124322101 Keratitis Jamur Asli

33
KERATITIS JAMUR I. PENDAHULUAN Radang kornea biasanya diklasifikasikan dalam lapisan kornea yang terkena, seperti keratitis superfisialis dan interstisial atau profunda. Keratitis dapat disebabkan oleh berbagai hal seperti kurangnya air mata, keracunan obat, reaksi alergi terhadap yang diberi topikal dan reaksi terhadap konjuntivitis menahun, dapat juga dari bakteri, jamur atau virus. Yang menarik perhatian adalah perbedaan presentasi dari pasien, yang memungkinkan perkiraan diagnosis dari spesialis mata, hal ini menolong dalam menyesuaikan pemberian terapi anti infeksi. 1,2 Di Indonesia kekeruhan kornea masih merupakan masalah kesehatan mata sebab kelainan ini merupakan salah satu penyebab utama kebutaan. Kekeruhan kornea ini terutama disebabkan oleh infeksi mikroorganisme berupa bakteri, jamur dan virus dan bila terlambat didiagnosis atau diterapi secara tidak tepat akan mengakibatkan kerusakan stroma dan meninggalkan jaringan parut yang luas. Infeksi jamur pada kornea atau keratomikosis merupakan masalah tersendiri secara oftalmologik karena sulitnya menegakkan diagnosis keratomikosis ini, padahal keratomikosis cukup tinggi kemungkinan kejadiannya sesuai dengan lingkungan masyarakat Indonesia yang agraris dan iklim tropis dengan kelembaban tinggi. 2 Setelah diagnosis ditegakkan, masalah pengobatan juga

Transcript of 124322101 Keratitis Jamur Asli

Page 1: 124322101 Keratitis Jamur Asli

KERATITIS JAMUR

I. PENDAHULUAN

Radang kornea biasanya diklasifikasikan dalam lapisan kornea yang terkena, seperti

keratitis superfisialis dan interstisial atau profunda. Keratitis dapat disebabkan oleh berbagai hal

seperti kurangnya air mata, keracunan obat, reaksi alergi terhadap yang diberi topikal dan reaksi

terhadap konjuntivitis menahun, dapat juga dari bakteri, jamur atau virus. Yang menarik

perhatian adalah perbedaan presentasi dari pasien, yang memungkinkan perkiraan diagnosis dari

spesialis mata, hal ini menolong dalam menyesuaikan pemberian terapi anti infeksi.1,2

Di Indonesia kekeruhan kornea masih merupakan masalah kesehatan mata sebab kelainan

ini merupakan salah satu penyebab utama kebutaan. Kekeruhan kornea ini terutama disebabkan

oleh infeksi mikroorganisme berupa bakteri, jamur dan virus dan bila terlambat didiagnosis atau

diterapi secara tidak tepat akan mengakibatkan kerusakan stroma dan meninggalkan jaringan

parut yang luas. Infeksi jamur pada kornea atau keratomikosis merupakan masalah tersendiri

secara oftalmologik karena sulitnya menegakkan diagnosis keratomikosis ini, padahal

keratomikosis cukup tinggi kemungkinan kejadiannya sesuai dengan lingkungan masyarakat

Indonesia yang agraris dan iklim tropis dengan kelembaban tinggi.2 Setelah diagnosis

ditegakkan, masalah pengobatan juga merupakan kendala, karena jenis obat anti jamur yang

masih sedikit tersedia secara komersial di Indonesia serta perjalanan penyakitnya yang sering

menjadi kronis.1,2,3

Keratomikosis bukan merupakan tipe infeksi kornea yang sering terjadi, tetapi hanya

salah satu dari kausa mayor keratitis infeksius di daerah tropis. Penting untuk

mempertimbangkan kausa jamur untuk keratitis infeksius karena kerusakan okuler yang hebat

dapat terjadi tanpa diagnosa dan penanganan yang tepat dan efektif.3

Walaupun jarang terjadi, infeksi jamur pada kornea (keratomikosis) dapat menyebabkan

jejas berat pada kornea tersebut. Jamur menyebabkan nekrose stroma yang hebat dan masuk ke

dalam bilik mata depan dengan berpenetrasi ke dalam membran Descemet yang intak. Jika

Page 2: 124322101 Keratitis Jamur Asli

organisme sudah masuk ke dalam bilik mata depan, infeksi sukar untuk dikontrol, karena obat

antijamur tidak dapat berpenetrasi dengan baik.4 Dari 70 jenis fungi yang dapat menyebabkan

keratomikosis, terdapat 2 kelompok penting secara medis, yaitu kelompok yeast dan fungi

filamentosa (bersepta dan tidak bersepta).3 Patogen tersering adalah jamur filamentosa

(Aspergillus sp dan Fusarium sp) dan Candida albicans. Keratitis filamentosa mempunyai

prevalensi tinggi terutama di daerah agrikultural (pertanian) dan biasanya didahului oleh trauma

okuler yang melibatkan bahan organik.4

II. DEFENISI

Keratitis jamur (keratomikosis) merupakan istilah umum yang dipakai untuk inflamasi

yang disebabkan oleh infeksi jamur (dan menyebabkan peradangan) pada kornea. Faktor

predisposisi antara lainnya adalah trauma, pemakaian kontak lensa, dan steroid topikal. Trauma

pada kornea yang memicu terjadinya keratomikosis, biasanya trauma dengan tumbuhan atau

benda-benda organik.4,5 Infeksi ini pertama kali menyerang epitel dan stroma kornea, endotelium

dan bilik mata depan juga dapat terinfeksi pada kasus yang berat.1

Gambar 1. Keratomikosis (diambil dari kepustakaan No3)

III. INSIDEN

Walaupun infeksi jamur pada kornea sudah dilaporkan pada tahun 1879 oleh Leber,

tetapi baru mulai periode 1950-an kasus-kasus keratomikosis diperhatikan dan dilaporkan,

terutama di bagian selatan Amerika Serikat dan kemudian diikuti laporan-laporan dari Eropa dan

