Riwayat trauma terutama tumbuhan, pemakaian steroid topikal lama.

2. Lesi satelit.

3. Tepi ulkus sedikit menonjol dan kering, tepi yang ireguler dan tonjolan seperti

hifa di bawah endotel utuh.

4. Plak endotel.

5. Hypopyon, kadang-kadang rekuren.

6. Formasi cincin sekeliling ulkus.

7. Lesi kornea yang indolen.

DIAGNOSIS LABORATORIK

Sangat membantu diagnosis pasti, walaupun bila negatif belum menyingkirkan

diagnosis keratomikosis. Yang utama adalah melakukan pemeriksaan kerokan kornea

(sebaiknya dengan spatula Kimura) yaitu dari dasar dan tepi ulkus dengan

biomikroskop. Dapat dilakukan pewarnaan KOH, Gram, Giemsa atau KOH + Tinta

India, dengan angka keberhasilan masing-masing ± 20-30%, 50-60%, 60-75% dan

80%. Lebih baik lagi melakukan biopsi jaringan kornea dan diwamai dengan Periodic

Acid Schiff atau Methenamine Silver, tapi sayang perlu biaya yang besar. Akhir-akhir

ini dikembangkan Nomarski differential interference contrast microscope untuk

melihat morfologi jamur dari kerokan kornea (metode Nomarski) yang dilaporkan

cukup memuaskan. Selanjutnya dilakukan kultur dengan agar Sabouraud atau agar

ekstrak maltosa.

OBAT-OBAT ANTI JAMUR

Pengamatan klinik dan laboratorium memperlihatkan bahwa jamur berbeda

sensibilitasnya terhadap anti jamur, tergantung spesiesnya; hal ini sering dilupakan,

ditambah lagi jenis obat anti jamur yang terbatas tersedia secara komersial di

Indonesia. Secara ideal langkah-langkah yang ditempuh sama dengan pengobatan

terhadap keratitis/ulkus bakterialis :

1. Diagnosis kerja atau diagnosis klinik.

2. Pemeriksaan laboratorik :

a) Kerokan kornea, diwarnai dengan KOH, Gram, Giemsa atau KOH +

Tinta India.

b) Kultur dengan agar Sabouraud atau ekstrak Maltosa.

3. Pemberian antijamur topikal berspektrum luas.

4. Penggantian obat bila tidak terdapat respon.

Obat yang ideal mempunyai sifat berikut :

1. Berspektrum luas.

2. Tidak menimbulkan resistensi.

3. Larut dalam air atau pelarut organik.

4. Stabil dalam larutan air.

5. Berdaya penetrasi pada kornea setelah pemberian secara topikal,

subkonjungtival atau sistemik.

6. Tidak toksik.

7. Tersedia sebagai obat topikal atau sistemik.

Jenis obat anti jamur adalah sebagai berikut :

1. Antibiotik polyene :

a) Tetraene: Nystatin, Natamycin (Pimaricin)

b) Heptaene: Amphotericin B, Trichomycin, Hamyein, Candicidin.

2. Golongan Imidazoles: Clotrimazole, Miconazole, Ketoconazole.

3. Golongan Benzimidazole: Thiabendazoles.

4. Halogens: Yodium.

5. Antibiotik lain: Cyloheximide, Saramycetin, Griseofulvin.

6. Pyrimidine: Flucytosine.

7. Lain-lain: Thimerosal, Tolnaftate, Cu-sulfat, Gentian Violet.

Antibiotik polyene :

Berdaya anti fungi karena mengganggu permeabilitas membran jamur

sehingga terjadi ketidakseimbangan intraseluler. Polyene dengan molekul kecil seperti

Natamycin menyebabkan lisis permanen membran dibanding perubahan reversibel

oleh yang bermolekul besar seperti Nystatin, Amphotericin B. Tidak larut dalam air

dan tidak stabil pada oksigen, cahaya, air, panas. Golongan ini mempunyai daya

antifungi spektrum luas tapi tidak efektif terhadap Actinomyces dan Nocardia.

Nystatin semula tersedia secara komersial di Indonesia, tetapi sekarang sedang tidak

diproduksi. Mungkin bisa dibuat dari tablet Mycostatin® (500.000 unit/tablet) dengan

konsentrasi 100.000 unit/ml, walaupun vehikulum talknya iritatif terhadap kornea dan

konjungtiva.

Amphotericin B 0,1% tersedia secara komersial dan bila diragukan

kestabilannya, bisa dibuat dari preparat perenteral dengan mengencerkannya dengan

akuades. Prepanat Amphotericin B iritatif terhadap kornea dan konjungtiva. Obat ini

efektif terhadap Aspergillus, Fusanium dan Candida. Pengobatan intravena tidak

dianjurkan karena toksik terhadap ginjal dan penetrasi ke kornea minimal.