Page 3: 124322101 Keratitis Jamur Asli

Asia termasuk Indonesia. Banyak laporan menyebutkan peningkatan angka kejadian ini sejalan

dengan peningkatan penggunaan kortikosteroid topikal, penggunaan obat immunosupresif dan

lensa kontak, di samping juga bertambah baiknya kemampuan diagnostik klinik dan laboratorik,

seperti dilaporkan di Jepang dan Amerika Serikat. Singapura melaporkan (selama 2,5 tahun) dari

112 kasus ulkus kornea, 22 beretiologi jamur, sedang di RS Mata Cicendo Bandung (selama 6

bulan) didapat 3 kasus dari 50 ulkus kornea, Taiwan (selama 10 tahun) 94 dari 563 ulkus, bahkan

baru-baru ini Bangladesh melaporkan 46 dari 80 ulkus (kemungkinan keratitis virus sudah

disingkirkan).2,3,5

Menurut WHO (World Health Organization), penyakit kornea merupakan antara

penyebab utama penurunan visus dan kebutaan, dengan katarak menduduki ranking pertama.

Sedang di Asia keratomikosis khususnya, merupakan antara kausa mayor kebutaan. Di China,

insidens keratomikosis terus meningkat sejak 8 dekade yang lalu. Manakala di daerah bersuhu

rendah seperti di Inggris dan Amerika Serikat Utara masih jarang terjadi keratitis akibat infeksi

jamur, umumnya kurang dari 5%-10% . Keratomikosis filamentosa didapati lebih sering terjadi

di daerah Amerika Serikat yang lebih hangat dan lebih lembab dari daerah lain di negara

tersebut.6,7

Insidens keratitis jamur di Amerika Serikat bervariasi menurut lokasi geografi dan rata –

rata 2% kasus keratitis di New York, 35% di florida. Spesies Fusarium penyebab infeksi jamur

pada kornea yang paling umum di Amerika Selatan (45-76% fungal keratitis), spesies Candida

and Aspergillus lebih banyak di Amerika Utara. Pada tahun 2006, the Centers for Disease

Control and Prevention (CDC) menerima laporan dari oftalmologist di New Hersey didapatkan 3

pasien dengan menggunakan lensa kontak berhubungan dengan keratitis Fusarium. Secara

internasional, Aspergillus merupakan jamur terbanyak yang terisolasi pada kasus keratitis

jamur.Tipe Aspergillus merupakan tipe jamur penyebab keratomikosis tersering ditemukan di

seluruh dunia. Dari suatu studi di India, Aspergillus ditemukan terbanyak dengan persentase 27-

64%, diikuti Fusarium (6-32%) dan spesis Penicillium (2-29%).3 Keratomikosis lebih sering

terjadi pada laki-laki dibanding wanita dan pada pasien dengan riwayat trauma okuler.6,7

Page 4: 124322101 Keratitis Jamur Asli

IV. ANATOMI

Mata adalah suatu struktur sferis berisi cairan yang dibungkus oleh tiga lapisan. Dari luar

ke dalam, lapisan–lapisan tersebut adalah : (1) sklera/kornea, (2) traktus uvea, dan (3) retina.

Sebagian besar mata dilapisi oleh jaringan ikat yang protektif dan kuat di sebelah luar, sklera,

yang membentuk bagian putih mata. Di anterior (ke arah depan), lapisan luar terdiri atas kornea

transparan tempat lewatnya berkas–berkas cahaya ke interior mata. Lapisan tengah dibawah

sklera adalah koroid yang sangat berpigmen dan mengandung pembuluh-pembuluh darah untuk

memberi makan retina. Lapisan paling dalam dibawah koroid adalah retina, yang terdiri atas

lapisan yang sangat berpigmen di sebelah luar dan sebuah lapisan syaraf di dalam. Retina

mengandung sel batang dan sel kerucut, fotoreseptor yang mengubah energi cahaya menjadi

impuls syaraf. 1,8

Gambar 2.Anatomi mata

Struktur mata manusia berfungsi utama untuk memfokuskan cahaya ke retina. Semua

komponen–komponen yang dilewati cahaya sebelum sampai ke retina mayoritas berwarna gelap

untuk meminimalisir pembentukan bayangan gelap dari cahaya. Kornea dan lensa berguna untuk

Page 5: 124322101 Keratitis Jamur Asli

mengumpulkan cahaya yang akan difokuskan ke retina, cahaya ini akan menyebabkan perubahan

kimiawi pada sel fotosensitif di retina. Hal ini akan merangsang impuls–impuls syaraf ini dan

menjalarkannya ke otak.8

Mata menangkap pola iluminasi dalam lingkungna sebagai gambaran optik pada sebuah

lapisan sel-sel peka cahaya yaitu retina, seperti sebuah kamera menangkap bayangan pada film.

Seperti film yang dapat dicuci cetak untuk menghasilkan gambar yang mirip dengan bayangan

asli, demikian juga citra yang dikode diretina disalurkan melalui serangkaian pengolahan visual

yang semakin kompleks setiap langkahnya sampai akhirnya secara sadar dipersepsikan sebagai

gambar yang mirip dengan gambar asli.8

Gambar 3. Anatomi kornea

Kornea merupakan struktur unik, yang sangat transparan, mempunyai sifat pelindung dan

reparatif yang baik.9 Kornea adalah “jendela” optik bagi mata yang membenarkan manusia untuk

melihat. Sifat kornea yang transparan dengan 43 dioptri menjadikan kornea media refraktor

terpenting dalam struktur mata.7 Rata-rata diameter kornea adalah 11,5 mm (vertikal) dan 12 mm

(horizontal). Kornea memiliki tiga fungsi utama :1,10

a. Sebagai media refraksi cahaya terutama antara udara dengan lapisan airmata prekornea.

b. Transmisi cahaya dengan minimal distorsi ,penghamburan dan absorbsi.

c. Sebagai struktur penyokong dan proteksi bola mata tanpa mengganggu penampilan

optikal.

Page 6: 124322101 Keratitis Jamur Asli

Dari anterior ke posterior, kornea mempunyai lima lapisan yang terdiri atas:1

1. Epitelium memberi 10% dari ketebalan kornea yang terdiri atas lapisan-lapisan sel epitel

gepeng tidak bertanduk, dan terdiri dari:

a. satu lapis sel kolumnair basalis yang terikat secara hemidesmosom ke membran

basalis.

b. dua sampai tiga lapis sel sayap

c. dua lapis sel gepeng superfisialis

d. luas permukaan sel terluar ditambah oleh adanya mikroplicae dan mikrovili yang

membantu perlengketan mucin. Setelah jangka hidup beberapa hari, sel-sel mati

dilepaskan ke dalam tear film. Karena sifat beregenerasi dengan baik, sel-sel yang

terlepas tidak menyebabkan jaringan sikatriks pada lapisan epitelium.

e. Lapisan epitelium yang intak memberi perlindungan terhadap infeksi; defek pada

epitelium membenarkan patogen untuk masuk ke dalam.

2. Membran Bowman merupakan lapisan superfisialis yang aseluler dan membentuk

jaringan sikatriks jika dirusak.

a. Terletak di bawah membran basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang

tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma

b. Lapisan ini tidak mempunyai daya regenerasi

c. Kerusakan akan berakhir dengan terbentuknya jaringan parut

3. Stroma memberi 90% kepada ketebalan kornea. Terdiri atas lamela-lamela yang

merupakan susunan kolagen yang sejajar. Susunan tersebut dikawal oleh sulfas

kondroitin, sulfas keratan dan keratosit. Dan bila susunan ini terganggu, ia memberi

kesan terhadap sifat transparan dari kornea. Karena stroma merupakan lapisan avaskuler,

regenerasi berlangsung perlahan.

4. Membran descemet tersusun oleh kisi-kisi halus fibril kolagen.

a. Membran aselular;merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel

dan merupakan membran basalnya.

b. Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, tebal 40 um.

Page 7: 124322101 Keratitis Jamur Asli

5. Endotelium terdiri dari satu lapis sel heksagonal yang memberi sifat transparen kepada

kornea dan memain peran penting dalam deturgensi kornea. Endotelium berperan sebagai

pompa ion untuk menjaga kestabilan air di dalam lapisan stroma. Dengan pertambahan

usia, jumlah sel berkurang secara gradual, dan karena endotelium tidak beregenerasi,

maka sel-sel yang berhampiran bermigrasi masuk mengisi kekosongan akibat kehilangan

sel tersebut.

Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar longus,

saraf nasosiliar, saraf V saraf siliar longus berjalan suprakoroid, masuk ke dalam stroma kornea,

menembus membrana Bowman melepaskan selubung Schwannya. Seluruh lapis epitel

dipersarafi sampai pada kedua lapis terdepan tanpa ada akhir saraf. Bulbus Krause untuk sensasi

dingin ditemukan di daerah limbus. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus

terjadi dalam waktu 3 bulan. Kornea bersifat avaskuler, mendapat nutrisi secara difus dari humor

aquos dan dari tepi kapiler. Bagian sentral dari kornea menerima oksigen secara tidak langsung

dari udara, melalui oksigen yang larut dalam lapisan air mata, sedangkan bagian perifer,

menerima oksigen secara difus dari pembuluh darah siliaris anterior.1

Trauma atau penyakit yang merusak endotel akan mengakibatkan sistem pompa endotel

terganggu sehingga dekompensasi endotel dan terjadi edema kornea. Endotel tidak mempunyai

daya regenerasi. Kornea merupakan bagian mata yang tembus cahaya dan menutup bola mata di

sebelah depan. Pembiasan sinar terkuat dilakukan oleh kornea, di mana 40 dioptri dari 50 dioptri

pembiasan sinar masuk kornea dilakukan oleh kornea. Transparansi kornea disebabkan oleh

strukturnya yang seragam, avaskularitasnya, dan deturgensinya.1

V. FISIOLOGI

Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan “jendela” yang dilalui berkas cahaya

menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan strukturnya yang uniform, avaskuler dan

deturgesens. Deturgesens, atau keadaan dehidrasi relatif jaringan kornea, dipertahankan oleh

“pompa” bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Endotel lebih

penting daripada epitel dalam mekanisme dehidrasi, dan cedera kimiawi atau fisik pada endotel

jauh lebih berat daripada cedera pada epitel. Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan edema

Page 8: 124322101 Keratitis Jamur Asli

kornea dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya, cedera pada epitel hanya menyebabkan edema

lokal sesaat stroma kornea yang akan menghilang bila sel-sel epitel itu telah beregenerasi.7

Penguapan air dari film air mata prakornea berakibat film air mata menjadi hipertonik;

proses itu dan penguapan langsung adalah faktor-faktor yang menarik air dari stroma kornea

superfisial untuk mempertahankan keadaan dehidrasi. Penetrasi kornea utuh oleh obat bersifat

bifasik. Substansi larut-lemak dapat melalui stroma yang utuh. Karenanya agar dapat melalui

kornea, obat harus larut-lemak dan larut-air sekaligus. 1,7

VI. ETIOLOGI

Jamur penyebab ulkus kornea biasanya oleh karena Aspergillus, Candida, Fusarium,

Penicillium yang berkaitan dengan trauma (terutama yang melibatkan batang pohon, atau

sayuran), pemakaian lensa kontak, penggunaan steroid topikal, defek epitel yang tidak sembuh,

dan keadaan penurunan daya tahan tubuh. Ulkus ini memiliki karakteristik tertentu yaitu infiltrat

satelit, dan plak endotel. Jamur dapat berpenetrasi hingga ke lapisan membran Descement. 1,10

Keratitis jamur bisa terjadi setelah trauma kornea yang disebabkan oleh tumbuh – tumbuhan atau

pada mereka dengan imunosupresi.1,6

Gambar 4. Filamen

Etiologi keratitis fungal secara ringkas dapat dibedakan : 2

Page 9: 124322101 Keratitis Jamur Asli

1) Jamur berfilamen (filamentous fungi); bersifat multiseluler dengan cabang-cabang hifa.