Natamycin (piramycin) berspektrum luas seperti polyene lain, tetapi

dilaporkan lebih efektif terhadap Fusanium. Di Amerika Serikat lanutan 5% sering

dipakai dengan berhasil dan di Eropa tersedia dalam bentuk salep 1% dan larutan

2,5%. Walaupun dalam vademikum salah satu industri farmasi tercantum, tetapi

secara komersial agaknya tidak tersedia.

Griseofulvin tersedia luas secara komersial moral, sayang preparat ini sulit

mencapai cairan tubuh atau janingan dalam konsentrasi tinggi sehingga kurang

bermanfaat secara oftalmologik. Golongan Imidazol, dan ketokonazol dilaporkan

efektif terhadap Aspergillus, Fusarium, Candida. Tersedia secara komersial dalam

bentuk tablet.

Halogen

Larutan 0,025% dilaporkan berhasil mengobati infeksi Candida albicans,

tetapi cepat dinonaktifkan oleh air mata dan berdaya penetrasi lemah pada kornea.

Diberikan secara kauterisasi, dapat dengan kapas lidi steril.

Thimerosal (Merthiolat)

In vitro dilaporkan baik untuk Candida, Aspergillus dan Fusarium, tapi diduga

zat Hg ini cepat diinhibisi oleh radikal sullihidril di jaringan okule Obat ini ada di

Vademikum salah satu pabrik farmasi tetapi secara komersial tidak ada.

TERAPI

Terapi medikamentosa di Indonesia terhambat oleh terbatasnya preparat

komersial yang tersedia, tampaknya diperlukan kreativitas dalam improvisasi

pengadaan obat, yang utama dalam terapi keratomikosis adalah mengenai jenis

keratomikosis yang dihadapi; bisa dibagi:

1. Belum diidentifikasi jenis jamur penyebabnya.

2. Jamur berfilamen.

3. Ragi (yeast).

4. Golongan Actinomyces yang sebenarnya bukan jamur sejati.

Untuk golongan I : Topikal Amphotericin B 1,02,5 mg/ml, Thiomerosal (10

mg/ml), Natamycin > 10 mg/ml, golongan Imidazole.

Untuk golongan II : Topikal Amphotericin B, Thiomerosal, Natamycin (obat

terpilih), Imidazole (obat terpilih).

Untuk golongan III : Amphoterisin B, Natamycin, Imidazole.

Untuk golongan IV : Golongan Sulfa, berbagai jenis Antibiotik.

Pemberian Amphotericin B subkonjungtival hanya untuk usaha terakhir. Steroid

topikal adalah kontra indikasi, terutama pada saat terapi awal. Diberikan juga obat

sikloplegik (atropin) guna mencegah sinekia posterior untuk mengurangi uveitis

anterior. Terapi bedah dilakukan guna membantu medikamentosa yaitu :

1. Debridement

2. Flap konjungtiva, partial atau total

3. Keratoplasti tembus

Tidak ada pedoman pasti untuk penentuan lamanya terapi; kriteria

penyembuhan antara lain adalah adanya penumpulan (blunting atau rounding-up) dari

lesi-lesi ireguler pada tepi ulkus, menghilangnya lesi satelit dan berkurangnya

infiltrasi di stroma di sentral dan juga daerah sekitar tepi ulkus. Perbaikan klinik

biasanya tidak secepat ulkus bakteri atau virus. Adanya defek epitel yang sulit

menutup belum tentu menyatakan bahwaterapi tidak berhasil, bahkan kadang-kadang

terjadi akibat pengobatan yang berlebihan. Jadi pada terapi keratomikosis diperlukan

kesabaran, ketekunan dan ketelitian dari kita semua.

DAFTAR PUSTAKA

1. Duane, D Thomas : Clinical Ophthalmology, Volume 4, Philadelphia, Harper

& Row Publisher, 1987.

2. Grayson, Merrill : Diseases of The Cornea, Second Edition, London, The C.

V. Mosby Company, 1983.

3. Ilyas, S., Mailangkay, H.H.B., Taim, H, Saman, R.R., Simarmata, M.,

Widodo, P.S : Ilmu Penyakit Mata untuk Dokter Umum dan Mahasiswa

Kedokteran, edisi kedua, Jakarta, C. V. Sagung Seto, 2002.

4. Ilyas, Sidarta : Ilmu Penyakit Mata, edisi kedua, Jakarta, Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2002.

5. http://www.kalbefarma.com/files/cdk/files/11InfeksiJamur087.pdf/

11InfeksiJamur087.html.

6. http://www.usmicro-solutions.com/fungi.html