1. Jamur bersepta: Fusarium spp, Acremonium spp, Aspergillus spp, Cladosporium spp,

Penicillium spp, Paecilomyces spp, Phialophora spp, Curvularia spp, Altenaria spp.

2. Jamur tidak bersepta: Mucor spp, Rhizopus spp, Absidia spp.

2) Jamur ragi (yeast)

Jamur uniseluler dengan pseudohifa dan tunas: Candida albicans, Cryptococcus spp,

Rodotolura spp.

3) Jamur difasik

Pada jaringan hidup membentuk ragi sedang pada media perbiakan membentuk

miselium: Blastomices spp, Coccidiodidies spp, Histoplasma spp, Sporothrix spp.

Keratitis fungal lebih jarang dibanding keratitis bakterial, secara umum gambarannya

kurang dari 5%-10% infeksi kornea yang dilaporkan di klinik dari amerika serikat. Keratitis

fungal filamentous terdapat lebih banyak pada daerah yang hangat, kebanyakan daerah lembab

pada beberapa daerah di Amerika serikat.6

Trauma dengan bahan-bahan dari tanaman atau tumbuhan faktor resiko yang penting dari

keratitis fungal. Predisposisi utama adalah para petani yang menggunakan alat pemotong rumput

atau sejenisnya yang menggunakan peralatan mesin dilapangan berumput, tanpa memakai

pelindung mata. Trauma dihubungkan dengan penggunaan kontak lensa yang merupakan faktor

resiko umum yang lain untuk terjadinya keratitis fungal. Kortikosteroid topikal adalah faktor

resiko mayor lainnya, Kortikosteroid topikal mengaktivasi dan meningkatkan virulensi jamur

dengan mengurangi resistensi kornea terhadap infeksi. Meningkatnya penggunaan kortikosteroid

topikal selama akhir dekade ke-empat merupakan implikasi mayor penyebab meningkatnya

insiden keratitis fungal selama periode tersebut. Selain itu, penggunaan kortikosteroid sistemik

bisa mensupresi respon sistem imun, karena itu merupakan predisposis terjadinya keratitis

fungal. Faktor resiko lainnya adalah termasuk operasi kornea (contohnya keratoplasti dan

Page 10: 124322101 Keratitis Jamur Asli

keratotomi radial), dan keratitis kronis (contohnya herpes simpleks, herpes zoster, atau vernal/

konjungtivitis alergi).6

Kebanyakan organisme fungi yang dihubungkan dengan infeksi pada mata terdapat

dimana-mana, organisme saprofit dan telah dilaporkan sebagai penyebab infeksi pada literature

ophtalmologi. Jamur yang di isolasi telah dapat diklasifikasikan kedalam grup: Moniliaceae

(jamur berfilamen tidak berpigmen, termasuk didalamnya spesies Fusarium dan Aspergillus),

Dematiaceae (Jamur berfilamen berpigmen, termasuk didalamnya spesies Curvularia and

Lasiodiplodia), dan yeasts (termasuk didalamnya spesies Candida).3,5

Jamur mencapai kedalam stroma kornea melalui kerusakan pada epithelium, kemudian

memperbanyak diri dan menyebabkan nekrosis pada jaringan dan menyebabkan reaksi inflamasi.

Kerusakan pada epitelium biasanya disebabkan dari trauma (contohnya, penggunaan kontak

lensa, benda asing, operasi kornea). Organisme dapat menembus kedalam membran descment

yang intak dan mencapai bagian anterior atau segmen posterior. Mikotoksin dan enzim

proteolitik menambah kerusakan jaringan yang ada.3,5

Keratitis fungal juga dapat terjadi sekunder dari endophthalmitis fungal. Pada kasus ini,

organisme jamur dari segmen posterior menembus membran Descemet dan masuk kedalam

stroma kornea. 3

Faktor predisposisi lokat termasuk trauma, lensa kontak dan pemakaian steroid topikal. 5,10,11,12

1. Trauma

Luka pada kornea dapat menyebabkan keratitis mikrobial, termasuk keratitis jamur., 55%

hingga 60 % trauma kornea akibat benda hidup ataupun material organik dideteksi

sebagai keratitis jamur.

2. Lensa kontak

Beberapa kasus terbaru dilaporkan pemakaian lensa kontak merupakan faktor risiko

keratitis jamur di negara industri (29%). Pasien pengguna berbagai tipe lensa kontak

dapat terserang keratitis jamur.

3. Pemakaian steroid topikal

Page 11: 124322101 Keratitis Jamur Asli

Banyak oftalmologis menemukan bahwa steroid topikal merupakan faktor risiko yang

meningkatkan pertumbuhan jamur di mata. Steroid yang digunakan sebagai terapi inisial

telah dilaporkan 1-30% pasien menderita keratitis mikrobial.

4. Faktor lainnya

Gangguan lainnya, termasuk kerusakan permukaan kornea, mata kering, keratopati

bulosa, dan keratitis eksposur, dihubungan dengan keratitis supuratif. Saat ini, telah

dilaporkan kejadian keratitis jamur pada pasien setelah keratektomi fotorefraktif dan

Lasik.

VII. PATOGENESIS

Fungi biasanya tidak menyebabkan keratitis mikroba karena normalnya, fungi tidak dapat

berpenetrasi ke dalam lapisan epitel kornea yang intak dan tidak masuk ke dalam kornea lewat

pembuluh darah limbus episklera. Defek pada epitel sering diakibatkan oleh trauma (mis.,

pemakaian lensa kontak, benda asing, riwayat operasi kornea). Organisme dapat berpenetrasi ke

dalam membran Descement yang intak dan masuk ke dalam stroma. Ia membutuhkan cedera

penetrasi atau riwayat defek epitel untuk masuk ke dalam kornea. Setelah berada di dalam

kornea, organisme dapat berproliferasi.1,7,13

Organisme yang menginfeksi defek pada epitel sebenarnya merupakan mikroflora normal

yang terdapat pada konjungtiva dan andeksa. Fungi filamentosa merupakan kausa tersering dari

infeksi pasca trauma. Fungi filamentosa berproliferasi di dalam stroma kornea tanpa melepaskan

substansi kemotaktik, sehingga menunda munculnya respon imun host/ respon inflamasi.

Berbeda dengan fungi filamentosa, Candida albicans memproduksi fosfolipase A dan

lisofosfolipase pada permukaan blastospora, untuk membantu ia masuk ke dalam jaringan.

Fusarium solani, yang merupakan fungus yang virulen, dapat menyebar di dalam stroma kornea

dan berpenetrasi ke dalam membrane Descemet. Trauma kornea akibat tumbuhan merupakan

faktor resiko utama untuk terjadinya keratomikosis. Terutamanya, petani yang tidak memakai

alat proteksi diri, khususnya kaca mata. Trauma akibat pemakaian lensa kontak juga adalah salah

satu faktor resiko terjadinya keratomikosis.1 Trauma kornea paling sering menyebabkan

keratomikosis dan merupakan factor resiko major tipe keratitis tersebut.1,8,9 Seorang dokter harus

mempertimbangkan besar kemungkinan suatu keratomikosis jika pasien mempunyai riwayat

Page 12: 124322101 Keratitis Jamur Asli

trauma kornea, terutama adanya kontak dengan tumbuhan atau tanah. Resiko trauma akibat

pemakaian lensa kontak adalah kecil, dan bukan merupakan faktor resiko major untuk

keratomikosis. 1,7

Gambar 4. Patofisiologi Keratitis

Selain dari itu, kortikosteroid topikal diketahui dapat mengaktivasi dan meningkatkan

virulensi organisme jamur dengan menurunkan resistensi kornea terhadap infeksi. Candida sp

menyebabkan infeksi okuler pada hospes yang mengalami imunodefisiensi dan pada kornea

dengan ulkus kronik. Pemakaian kortikosteroid yang semakin meningkat sejak 4 dekade yang

lalu telah berimplikasi sebagai suatu penyebab utama peningkatan insidensi keratomikosis.

Tambahan, pemakaian kortikosteroid sistemik dapat menekan respon imun hospes,

sehingga terjadi perdisposisi kepada keratomikosis. Faktor resiko lainnya termasuk operasi

kornea (mis., PK, keratotomi radial) dan keratitis kronik (mis., herpes simpleks, herpes zoster,

atau konjungtivitis vernal/alergi).1

Page 13: 124322101 Keratitis Jamur Asli

Jika pada hospes normal keratomikosis acapkali didahului oleh trauma, atau pemakaian

steroid, pada penderita AIDS kelainan ini dapat timbul secara spontan tanpa faktor predisposisi

pada kornea, dan dapat terjadi pada satu mata atau dua mata.1,7

VIII. MANIFESTASI KLINIK

Pasien biasanya datang dengan keluhan rasa mengganjal, nyeri yang bertambah berat,

penglihatan menurun secara tiba-tiba, kemerahan pada mata, lakrimasi berlebihan, dan fotofobia.

Manakala tanda klinis yang dapat ditemukan berupa injeksi konjungtiva, defek epitel, supurasi,

infiltrasi stroma dan adanya reaksi bilik mata depan. Manifestasi klinis yang lebih spesifik

berupa adanya infiltrasi yaitu bercak-bercak putih, lesi satelit, hipopion, dan plak endotel.3

Untuk menegakkan diagnosis klinik dapat dipakai pedoman berikut : 2

1. Riwayat trauma terutama tumbuhan, pemakaian steroid topikal lama.

2. Lesi satelit.

3. Tepi ulkus sedikit menonjol dan kering, tepi yang ireguler dan tonjolan seperti hifa di

bawah endotel utuh.

4. Plak endotel.

5. Hipopion, kadang-kadang rekuren.

6. Formasi cincin sekeliling ulkus.

7. Lesi kornea yang indolen.

Reaksi di atas timbul akibat investasi jamur pada kornea yang memproduksi mikotoksin,

enzim-enzim serta antigen jamur sehingga terjadi nekrosis kornea dan reaksi radang yang cukup

berat.1,7,8

Pasien dengan keratomikosis cenderung mengalami gejala dan tanda inflamasi yang

minimal pada periode awal dibanding dengan penderita keratitis bakteri dan hampir tiada injeksi

konjungtiva saat presentasi klinis. Keratomikosis filamentosa sering bermanifestasi dengan

infiltrasi putih-keabuan, lesi tampak kering dengan tepi ireguler berawan atau dikenal dengan

berbatas filamentosa. Lesi superficial mungkin muncul sebagai elevasi dari permukaan kornea

berwarna putih-keabuan, dengan permukaan kering, kasar atau rasa berpasir yang dapat

dirasakan saat melakukan kerokan kornea. Kadang terdapat lesi satelit atau lesi multifokal, tetapi

Page 14: 124322101 Keratitis Jamur Asli

sangat jarang terjadi. Plak endotel dan/atau hipopion dapat terjadi jika infiltrasi jamur cukup

dalam atau cukup luas.1,13,14,15

IX. DIAGNOSIS

Mata merah yang ditemukan saat inspeksi (biasanya bersifat unilateral), seperti yang

terdapat pada ulkus kornea serpiginosa. Dapat juga ditemukan hipopion. Pemeriksaan slit lamp

memperlihatkan infiltrasi stroma berwarna keputihan, terutama keratomikosis yang disebabkan

oleh Candida albicans. Infiltrasi dan ulkus menyebar secara sangat perlahan. Lesi satelit, yaitu

beberapa infiltrat kecil yang berdekatan, berkelompok disekitar pusat lesi yang lebih besar. Lesi

satelit ini merupakan karakteristik untuk keratomikosis, tetapi tidak selamanya muncul pada

infeksi tersebut.7

Diagnosis ulkus kornea ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan

pemeriksaan penunjang.3

a. Anamnesis

Dari riwayat anamnesis, didapatkan adanya gejala subjektif yang dikeluhkan oleh pasien,

dapat berupa mata nyeri, kemerahan, penglihatan kabur, silau jika melihat cahaya, kelopak

terasa berat. Yang juga harus ditanyakan ialah adanya riwayat trauma, kemasukan benda

asing, pemakaian lensa kontak, adanya penyakit vaskulitis atau autoimun, dan penggunaan

kortikosteroid jangka panjang.

b. Pemeriksaan fisis

1. Visus

Didapatkan adanya penurunan visus pada mata yang mengalami infeksi oleh karena

adanya defek pada kornea sehingga menghalangi refleksi cahaya yang masuk ke

dalam media refrakta.

2. Slit lamp

Seringkali iris, pupil, dan lensa sulit dinilai oleh karena adanya kekeruhan pada

kornea. Hiperemis didapatkan oleh karena adanya injeksi konjungtiva ataupun

perikornea. Tanda yang umum pada pemeriksaan slitlamp yang tidak spesifik,

Page 15: 124322101 Keratitis Jamur Asli

termasuk didalamnya: Injeksio konjungtiva, kerusakan epitel kornea, supurasi,

infiltrasi stroma, reaksi pada bilik depan, hipopion 3

c. Pemeriksaan penunjang

1. Tes fluoresein.

Pada ulkus kornea, didapatkan hilangnya sebagian permukaan kornea.Untuk melihat

adanya daerah yang defek pada kornea. (warna hijau menunjukkan daerah yang defek

pada kornea, sedangkan warna biru menunjukkan daerah yang intak).

2. Pewarnaan gram dan KOH dan kultur.

Untuk menentukan mikroorganisme penyebab ulkus, oleh jamur. Kadangkala

dibutuhkan untuk mengisolasi organisme kausatif pada beberapa kasus. Sangat

membantu diagnosis pasti, walaupun bila negatif belum menyingkirkan diagnosis

keratomikosis. Yang utama adalah melakukan pemeriksaan kerokan kornea

(sebaiknya dengan spatula Kimura) yaitu dari dasar dan tepi ulkus dengan

biomikroskop. Dapat dilakukan pewarnaan KOH, Gram, Giemsa atau KOH + Tinta

India, dengan angka keberhasilan masing-masing ± 20-30%, 50-60%, 60-75% dan

80%. Lebih baik lagi melakukan biopsi jaringan kornea dan diwarnai dengan Periodic

Acid Schiff atau Methenamine Silver, tapi sayang perlu biaya yang besar. Akhir-akhir

ini dikembangkan Nomarski differential interference contrast microscope untuk

melihat morfologi jamur dari kerokan kornea (metode Nomarski) yang dilaporkan

cukup memuaskan. Selanjutnya dilakukan kultur dengan agar Sabouraud atau agar

ekstrak maltosa.2

3. Gambaran Histopatologi.

Pada pemeriksaan histopatologik dengan memeriksa apusan kornea ditemukan

adanya jamur pada 75% pasien. Hifa jamur berjalan parallel pada permukaan kornea.

Adanya komponen jamur yang mencapai stroma menunjukkan tingkat virulensi

kuman sangat tinggi dan biasanya berhubungan dengan infeksi yang progresif.3

X. DIAGNOSIS BANDING

1. Keratitis bakterialis.

Page 16: 124322101 Keratitis Jamur Asli

Secara klinis onset nyeri keratitis bakterialis sangat cepat disertai dengan injeksio

konjungtiva, fotofobia dan penurunan visus pada pasien dengan ulkus kornea bakterial, inflamasi

endotel, tanda reaksi bilik mata depan, dan hipopion sering ada. Penyebab infeksi tumbuh

lambat, organisme seperti mikrobakteri atau bakteri anaerob infiltratnya tidak bersifat supuratif

dan lapisan epitel utuh. Penggunaan kortikosteroid, kontak lensa, graf kornea yang telah

terinfeksi kesemuanya merupakan predisposisi terjadinya infeksi bacterial.14,15

2. Keratitis viral

Dapat disebabkan oleh virus herpes simplex, varicella-herpes zoster atau adenovirus.

Pasien keratitis akibat nfeksi herpes simplex sering datang dengan keluhan nyeri berat dan

gambaran seperti infiltrat yang bercabang-cabang (keratitis dendritik). Tes sensitivitas pula

menurun, bahkan pada infeksi herpes zoster bisa hilang sama sekali.15

3. Endoftalmitis

Didiagnosa bila inflamasi melibatkan kedua-dua bilik mata depan dan belakang. Tanda

klasik pada endoftalmitis adalah penurunan visus, hiperemis konjungtiva, nyeri yang memberat,

edema palpebra, dan hipopion. Kemosis konjugtiva dan edema kornea dapat ditemukan.

Penyebab terjadi endoftalmitis bisa secara eksogen (mis. pasca operasi) atau endogen

(penyebaran secara hematogen ; mis. jalur IV yang terinfeksi, atau dari organ tubuh lain yang

terinfeksi).8

XI. PENATALAKSANAAN

Secara konservatif, rawat inap dianjurkan saat terapi dimulai kerana keratomikosis

memerlukan terapi yang lama dan teliti. Sebelum pemberian sebarang terapi antimikotik,

hendaklah dilakukan kerokan kornea terlebih dahulu menggunakan silet surgikal untuk

mengurangi koloni jamur di kornea dan untuk membantu penetrasi agen anti jamur.8

Yang utama dalam terapi keratomikosis adalah mengenai jenis keratomikosis yang

dihadapi, dapat dibagi : 7,8

I. Belum diidentifikasi jenis jamur penyebabnya.

Page 17: 124322101 Keratitis Jamur Asli

II. Jamur berfilamen.

III. Ragi (yeast).

IV. Golongan Actinomyces yang sebenarnya bukan jamur sejati

Untuk golongan I : Topikal Amphotericin B, Thiomerosal, Natamycin (obat terpilih), Imidazole

(obat terpilih).

Untuk golongan II : Topikal Amphotericin B, Thiomerosal, Natamycin (obat terpilih), Imidazole

(obat terpilih).

Untuk golongan III : Amphotericin B, Natamycin, Imidazole.

Untuk golongan IV : Golongan Sulfa, berbagai jenis antibitotik. Steroid topikal adalah kontra

indikasi, terutama pada saat terapi awal. Diberikan juga obat siklopegik (atropin) guna mencegah

sinekia posterior untuk mengurangi uveitis anterior.

Agen anti jamur dibagi kepada beberapa kelompok: 7,8

a. Polyene termasuk Natamycin, Nystatin dan Amphotericin B. Berdaya anti fungi dengan

mengikat pada dinding sel fungi dan mengganggu permeabilitas membran jamur sehingga

terjadi ketidakseimbangan intraseluler. Polyene dengan molekul kecil seperti Natamycin

menyebabkan lisis permanen pada membran dibanding perubahan reversibel oleh molekul

besar seperti Nystatin. Amphotericin B tidak larut dalam air dan tidak stabil pada oksigen,

cahaya, air, dan panas. Golongan ini mempunyai daya antifungi spektrum luas tapi tidak

efektif terhadap Actinomyces dan Nocardia. Golongan ini efektif terhadap infeksi jamur tipe

filamentosa dan yeast. 1,2

i. Amfoterisin B merupakan obat pilihan untuk keratomikosis akibat yis dan Candida.

Dapat juga bermanfaat pada infeksi akibat filamentosa. Dosis pemberian setiap 30

menit untuk 24 jam pertama, 1 jam untuk 24 jam kedua, dan di tappering off sesuai

dengan respon klinis tubuh pasien terhadap obat. Tersedia secara komersial dan bila

diragukan kestabilannya, bisa dibuat dari preparat perenteral dengan

mengencerkannya dengan akuades. Obat ini juga dianjurkan untuk keratitis

filamentosa kausa jamur tipe Aspergillus sp.

Page 18: 124322101 Keratitis Jamur Asli

ii. Natamycin (paramycin) bersifat spektrum-luas terhadap organisme filamentosa

seperti polyene lain, tetapi dilaporkan lebih efektif terhadap Fusarium sp.

Pengobatan topikal hendaklah diberikan selama 6 minggu. 7,8

b. Azole (imidazole dan triazole) termasuk ketaconazole, miconazole, fluconazole, itraconazole,

econazole, dan klotrimazole.2 Golongan Imidazol, dan ketokonazole dilaporkan efektif

terhadap Aspergillus, Fusarium, dan Candida.1,3 Tersedia secara komersial dalam bentuk

tablet.1 Ketoconazole oral (200-600 mg/hari) dapat dipertimbangkan sebagai terapi adjuntiva

pada keratomikosis filamentosa berat, dan fluconazole oral (200-400 mg/hari) untuk keratitis

yeast berat. Itraconazole oral (200 mg/hari) mempunyai kesan spektrum-luas terhadap semua

Aspergillus sp dan Candida tetapi kerja yang bervariasi terhadap Fusarium. Voriconazole

oral dan topical dilaporkan bermanfaat untuk keratomikosis yang tidak berespon terhadap

pengobatan yang telah disebutkan sebelumnya.8

i. Azole menghambat sintesa ergosterol pada konsentrasi rendah dan pada konsentrasi

tinggi bekerja merusak dinding sel.

ii. Fluconazole dan ketoconazole oral di absorbsi secara sistemik dan terdapat dalam

kadar yang bagus di bilik mata depan dan kornea, maka pemberiannya harus

dipertimbangkan sebagai penanganan keratomikosis yang lebih lanjut. Karena kedua

obat tersebut dapat berpenetrasi dengan baik ke dalam jaringan okuler, ia merupakan

pilihan pengobatan bagi keratitis kausa filamentosa dan yis. Pemberian obat tersebut

juga melihat kepada kedalaman penetrasi jamur ke dalam stroma. Dosis dewasa 200-

400 mg/d, dengan dosis maksimum 800 mg/d. Antimikotik sistemik diberikan pada

kasus keratitis berat atau endoftalmitis.

Apabila terjadi perburukan atau semakin bertambahnya infeksi pada kornea walaupun

terlah mendapatkan pengobatan anti fungi yang maksimum maka perlu di lakukan operasi.

Operasi dilakukan tergantung dari keadaan saat itu, luas lesi dan tingkat kerusakan dari kornea.

Ada beberapa jenis operasi, yang antara lain: 11

Page 19: 124322101 Keratitis Jamur Asli

a. Corneal Scrapping. Dilakukan pada ulkus superficial, dimana pada ulkus tersebut dapat

ditangani dengan menggunakan metode ini, dimana penyembuhannya cepat dan tidak

menimbulkan scar.

b. Keratectomy. Teknik ini dilakukan apabila ulkusnya lebih dalam atau deep injury dimana

kerusakan kornea menimbulkan terbentuknya jaringan ikat sehingga menimbulkan kekeruhan

pada kornea, dimana akan menghalangi cahaya yang menuju ke retina. Operasi dilakukan

dengan cara membelah kornea untuk menggapai area yang mengalami scar kemudian

membersihkan daerah yang opak dan daerah yang mengalami infeksi dengan menggunakan

mikroskop.

c. Cornea transpalant (penetrating keratoplasty). Apabila infeksi menyebabkan kornea tidak

dapat diperbaiki lagi, dimana telah terjadi kekeruhan maka tindakan keratoplasty dapat

dilakukan, dimana operasi dilakukan dengan mengangkat bagian sentral dari kornea yang

keruh kemudian menggantinya dengan donated clear cornea.

XII. KOMPLIKASI

Sebuah penelitian di China menunjukkan dari 108 kasus dengan severe

keratomycosis,sekitar 86 pasien (79,6%) yang mendapatkan kornea graft memiliki kornea yang

jernih setelah dilakukan follow up dalam 6 – 24 bulan, tidak terdapat rekurensi dari fungal

keratitis dan visus pasien didapatkan antara 40/200 – 20/20 dan dari penelitian tersebut muncul

beberapa komplikasi yang antara lain :

a. Rekurensi fungal keratitis 8 mata (7,4 %)

b. Cornea graft rejection pada 32 mata (29, 6%)

c. Glaukoma sekunder pada 2 mata (1,9%)

d. Katarak pada 5 mata4,6

Dari penelitian tersebut dapat kita simpulkan bahwa keratoplasty merupakan terapi

efektif untuk fungal keratitis yang tidak berespon pada pengobatan anti jamur dan sebaiknya

operasi ini dilakukan di awal sebelum penyakit menjadi lebih buruk.2

Keratitis fungal dapat berperan utama untuk infeksi berat yang melibatkan setiap struktur

intraokular dan dapat membuat hilangnya penglihatan atau kehilangan mata. Perforasi kornea

jarang terjadi, dan endophthalmitis sekunder telah dilaporkan. 8

Page 20: 124322101 Keratitis Jamur Asli

XIII. PROGNOSIS

Prognosis tergantung pada beberapa faktor, termasuk luasnya kornea yang terlibat, status

kesehatan pasien (contohnya pasien dengan kondisi immunosupresif), dan waktu penegakan

diagnosis klinis yang dikonfirmasi dengan kultur di laboratorium. Pasien dengan infeksi ringan

dan diagnosis mikrobiologi yang lebih awal memiliki prognosis yang baik; bagaimanapun,

kontrol dan eradikasi infeksi yang meluas didalam sklera atau struktur intraokular sangat sulit.

Diperkirakan satu dari ketiga infeksi jamur gagal terapi pengobatan atau perforasi kornea.7,8

DAFTAR PUSTAKA

1. Susetio B. Penatalaksanaan infeksi jamur pada mata In: Cermin dunia kedokteran. [Online].

1993 [Cited 2009 September 25] ; [screens] Available from :URL: http://www.kalbe.co.id

2. Singh D. Keratitis fungal. [Online]. 2008 June 12 [Cited 2009 September 25] ; [4 screens]

Available from :URL: http://www.emedicine.medscape.com

3. Arora U, dkk. Fungal Profile and Susceptibility Pattern in Case of Keratomycosis. In JK

Science Vol 8 no.1. Medical College Punjab. India. 2006 Hal : 39-41

4. Sutpin J.E, Dana M.R, et al. External disease and cornea. Section 8. In : Skuta G.L., Cantor

L.B., Weiss J.S. Basic and clinical science course 2008-2009. San francisco, United states of

america, American academy of ophthalmology; 2008. p.179-187.

5. Benvenuto A. Anatomi mata. [Online]. 2009 March 25 [Cited 2009 September 25] ; [2

screens]. Available from :URL: http://www.doctorology.net.

6. Ilyas Sidarta. 2005.Ilmu penyakit mata.Ed ke 3. Jakarta : FK Universitas Indonesia. p.167 – 9

7. Lt Coll, SS. M, et al, Medical and Surgical Management of Keratomycosis. In : MJAFI vol 64

no.1. 2008. Hal 40-42.

8. Zorab AR. Amnerican Academy Of Ophtalmology. Cornea in Fundamental and Principles of

Ophtalmology. Sec 2. United States of America.

Page 21: 124322101 Keratitis Jamur Asli

9. General health articles.Anatomi dan Fisiologi mata. [Online] 2008 March 6. Available

from:URL: http://www.I-COMers.com

10. Daljit Singh, Eds. Keratitis Fungal. [Online]. 2008 jun 12 [Cited 2009 desember 18]: [3

Screens]. Available from :URL: http://www.eMedicine.Optalmology.com

11. CM. Kalavathy. Pragya, Palmar. J, Kaliamurthy. Comparison of itraconazole 1 % with

topical natamicin 5 % the treatment of filamentous fungal keratitis. available at :

http://www.cat.inist.com. Access on agoust 16th 2008.

Untuk daftar pustaka yang warna biru….

1. Ilyas S. Ilmu penyakit mata. Ed 3. Jakarta: FKUI; 2006. p 4-6, 147,150

2. Susetio B. Penatalaksanaan infeksi jamur pada mata dalam Cermin dunia kedokteran.

[Online]. 1993 [Cited 2008 Mei 07]; Available from : http//www.kalbe.co.id-files-cdk-

files-cdk_087_mata.html

3. Singh D. Keratitis, fungal. [Online] 2008 Jun 12 [cited 2008 Nov 8];[14 screens].

Available from:URL:http:///www.eMedicine.com/oph/topic99.htm.

4. Naradzay J, Griqsby W, Chiang W et.al. Corneal ulceration and ulcerative keratitis.

Available at http://www.emedicine.com/oph/topic115.htm Accessed on november 1st

2008

5. Vaughan DG, Asbury T. Kornea . Oftalmologi umum. Edisi 14. Alih bahasa

Tambajong J. Penerbit UB.Widya Medika: Jakarta. 2000. Hal:129-153.

6. Wilson SA, Last E. Management of corneal abrasion.[Online] 2004 [cited 2008 Nov

10];[12 screens]. Available from:URL:http://www.aafp.org/afp/20040701/123.html

Page 22: 124322101 Keratitis Jamur Asli

7. Ilyas S. Mata merah dengan visus menurun. Dalam : Penuntun ilmu penyakit mata.

Ed.3. Jakarta : Balai Penerbit FKUI,2005.Hal.80-85.

8. LieBegan T.J. External disease and cornea. American Academy of Ophthalmology.

Section 8. 2008-2009. San Fransisco, USA. Hal 143-7

9. Miller Stephen J.H. Disease of the cornea. Parsons' diseases of the eye. Longman

Singapore Publishers. 1994. Hal: 147-152

10. Garg prashant, N Rao Gulapalli. Cornel ulcer: Diagnosis and management. Communiti

eye health vol 12. India. 1999. Hal 21-3

11. Allen JH. May’s manual of the disease of the eye. The cornea. New York; Robert E.

Krieger Publishing Company. 1976. Hal : 99-101

Yang warna merah dirimu yang cari ya dek.itu dari punya kita yang drimu bikin. Kalo perlu tambah

gambarnya keratomikosis tu ya. Jangan lupa cover diperbaiki

Thanks “_*